Questionnaire sur la santé émotionnelle

Questionnaire sur la santé émotionnelle
Nous, notre et nos renvoient à l’assureur du contrat indiqué à la section 1. Vous, votre et vos
renvoient aux personnes à assurer.
Envoyer par la poste à la Financière Manuvie, Assurance individuelle, à l’une des adresses suivantes :
Au Québec :
Pour toutes les autres provinces :
2000, rue Mansfield, bureau 1310
500 King Street North
Montréal (Québec) H3A 3A1
P.O. Box 1669
Waterloo (Ontario) N2J 4Z6
1 Renseignements
généraux
Numéro du contrat
2 Problèmes de
santé émotionnelle
Avez-vous déjà souffert de l’un ou l’autre des problèmes suivants ou vous a-t-on déjà dit que
vous souffriez de l’un ou l’autre des problèmes suivants ou avez-vous déjà subi des examens
relativement à l’un d’entre eux?
(Cochez toutes les cases pertinentes.)
Anxiété
Personne à assurer
Épuisement professionnel
Date de naissance (jj/mmmm/aaaa)
Dépression
Trouble alimentaire
Schizophrénie
Autre trouble psychologique, comportemental ou affectif (précisez) : _________________________
3 Renseignements
sur les problèmes
de santé émotionnelle
Fournissez les précisions suivantes sur chacun des problèmes indiqués à la section 2.
(Joignez une page distincte pour chacun des problèmes.)
Problème
a. À quand les premiers symptômes remontent-ils?
(mmmm/aaaa)
b. Quand l’affection a-t-elle été diagnostiquée?
(mmmm/aaaa)
c. À quelle fréquence les symptômes se manifestaient-ils ou se manifestent-ils?
Quotidiennement
Hebdomadairement
Mensuellement
Autre (précisez) : ___________________
d. À quand les derniers symptômes remontent-ils? (mmmm/aaaa)
4 Traitements
1. Quel(s) type(s) de traitement avez-vous suivi(s)?
(Cochez toutes les cases pertinentes.)
Consultation
De (mmmm/aaaa)
Nom et adresse de la personne ou des personnes consultée(s)
à (mmmm/aaaa)
Médicaments
De (mmmm/aaaa)
Nom du ou des médicament(s)
à (mmmm/aaaa)
Psychiatre
De (mmmm/aaaa)
Nom et adresse du ou des psychiatre(s)
à (mmmm/aaaa)
Hospitalisation
De (mmmm/aaaa)
Nom et adresse des établissements hospitaliers
à (mmmm/aaaa)
Électrochocs
De (mmmm/aaaa)
Nombre de traitements
à (mmmm/aaaa)
Autre (précisez)
________________
De (mmmm/aaaa)
Précisions
à (mmmm/aaaa)
________________
La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers
Manuvie Canada Ltée
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4 Traitements (suite)
2. Suivez-vous un ou des traitements actuellement?
Si oui, veuillez indiquer :
Non
Oui
Quel(s) type(s) de traitement suivez-vous actuellement?
3. Si vous n’avez jamais suivi de traitement, vous a-t-on déjà recommandé d’en suivre un?
Non
Oui
Si oui, veuillez indiquer :
Type de traitement recommandé
Quand le traitement a-t-il été recommandé? (mmmm/aaaa)
Pourquoi n’avez-vous pas suivi le traitement recommandé?
5 Renseignements sur la
personne à assurer
1. Vous êtes-vous déjà absenté du travail ou de l’école ou avez-vous déjà cessé de pratiquer
vos activités habituelles en raison de l’un ou l’autre des problèmes de santé émotionnelle
indiqués à la section 2?
Non
Oui
Si oui, veuillez indiquer :
Début de la période d’absence ou d’arrêt
(dd/mmm/yyyy)
Durée de cette période
Date du retour à la normale (dd/mmm/yyyy)
2. Avez-vous déjà eu des idées suicidaires?
Si oui, veuillez indiquer :
Non
Oui
À quand remonte la dernière fois où vous en avez eu? (mmmm/aaaa)
3. Avez-vous déjà tenté de vous suicider?
Si oui, veuillez indiquer :
Nombre de tentatives
Non
Oui
Date de la dernière tentative (mmmm/aaaa)
4. Votre père, votre mère, l’un de vos frères ou l’une de vos sœurs a-t-il ou a-t-elle des
antécédents de troubles psychiatriques, de problèmes de dépendance ou de tentatives de
suicide?
Non
Oui
Si oui, veuillez indiquer :
Nom du proche
6 Signature
La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers
Manuvie Canada Ltée
Âge au moment du Affection
diagnostic
Signature
Date (jj/mmmm/aaaa)
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