Épidémiologie des cancers des voies aéro

MISE AU POINT
Épidémiologie des cancers
des voies aéro-digestives
supérieures 1
Epidemiology of head and neck cancers
A. Auperin*, A. Melkane**, D. Luce***, S. Temam**
L
es carcinomes des voies aéro-digestives
supérieures (VADS) étudiés ici incluent les
carcinomes de la cavité buccale, du pharynx
et du larynx. En France, il s’agit essentiellement de
carcinomes épidermoïdes.
Épidémiologie descriptive
des carcinomes des VADS
Fréquence des carcinomes des VADS
en France (1)
En 2005, le nombre de nouveaux cas de cancers des
VADS était estimé à 16 000 (12 770 chez les hommes,
3 230 chez les femmes). Le nombre de décès était
de 5 406 (4 515 chez les hommes, 891 chez les
femmes). Chez les hommes, ces cancers se classaient
au quatrième rang pour l’incidence et au cinquième
pour la mortalité. Chez les femmes, ils arrivaient
aux dixième et seizième rangs pour l’incidence et
la mortalité, respectivement. Ces cancers étaient
très peu fréquents avant l’âge de 35 ans. Leur taux
d’incidence était maximal entre 50 et 59 ans, mais
reste élevé jusqu’à 84 ans.
© La Lettre du Cancérologue 2011;
XX(2):102-6.
1
* Service de biostatistique et d’épidémiologie, institut Gustave-Roussy, Villejuif.
** Département de cancérologie
cervico-faciale, institut GustaveRoussy, Villejuif.
*** Inserm, U687, Villejuif.
Variations temporelles en France (1)
Chez les hommes, les taux d’incidence standardisés
sur l’âge des cancers des VADS ont très fortement
diminué entre 1980 et 2005 à la suite de la baisse de
la consommation d’alcool et de tabac en France. Les
taux d’incidence ont été divisés par deux environ au
cours de cette période, mais la diminution annuelle
a été plus forte entre 2000 et 2005 qu’entre 1980
26 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 325 - avril-mai-juin 2011 et 2000. Les taux de mortalité ont également
diminué. Chez les femmes, au contraire, bien que
les taux standardisés d’incidence restent inférieurs
à ceux des hommes, ils sont en augmentation avec
presque un doublement entre 1980 et 2005, mais
sans augmentation des taux de mortalité. Cette
augmentation d’incidence est en partie liée à l’augmentation de la consommation de tabac, plus récente
chez les femmes que chez les hommes (figure 1).
Variations géographiques (1, 2)
En France, il existe de fortes disparités entre les
régions pour ces cancers. La région qui a la plus forte
incidence, chez les hommes comme chez les femmes,
est le Nord-Pas-de-Calais. Viennent ensuite, pour
les hommes, la Bretagne, la Haute-Normandie, la
Picardie et la Champagne-Ardenne. Pour les femmes,
on observe de fortes incidences en Île-de-France,
en Picardie, en Haute-Normandie et en ProvenceAlpes-Côte-d’Azur.
Chez les hommes, la France a le dix-huitième taux
d’incidence le plus élevé au monde et le treizième
en Europe. Celui des femmes s’élève au cinquième
rang en Europe et au vingt et unième rang mondial
(estimations GLOBOCAN 2008).
Inégalités sociales (3)
La mortalité par cancer laisse apparaître des inégalités sociales, celles-ci étant le plus marquées en
France pour les cancers des VADS. Parmi les pays
européens, la France est le pays où ces inégalités
sont les plus marquées.
Points forts
»» En France, les taux d’incidence des cancers des voies aéro-digestives diminuent nettement chez les
hommes, mais augmentent chez les femmes. La mortalité due à ces cancers diminue nettement chez les
hommes. Chez les femmes, elle est stable pour les cancers de la cavité buccale et du pharynx et diminue
pour les cancers du larynx.
»» Le tabac et l’alcool restent les facteurs de risque principaux de ces cancers en France : leur prévention
est essentielle.
»» Les papillomavirus humains (HPV) sont responsables de certains cancers de l’oropharynx, mais la part
de ces cancers attribuable aux HPV est mal connue en France.
Mots-clés
Carcinome
épidermoïde
Cancer des voies
aéro-digestives
supérieures
Épidémiologie
HPV
Pronostic
Highlights
Hommes
50
Taux standardisés monde (échelle log)
*
* * ** * * * * * *
** * *
10
** * *
** *
* **
Incidence estimée chez les hommes
Incidence estimée chez les femmes
Mortalité estimée
Mortalité observée
Taux standardisés monde (échelle log)
A
**
5
10
5
*
1
1
1980
1985
B
1990
1995
Année
2000
2005
* * * * ** * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
1980
1985
Hommes
Taux standardisés monde (échelle log)
5,0
** *
**
1990
1995
Année
2000
2005
* **
*
*
**
**
*
1,0
0,5
0,1
»» In France, the incidence rate
of head and neck carcinomas
has markedly decreased in men
but has increased in women.
In men, the mortality rate has
also decreased. In women, the
mortality rate for oral cavity
and pharynx carcinomas has
been stable, and has decreased
for larynx carcinoma.
»» Tobacco and alcohol remain
the main risk factors of these
cancers in France and their
prevention is still fundamental.
»» HPV are recognised as a
cause of a subset of head and
neck squamous cell carcinomas,
mainly oropharyngeal cancers,
but the part of these cancers
attributable to HPV is unknown
in France.
Keywords
Femmes
Squamous cell carcinoma
Head and neck carcinoma
Epidemiology
HPV
Prognosis
Incidence estimée chez les hommes
Incidence estimée chez les femmes
Mortalité estimée
Mortalité observée
Taux standardisés monde (échelle log)
*
10,0 * * * * * *
* **
**
Femmes
1,0
0,5
*
*
* * * * * **
*
*
* * ** * ** * *
* * * **
*
0,1
1980
1985
1990
1995
Année
2000
2005
1980
1985
1990
1995
Année
2000
2005
Figure 1. Évolution des taux d’incidence et de mortalité par cancer des VADS chez les hommes et les femmes en
France (1) : cancers de la cavité buccale et du pharynx (A) ; cancers du larynx (B).
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 325 - avril-mai-juin 2011 | 27
MISE AU POINT
Épidémiologie des cancers des voies aéro-digestives supérieures
Épidémiologie analytique
des carcinomes des VADS
Les principaux facteurs de risque en France sont le
tabac et l’alcool. Le rôle causal des papillomavirus
humains (HPV) est maintenant bien connu, mais il
est encore mal quantifié en France.
Tabac
La consommation de tabac est une cause reconnue
de cancer des VADS. Toutes les formes de tabac
fumé (cigarette, cigare, pipe) sont associées à une
augmentation du risque carcinogène. Ce risque
est le plus fort pour les cancers du larynx et de
l’hypopharynx − avec un risque relatif (RR) entre
fumeur et non-fumeur de plus de 7 −, puis pour
ceux de la cavité buccale et de l’oropharynx (RR
de l’ordre de 3 à 6) [4]. Le risque de cancer des
VADS augmente avec le nombre de cigarettes
consommées par jour et la durée du tabagisme.
Comme pour le cancer du poumon, il semble que
la durée soit plus importante que la quantité pour
une même consommation cumulée (5). Le risque
diminue à l’arrêt du tabagisme. La réduction du
risque s’observe assez rapidement après l’arrêt et se
poursuit régulièrement, le risque devenant similaire
à celui des personnes n’ayant jamais fumé environ
20 ans après l’arrêt (6).
Le tabagisme passif semble aussi augmenter
le risque de cancers des VADS (RR de l’ordre
de 1,6) [7]. La consommation de tabac non fumé
(prisé ou chiqué) est associée à une augmentation
du risque de cancer de la cavité buccale et du
pharynx avec un RR de l’ordre de 1,4 (8).
L’usage de cannabis ne semble pas augmenter le
risque de cancer des VADS, mais les données disponibles n’ont pas permis d’étudier ce risque pour de
fortes consommations (9).
Alcool
Tous les types d’alcool (vin, bière, alcools forts, spiritueux, etc.) entraînent une augmentation du risque
de cancer des VADS (10), ce qui semble confirmer
l’hypothèse selon laquelle c’est l’éthanol qui
augmente ce risque plutôt que d’autres substances
présentes dans les boissons alcoolisées. Le risque
augmente avec la dose d’alcool contenue dans les
boissons alcoolisées. Il semble que l’intensité de la
consommation (nombre de grammes d’alcool par
28 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 325 - avril-mai-juin 2011 jour) ait un effet plus important que la durée (5, 11).
Par rapport à un non-buveur, une consommation
de 5 verres par jour (soit 50 g d’alcool) multiplie le
risque de cancer de la cavité buccale et du pharynx
par 3 à 5, et le risque de cancer du larynx par 2
à 3 (11, 12).
L’arrêt de la consommation d’alcool diminue le
risque de cancer des VADS. Cependant, à la différence de l’arrêt du tabac, cette réduction semble
ne survenir que tardivement, après 20 ans d’absti­
nence (6).
Interaction alcool-tabac
La consommation conjointe d’alcool et de tabac
augmente de manière synergique le risque de
cancer des VADS, avec un effet synergique au
moins multiplicatif pour toutes les localisations
(figure 2) [4, 13].
En France, 88 % des décès par cancer des VADS sont
attribuables au tabac et/ou à l’alcool (14).
Alimentation
Les études épidémiologiques portant sur le rôle
de l’alimentation montrent une relation entre une
consommation élevée de fruits et légumes et un
risque diminué de cancer de la cavité buccale et du
pharynx (15). Les liens entre les cancers des VADS
et le bêta-carotène, la vitamine A et la vitamine C
sont moins solides.
Indice de masse corporelle
Plusieurs études ont mis en évidence une
association inverse entre l’indice de masse corporelle (IMC) et le risque de cancer des VADS. Par
rapport aux patients de poids normal, les personnes
maigres ont un risque deux fois plus élevé et celles
en surpoids ou obèses ont un risque diminué
de moitié (16). Cette relation est observée au
moment du diagnostic, mais aussi dans une période
antérieure (entre 2 et 5 ans avant le diagnostic),
rendant peu probable l’hypothèse selon laquelle
cette association serait due à une perte de poids
liée au cancer. Un IMC bas semble accentuer les
effets de l’alcool et du tabac pour les cancers de la
cavité buccale et du pharynx, mais pas pour ceux
du larynx (5). Les mécanismes de ces associations
restent à élucider.
MISE AU POINT
40
35
30
30
25
25
16,7
10
12,6
4,8
2,8
2,3
5
0
Plus de 4
1,3
1,7
Entre 0 et 4
Verres d’a
lcool par
jour *
1
0
10,6
15
Plus de 30
7,7
7,9
10
Entre 0 et 30
0
20
5
2,4
4,5
0
Plus de 4
1,4
1
Entre 0 et
4
Verres d’alc
ool par jou
r*
Plus de 30
1,8
r
15
are
tte
s/jo
u
20
34,6
0
Entre 0 et 30
0
r
Risque relatif
35
are
tte
s/jo
u
35,6
Cig
Risque relatif
40
Risque de cancer du larynx
B
Cig
Risque de cancer du pharynx
A
* 1 verre d’alcool = 10 g.
Figure 2. Risque relatif de cancer du pharynx (A) et du larynx (B) en fonction de la consommation de tabac et d’alcool (4).
Papillomavirus humains
On observe, dans certains pays occidentaux,
une augmentation de l’incidence des cancers de
l’oropharynx attribuables à l’infection par les
HPV oncogènes. Ces données épidémiologiques
proviennent principalement des États-Unis, de la
Suède, des Pays-Bas et de la Grande-Bretagne (17).
Cette augmentation n’est pas observée chez les
hommes en France : la diminution importante de
l’incidence en raison de la diminution de la consommation de tabac et d’alcool pourrait masquer une
augmentation plus modeste due aux HPV. Les
HPV sont des virus à ADN de tropisme épithélial,
à l’origine de diverses lésions cutanées et muqueuses
bénignes. Certains sous-types (16, 18 et 33), dits
oncogènes, sont à l’origine de cancers ano-génitaux,
notamment du col utérin. L’infection par HPV au
niveau de l’oropharynx est fréquente, et un portage
est observé chez 25 % des sujets sains (18). L’ADN
viral oncogène, principalement celui de type 16,
a été retrouvé dans les cellules cancéreuses des
carcinomes épidermoïdes des VADS dans près de
25 % des cas (19). La fréquence la plus forte est
retrouvée pour les cancers de l’oropharynx, en
particulier ceux développés au niveau des organes
lymphoïdes (amygdales, base de la langue)
[33 à 72 %]. L’épidémiologie en France est mal
connue. Une étude sur 150 patients porteurs de
carcinomes oropharyngés traités et suivis à l’institut
Gustave-Roussy (Villejuif) a montré une prévalence globale de l’infection par HPV de l’ordre de
61 %, avec un taux s’élevant à 73 % pour les lésions
localisées aux loges amygdaliennes. L’infection avait
été détectée chez 85 % des patients indemnes de
toute intoxication alcoolo-tabagique. Certaines
habitudes sexuelles (partenaires multiples, pratique
sexuelle orale) favoriseraient cette infection et la
survenue ultérieure du cancer, comme pour les
cancers du col de l’utérus (20). La carcinogenèse liée
à l’HPV est différente de celle liée à l’intoxication
alcoolo-tabagique. Les oncoprotéines virales E6
et E7 y jouent un rôle fondamental en inactivant les
produits des gènes suppresseurs de tumeurs p53 et
pRb respectivement, et en entraînant une inhibition
de l’apoptose ainsi qu’une accumulation intra­
nucléaire de la protéine p16INK4A avec dérégulation
du cycle cellulaire (21).
Autres facteurs de risque
Une relation, indépendante de l’alcool et du tabac,
entre maladie périodontale et cancers des VADS a
été suggérée (22). Elle pourrait passer par l’inflammation chronique ou par l’infection bactérienne,
avec une augmentation secondaire de la concentration d’acétaldéhyde dans la cavité buccale.
Certaines expositions professionnelles sont associées
aux cancers des VADS. Les relations les plus établies
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 325 - avril-mai-juin 2011 | 29
MISE AU POINT
Épidémiologie des cancers des voies aéro-digestives supérieures
sont celles entre le cancer du larynx et l’exposition
à l’amiante, aux acides forts et aux hydrocarbures
polycycliques (23, 24).
Une histoire familiale de cancer des VADS chez les
apparentés du premier degré augmente le risque.
Cette augmentation n’est pas retrouvée chez les
sujets non fumeurs (25).
Pronostic
Les principaux paramètres pronostiques des carcinomes épidermoïdes des VADS sont : la localisation,
le stade TNM, les comorbidités, la résécabilité, les
marges de sécurité après résection et la présence
d’une rupture capsulaire. L’infection par HPV semble
être plus fréquemment rencontrée chez les individus
jeunes, non alcoolo-tabagiques, sans comorbidités
associées ; ces facteurs influencent positivement le
pronostic, indépendamment du comportement biologique tumoral. Les cancers HPV+ ont un stade au
diagnostic souvent plus avancé que les cancers HPV−,
notamment du fait de l’envahissement ganglionnaire. Néanmoins, de nombreuses études récentes
montrent que le statut tumoral HPV+ est un facteur
indépendant de bien meilleur pronostic en termes de
réponse au traitement, de survie globale ou spécifique,
et de survie sans récidive. Les taux de survie globale et
de survie spécifique à 3 ans des patients HPV+ sont
de 82,4 et 73,7 % respectivement, alors qu’ils sont
de 57,1 et 43,4 % chez les patients HPV− (26). En
effet, ces carcinomes seraient plus sensibles à la radiothérapie, exclusive ou concomitante à une chimiothérapie (27). D’autre part, il semble que les patients
présentant une première tumeur oropharyngée HPV+
auraient un moindre risque de développer un cancer
primitif synchrone ou métachrone, ce qui s’oppose
au principe de la cancérisation en champ, propre à
l’intoxication alcoolo-tabagique (28).
Implications thérapeutiques
et perspectives liées à l’HPV
Le bénéfice en termes de survie des tumeurs HPV+,
surtout chez les patients non fumeurs, semble
être indépendant de la modalité thérapeutique
adoptée, même si leur meilleure radiosensibilité
semble être le point le plus important. Il n’existe
pas encore d’arguments suffisants permettant de
décider du traitement en fonction du statut HPV,
mais il apparaît clairement que les nouveaux essais
thérapeutiques doivent inclure ce paramètre dans
leurs stratifications et que les efforts d’intensi­
fication thérapeutique doivent d’abord porter sur
les patients de mauvais pronostic, HPV− et fumeurs.
Par ailleurs, de nouveaux traitements anticancéreux
ciblant spécifiquement les cellules HPV+ devraient
apparaître dans les années à venir.
Enfin, les effets de la vaccination anti-HPV des jeunes
filles devraient peut-être modifier l’épidémiologie
de ces cancers dans les 30 ans à venir. L’intérêt de la
vaccination des jeunes garçons devra être réévalué
en tenant compte des cancers des VADS.
Conclusion
En France, les facteurs de risque majeurs des cancers
des VADS restent le tabac et l’alcool. La prévention
de ces cancers nécessite de poursuivre les efforts
de réduction de leur consommation. La part de
l’infection par l’HPV dans la survenue de ces cancers
doit être mieux étudiée en France.
■
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Retrouvez la suite
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sur notre site www.edimark.fr
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