Maladie grave - Manulife Repsource

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La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers NN1498F (04/2016)
Date (jj/mmmm/aaaa)
1. a) Quand votre patient a-t-il commencé à manifester des
symptômes de la maladie de Parkinson ou d’un trouble
parkinsonien atypique?
b) Quels étaient ces symptômes?
2. a) Votre patient vous a-t-il mentionné avoir de la difficulté à accomplir l'une ou l'autre des activités suivantes?
(Cochez toutes les cases qui s'appliquent.)
se laver se nourrir s’habiller être continent aller aux toilettes se déplacer
f) Quand a-t-on discuté pour la première fois avec le patient
de l’éventualité d’un diagnostic de la maladie de
Parkinson ou d’un trouble parkinsonien atypique?
1 a) Renseignements
personnels
Veuillez envoyer le présent
formulaire dûment rempli à :
Règlements, Prestations du vivant
Manuvie
250 Bloor Street E
East Tower, 2nd floor
Toronto (Ontario) M4W 1E6
Maladie grave
Déclaration du médecin traitant – Maladie de Parkinson et troubles
parkinsoniens atypiques
Numéro du contrat Nom de l'assuré (prénom et nom de famille)
Signature de l'assuré ou de son représentant légal si l'assuré est mineur ou inapte (joindre les documents pertinents)
✘
Date de naissance (jj/mmmm/aaaa)
Veuillez remplir, signer et dater la
section 1 avant que votre médecin
ne remplisse la section 2.
Adresse (numéro et rue) App. Ville Province Code postal
1 b) Autorisation de
communiquer des
renseignements
personnels
Date (jj/mmmm/aaaa)
• Utilisez ce formulaire pour donner des précisions sur l'affection dont souffre la
personne désignée à la section 1.
• Répondez à toutes les questions. L'omission de renseignements pourrait retarder le
traitement de la demande de règlement.
•Nous, notre et nos renvoient à La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers.
À la section 1, vous, votre et vos renvoient à l'assuré.
À la section 2, vous, votre et vos renvoient au médecin.
• Si vous avez des questions, veuillez nous contacter au 1 866 575-0684.
En signant ci-dessous :
• Vous donnez l'autorisation et demandez au médecin qui remplit la présente Déclaration du médecin traitant de
communiquer des renseignements et des dossiers sur vous et votre état de santé à La Compagnie d'Assurance-Vie
Manufacturers. Ces renseignements seront utilisés pour l'administration d'un dossier relatif à une demande de
règlement présentée au titre du contrat indiqué à la section 1 a).
• Vous convenez que la présente autorisation sera en vigueur pendant un an à partir de la date de votre signature ci-dessous.
•Vous reconnaissez qu'il vous incombe de fournir le présent formulaire à votre médecin pour qu'il le remplisse,
et que vous devez payer les frais qu'il pourrait exiger à cette fin.
• Vous comprenez que les appels entrants et sortants entre Manuvie et ses clients sont enregistrés pour qu'elle puisse
ultérieurement vérifier les renseignements transmis.
• Vous comprenez que vos renseignements personnels seront utilisés et conservés de la façon décrite dans le document
sur la politique et les procédures de Manuvie (qu'on peut se procurer auprès de son Bureau de la protection des
renseignements personnels, Assurance individuelle, 500 King Street N., P.O. Box 1602, Stn. Waterloo, Waterloo
(Ontario) N2J 4C6 ou consulter sur son site Web à www.manuvie.ca>Politique de confidentialité.)
2 a) Renseignements
médicaux
La section 2 doit être
remplie en totalité, signée et
datée par le médecin.
Veuillez répondre à toutes
les questions en entier ou
indiquer s.o.
d) Quand votre patient vous a-t-il consulté pour la première
fois pour cette affection?
années mois
c) Quels sont les symptômes actuels de votre patient?
e) Depuis combien de temps cette personne est-elle votre
patient?
Date (jj/mmmm/aaaa)
b) Dans l'affirmative, quand est-il devenu nécessaire pour
votre patient d’avoir une aide physique de la part d’un autre
adulte pour accomplir ces activités de la vie quotidienne?
Date (jj/mmmm/aaaa)
i) À quelle date le diagnostic a-t-il été posé? Date (jj/mmmm/aaaa)
g) Un diagnostic définitif de la maladie de Parkinson idiopathique a-t-il été posé? Non Oui
h) Si un diagnostic de trouble parkinsonien atypique a été posé, précisez le diagnostic.
Date (jj/mmmm/aaaa)

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5. Y a-t-il des antécédents familiaux de la maladie de Parkinson ou d'un trouble parkinsonien atypique? Non Oui
Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions.
AdresseNom
c) Le nom et l'adresse du neurologue qui a confirmé le diagnostic.
AdresseNom de l'hôpital ou du médecin consulté
AdresseNom de l'hôpital ou du médecin consulté
3. Veuillez fournir :
a) Une copie des résultats de tous les tests effectués durant la période d'investigation qui a mené au diagnostic de
l'affection ainsi que de tous les rapports de consultation y afférents.
b) Le nom et l'adresse des autres médecins consultés ou des autres hôpitaux où votre patient s'est présenté pour
cette affection.
Signature du médecin
✘
2 b) Signature du médecin
Nota : Il incombe à votre
patient de payer tous frais
exigés pour faire remplir
la présente Déclaration
du médecin traitant.
En signant ci-dessous, vous confirmez qu'au mieux de vos connaissances, les renseignements donnés sur votre patient
dans la présente déclaration sont à jour, exacts et complets.
Nom du médecin (prénom et nom de famille) Numéro de téléphone
()
Adresse (numéro et rue) Ville Province Code postal
Spécialiste agréé
Non Oui, veuillez préciser
Date (jj/mmmm/aaaa)
9. Les résultats des tests effectués en rapport avec votre diagnostic nous sont essentiels pour déterminer si votre
patient a droit à une indemnisation au titre de son contrat. Veuillez joindre les résultats des tests à la présente
Déclaration du médecin traitant.
8. Veuillez fournir toute information complémentaire à l'appui de la demande de règlement de votre patient.
7. Dans la négative, en a-t-il déjà fait usage?
Quantité par jour
Dans l'affirmative, indiquez la quantité par jour.
années mois
Depuis combien de temps en fait-il usage?
Date (jj/mmmm/aaaa)
Le cas échéant, quand a-t-il cessé d'en faire usage?
Non Oui
2 a) Renseignements
médicaux (suite)
6. Est-ce que votre patient fait usage d'une forme quelconque de tabac, de marijuana, de produits Non Oui
de nicotine ou de succédanés de nicotine?
4. Quel(s) médicament(s) a(ont) été prescrit(s) ou quel(s) traitement(s) a(ont) été recommandé(s)? Veuillez indiquer la
date à laquelle le patient a commencé à prendre chaque médicament ou à suivre chaque traitement.
Date de début (jj/mmmm/aaaa)Médicament(s)/traitement(s)