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IRM mammaire:
kit d’auto-enseignement
E.KERMARREC (1), S.TAïEB (2), E.PONCELET (1),
L.CEUGNART (2)
1- Service d’imagerie médicale de la femme et de l’enfant
Hôpital Jeanne de Flandre - CHRU Lille
2- Département d’imagerie médicale
Centre Oscar Lambret - Lille
Sommaire
• Comment réaliser une IRM mammaire ?
• Comment interpréter une IRM mammaire ?
-
Étude morphologique sans injection
Analyse des prises de contraste (morphologique et dynamique)
Recherche de signes associés
-
Contre-indications
Indications
IRM mammaire non indiquée
Problème non résolu: IRM pré-opératoire (staging du cancer du sein)
-
Faux positifs
Faux négatifs
• Dans quels cas réaliser une IRM mammaire ?
• Pièges à éviter lors de l’interprétation d’une IRM
mammaire
• Biopsies mammaires guidées par IRM
• Cas cliniques
• Références
Comment réaliser une
IRM mammaire
Sommaire
Généralités
• Information de la patiente
• Première partie de cycle (2ème semaine ++) pour les femmes en
période d’activité génitale: environ du 3ème au 14ème jour du
cycle (Delille, 2005)
• Voie veineuse périphérique (sauf si recherche de rupture de
prothèse mammaire)
• Décubitus ventral
• Antenne dédiée
• Protocole spécifique
• Étude bilatérale
Sommaire
Antenne dédiée
Sommaire
Protocole IRM
• Séquences non injectées (épaisseur de coupe: ≤ 4 mm):
- Séquence pondérée T1 axiale
3 mm, matrice 416 x 416,
durée 4 min 23 sec
- Séquence pondérée T2 axiale
3 mm, matrice 416 x 416,
durée 3 min 14 sec
• Séquences injectées (épaisseur de coupe: 2mm):
Protocole du
CHRU de Lille
- Injection de gadolinium (0,2 ml/Kg = 0,1 mmol/Kg) et réalisation
de séries dynamiques en écho de gradient 3D T1 Fat-Sat
(séquence de longue durée d’acquisition, répétée 6 fois, matrice élevée,
durée 10-11 minutes)
2 mm, matrice 416 x 416,
99 secondes par acquisition
- Temps tardif 3D T1 Fat-Sat
1 mm, matrice 512 x 512,
durée 3 min 05 sec
Sommaire
• Post-traitement:
- Soustraction
- Analyse dynamique de la prise de contraste (PDC)
- Cartographies (wash-in, wash-out)
- MIP
• Cas particulier: étude des prothèses mammaires
- Séquence T2 « spéciale silicone »
- Pas d’injection de gadolinium pour la recherche de
rupture de la prothèse
Sommaire
Intérêt de la séquence pondérée T1
• Rechercher des anomalies apparaissant en hypersignal T1:
- contingent graisseux (cytostéatonécrose)
- Sang (hématome)
- Contenu riche en protéines (certains kystes et certaines
ectasies galactophoriques)
• Rechercher une masse :
- Hyposignal T1
- Visualisée grâce à l’interface avec la graisse
+++ Cette séquence ne doit donc pas être réalisée de prime
abord avec suppression du signal de la graisse
(cytostéatonécrose, masse)
Sommaire
• Exemple: cytostéatonécrose
T1
Formation arrondie en hyper
signal T1 (une séquence avec
suppression du signal de la
graisse confirme la nature
graisseuse en annulant le
signal, éliminant ainsi un
saignement)
STIR
Sommaire
Intérêt de la séquence pondérée T2
• Rechercher des anomalies apparaissant en hypersignal T2:
- Kystes
- Certains fibro-adénomes
• Rechercher une masse :
- Hyposignal T2
- Visualisée grâce au contraste graisse/tissu conjonctivoglandulaire
+++ Cette séquence ne doit donc pas être réalisée de prime
abord avec suppression du signal de la graisse (masse)
Sommaire
• Exemple: kyste simple
T2
Sommaire
Critères de réalisation des
séquences T1 dynamiques
• Il est possible de privilégier soit la résolution spatiale (meilleure
analyse morphologique d’une prise de contraste), soit la
résolution temporelle (meilleure analyse cinétique d’une PDC).
• Il est donc nécessaire de trouver un compromis. A l’heure
actuelle, il est recommandé de privilégier la résolution spatiale
(l’analyse morphologique primant sur l’analyse dynamique pour
tenter de différencier les lésions bénignes et malignes).
• Exemple: matrice 400 x 512, 116 secondes par série pour l’acquisition
dynamique (Kuhl, 2005)
Sommaire
• Il est également possible de réaliser l’acquisition sans ou avec
suppression du signal de la graisse.
• Lors d’une acquisition avec suppression du signal de la graisse, la
résolution spatiale de la série dynamique et la qualité des
soustractions sont souvent meilleures.
Sommaire
Soustractions
• Très utiles, surtout si la saturation du signal de la graisse ne
fonctionne pas ou si elle a été sous-optimale lors de la réalisation
des séries dynamiques.
• Artéfacts possibles, notamment en cas de mouvements
respiratoires de la patiente (dans ce cas il faut interpréter sur les
coupes natives).
Sommaire
Au total
• Les séquences pondérées T1 et T2 permettent:
- l’étude morphologique du sein.
- la caractérisation tissulaire d’une lésion.
+++ elles sont préférentiellement réalisées sans suppression du
signal de la graisse
• Les séquences injectées (dynamiques) permettent:
- de rechercher une prise de contraste
- dont l’analyse (morphologique et dynamique) permettra
d’obtenir des arguments en faveur de la bénignité ou de la
malignité de la lésion.
+++ matrice élevée, épaisseur coupe ≤ 4 mm, Pixel < 1 mm,
temps d’ acquisition long
Sommaire
Comment interpréter
une IRM mammaire
Sommaire
Introduction
• 3 étapes sont indispensables:
- L’analyse morphologique sans injection (T1, T2)
- L’analyse des prises de contraste (morphologique et
dynamique)
- La recherche de signes associés (adénopathies, rétractions
cutanées, oedème…)
Sommaire
Analyse morphologique sans
injection (T1, T2)
•
•
•
•
Analyse de la densité du sein
Recherche d’une masse
Recherche d’une cytostéatonécrose
Recherche d’un kyste…
Sommaire
Morphologie du sein normal en IRM
Mamelon
T1
Graisse
T2
Tissu
conjonctivoglandulaire
Sommaire
• L’architecture et la densité du sein en IRM dépendent
de l’âge (femme jeune = tissu conjonctivo-glandulaire
important; femme plus âgée = involution graisseuse)
Femme jeune (30 ans)
Femme âgée (75 ans)
Densité type 4
Densité type 1
T1
T2
Sommaire
Classification de la densité du sein en
IRM (BI-RADS)
• Densité type 1: sein presque entièrement graisseux
• Densité type 2: tissu fibro-glandulaire éparse
• Densité type 3: tissu fibro-glandulaire hétérogène
(prédominant) et graisseux
• Densité type 4: sein presque entièrement composé de
tissu fibro-glandulaire
Sommaire
Analyse des prises de contraste
1. Conditions de lecture
2. Analyse morphologique
3. Analyse dynamique
Sommaire
Conditions de lecture
1. Fenêtrage standard de lecture (série dynamique, image
soustraite):
-
-
les prises de contraste en IRM mammaire ne peuvent
s’interpréter que si le fenêtrage de l’image a été optimisé au
préalable afin d’éviter les faux négatifs
Le fond de l’image (extra-corporel) doit être noir
Le cœur doit apparaître en blanc
Sommaire
Fenêtrage
trop large
PDC focale et diffuse moins bien visibles sans correction du fenêtrage
Fenêtrage
optimisé:
fond noir,
cœur blanc
Prises de contraste nettement mieux visibles avec un fenêtrage optimisé
Sommaire
2. S’assurer de la qualité de l’examen (soustraction)
-
Il faut s’assurer de l’absence d’artéfacts de mouvements sur
la soustraction. En cas d’artéfacts de mouvements, il faut
interpréter sur les séquences natives seules (série dynamique)
car la résolution spatiale y est alors meilleure.
Sommaire
3. Zoomer
-
Après l’analyse morphologique globale bilatérale des 2 seins,
l’examen est interprété de façon optimale en étudiant un sein
puis l’autre, en agrandissant l’image du sein étudié.
Sommaire
B
I
R
A
D
S
Analyse morphologique
1. Foyer
Prise de contraste < 5 mm (ne doit pas être retenue, non spécifique)
2. Masse
Lésion occupant un volume
• Taille
• Forme:
- Ronde
- Ovale
- Lobulée
- Irrégulière (forme inégale: ni ronde, ni ovale, ni lobulée)
Sommaire
• Contours:
- Lisses
- Irréguliers
- Spiculés
B
I
R
A
D
S
• Rehaussement interne:
- Homogène
- Hétérogène
- Annulaire ou périphérique
- Central
- Cloisons internes avec ou sans prise de contraste
Sommaire
• Exemple: lésion tumorale ronde, aux contours irréguliers et
spiculés
Spicules
DYNAMIQUE
SOUSTRACTION
Sommaire
3. Rehaussement sans syndrome de masse:
• Topographie:
-
B
I
R
A
D
S
Zone focale (moins de 25 % d’un quadrant)
PDC linéaire (ligne a-priori non canalaire)
PDC intra-canalaire
PDC segmentaire (triangulaire à sommet mamelonnaire)
PDC régionale (unique ou multiple)
PDC diffuse
Il faut préciser le caractère symétrique ou non de ces PDC,
notamment des PDC régionales ou diffuses qui sont souvent
bénignes lorsqu’elles sont bilatérales (modifications
prolifératives, mais il faut se méfier des carcinomes
multicentriques qui peuvent prendre le même aspect).
Sommaire
B
I
R
A
D
S
• Morphologie:
-
Homogène
Hétérogène
Tachetée, ponctuée
Micronodulaire
Réticulaire, dendritique
L’aspect ponctué est souvent bénin et correspond à une variante
normale de rehaussement ou à des modifications fibrokystiques.
L’aspect réticulaire se voit souvent lorsque l’on est en présence
d’une involution du tissu glandulaire et que les seins deviennent
en partie graisseux (bénin).
Sommaire
• Exemple: prise de contraste intra-canalaire
PDC linéaire à direction
mamelonnaire
SOUSTRACTION
Sommaire
• Toute prise de contraste doit être analysée sur les séquences non
injectées pondérées en T1 et en T2 afin :
- de faire ou non correspondre la lésion avec un syndrome de
masse
- d’effectuer une caractérisation tissulaire de la lésion
- d’éliminer un éventuel faux positif quand cela est possible
(ex: ganglion intra-mammaire quand il est caractéristique)
Sommaire
Critères morphologiques en faveur de la
malignité
•
•
•
•
•
•
PDC hétérogène
Contours irréguliers, spiculés ++
Rehaussement de la périphérie vers le centre (centripète)
Rehaussement annulaire
PDC intra-canalaire
PDC segmentaire
NB: On constate donc que les critères de malignité valables en
mammographie (contours irréguliers, spiculés, topographie
segmentaire…) sont donc transposables à l’analyse d’une
lésion en IRM
Sommaire
• Exemple:
Adénocarcinome invasif, multifocal (PDC multifocales, aux
contours irréguliers et spiculés, hétérogènes, centripètes)
D
Y
N
A
M
I
Q
U
E
Temps 1
t2
t3
t4
t5
t6
Sommaire
Critères morphologiques en faveur de la
bénignité
•
•
•
•
PDC homogène
Contours réguliers, lisses
Prise de contraste du centre vers la périphérie (centrifuge)
Lésion en hypersignal T1 (graisse) ou en franc hypersignal T2
(liquide: kyste)
• Visualisation de septas (cloisons internes) apparaissant en
hyposignal T2 et non rehaussées après injection (très évocateur de
fibro-adénome)
Sommaire
• Exemple: fibro-adénome
• L’aspect habituel du fibro-adénome en IRM est celui d’une lésion
régulière apparaissant en iso/hypersignal T2, présentant des
cloisons internes (hyposignal T2, non rehaussées après injection),
et prenant le contraste de façon peu intense (de type centrifuge)
avec une étude dynamique retrouvant une PDC progressive.
• Les fibro-adénomes peuvent néanmoins avoir différentes
présentations en IRM (hyposignal T2 pour les fibro-adénomes
anciens), leurs PDC (dynamique) pouvant même simuler une
lésion tumorale maligne (20 % des cas). Les fibro-adénomes sont
par ailleurs difficiles à distinguer avec certitude des tumeurs
phyllodes (Wurdinger, 2005).
Sommaire
• Exemple de fibro-adénome:
septas
D
Y
N
A
M
I
Q
U
E
Contours réguliers, septas internes non rehaussés
Sommaire
• Exemples de fibro-adénomes en pondération T2:
Hypersignal T2
(+ septas en hyposignal)
Hyposignal T2 (fibro-adénomes plus anciens)
Sommaire
Analyse dynamique
• A effectuer en présence d’une prise de contraste de plus de 5 mm:
- Positionnement d’un ROI (ou région d’intérêt) sur la PDC:
- qui doit impérativement comporter plus de 3 pixels
- sur le 2ème ou le 3ème temps de la série dynamique
(PDC maximale, lésion mieux individualisée)
- en évitant une zone de nécrose tumorale (sousestimation de la PDC)
• Obtention d’une courbe évaluant l’importance de la PDC en
fonction du temps, permettant d’apprécier:
- La pente de rehaussement (rapidité de la PDC)
- Le taux de rehaussement (seuil maximal de la PDC)
- L’allure globale de la courbe de rehaussement
Sommaire
• L’importance de la PDC s’exprime en intensité de signal
exprimée en pourcentage (= pourcentage de rehaussement),
traduisant la différence d’intensité de signal entre les séries avant
et après injection:
[(IS post – IS pré) / IS pré] x 100 = % de rehaussement
• IS pré = intensité de base du signal avant injection
• IS post = intensité du signal après injection
Sommaire
• Positionnement du ROI
ROI
DYNAMIQUE, 2ème série (2 minutes)
Sommaire
• Après avoir positionné un ROI en regard d’une lésion sur le 2ème
ou le 3ème temps de la série dynamique, il convient de s’assurer
de son bon positionnement au sein de la lésion sur tous les temps
de la série dynamique.
• Le contrôle du bon positionnement du ROI sur une des séries non
injectée T1 ou T2 est moins fiable en raison des mouvements
possibles de la patiente entre les acquisitions non injectées et
l’acquisition dynamique.
Sommaire
• Analyse de la courbe de rehaussement
2 phases sont primordiales pour analyser la cinétique de la PDC:
- Phase précoce (à 2 minutes après injection)
Lent et faible: < 50 %
Moyen: entre 50 et 100 %
Rapide et intense: > 100 %
- Analyse globale de la courbe de rehaussement avec étude
de la phase tardive
Progressif
Plateau
Lavage (= wash-out = baisse de plus de 10 % du
signal en phase tardive)
Sommaire
3 types de courbes sont principalement observées:
- Type 1: Prise de contraste peu intense et progressive
- Type 2: Prise de contraste intense et rapide avec plateau
- Type 3: Prise de contraste intense et rapide avec
phénomène de wash-out (baisse signal >10 %)
Mais toutes les courbes intermédiaires peuvent se rencontrer !!
Sommaire
Progressif (type 1)
Plateau (type 2)
Wash-out (type 3)
Sommaire
• L’étude de ces différentes courbes de rehaussement dans les
lésion bénignes et malignes du sein (Kuhl, 1999) montre un
chevauchement de ces courbes:
• PDC dans les lésions bénignes:
- Type 1: 83 %
- Type 2: 11.5 %
- Type 3: 5.5 %
• PDC dans les lésions malignes:
- Type 1: 8.9 %
- Type 2: 33.6 %
- Type 3: 57.4 %
Sommaire
• La probabilité d’avoir un cancer du sein en fonction de ces
courbes était dans cette même étude de:
- 6 % pour une courbe de type 1
- 64 % pour une courbe de type 2
- 87 % pour une courbe de type 3
Sommaire
• Cartographies (post-traitements d’images):
Elles permettent également d’apprécier la pente et le taux de
rehaussement en colorant les pixels selon une échelle de couleurs
allant du rouge au bleu (en passant par le jaune et le vert).
Les pixels colorés en rouge correspondent à une prise de
contraste rapide (si étude de la pente) ou à une PDC intense
(étude du taux ou seuil) et inversement pour les pixels
apparaissant en bleu.
Ces cartographies peuvent aider au positionnement optimal d’un
ROI (en le plaçant sur une zone colorée en rouge, ce qui permet
d’étudier la PDC la plus rapide et la plus intense d’une lésion).
Sommaire
• Exemple de cartographie:
Étude de la pente de rehaussement (wash-in) d’une lésion
tumorale maligne (prenant rapidement le contraste et donc
colorée en rouge)
Sommaire
Critères dynamiques en faveur de la
malignité
• PDC rapide (dès la première série, pic de rehaussement à 2
minutes), intense ( seuil supérieur à 100-150 %)
• Lavage (wash-out: courbe type 3)
Critères dynamiques en faveur de la
bénignité
• Prise de contraste peu intense et progressive (type 1)
Sommaire
• En cas de discordance entre les analyses morphologique et
dynamique, c’est l’analyse morphologique qui prime.
Exemple: une lésion hétérogène, irrégulière et spiculée est un
cancer jusqu’à preuve du contraire même si l’analyse
dynamique n’est pas en faveur de la malignité.
• En cas de discordance entre plusieurs courbes lors de l’analyse
dynamique, c’est l’aspect de la courbe la plus suspecte qui prime.
Sommaire
• Exemple de discordance: fibro-adénome
T2
D
Y
N
A
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I
Q
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cloison
S
O
U
S
T
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A
C
T
I
O
N
cloison
• Aspect morphologique très évocateur de fibro-adénome (hyper
T2, contours réguliers, cloisons) avec analyse dynamique en
faveur de la malignité (seuil à 200 %) : fibro-adénome en
anatomo-pathologie
Sommaire
Recherche de signes associés
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Œdème
Rétraction du mamelon
Rétraction cutanée
Épaississement cutané
Adénopathies
Envahissement du muscle pectoral ou de la paroi thoracique
Septas intra-lésionnels (fibro-adénome)
Kystes
Canaux galactophoriques dilatés
Hématome/sang
Sommaire
• Exemples:
Épaississement cutané
oedème
Sein inflammatoire
(post-radiothérapie)
T1
Adénopathies
T2
D
Y
N
A
M
I
Q
U
E
Sommaire
Point essentiel
• Toute IRM mammaire n’est qu’un élément d’une démarche
diagnostique et ne doit s’interpréter qu’en tenant compte des
données cliniques, mammographiques et échographiques +++.
Sommaire
Compte-rendu IRM
• Description des lésions
• Évaluation de l’examen dans le cadre de la classification ACR:
- ACR 0: Incomplet (évaluation additionnelle en imagerie
nécessaire)
- ACR 1: Négatif
- ACR 2: Résultat bénin
- ACR 3: Résultat probablement bénin (surveillance nécessaire)
- ACR 4: Anomalie suspecte (biopsie devant être envisagée)
- ACR 5: Hautement suspect de malignité (biopsie et prise en
charge à mettre en route)
- ACR 6: Cancer connu, biopsie positive
Sommaire
Dans quels cas réaliser
une IRM mammaire
Sommaire
• Les indications d’IRM mammaire doivent être posées avec
précautions afin de répondre à une question précise.
• En effet, il n’est pas rare de retrouver des prises de contraste de
découverte fortuite qui posent des difficultés quant à leur
interprétation et leur prise en charge.
Sommaire
Contre-indications
• Ce sont les contre-indications habituelles de l’IRM :
- Pace-maker
- Corps étranger métallique (clips vasculaires, certaines
valves intra-cardiaques…)
- Grossesse
- Claustrophobie
Sommaire
Indications
• Indiscutables:
-
Sein traité (récidive ?, cytostéatonécrose ?).
Adénopathie axillaire isolée: examens clinique,
mammographique et échographique normaux.
-
Surveillance d’une mutation BRCA 1 ou 2 (commençant 5 ans
avant l’âge du premier cancer familial, IRM annuelle).
-
Post-plastie (rupture de prothèse mammaire ?).
Monitorage de chimiothérapie néo-adjuvante.
Sommaire
• Exemple: rupture de prothèse mammaire
T2
STIR
Extravasation du silicone
Sommaire
• Utiles dans certaines circonstances:
-
Désorganisation architecturale retrouvée sur une seule
incidence +++.
Bilan pré-opératoire de lésions profondes (envahissement
du muscle pectoral ou de la paroi thoracique ?).
Suspicion de cancer multifocal (notamment dans les
carcinomes lobulaires infiltrants).
Maladie de Paget du mamelon.
Sommaire
IRM mammaire non indiquée
• Bilan de micro-calcifications
• Bilan d’une lésion visible en mammographie et/ou en
échographie et donc biopsiable sous contrôle stéréotaxique ou
échographique
Sommaire
Problème non résolu:
STAGING du cancer du sein
• Intérêts potentiels:
- Taille précise de la lésion
- Recherche de multifocalité / multicentricité: l’IRM permet
de découvrir des lésions occultes dans 15 à 45 % des cas
(multifocalité: 15-45 %, multicentricité: 15 %) **.
- Recherche d’envahissement en profondeur (muscle
pectoral, paroi thoracique)
• Ces données complémentaires modifieraient la prise en charge
chirurgicale dans 8 à 20 % des cas (souvent mastectomie totale =
MT au lieu d’une mastectomie partielle = MP) (Van Goethem,
2006).
**
Multifocalité: plusieurs lésions dans le même quadrant (à moins de 4 cm de la lésion index)
Multicentricité: lésions dans des quadrants différents
Sommaire
• De plus, une étude récente (Lehman, 2005) a montré que l’IRM
seule mettait en évidence, chez les patientes pour qui le
diagnostic de cancer du sein a été posé, la présence d’un cancer
dans le sein controlatéral dans 4% des cas.
• Il n’y a toute fois pas d’indication à l’heure actuelle à effectuer
une IRM mammaire systématique chez toutes les patientes
porteuses d’un cancer du sein afin d’étudier le sein controlatéral,
celui-ci étant surveillé de façon rapprochée par la suite.
Sommaire
• Inconvénients de l’IRM pré-opératoire (1):
- Découverte de PDC supplémentaires dans le sein homolatéral
dans 50 % des cas et dans le sein controlatéral dans 30 % des
cas. Que ce soit dans le sein homo ou controlatéral, ces PDC
se révèlent bénignes dans 50 % des cas (Lieberman 2003).
- L’ IRM pré-opératoire recrute donc un nombre de faux
positifs importants (incidentalomes).
Sommaire
• Inconvénients de l’IRM pré-opératoire (2):
- Un pourcentage non négligeable des lésions supplémentaires
visualisées en IRM ne sont visibles qu’en IRM, posant le
problème de leur étude histologique (biopsies sous IRM mais
très peu de centres sont capables de les réaliser) et donc de
leur prise en charge (pas de chirurgie sans diagnostic
anatomopathologique préalable).
L’IRM pré-opératoire ne devrait donc se concevoir que si l’on
travaille dans un centre capable de réaliser ces biopsies
guidées par IRM +++.
Sommaire
• Bénéfice en terme de survie à long terme ?
- Par ailleurs, aucune étude n’a jusqu’à présent montré que la
réalisation d’une IRM en pré-opératoire avait un rôle
bénéfique en terme de survie.
- L’IRM permet de retrouver des cancers supplémentaires en
modifiant on l’a dit la prise en charge thérapeutique dans 8 à
20 % des cas (MT au lieu de MP), mais le pronostic à 20 ans
est comparable lorsque l’on réalise une MP associée à une
radiothérapie ou une MT (Veronesi, 2002; Clarke, 2005).
Sommaire
• Conférence de consensus d’août 2006 (Schwartz et al):
Elle dit que l’ IRM pré-opératoire peut être utile dans le bilan
d’extension du cancer du sein dans 4 circonstances :
-
Lésion étendue afin de guider l’ exérèse chirurgicale
Suspicion de 2ème (ou plus) localisation(s) en
mammographie ou en échographie (multifocalité,
multicentricité)
-
Seins denses
Carcinomes lobulaires invasifs
Sommaire
• Les seins denses sont d’étude difficile en mammographie
(mauvaise pénétration, sein blanc) et souvent en échographie
(quand la densité mammographique élevée est liée à un sein
dystrophique comportant de nombreuses plages échographiques
d’atténuation liées à la dystrophie).
• Les carcinomes lobulaires infiltrants ont une prédisposition plus
élevée à la multifocalité et à la bilatéralisation.
Sommaire
Pièges à éviter lors de
l’interprétation d’une
IRM mammaire…
Sommaire
Sensibilité et spécificité
• La sensibilité et la spécificité de cet examen sont respectivement
de 90 % et de 30-70 %, il existe donc des faux négatifs et des faux
positifs.
• Les faux positifs se traduisent par des lésions bénignes prenant le
contraste de façon précoce et intense; et les faux négatifs par des
lésions malignes ne se rehaussant pas ou présentant une PDC
retardée, non spécifique.
Sommaire
Faux positifs
• Sein normal: 2ème partie de cycle, THS
Le tissu mammaire normal peut en effet prendre le contraste sous
influence hormonale (2ème partie de cycle mais également
patiente ménopausée sous THS)
Dans ces 2 situations cliniques où des prises de contraste posent
des problèmes d’interprétation, il est conseillé de refaire l’IRM à
un moment différent du cycle ou après 2 mois d’arrêt du THS.
• Ganglion intra-mammaire:
La PDC peut-être précoce et intense et simuler une lésion maligne
(avec wash-out: courbe type 3).
Sommaire
• Fibro-adénome jeune:
Dans 20 % des cas, le fibro-adénome peut prendre le contraste de
façon précoce et intense, et dans 5 % des cas un wash-out est
retrouvé.
• Adénose focale
• Papillome
• Post-chirurgie mammaire
Sommaire
• Exemple de faux-positif: papillome
ECHOGRAPHIE : formation lobulée en
continuité avec un galactophore dilaté
Sommaire
IRM
D
Y
N
A
M
I
Q
U
E
Prise de contraste irrégulière, hétérogène,
intense avec une analyse cinétique montrant
une courbe de type 3 (wash-out).
Morphologie et cinétique très en faveur de
la malignité.
La biopsie et l’exérèse chirurgicale ont
confirmé le diagnostic de papillome sans
atypie.
Sommaire
Faux négatifs (5 % des lésions tumorales
malignes)
• Carcinomes lobulaires invasifs:
Aspect possible de PDC sans syndrome de masse retrouvé sur les
séquences non injectées avec étude dynamique en faveur de la
bénignité (20 % des cas).
• Carcinomes tubuleux et mucineux (cancers bien différenciés)
• Certains cancers canalaires invasifs (5 % des cas)
• Carcinomes intra-canalaires:
- Absence de PDC dans 20 à 30 % des cas
- PDC non spécifique dans environ un tiers des cas avec PDC.
Sommaire
Biopsies mammaires
guidées par IRM
Sommaire
• Les indications de l’IRM mammaire devenant de plus en plus
fréquentes, le clinicien est de plus en plus souvent confronté à
des lésions mammaires non palpables et qui ne sont visualisées
qu’en IRM (mammographie et échographie mammaire
normales).
• Le problème de l’étude histologique de ces lésions s’est donc
posé et a nécessité le développement de systèmes de biopsies du
sein guidées par IRM.
• Cette technique de biopsies guidées par IRM est particulièrement
longue: de 60 à 90 minutes par procédure.
Sommaire
Illustration
• Exemple :
- Femme aux antécédents de mutation personnelle et familiale
BRCA 1.
- Découverte en avril 2007 de 2 lésions externes du sein droit en
IRM classées ACR 4 (dans le cadre de sa surveillance
annuelle) avec un bilan mammographique et échographique
normal (donc non biopsiable par les techniques
conventionnelles sous guidage stéréotaxique ou
échographique).
- Une biopsie guidée par IRM est donc réalisée.
- Il s’agissait d’un carcinome canalaire infiltrant.
Sommaire
IRM de dépistage
Sein droit:
2 lésions externes prenant
le contraste
Sein gauche:
Absence de lésion
DYNAMIQUE après injection
MIP
Sommaire
Biopsie sous IRM
Coaxial en place
Pose d’un clip en fin de procédure,
utile pour un futur repérage chirurgical
Contrôle post-biopsie: vide de signal
lié à la présence du clip
Images provenant du Service de Radiologie de l’Institut Curie, Paris ( Dr Tardivon)
Sommaire
Point important
• En cas de lésion visualisée en IRM et qui n’avait pas été décelée
initialement en mammographie ou en échographie, il convient de
réaliser une échographie de « second look » avant d’envisager
une biopsie sous IRM.
• En effet, l’échographie « second look » orientée par les résultats
de l’IRM permet de retrouver a-posteriori de 20 à 50 % de ces
lésions méconnues initialement et donc de les biopsier
simplement.
Sommaire
Cas cliniques
Sommaire
• Les dossiers suivants ont pour but:
- d’illustrer les différentes indications de l’IRM mammaire.
- d’illustrer certains pièges à éviter lors de l’interprétation de
ces examens.
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Dossier 1
Dossier 2
Dossier 3
Dossier 4
Dossier 5
Dossier 6
Dossier 7
Sommaire
Dossier 1
• Mme D…, âgée de 53 ans, présentant un antécédent de cancer du
sein droit traité par mastectomie totale et curage ganglionnaire il
y a un an se présente pour réaliser une mammographie du sein
gauche dans le cadre se son suivi annuel.
• Que pensez-vous de sa mammographie ?
Dossiers
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FACE
OBLIQUE EXTERNE
PROFIL
Dossiers
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• Il existe une désorganisation architecturale avec convergence sur
l’incidence en oblique externe du sein gauche. La désorganisation
n’est pas retrouvée sur les incidences de face et de profil (pas de
localisation possible), et persiste sur le cliché localisé sous
compression.
• L’échographie bien évidemment réalisée ne retrouve pas
d’anomalies.
• Devant cette désorganisation architecturale visible sur une seule
incidence, comment progresser dans votre démarche
diagnostique ?
Dossiers
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• Une IRM mammaire est réalisée, dont voici les images.
• Quel est votre diagnostic ?
T1
Dossiers
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T2
Dossiers
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DYNAMIQUE
Dossiers
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• Au niveau du quadrant supéro-interne du sein gauche (sur le
rayon de 11h), on retrouve un nodule de 11 mm de diamètre
prenant le contraste de façon plutôt hétérogène avec des contours
irréguliers et spiculés.
• L’analyse dynamique montre une PDC intense avec plateau.
• L’examen est donc en faveur de la malignité et classé ACR 5.
Dossiers
Sommaire
• Une nouvelle échographie (2nde look) centrée sur la localisation de
la lésion permet d’individualiser un nodule au sein duquel des
micro-biopsies écho-guidées sont effectuées.
• Il s’agissait d’un carcinome invasif peu différencié.
• Intérêt de l’IRM en présence d’une distorsion architecturale
visualisée sur une seule incidence et non retrouvée en
échographie +++.
Dossiers
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Dossier 2
• Mme P…, âgée de 64 ans consulte pour une masse mammaire
droite évoluant depuis plusieurs mois. N’ayant pas voulu
déranger son médecin traitant « pour ça », vous constatez une
masse indurée, ulcérée concernant la quasi totalité du sein droit.
Des micro-biopsies confirment le diagnostic de carcinome
canalaire invasif.
• Il est décidé d’effectuer une chirurgie de propreté.
• Effectuez vous une IRM mammaire ? Pour quelle raison ?
Dossiers
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• OUI, pour rechercher un envahissement du muscle pectoral et de
la paroi thoracique dans le cadre du bilan pré-opératoire de cette
lésion profonde et volumineuse.
• Que pensez-vous de l’IRM réalisée ?
Dossiers
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T1
T2
Dossiers
Sommaire
D
Y
N
A
M
I
Q
U
E
Dossiers
Sommaire
pectoral
2ème localisation
rétro-pectorale
ADP
D
Y
N
A
M
I
Q
U
E
Dossiers
Sommaire
• On retrouve la volumineuse lésion tumorale du sein droit
associée à de multiples adénopathies axillaires.
• Cette lésion arrive au contact du muscle pectoral mais il ne
semble pas exister de prises de contraste au sein du muscle. En
revanche, on retrouve une prise de contraste entre le muscle
pectoral et l’arc antérieur d’une cote, témoignant d’une
localisation tumorale en arrière du muscle pectoral.
• Lors de la mastectomie de propreté, il n’a pas été constaté par le
chirurgien d’envahissement du muscle pectoral.
Dossiers
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• Des études récentes (Morris, 2000; Kazama, 2005) estiment qu’une
prise de contraste du muscle pectoral est corrélée à un
envahissement de celui-ci par la tumeur. Par contre,
l’interruption de la ligne graisseuse située entre la tumeur et le
muscle pectoral ne signifierait pas l’envahissement de ce muscle.
Dossiers
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Dossier 3
• Mme JO , âgée de 46 ans, présente un antécédent d’épithélioma
du sein gauche traité par tumorectomie, chimiothérapie et
radiothérapie.
• Un bilan (mammo + écho + IRM) réalisé pour induration sur le
rayon de 4h du sein gauche a mis en évidence un aspect
cicatriciel.
• Vous revoyez Mme JO (qui ne se plaint de rien: examen clinique
inchangé avec induration du sein gauche, DDR= il y a 3 semaines,
absence d’écoulement mammelonaire ou d’altération de l’état
général….) pour effectuer son IRM de contrôle de l’aspect
cicatriciel.
• Que pensez-vous de l’IRM du sein droit (à gauche, on ne
retrouve que les remaniements cicatriciels du quadrant inféroexterne) et qu’en concluez-vous ?
Dossiers
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T1
T2
Dossiers
Sommaire
DYNAMIQUE
Dossiers
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• Qu’en pensez vous ?
Prises de contraste multifocales du sein droit
• Qu’en concluez vous ?
RIEN, l’IRM ayant été réalisée en 2ème partie de cycle (cf
énoncé). Ces prises de contraste sont en effet compatibles avec du
tissu glandulaire normal et une imprégnation hormonale.
• Une IRM de contrôle (réalisée en première partie de cycle) était
normale
Une IRM mammaire doit être réalisée en première partie de cycle
+++.
Dossiers
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Dossier 4
• Mme M, 75 ans, présente comme ATCD un cancer du sein gauche
traité en 2005 par chirurgie (mastectomie partielle),
chimiothérapie et radiothérapie.
• Sur la mammographie de suivi annuel, une opacité est apparue,
pour laquelle une échographie complémentaire est réalisée et
retrouve une formation nodulaire.
• La biopsie ne permettant pas de trancher entre une récidive ou
une cytostéatonécrose, une IRM est réalisée.
Dossiers
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T1
Dossiers
Sommaire
T2
Dossiers
Sommaire
D
Y
N
A
M
I
Q
U
E
Dossiers
Sommaire
• Formation nodulaire apparaissant:
- en hypersignal T1 avec annulation du signal après saturation
du signal de la graisse (le série dynamique est effectuée avec
saturation du signal de la graisse)
- hypersignal T2 avec niveau
- et ne prenant que discrètement le contraste en périphérie.
• Cytostéatonécrose.
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Dossier 5
• Mme FP , 59 ans est suivie annuellement en IRM car porteuse d’
une mutation BRCA 1.
• Voici la série dynamique après injection (temps à 2 minutes) ainsi
que la soustraction correspondante de sa dernière IRM.
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DYNAMIQUE
SOUSTRACTION
2 minutes
PDC
• Vous retrouvez une prise de contraste précoce, profonde.
• L’ analyse cinétique de cette PDC montre une courbe de type 3,
donc suspecte de malignité.
• Qu’en concluez vous chez cette patiente à risque élevé de cancer
du sein ? Que faites vous ?
Dossiers
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• Vous ne pouvez rien en conclure pour l’instant.
• On rappelle que toute prise de contraste doit être analysée sur les
séquences non injectées pondérées en T1 et en T2 afin :
- de faire ou non correspondre la lésion avec un syndrome
de masse
- d’ effectuer une caractérisation tissulaire de la lésion
- d’ éliminer un éventuel faux positif quand cela est
possible (ex: ganglion intra-mammaire quand il est
caractéristique)
• Voici donc les images correspondantes en T1 et T2.
Dossiers
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T1
Hile graisseux central
Dossiers
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T2
Hile graisseux central
Dossiers
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• La prise de contraste correspond à une formation arrondie, bien
limitée, avec présence d’un hile graisseux central typique de
ganglion intra-mammaire. Il ne s’agissait donc pas d’un cancer
chez cette femme à haut risque.
• Il faut toujours regarder les séquences pondérées T1 et T2.
• Attention aux faux positifs.
Dossiers
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Dossier 6
• Mme P, 44 ans, présente des adénopathies axillaires droites. Le
bilan étiologique est négatif, avec notamment une
mammographie et une échographie mammaire normale.
• Que faites-vous ?
• Une IRM mammaire évidemment !!!
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T1
On retrouve les
adénopathies
axillaires droites
Prise de contraste intense,
régionale
DYNAMIQUE
Dossiers
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• Vous retrouvez une prise de contraste régionale, intense,
hétérogène, mal limitée. L’ analyse cinétique était également en
faveur de la malignité.
• Il s’agissait d’un carcinome canalaire infiltrant.
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Dossier 7
• Mme P, 63 ans, consulte pour une lésion eczématiforme du
mamelon gauche.
• Le bilan sénologique (mammographie, échographie mammaire)
est normal.
• Une biopsie est réalisée et répond maladie de Paget mammaire.
• Vous décidez d’effectuer une IRM, dont voici les résultats.
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T1
Dossiers
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T2
Dossiers
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D
Y
N
A
M
I
Q
U
E
Dossiers
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• Prise de contraste mamelonnaire et linéaire à direction
mamelonnaire de type galactophorique.
• L’examen IRM était classé ACR 5.
• Une mastectomie partielle a été réalisée: il s’agissait d’un
carcinome intra-canalaire.
Dossiers
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• Lors d’une IRM réalisée pour bilan d’une maladie de Paget du
mamelon, l’aspect de la plaque aérolo-mamelonnaire n’est que
très peu corrélée aux résultats histologiques.
Le but de l’IRM dans cette indication est principalement de
rechercher des lésions à distance de la plaque (Haddad, 2007).
Dossiers
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Références
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