Formulaire de consentement d`accès au portail pour le patient
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Centre de réadaptation Stan Cassidy Formulaire de consentement pour le projet de téléréadaptation Réseau de santé Horizon Stan Cassidy Formulaire de consentement d’accès au portail pour le patient CONSENTEMENT : 1. Participation au projet de démonstration des services de téléréadaptation 2. Autorisation à donner accès aux membres du cercle de soins Par la présente, je, soussigné(e), recevant des services au Centre de réadaptation Stan Cassidy, consens à participer au projet de démonstration des services de téléréadaptation. Ce projet comprendra l’utilisation d’un portail Web et d’un matériel de vidéoconférence dans le seul but d’échanger des renseignements au sujet de ma réadaptation. Je comprends que les renseignements confidentiels concernant ma réadaptation pourraient être échangés entre moi-même, tous les services de réadaptation qui participent aux soins qui me sont prodigués au Centre et les autres fournisseurs de soins cliniques et de soutien qui constituent mon cercle de soins (comme décrit ci-dessous). Je comprends que la messagerie sécurisée permettra à tous les membres de mon cercle de soins, moi-même y compris, de communiquer avec un autre membre du cercle de soins en toute sécurité et en toute confidentialité. Je comprends également que les membres du cercle de soins répondront aux messages sécurisés aussi rapidement que leur permettront leur horaire et leur charge de travail. Je comprends que la messagerie sécurisée doive être utilisée pour les communications concernant la réadaptation seulement et que toute autre communication doive être faite avec les moyens traditionnels. Je comprends en outre que le Centre de réadaptation Stan Cassidy n’est pas un établissement de soins d’urgence et que dans l’éventualité de toute urgence médicale, je devrai communiquer avec l’hôpital le plus proche. Mon cercle de soins : J’accepte que les adjoints administratifs des divers services du Centre de réadaptation Stan Cassidy qui participant aux soins qui me sont prodigués fassent partie d’emblée du cercle de soins. J’accepte aussi d’informer le Centre de réadaptation Stan Cassidy de tout changement au cercle de soins. J’autorise l’entrée en vigueur des remplacements de personnel dans le cercle de soins sans consentement supplémentaire de ma part. Je comprends que l’ajout de nouveaux membres au cercle de soins doive recevoir mon approbation (soit au moyen d’une signature sur copie papier, soit par un appel téléphonique à l’administrateur du portail Stan Cassidy au 506-452-5225). Page 1 of 3 Le _____________________, mon cercle de soins comprend : (date jj/mm/aa) Nom Membres du Centre de réadaptation Stan Cassidy Profession Service Nom Autres fournisseurs de soins Profession Établissement Nom Fournisseurs de soutien Profession École/organisme Nom Patient et groupe de patients Relation avec le patient Adresse électronique Je comprends qu’on ne m’accordera des privilèges d’accès au portail que lorsque j’aurai signé le document intitulé : Droits et responsabilités des utilisateurs du portail du Centre de réadaptation Stan Cassidy. Page 2 of 3 Je comprends également que, si j’ai des questions ou des inquiétudes particulières au sujet du projet, je dois les porter à l’attention de mon médecin traitant, de mon thérapeute ou de mon infirmière au Centre de réadaptation Stan Cassidy. Je reconnais pouvoir retirer en tout temps mon consentement à ma participation au projet de téléréadaptation sans que cela ne touche les services que je pourrais demander ou recevoir dans l’avenir. _________________________________ Signature du client _____________________________________ Nom (en charactères d’imprimerie) _________________________________ Date (jj/mm/aa) _____________________________________ Signature de témoin _____________________________________ Nom (en charactères d’imprimerie) _________________________________ Date (jj/mm/aa) Page 3 of 3
