convulsion hyperther..

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CONVULSION
HYPERTHERMIQUE
Enfant âgé de 6 mois à 5 ans
ayant fait une convulsion dans un
contexte fébrile
Convulsion fébrile compliquée
Convulsion fébrile simple
(1
•
•
•
•
(4 critères nécessaires) :
•
•
•
•
Durée < 15 min
Examen neurologique sans anomalie
Pas d’antécédent de maladie
neurologique
Facteur étiologique expliquant la
fièvre, retrouvé à l’examen
>12 mois
Examens
complémentaires non
indispensables
critère au moins)
Durée > à 15 min
Crise répétitive
Crise partielle
Anomalie neurologique post
critique
<12 mois
Hospitalisation
PL, iono, Glycémie, Ca, Na, NFF, CRP, EEG
et discuter ETF, scanner, IRM
Retour à
domicile
Information sur la
convulsion fébrile
Traitement de la fièvre +
traitement étiologique
Convulsion
fébrile
récurrente
IMG16 - Convulsion Hyperthermique, A. ROUSSON - 09/02/07
Avis neurologique
+ EEG
1
LISTE NON EXHAUSTIVE DES MEDICAMENTS POUVANT
FAVORISER
LA
RECIDIVE
DE
CONVULSION
HYPERTHERMIQUE
Le camphre (quelle que soit sa présentation galénique : TROPHIRES, EUCALYPTINE,
COQUELUSSEDAL, VICKS etc…)
Les sympathico-mimétiques :RINUTAN, ACTIFED, DETURGYLONE, DENORAL
etc….
Les antitussifs dérivés de la pipérazine et du clobutinol : SILOMAT, RESPILENE
etc…
Les baumes gingivaux : DOLODENT, XYLOCAINE Gel etc…
Les terpènes (Eucalyptol, Menthol, Romarin, Serpolet, Niaouli) : BRONCHODERMINE,
FEBRECTOL, HEXAPNEUMINE
Les huiles essentielles convulsivantes : Cèdre, Eucalyptus, Thuya
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1/ LA CONVULSION DU NOURRISSON DE MOINS DE SIX MOIS
Elle nécessite toujours une hospitalisation car elle demande un bilan précis et
complet.
* Diagnostic difficile : EEG précoce
* Interrogatoire des parents le plus complet possible : durée de la crise, manifestations
cliniques, signes de localisation, facteurs associés ... antécédents néonataux
* Eliminer une cause métabolique : ionogramme sanguin urgent (hypocalcémie,
hyponatrémie, hypoglycémie)
* Eliminer une cause infectieuse : ponction lombaire (après ETF si on suspecte une
HIC)
* Eliminer une cause lésionnelle : périmètre crânien, radiographies du crâne
(recherche de calcification), fond d'oeil, transillumination, échographie
transfontanellaire, discussion d'un scanner.
* Si ces étiologies sont éliminées, rechercher des causes plus rares : maladie
métabolique (chromatographie des acides aminés sanguins et urinaires, acides gras
organiques sur un échantillon d'urines fraiches, transaminases, ammoniémie, acide
lactique), maladie dégénérative, malformation etc...
2/ CONVULSION DU NOURRISSON DE PLUS DE SIX MOIS ET DU
JEUNE ENFANT
2.1. Convulsion hyperthermique
75 % des convulsions entre six mois et deux ans. Très fréquente (2 à 4 % des enfants).
Critères de diagnostic
* Survenue lors d'une élévation thermique > 38°5C lors d'une maladie infectieuse ne
touchant pas le système nerveux central
* Absence d'antécédent neurologique ou néonatal
* Convulsion brève (moins de 10 mn), tonique ou tonico-clonique généralisée avec
retour rapide à un état de conscience normal et examen neurologique normal à
distance de la crise
* EEG à distance (8e-10e jour) normal
Pronostic
* Excellent
* Risque de récidives lors d'une nouvelle poussée thermique : 1/3 des cas,
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généralement précoces dans l'année qui suit la première crise
* Facteurs de prédiction des récidives :
- le jeune âge lors de la première crise (< 1 an)
- la température peu élevée au moment de la crise
- antécédents familiaux de convulsion fébrile
- la survenue de la crise comme première manifestation de l'épisode fébrile
- crises répétées dans la même journée au cours du même épisode fébrile
* Facteurs associés à un risque accru d'épilepsie secondaire
- les antécédents familiaux d'épilepsie
- les antécédents neurologiques ou retard psycho-moteur
- les crises complexes :
a) les crises prolongées : ( >10-15 mn)
b) les crises hémicorporelles
Bilan d'entrée :
* interrogatoire des parents très précis
* examen clinique et neurologique en notant l'heure par rapport à la fin de la crise
* bilan métabolique (natrémie, glycémie, calcémie)
* bilan infectieux (NFP, CRP, bandelette urinaire)
* ponction lombaire : doit être pratiquée au moindre doute pour éliminer une méningite
mais n'est pas systématique chez l'enfant de > 1 an qui a un examen neurologique
normal après la crise et une cause évidente d'hyperthermie à l'examen clinique
* EEG systématique, peut être différé de 8 à 10 jours
Critères d'hospitalisation
* l'hospitalisation n'est pas systématique en cas de crise hyperthermique typique et
brève chez un nourrisson de > 1 an, avec une cause évidente d'hyperthermie, un
bilan métabolique normal et des parents capables d'assurer la surveillance à domicile
* dans tous les autres cas, l'hospitalisation se justifie essentiellement pour rassurer les
parents et l'entourage et avoir le temps de donner des conseils de surveillance clairs
et précis
Dans ce cas, l'EEG doit être pratiqué au cours de l'hospitalisation
Indications thérapeutiques
a) l'abstention thérapeutique : c'est la règle lors d'une première crise, de durée
brève, entre un et deux ans.
Conseils en cas de nouvel accès d'hyperthermie :
* prescription d'antithermiques toutes les quatre heures le jour et la nuit pour tout
accès hyperthermique et pour la durée prévisible de l'hyperthermie.
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* Bain antithermique dès que la température atteinte ou dépasse 39°C.
* Traitement par VALIUM per os pendant la durée de l'épisode fébrile et jusqu'à 24
heures après l'arrêt de la fièvre.
Posologie : 0,33 mg/kg de poids/toutes les 8 heures.
VALIUM gouttes : 3 gouttes = 1 mg de VALIUM.
Inconvénients : 1/4 à 1/3 des enfants présentent des effets secondaires (ataxie,
léthargie, irritabilité) rendant difficile la surveillance à domicile
b) traitement préventif ; il se discute chez les enfants présentant des risques
accrus de révidive (antécédents neurologiques, crise récidivante, crise complexe, crise
hémicorporelle, état de mal convulsif).
* Soit traitement continu par la DEPAKINE
* Soit prescription de VALIUM Intra-rectal à faire pratiquer à domicile par les parents
pour une crise durant plus de dix minutes avec impossibilité d'un accès rapide à un avis
médical
Posologie : 0,5 mg/kg de poids (les ampoules de VALIUM 2 ml = 10 mg) à prescrire avec
seringue et canule pour injection intra-rectale. Toujours faire la démonstration
aux parents avant le retour à domicile.
2.2. Convulsion non fébrile
* Evoquer une intoxication médicamenteuse de principe
* Cause métabolique : hyponatrémie (intoxication par l'eau, hyperhydratation)
* Cause neurologique : examen, signes de localisation à l'EEG - - - > scanner
* Syndrome hémolytique et urémique : urée, oligo-anurie, thrombopénie et anémie
hémolytique (schizocytose)
* Encéphalopathie
* HTA
2.3 Convulsion du grand enfant
On ne parle plus de convulsion hyperthermique après l'âge de quatre ans.
* Toujours rechercher une intoxication médicamenteuse
* Vérifier la TA
* Hospitalisation pour bilan étiologique
* EEG précoce
3/ TRAITEMENT
3.1. Traitement de la crise
* Position de sécurité, aspiration, oxygène
* VALIUM IV ou intra-rectal (0.5 à 2 mg/kg). Ne pas oublier de tenir compte de la dose
de VALIUM donnée antérieurement. Administrer lentement jusqu'à cédation de la
crise. Risque d' apnée.
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* Traitement étiologique : correction de l'hyponatrémie, de l'hypoglycémie etc...,
antithermique
3.2. Traitement de l'état de mal convulsif
* Crise prolongée ou récidivante : toute crise qui dure plus de 10 mn demande un
traitement d'urgence énergique
- VALIUM : 0.5 mg à 2 mg/kg intra-veineux ou rectal. Doit agir en < 10 mn sinon
passer au traitement de l'état de mal =
- DILANTIN : sous monitorage cardiaque
Dose de charge : 20 mg/kg en 15 minutes avec dosage une heure après
la dose de charge
Dose d'entretien : H12 : 5 mg/kg toutes les 12 heures A adapter en
fonction
de la dilantinémie avant injection
Dilantinémie efficace : 15 à 20mg/l
Contrôle EEG de l'efficacité du traitement. Relais par DEPAKINE per os
si possible
- GARDENAL : dose de charge : 20mg/kg en IVD
Risque d'apnée ++
Dosage une heure après l'injection
Réinjection 5 mg/kg toutes les 24 heures en fonction de la barbitémie
Barbitémie efficace : 15 à 25 mg/l
- RIVOTRIL Injectable
Dose de charge : 0,02 mg/kg en 15 mn puis
dose d'entretien : 0,1 mg/kg/24 h au pousse-seringue en continu
(on peut augmenter progressivement la posologie jusqu'à 0,4 mg/kg/24h)
- Prendre rapidement le relai par un traitement anti-épileptique per os
- En cas d'échec - - - > passage en réanimation
3.3. Traitement des convulsions récidivantes
* Traitement continu pendant la période de risque
- le plus souvent DEPAKINE : 30 à 50 mg/kg/ 24 heures après contrôle des
plaquettes
et des transaminases.
Débuter le traitement à doses progressives (10 puis 20 puis 30 mg/kg/24
heures)
Controler la dépakinémie au cinquième jour : Dépakinémie entre 60 à 100 mg/l
- GARDENAL per os : posologie moyenne 0,5 cg/kg/24 h en deux prises
Barbitémie efficace (15 à 20 mg/l)
- TEGRETOL : posologie 10 à 20 mg/kg/j. Posologie efficace : 4 à 10 mg/l
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- DI-HYDAN : posologie 3 à 8 mg/kg/j. Posologie efficace : 15 à 20 mg/l
- URBANYL : posologie 0,5 à 1 mg/kg/j en 2 ou 3 prises.
- SABRIL : posologie 50 à 150 mg/kg/j (sachets ou comprimés). Pas de dosage
d'efficacité
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CONSEILS EN CAS D'HYPERTHERMIE
La fièvre est un symptôme très fréquent chez l'enfant et une réponse normale
de l'organisme aux infections. Elle demande une surveillance et un traitement à débuter
en attendant l'avis du médecin, surtout chez le nourrisson et l'enfant de - 3 ans, en
raison du risque de convulsion fréquente à cet âge (3 enfants/100 environ).
TOUJOURS CHIFFRER LA FIEVRE par la prise de la température rectale. On parle de
fièvre si la température atteint ou dépasse 38°C. Elle doit être traitée à partir de 39°C
(38°5C chez les enfants ayant déjà convulsé).
DECOUVRIR L'ENFANT
NE PAS SURCHAUFFER LA PIECE (température < ou = à 20° C)
FAIRE BOIRE SUFFISAMMENT L'ENFANT : proposer souvent des boissons (eau, jus
de fruit ...) mais ne pas le forcer à manger. Il est normal qu'un enfant très fébrile n'ait
pas faim.
DONNER DES MEDICAMENTS EFFICACES CONTRE LA FIEVRE ET A BONNES
DOSES :
Paracétomol (Efferalgan ou Doliprane ) :
une dose/poids toutes les 6 heures........................................................................................
ENVELOPPEMENT HUMIDE :
En cas de température élevée, recouvrir l'enfant avec des linges trempés dans de l'eau
tiède et essorés et appliquer directement sur les membres et sur la tête
TOUJOURS SURVEILLER UN ENFANT FEBRILE
CONTROLER LA TEMPERATURE 3 ou 4 fois/jour
NE PAS OUBLIER DE LE SURVEILLER AU COURS DE LA NUIT
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CONSULTER TRES RAPIDEMENT UN MEDECIN :
-
-
chez le petit nourrisson (- 4 mois) : à cet âge il est difficile de faire la
différence entre une infection bénigne souvent virale et une infection grave
qui demande un traitement antibiotique urgent
si la fièvre est mal supportée : pâleur, somnolence, apathie, mauvais teint
si l'enfant a des taches qui apparaissent sur la peau
si l'enfant vomit
en cas de température élevée qui ne réagit pas au traitement symptomatique
Comment gérer la prise en charge d’une convulsion hyperthermiqur à l’accueil des
urgences :
I. Ceux que l'on rend à domicile sans examen complémentaire sont ceux dont l'âge est
supérieur à 1 an, dont l'état de conscience est normal, dont la crise est brève, chez lesquels
il n'existe pas de déficit post-critique ni signes méningés ou d'encéphalite herpétique.
II. Ceux que l'on mutera à l'urgence médicale sont les enfants dont les crises ne sont pas
terminées. Des thérapies anti-convulsivantes appropriées leur seront administrées.
III. Seront impérativement gardés à l'hôpital les enfants qui ont présenté une crise
convulsive complexe, pour y subir des examens spécialisés:
- les enfants en état de somnolence seront gardés en surveillance
- les enfants atteints de syndromes méningé ou encéphalitique seront hospitalisés
d'emblée
- les enfants arrivés dans un état infectieux sévère, atteints de pyelonéphrite ou de
purpura fébrile seront hospitalisés d'emblée
- tous les enfants dont l'âge est inférieur à 1 an seront gardés en surveillance et
subiront une PL systématique, selon le consensus médical actuel. Il est primordial de ne pas
méconnaître une méningite parfois de révélation différée, alors que la PL à l'admission, était
normale (sur le plan cyto-chimique).
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