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Université Catholique de Lyon - Département de psychologie-SHS – 23, place Carnot 69286 Lyon cedex 02
Tél [phone] – [e-mail]
Association reconnue d'utilité publique – Siren : 326 930 062 – Siret : 326 930 062 00145 n° URSSAF
1 366 471. Enregistrée sous le n° 82 69 06926 69 - Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat
Formation continue
Psychologie - Sciences Humaines et Sociales
Bulletin d’inscription 2017
A remplir accompagné de votre règlement.
Lieu et horaires : 9h-17h,
Département de Psychologie, Sciences Humaines et Sociales
Campus Carnot, 23 Place Carnot,
69002 LYON
TITRE DE LA FORMATION
........................................................................................................................................
PARTICIPANT
Nom et prénom : ..............................................................................
Fonction : .........................................................................................
E-mail : ............................................................................................
Tél : .................................................................................................
STRUCTURE (Association, Institution, autre à préciser)
Raison sociale : .................................................................................
.........................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................
.........................................................................................................
Code postal : .................... Ville : ......................................................
.........................................................................................................
Nom de la personne chargée du suivi administratif : ............................
.........................................................................................................
E-mail : ............................................................................................
Tél : .................................................................................................
TARIF (repas de midi non inclus, De nombreux restaurants se situent à proximité)
Tarif individuel : 290 euros
Tarif employeur : 390 euros
Tarif employeur non pris en charge : 340 euros
Règlement par chèque
ou autre, à préciser (………………………………………….)

Université Catholique de Lyon - Département de psychologie-SHS – 23, place Carnot 69286 Lyon cedex 02
Tél [phone] – [e-mail]
Association reconnue d'utilité publique – Siren : 326 930 062 – Siret : 326 930 062 00145 n° URSSAF
1 366 471. Enregistrée sous le n° 82 69 06926 69 - Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat
FACTURATION
Prise en charge par la structure
Nom …………………………………………….....................................
Adresse : ………………………………….............................................
Code postal : ....................…............................................................
Ville : ................................………………….......................................
Merci de bien envoyer un chèque avant la journée
Prise en charge par un Opca
Nom : …………………………………………......................................
Adresse : ………………………………………......................................
Code postal : .........................…………….........................................
Ville : ....................................……………..........................................
Merci de noter que l’organisme de formation à mentionner sur les documents
OPCA est l’AFPICL
À retourner 15 jours avant démarrage de la session à l’adresse suivante :
Université Catholique de Lyon
Département de Psychologie-SHS affilié au pôle facultaire de philosophie et Sciences
Humaines
Formation continue
23 Place Carnot
69002 LYON
Ou par mail :
Anne-Louise NESME (responsable pédagogique) : [e-mail]
permanence tel les jeudi : 04 72 32 50 94
ou Sylvie VILLEVIEILLE (assistante de direction) tel : [phone]