Formulaire de consentement d`accès au portail pour le patient

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Centre de réadaptation Stan Cassidy
Formulaire de consentement pour le projet de téléréadaptation
Réseau de santé Horizon
Stan Cassidy
Formulaire de consentement
d’accès au portail pour le patient
CONSENTEMENT :
1. Participation au projet de démonstration des services de
téléréadaptation
2. Autorisation à donner accès aux membres du cercle de
soins
Par la présente, je, soussigné(e), recevant des services au Centre de réadaptation Stan Cassidy,
consens à participer au projet de démonstration des services de téléréadaptation. Ce projet
comprendra l’utilisation d’un portail Web et d’un matériel de vidéoconférence dans le seul but
d’échanger des renseignements au sujet de ma réadaptation.
Je comprends que les renseignements confidentiels concernant ma réadaptation pourraient être
échangés entre moi-même, tous les services de réadaptation qui participent aux soins qui me sont
prodigués au Centre et les autres fournisseurs de soins cliniques et de soutien qui constituent mon
cercle de soins (comme décrit ci-dessous).
Je comprends que la messagerie sécurisée permettra à tous les membres de mon cercle de soins,
moi-même y compris, de communiquer avec un autre membre du cercle de soins en toute sécurité
et en toute confidentialité. Je comprends également que les membres du cercle de soins répondront
aux messages sécurisés aussi rapidement que leur permettront leur horaire et leur charge de travail.
Je comprends que la messagerie sécurisée doive être utilisée pour les communications concernant
la réadaptation seulement et que toute autre communication doive être faite avec les moyens
traditionnels.
Je comprends en outre que le Centre de réadaptation Stan Cassidy n’est pas un établissement de
soins d’urgence et que dans l’éventualité de toute urgence médicale, je devrai communiquer avec
l’hôpital le plus proche.
Mon cercle de soins :
J’accepte que les adjoints administratifs des divers services du Centre de réadaptation Stan Cassidy
qui participant aux soins qui me sont prodigués fassent partie d’emblée du cercle de soins. J’accepte
aussi d’informer le Centre de réadaptation Stan Cassidy de tout changement au cercle de soins.
J’autorise l’entrée en vigueur des remplacements de personnel dans le cercle de soins sans
consentement supplémentaire de ma part. Je comprends que l’ajout de nouveaux membres au
cercle de soins doive recevoir mon approbation (soit au moyen d’une signature sur copie papier, soit
par un appel téléphonique à l’administrateur du portail Stan Cassidy au 506-452-5225).

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Le _____________________, mon cercle de soins comprend :
(date jj/mm/aa)
Membres du Centre de réadaptation Stan Cassidy
Nom
Profession
Service
Autres fournisseurs de soins
Nom
Profession
Établissement
Fournisseurs de soutien
Nom
Profession
École/organisme
Patient et groupe de patients
Nom
Relation avec le patient
Adresse électronique
Je comprends qu’on ne m’accordera des privilèges d’accès au portail que lorsque j’aurai signé le
document intitulé : Droits et responsabilités des utilisateurs du portail du Centre de réadaptation
Stan Cassidy.

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Je comprends également que, si j’ai des questions ou des inquiétudes particulières au sujet du
projet, je dois les porter à l’attention de mon médecin traitant, de mon thérapeute ou de mon
infirmière au Centre de réadaptation Stan Cassidy.
Je reconnais pouvoir retirer en tout temps mon consentement à ma participation au projet de
téléréadaptation sans que cela ne touche les services que je pourrais demander ou recevoir dans
l’avenir.
_________________________________
Signature du client
_____________________________________
Nom (en charactères d’imprimerie)
_________________________________
Date (jj/mm/aa)
_____________________________________
Signature de témoin
_____________________________________
Nom (en charactères d’imprimerie)
_________________________________
Date (jj/mm/aa)