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Formation continue Psychologie - Sciences Humaines et Sociales Bulletin d’inscription 2017 A remplir accompagné de votre règlement. Lieu et horaires : 9h-17h, Département de Psychologie, Sciences Humaines et Sociales Campus Carnot, 23 Place Carnot, 69002 LYON TITRE DE LA FORMATION ........................................................................................................................................ PARTICIPANT Nom et prénom : .............................................................................. Fonction : ......................................................................................... E-mail : ............................................................................................ Tél : ................................................................................................. STRUCTURE (Association, Institution, autre à préciser) Raison sociale : ................................................................................. ......................................................................................................... Adresse : .......................................................................................... ......................................................................................................... Code postal : .................... Ville : ...................................................... ......................................................................................................... Nom de la personne chargée du suivi administratif : ............................ ......................................................................................................... E-mail : ............................................................................................ Tél : ................................................................................................. TARIF (repas de midi non inclus, De nombreux restaurants se situent à proximité) Tarif individuel : 290 euros Tarif employeur : 390 euros Tarif employeur non pris en charge : 340 euros Règlement par chèque ou autre, à préciser (………………………………………….) Université Catholique de Lyon - Département de psychologie-SHS – 23, place Carnot 69286 Lyon cedex 02 Tél 04 72 32 50 91 – [email protected] Association reconnue d'utilité publique – Siren : 326 930 062 – Siret : 326 930 062 00145 n° URSSAF 1 366 471. Enregistrée sous le n° 82 69 06926 69 - Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat FACTURATION Prise en charge par la structure Nom ……………………………………………..................................... Adresse : …………………………………............................................. Code postal : ....................…............................................................ Ville : ................................…………………....................................... Merci de bien envoyer un chèque avant la journée Prise en charge par un Opca Nom : …………………………………………...................................... Adresse : ………………………………………...................................... Code postal : .........................……………......................................... Ville : ....................................…………….......................................... Merci de noter que l’organisme de formation à mentionner sur les documents OPCA est l’AFPICL À retourner 15 jours avant démarrage de la session à l’adresse suivante : Université Catholique de Lyon Département de Psychologie-SHS affilié au pôle facultaire de philosophie et Sciences Humaines Formation continue 23 Place Carnot 69002 LYON Ou par mail : Anne-Louise NESME (responsable pédagogique) : [email protected] permanence tel les jeudi : 04 72 32 50 94 ou Sylvie VILLEVIEILLE (assistante de direction) tel : 04 72 32 50 91 Université Catholique de Lyon - Département de psychologie-SHS – 23, place Carnot 69286 Lyon cedex 02 Tél 04 72 32 50 91 – [email protected] Association reconnue d'utilité publique – Siren : 326 930 062 – Siret : 326 930 062 00145 n° URSSAF 1 366 471. Enregistrée sous le n° 82 69 06926 69 - Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat
