Questionnaire sur la santé émotionnelle

Consultation
1 Renseignements
généraux
Questionnaire sur la santé émotionnelle
Numéro du contrat
Pour toutes les autres provinces :
500 King Street North
P.O. Box 1669
Waterloo (Ontario) N2J 4Z6
Page 1 de 2 NN1616F (06/2012)
Personne à assurer Date de naissance (jj/mmmm/aaaa)
3 Renseignements
sur les problèmes
de santé émotionnelle
Avez-vous déjà souffert de l’un ou l’autre des problèmes suivants ou vous a-t-on déjà dit que
vous souffriez de l’un ou l’autre des problèmes suivants ou avez-vous déjà subi des examens
relativement à l’un d’entre eux?
(Cochez toutes les cases pertinentes.)
Envoyer par la poste à la Financière Manuvie, Assurance individuelle, à l’une des adresses suivantes :
Au Québec :
2000, rue Mansfield, bureau 1310
Montréal (Québec) H3A 3A1
2 Problèmes de
santé émotionnelle
Anxiété Épuisement professionnel Dépression Trouble alimentaire Schizophrénie
Autre trouble psychologique, comportemental ou affectif (précisez) : _________________________
Problème
b. Quand l’affection a-t-elle été diagnostiquée?
(mmmm/aaaa)
c. À quelle fréquence les symptômes se manifestaient-ils ou se manifestent-ils?
Quotidiennement Hebdomadairement Mensuellement Autre (précisez) : ___________________
d. À quand les derniers symptômes remontent-ils? (mmmm/aaaa)
4 Traitements
De (mmmm/aaaa)
à (mmmm/aaaa)
Nom et adresse de la personne ou des personnes consultée(s)
De (mmmm/aaaa)
à (mmmm/aaaa)
Nom du ou des médicament(s)
De (mmmm/aaaa)
à (mmmm/aaaa)
Nom et adresse du ou des psychiatre(s)
De (mmmm/aaaa)
à (mmmm/aaaa)
Nom et adresse des établissements hospitaliers
De (mmmm/aaaa)
à (mmmm/aaaa)
Nombre de traitements
De (mmmm/aaaa)
à (mmmm/aaaa)
Précisions
Nous, notre et nos renvoient à l’assureur du contrat indiqué à la section 1. Vous, votre et vos
renvoient aux personnes à assurer.
Fournissez les précisions suivantes sur chacun des problèmes indiqués à la section 2.
(Joignez une page distincte pour chacun des problèmes.)
1. Quel(s) type(s) de traitement avez-vous suivi(s)?
(Cochez toutes les cases pertinentes.)
Médicaments
Psychiatre
Hospitalisation
Électrochocs
Autre (précisez)
________________
________________
La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers
Manuvie Canada Ltée
a. À quand les premiers symptômes remontent-ils?
(mmmm/aaaa)

1. Vous êtes-vous déjà absenté du travail ou de l’école ou avez-vous déjà cessé de pratiquer
vos activités habituelles en raison de l’un ou l’autre des problèmes de santé émotionnelle
indiqués à la section 2? Non Oui
3. Si vous n’avez jamais suivi de traitement, vous a-t-on déjà recommandé d’en suivre un?
Non Oui
2. Suivez-vous un ou des traitements actuellement? Non Oui
Si oui, veuillez indiquer :
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4 Traitements (suite)
Quel(s) type(s) de traitement suivez-vous actuellement?
Type de traitement recommandé Quand le traitement a-t-il été recommandé? (mmmm/aaaa)
Pourquoi n’avez-vous pas suivi le traitement recommandé?
5 Renseignements sur la
personne à assurer
Début de la période d’absence ou d’arrêt
(dd/mmm/yyyy)
Durée de cette période Date du retour à la normale (dd/mmm/yyyy)
À quand remonte la dernière fois où vous en avez eu? (mmmm/aaaa)
Nombre de tentatives Date de la dernière tentative (mmmm/aaaa)
Nom du proche Âge au moment du
diagnostic
Affection
6 Signature Date (jj/mmmm/aaaa)Signature
✘
2. Avez-vous déjà eu des idées suicidaires? Non Oui
Si oui, veuillez indiquer :
3. Avez-vous déjà tenté de vous suicider? Non Oui
Si oui, veuillez indiquer :
4. Votre père, votre mère, l’un de vos frères ou l’une de vos sœurs a-t-il ou a-t-elle des
antécédents de troubles psychiatriques, de problèmes de dépendance ou de tentatives de
suicide? Non Oui
La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers
Manuvie Canada Ltée
Si oui, veuillez indiquer :
Si oui, veuillez indiquer :
Si oui, veuillez indiquer :