Maladie grave - Manulife Repsource
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Maladie grave Déclaration du médecin traitant – Maladie de Parkinson et troubles parkinsoniens atypiques Veuillez envoyer le présent formulaire dûment rempli à : Règlements, Prestations du vivant Manuvie 250 Bloor Street E East Tower, 2nd floor Toronto (Ontario) M4W 1E6 1 a) Renseignements personnels • Utilisez ce formulaire pour donner des précisions sur l'affection dont souffre la personne désignée à la section 1. • Répondez à toutes les questions. L'omission de renseignements pourrait retarder le traitement de la demande de règlement. • Nous, notre et nos renvoient à La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers. À la section 1, vous, votre et vos renvoient à l'assuré. À la section 2, vous, votre et vos renvoient au médecin. • Si vous avez des questions, veuillez nous contacter au 1 866 575-0684. Numéro du contrat Nom de l'assuré (prénom et nom de famille) Veuillez remplir, signer et dater la Adresse (numéro et rue) section 1 avant que votre médecin ne remplisse la section 2. 1 b) Autorisation de communiquer des renseignements personnels App. Ville Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Province Code postal En signant ci-dessous : • Vous donnez l'autorisation et demandez au médecin qui remplit la présente Déclaration du médecin traitant de communiquer des renseignements et des dossiers sur vous et votre état de santé à La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers. Ces renseignements seront utilisés pour l'administration d'un dossier relatif à une demande de règlement présentée au titre du contrat indiqué à la section 1 a). • Vous convenez que la présente autorisation sera en vigueur pendant un an à partir de la date de votre signature ci-dessous. • Vous reconnaissez qu'il vous incombe de fournir le présent formulaire à votre médecin pour qu'il le remplisse, et que vous devez payer les frais qu'il pourrait exiger à cette fin. • Vous comprenez que les appels entrants et sortants entre Manuvie et ses clients sont enregistrés pour qu'elle puisse ultérieurement vérifier les renseignements transmis. • Vous comprenez que vos renseignements personnels seront utilisés et conservés de la façon décrite dans le document sur la politique et les procédures de Manuvie (qu'on peut se procurer auprès de son Bureau de la protection des renseignements personnels, Assurance individuelle, 500 King Street N., P.O. Box 1602, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C6 ou consulter sur son site Web à www.manuvie.ca>Politique de confidentialité.) Signature de l'assuré ou de son représentant légal si l'assuré est mineur ou inapte (joindre les documents pertinents) Date (jj/mmmm/aaaa) ✘ 2 a) Renseignements médicaux La section 2 doit être remplie en totalité, signée et datée par le médecin. Veuillez répondre à toutes les questions en entier ou indiquer s.o. 1. a) Quand votre patient a-t-il commencé à manifester des symptômes de la maladie de Parkinson ou d’un trouble parkinsonien atypique? Date (jj/mmmm/aaaa) b) Quels étaient ces symptômes? c) Quels sont les symptômes actuels de votre patient? d) Quand votre patient vous a-t-il consulté pour la première fois pour cette affection? Date (jj/mmmm/aaaa) e) Depuis combien de temps cette personne est-elle votre patient? f) Quand a-t-on discuté pour la première fois avec le patient de l’éventualité d’un diagnostic de la maladie de Parkinson ou d’un trouble parkinsonien atypique? années mois Date (jj/mmmm/aaaa) g) Un diagnostic définitif de la maladie de Parkinson idiopathique a-t-il été posé? Non Oui h) Si un diagnostic de trouble parkinsonien atypique a été posé, précisez le diagnostic. i) À quelle date le diagnostic a-t-il été posé? Date (jj/mmmm/aaaa) 2. a) Votre patient vous a-t-il mentionné avoir de la difficulté à accomplir l'une ou l'autre des activités suivantes? (Cochez toutes les cases qui s'appliquent.) se laver se nourrir s’habiller être continent aller aux toilettes se déplacer b) Dans l'affirmative, quand est-il devenu nécessaire pour votre patient d’avoir une aide physique de la part d’un autre adulte pour accomplir ces activités de la vie quotidienne? La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers Page 1 de 2 Date (jj/mmmm/aaaa) NN1498F (04/2016) 2 a) Renseignements médicaux (suite) 3. Veuillez fournir : a) Une copie des résultats de tous les tests effectués durant la période d'investigation qui a mené au diagnostic de l'affection ainsi que de tous les rapports de consultation y afférents. b) Le nom et l'adresse des autres médecins consultés ou des autres hôpitaux où votre patient s'est présenté pour cette affection. Nom de l'hôpital ou du médecin consulté Adresse Nom de l'hôpital ou du médecin consulté Adresse c) Le nom et l'adresse du neurologue qui a confirmé le diagnostic. Nom 4. Adresse Quel(s) médicament(s) a(ont) été prescrit(s) ou quel(s) traitement(s) a(ont) été recommandé(s)? Veuillez indiquer la date à laquelle le patient a commencé à prendre chaque médicament ou à suivre chaque traitement. Médicament(s)/traitement(s) Date de début (jj/mmmm/aaaa) 5. Y a-t-il des antécédents familiaux de la maladie de Parkinson ou d'un trouble parkinsonien atypique? Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions. Non Oui 6. Est-ce que votre patient fait usage d'une forme quelconque de tabac, de marijuana, de produits de nicotine ou de succédanés de nicotine? Non Oui Dans l'affirmative, indiquez la quantité par jour. Quantité par jour Depuis combien de temps en fait-il usage? années 7. Non Dans la négative, en a-t-il déjà fait usage? Le cas échéant, quand a-t-il cessé d'en faire usage? 2 b) Signature du médecin Nota : Il incombe à votre patient de payer tous frais exigés pour faire remplir la présente Déclaration du médecin traitant. mois Oui Date (jj/mmmm/aaaa) 8. Veuillez fournir toute information complémentaire à l'appui de la demande de règlement de votre patient. 9. Les résultats des tests effectués en rapport avec votre diagnostic nous sont essentiels pour déterminer si votre patient a droit à une indemnisation au titre de son contrat. Veuillez joindre les résultats des tests à la présente Déclaration du médecin traitant. En signant ci-dessous, vous confirmez qu'au mieux de vos connaissances, les renseignements donnés sur votre patient dans la présente déclaration sont à jour, exacts et complets. Nom du médecin (prénom et nom de famille) Numéro de téléphone ( Adresse (numéro et rue) Ville Province ) Code postal Spécialiste agréé Non Oui, veuillez préciser Signature du médecin Date (jj/mmmm/aaaa) ✘ La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers Page 2 de 2 NN1498F (04/2016)
