Validation des signes présomptifs OMS de l`infection par le

Prévention de la transmission du VIH-1 par
le lait maternel au Rwanda
et dépistage précoce des enfants infectés
Dr Cécile Alexandra PELTIER, pédiatre
Promoteurs de thèse de doctorat en vue de l’obtention du titre de Docteur en Sciences biomédicales à la
faculté de médecine de l’ Université Libre de Bruxelles (ULB):
- Professeur Philippe Lepage, chef de service de pédiatrie - Hôpital Universitaire Des Enfants Reine Fabiola.
- Professeur Jack Levy, chef de service de pédiatrie - CHU Saint-Pierre.

1
Contenu
Contenu .................................................................................................................................................................................. 1
Table des illustrations ............................................................................................................................................................. 3
Membres du jury .................................................................................................................................................................... 4
5
Abréviations ............................................................................................................................................................................ 5
Traduction française des résumés et articles originaux des deux études .............................................................................. 6
Résumé général des résultats de ce travail de recherche: ..................................................................................................... 8
1 PARTIE I : Prévention de la transmission postnatale du VIH-1 ..................................................................................... 10
1.1 Introduction : ........................................................................................................................................................ 10
10
1.1.1 Historique du VIH : ........................................................................................................................................... 10
1.1.2 Dernières données épidémiologiques OMS (2011): ........................................................................................ 11
1.1.3 Transmission du VIH chez l’enfant : ................................................................................................................. 13
1.1.4 Moment et facteurs aggravant la transmission du VIH de la mère à l’enfant . ............................................... 14
1.1.5 Particularités pédiatriques de l’évolution de l’infection par le VIH: ................................................................ 16
15
1.1.6 Classification clinique ....................................................................................................................................... 19
1.1.7 L’étude AMATA : recherche sur la problématique de l’allaitement maternel des femmes infectées par le VIH
dans les pays à bas revenus .......................................................................................................................................... 22
1.1.8 Situation au Rwanda en 2005 (début de l’étude): .......................................................................................... 23
1.1.9 Historique de ce projet de recherche : ............................................................................................................ 24
20
1.2.3 Principales études sur le taux de transmission du VIH-1 de la mère a l’enfant des femmes allaitantes ........ 26
1.1.10 Objectifs de l’étude de cohorte « AMATA » .............................................................................................. 28
1.2 Méthodologie : ...................................................................................................................................................... 28
1.2.1 Type et lieu de l’étude ...................................................................................................................................... 28
1.2.2 Aspects éthiques : ............................................................................................................................................ 29
25
1.2.3 Suivi des patients : ........................................................................................................................................... 33
1.2.4 Techniques de laboratoires et programmes statistiques utilisés : ................................................................... 35
1.2.5 Diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant : ..................................................................................................... 35
1.2.6 Analyse statistique : ......................................................................................................................................... 36
1.2.7 Échantillonnage : .............................................................................................................................................. 36
30
1.2.8 Mortalité et infection par le VIH des enfants suivis dans la cohorte « AMATA »: ........................................... 37
1.2.9 Morbidité des enfants exposés non infectés par le VIH: ................................................................................. 37
1.3 Résultats: ............................................................................................................................................................... 38

ULB 2012 Thèse de doctorat en sciences médicales de la faculté de médecine Promoteurs : Professeur Philippe Lepage et Professeur Jack Levy- Pédiatrie
2
1.3.1 Diagramme résumant la méthodologie de l’étude « AMATA » : ..................................................................... 38
1.3.2 Population étudiée : ......................................................................................................................................... 38
35
1.3.3 Caractéristiques des femmes de la cohorte AMATA: ...................................................................................... 39
1.3.4 Survie des enfants non infectés de la cohorte « AMATA » .............................................................................. 41
1.3.5 Analyse de variance ......................................................................................................................................... 42
1.3.6 Causes de décès en fonction du mode d’alimentation : .................................................................................. 43
1.3.7 Evolution clinique des enfants non infectés selon le mode d’alimentation : .................................................. 43
40
1.3.8 Evolution staturo-pondérale et neurologique des enfants exposés au VIH: ................................................... 44
1.4 Discussion .............................................................................................................................................................. 46
1.5 Conclusion de la première partie .......................................................................................................................... 50
2 PARTIE II : Dépistage clinique précoce des enfants infectés par le VIH ....................................................................... 51
2.1 Introduction .......................................................................................................................................................... 51
45
2.1.1 Historique du projet de recherche au Rwanda : .............................................................................................. 54
2.1.2 Objectifs de l’étude .......................................................................................................................................... 54
2.2 Matériel et méthode : ........................................................................................................................................... 55
2.2.1 Comité d’éthique : ........................................................................................................................................... 55
2.2.2 Méthodes utilisées pour les tests et les analyses : .......................................................................................... 55
50
2.3 Résultats ................................................................................................................................................................ 57
2.3.1 Caractéristiques des enfants < 18 mois HIV+ enrôlés dans l’étude ................................................................. 57
2.3.2 Sensibilité et spécificité des signes présomptifs de l’OMS pour les enfants âgés de moins 18 mois ayant une
sérologie HIV-1 positive à Kigali.................................................................................................................................... 58
2.4 Discussion : ............................................................................................................................................................ 58
55
2.5 Conclusion de la deuxième partie : ....................................................................................................................... 64
Conclusion générale : ........................................................................................................................................................... 65
Perspectives futures et projets à développer ...................................................................................................................... 66
Curriculum vitae ................................................................................................................................................................... 67
Remerciements ..................................................................................................................................................................... 72
60
Références ............................................................................................................................................................................ 75

ULB 2012 Thèse de doctorat en sciences biomédicales de la faculté de médecine du Dr Peltier
Promoteurs: Professeur Philippe Lepage et Professeur Jack Levy- Pédiatrie
3
Table des illustrations
Figure 1 : Résumé épidémiologique de l’épidémie mondiale par le VIH mis à jour en novembre 2011. ............................ 11
Figure 2 : Nombre d’enfants vivant avec le VIH de 1990 à 2009 ......................................................................................... 11
65
Figure 3 : Nombre d’enfants infectés par le VIH selon les régions en 2010 ......................................................................... 11
Figure 4 : Image électronique du virus VIH .......................................................................................................................... 12
Figure 5 : La prévention du virus VIH de la transmission de la mère à l’enfant ................................................................... 15
Figure 6 : Charge virale du jeune enfant infecté par le VIH sans traitement antirétroviral ................................................. 16
Figure 7 : Probabilité de décès selon l’âge et le taux de CD4 chez l’enfant ......................................................................... 17
70
Figure 8 : Courbe des normes du nombre absolu de CD4 en fonction de l’âge de l’enfant non infecté par le VIH : ......... 18
Figure 9 : Mortalité en fonction du stade clinique OMS chez l’enfant ................................................................................ 21
Figure 10 : Recommandations OMS pour la PTME de 2009 ................................................................................................. 25
Figure 11 : Utilisation des antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez le nourrisson.
Résumé analytique. Avril 2012 ............................................................................................................................................. 25
75
Figure 12 : Tableau récapitulatif des études sur la prophylaxie de la transmission du VIH de la mère à l’enfant .............. 27
Figure 13 : Tableau récapitulatif des interventions de recherche dans la cohorte AMATA : ............................................... 30
Figure 14 : Caractéristiques des femmes de la cohorte AMATA au Rwanda au moment de l’accouchement .................... 39
Figure 15 : La courbe de Kaplan Meir résumant la survie des enfants non infectés de la cohorte « AMATA » .................. 41
Figure 16 Analyse de variance selon le modèle de Cox afin d’évaluer les corrélations entre les cofacteurs éventuels de
80
l’infection à VIH ou de décès selon le mode d’alimentation- Rwanda, 2005-2007 (N=508) :.............................................. 42
Figure 17 : Courbe d’évolution du poids des enfants selon leur mode d’alimentation ....................................................... 44
Figure 18 : Evolution de la taille des enfants selon leur mode d’alimentation et l’âge ....................................................... 45
Figure 19 : Evolution psychomotrice selon le mode d’alimentation et l’âge ....................................................................... 45
Figure 20 : DBS -Prélèvement de quelques gouttes de sang au talon pour un test PCR en utilisant un papier buvard ..... 52
85
Figure 21 : Signes présomptifs d’infection par le VIH pour les enfants <18 mois (OMS 2006) ............................................ 53
Figure 22 : Rappel des signes cliniques du stade 4 de l’infection à VIH selon les révisions OMS de 2006 : ........................ 53
Figure 23 : Caractéristiques des 236 enfants < 18 mois ayant une sérologie HIV+.............................................................. 57
Figure 24 : Sensibilité, spécificité, VPP et VPN des signes cliniques présomptifs d’infection par le VIH pour les enfants de
moins de 18 mois ayant une sérologie VIH positive ............................................................................................................. 58
90

ULB 2012 Thèse de doctorat en sciences biomédicales de la faculté de médecine du Dr Peltier
Promoteurs: Professeur Philippe Lepage et Professeur Jack Levy- Pédiatrie
4
Membres du jury
95
Dépôt par Cécile Alexandra Peltier, Docteur en médecine, pédiatre, d’une thèse intitulée:
«Prévention de la transmission du VIH-1 par le lait maternel au Rwanda et dépistage précoce des enfants infectés»
Thèse annexe :
«Splénomégalie tropicale : risque vital lié à la séquestration splénique liée à la splénomégalie palustre hyperactive»
100
en vue de l’obtention du grade académique de Docteur en sciences médicales.
Promoteur : Professeur Philippe Lepage, chef de service de Pédiatrie à l’HUDERF
Co-promoteur : Professeur Jack Levy, chef de service de pédiatrie au CHU Saint-Pierre
105
Jury proposé par la Commission facultaire des Doctorats du 19 avril 2010 :
Président : Professeur Pierre-Alain Gevenois
110
Secrétaire : Professeur Philippe Lepage
Membres du jury :
Professeur Philippe Hennart
Professeur Jack Levy
115
Professeur Robert Snoeck
Professeur Jean-Paul Van Vooren
Experts extérieurs :
Professeur Lutgarde Lynen (Institut de Médecine Tropicale d’Anvers)
120
Professeur Philippe Van de Perre (CHU de Montpellier)