Lutte contre les maladies infectieuses Dernière mise à jour 30/10/2014 Questionnaire en cas de suspicion de maladie à virus Ebola Pour le personnel sans formation médicale Instructions: Le questionnaire est à remplir pour évaluer le risque d'infection par le virus Ebola. Au 24 octobre 2014, les pays touchés par le virus Ebola sont la Guinée, le Liberia et la Sierra Leone. Le médecin spécialiste des infections, l'Agence suédoise de la santé publique et l'OMS sont là pour informer en cas de propagation de la maladie à virus Ebola dans d'autres pays. Nom:_______________________________________________________________________ Prénom:________________________________________________________________________ Date de naissance:_____/_____/_____ Coordonnées (Hôtel, groupe, Téléphone/ adresse électronique): Symptômes Oui Non Ne sait pas Non Ne sait pas Fièvre, si oui indiquer la température Vomissements Douleurs musculaires Faiblesse Saignements du nez ou de la bouche, Dans le vomi ou dans les selles, urine de couleur foncée ou sanglante? Date du premier symptôme? (JJ/MM/AAAA)____/_____/_____/ Pays visité(s) au cours des 21 jours précédant le premier symptôme:____________________________ Uniquement pour les participants ayant voyagé dans des pays atteints par la Oui maladie à virus Ebola: A rencontré une personne malade avec les symptômes suivants: vomissements, diarrhée ou saignements au cours des 3 dernières semaines? A rencontré une personne décédée au cours des 3 dernières semaines? A participé à un enterrement au cours des 3 dernières semaines? Adresse postale Region Gävleborg/ Conseil général de Gävleborg Hôpital de Gävle 801 87 Gävle Téléphone 026-155309 Adresse Téléphone 026-155308 Entrée 31 Téléphone 026-155307 Hôpital de Gävle Téléphone 026-15 49 08 Courrier électronique [email protected]