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Mise au point
M ise au point
L’examen électromyographique de l’épaule
Electromyographic studies of the shoulder
•• P. Petiot*
▶ RÉSuMÉ
Les indications de l’examen électroneuromyographique de
l’épaule sont nombreuses (pathologies traumatiques, monoou multineuropathies inflammatoires, infiltrations néoplasiques, complications de la radiothérapie, etc.). Cependant,
l’étude des conductions des troncs nerveux et/ou des racines
de l’épaule ou l’analyse électromyographique des muscles
périscapulaires sont parfois délicates, car il s’agit d’une région
anatomique assez complexe. Il est donc très important de
bien connaître les différentes techniques utilisables en pratique quotidienne afin de préciser au mieux le diagnostic
topographique et le pronostic des processus lésionnels
neuromusculaires le plus souvent impliqués au niveau de
l’épaule.
Mots-clés : Électromyogramme – Épaule – Névralgie amyotrophiante – Plexopathie brachiale – Radiculopathie cervicale.
SUMMARY
The indications of electroneuromyographic exploration of
shoulder are frequent (traumatic diseases, inflammatory
mono- ou multineuropathy, malignant invasion, radiationinduced brachail plexopathy…). Conduction studies or
electromyography of muscles around scapula are often
difficult because this anatomical region is complex. It is
very important to know the different electromyographical
techniques used near scapula for an optimal analysis of
topographical diagnosis and to define the prognosis of
neuromuscular lesions encountered in this anatomical
region.
Keywords: Electromyography – Shoulder – Neuralgic
amyotrophy – Brachial plexopathy – Cervical radiculopathy.
▶ pointS FoRtS
▶ La région anatomique de l’épaule est complexe : il faut donc
bien connaître les principales caractéristiques fonctionnelles
et l’innervation des muscles périscapulaires.
▶ Les principaux troncs nerveux sont les suivants : nerf long
thoracique, axillaire, sus-scapulaire, spinal et musculo-cutané
surtout.
▶ Les troncs primaires supérieurs, secondaires antéroexternes et postérieurs sont les structures plexiques impliquées dans cette région.
▶ La réalisation de l’électromyogramme de l’épaule peut
être assez facilement standardisée en suivant une stratégie
d’exploration prédéfinie.
▶ Cet examen doit aboutir à un diagnostic topographique
précis en différenciant une atteinte tronculaire, plexique
ou radiculaire.
▶ Les indications sont nombreuses, mais nettement dominées par les causes traumatiques, inflammatoires et néoplasiques en cas de pathologie tronculaire ou plexique.
L’
examen électromyographique de l’épaule est une exploration réputée difficile (1, 2). Il s’agit d’une région anatomique complexe (3), et cet examen est de réalisation
délicate à la fois pour le patient (car assez douloureux) et pour
le praticien (exploration souvent longue, muscles difficiles à
piquer). Les demandes sont cependant assez fréquentes, et les
réponses que l’on attend de l’électromyographiste doivent être
précises. Il est donc indispensable de réaliser une exploration
exhaustive afin de pouvoir faire face aux différentes situations
que l’on peut rencontrer dans la pratique quotidienne (4-6). Il n’y
a pas de “recette miracle”, mais nous proposons une démarche
analytique “standardisée” de cette région anatomique qui permet
de répondre à la plupart des questions posées.
LeS gRAndS “ACteuRS”
* Service de neurologie et d’explorations fonctionnelles neurologiques, hôpital de la CroixRousse, Lyon.
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Les muscles périscapulaires sont nombreux et leur innervation
dépend de plusieurs troncs nerveux ; certains sont moteurs purs
(M), d’autres sensitivomoteurs (SM) :
• nerf long thoracique (M) : muscle grand dentelé ;
• nerf spinal (M) : muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze ;
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• nerf sus-scapulaire (M) : muscles sus- et sous-épineux ;
• nerf axillaire (SM) : muscles deltoïde et petit rond ;
• nerf musculo-cutané (SM) : muscles biceps, brachial antérieur
et coracobrachial ;
• autres : nerf des muscles rhomboïde et angulaire (M), nerf
sous-scapulaire pour le muscle sous-scapulaire (M), nerf des
muscles pectoraux (M), nerf des muscles grand dorsal et grand
rond (M).
Parmi les structures plexiques et radiculaires concernées par
cette région, il faut retenir surtout les suivantes :
• racines C5 et C6 (SM) : muscles deltoïde, sus- et sous-scapulaires, rhomboïdes, biceps brachial et long supinateur ;
• tronc primaire supérieur du plexus brachial (SM) : idem ;
• troncs secondaires du plexus brachial (SM) : postérieur
(radio-circonflexe) et antéro-externe (médian à l’avant-bras et
musculo-cutané).
LeS pRinCipALeS pAtHoLogieS
Les affections concernant les structures nerveuses ou musculaires de cette région sont nombreuses ; nous en retiendrons
ici les principales (1-6).
• Les pathologies traumatiques (3) : elles sont les plus fréquentes
(luxation de l’épaule, étirement ou arrachement du plexus
brachial supérieur après accident de moto, chirurgie ORL ou
thoracique, etc.). Une bonne connaissance de l’anatomie de
cette région est impérative afin de répondre précisément à nos
collègues chirurgiens, qui sont les principaux demandeurs de
ces explorations dans ce contexte. Il est en effet déterminant
de bien préciser le niveau lésionnel (radiculaire ou plexique en
particulier), car l’attitude thérapeutique ne sera pas la même.
• Le overused syndrome (3) : il est plus rare (entrapment du
nerf sus-scapulaire du volleyeur, par exemple).
• Les pathologies infl ammatoires : le syndrome de ParsonageTurner (6), avec sa chronologie habituelle associant une douleur
initiale insomniante le plus souvent proximale, suivie quelques
jours plus tard d’un déficit atrophique habituellement sévère et
persistant plusieurs mois (12 à 18 mois au moins). Exceptionnellement, il s’agit d’une pathologie familiale (7).
• Les pathologies tumorales (8) : elles sont souvent très douloureuses en cas d’infiltration tumorale du plexus brachial, par exemple.
Il peut s’agir aussi de complications souvent tardives de la radiothérapie (plexopathie postradique), qui s’accompagnent souvent
de myokimies cliniques ou, parfois, uniquement électriques.
• Les entrapments : ils sont beaucoup plus exceptionnels que
pour les atteintes tronculaires distales du membre supérieur.
• Idiopathiques : on range sous cette appellation certaines
atteintes tronculaires indolores isolées, parfois rapprochées
du syndrome de Parsonage-Turner (paralysie isolée du muscle
grand dentelé, atteinte isolée du nerf spinal).
• Origine musculaire : la présentation clinique de la myopathie facio-scapulo-humérale est parfois extrêmement frustre,
pouvant presque se limiter à un scapula alata asymétrique très
trompeur.
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AnAtoMie FonCtionneLLe
On conseille au lecteur de se rapporter aux traités d’anatomie,
mais le schéma ci-dessous résume les principales fonctions des
muscles “périscapulaires”.
Rachis
Angulaire
Chef supérieur
du trapèze
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Angulaire
Chefs moyen
et inférieur
du trapèze
Rhomboïde
Omoplate
Petit pectoral
Grand dentelé
Grand dentelé
Grand dentelé
Schéma. Anatomie “fonctionnelle” de l’épaule.
Implications fonctionnelles des différents muscles dans les mouvements de l’omoplate.
LeS pRinCipAux diAgnoStiCS topogRApHiqueS
Nerf long thoracique (C5, C6 et surtout C7)
Il innerve le muscle grand dentelé (qui s’insère du bord spinal
de l’omoplate aux neuf premières côtes), abducteur et fixateur
de l’omoplate lors de l’antépulsion.
Son déficit se caractérise par le classique décollement de
l’omoplate constaté en antépulsion, avec position de l’omoplate au repos en hyperadduction. Le patient se plaint d’une
faiblesse musculaire proximale qu’il décrit surtout lors des
mouvements d’élévation, d’antépulsion et d’hyperabduction
du bras.
L’examen électromyographique de ce muscle (9) est parfois
proposé par voie postérieure (bord externe de la pointe de
l’omoplate), mais il est préférable de choisir la voie antérieure
(figure 1, p. 82). Il faut repérer la 3e ou la 4e côte un peu en
dedans de la ligne axillaire antérieure en la saisissant fermement
entre l’index et le majeur afin de bien cibler l’aiguille dans une
direction perpendiculaire à la côte jusqu’au contact du périoste
(petite douleur au contact). On explore alors facilement les
digitations antérieures du muscle grand dentelé, où l’on peut
enregistrer des activités spontanées de dénervation, souvent
nombreuses en cas de processus neurogène, et enregistrer un
tracé de contraction lors d’un mouvement en antépulsion pour
évaluer la perte en unité motrice.
L’étude de la latence de ce tronc nerveux après stimulation au
niveau de la région sus-claviculaire et réception par électrodes
cutanées est difficile ; il est préférable d’étudier cette latence
avec réception à l’aiguille (3,9 ± 0,6 ms).
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Figure 1. Muscle grand dentelé : technique d’exploration par
“voie antérieure”.
Figure 2. Chef supérieur du trapèze : exploration sans difficulté
au repos et après élévation du moignon de l’épaule.
Figure 3. Chef moyen du trapèze : exploration à mi-chemin entre
le bord spinal de l’omoplate et le rachis.
Figure 4. Chef inférieur du trapèze : exploration au repos et après
hyperélévation du bras.
Nerf spinal (branche externe)
Il innerve le muscle sterno-cléido-mastoïdien (souvent épargné
dans les pathologies traumatiques de cette région, en particulier
après chirurgie cervicale) et surtout les trois chefs (supérieur,
moyen et inférieur) du muscle trapèze, qui participe à l’élévation,
à l’abaissement et à l’adduction de l’omoplate.
En cas de déficit du muscle trapèze, le patient se plaint souvent
d’une faiblesse musculaire très proximale lors des mouvements
d’abduction et de flexion du bras. À l’examen, il existe au repos
un abaissement de l’épaule, un écartement du bord spinal de
l’omoplate qui s’accentue lors des mouvements d’abduction du
bras et non par la flexion antérieure.
Les trois chefs du trapèze peuvent être explorés à l’aiguille
(figures 2, 3 et 4) au repos et lors des mouvements d’élévation
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du moignon de l’épaule (chef supérieur), d’hyperadduction de
l’omoplate (chef moyen ; aiguille à mi-chemin sur la ligne reliant
le bord spinal de l’omoplate au rachis) et d’hyperélévation des
bras (chef inférieur ; aiguille à la jonction 2/3 externe et 1/3
interne de la ligne reliant la pointe de l’omoplate au rachis). On
peut étudier leur latence respective après stimulation cervicale
en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien (figure 5) [respectivement 2,1 ± 0,2 ms ; 3 ± 0,2 ms ; 4,6 ± 0,3 ms]. Cependant,
l’exploration du chef supérieur est souvent suffisante, car les
atteintes isolées des chefs moyen et inférieur sont très exceptionnelles. D’autre part, les chefs moyen et inférieur sont souvent
d’exploration difficile en cas de souffrance neurogène sévère, car
il existe alors une atrophie considérable de ces chefs musculaires
qui rend leur exploration à l’aiguille très délicate.
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Figure 5. Stimulation du nerf spinal : stimulateur en arrière
du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Nerf sus-scapulaire (C5, C6)
Ce tronc nerveux arrive dans la région en passant dans l’échancrure coracoïdienne ; il innerve ensuite le muscle sus-épineux, puis
passe dans le défilé spinoglénoïdien pour innerver le muscle sousépineux. Ainsi, selon le site lésionnel (échancrure coracoïdienne
ou défilé spinoglénoïdien), le muscle sus-épineux pourra être
indemne (10). Le muscle sus-épineux participe à l’abduction du
bras et le muscle sous-épineux est surtout un rotateur externe.
Cliniquement, une souffrance de ce tronc nerveux se caractérise
par un déficit partiel de l’abduction (participation conjointe du
deltoïde) et/ou un déficit de la rotation externe (avec avant-bras
fléchi à 90°).
L’examen à l’aiguille (figures 6 et 7) est assez facile à condition
d’aller perpendiculairement jusqu’au contact du périoste (douleur
au contact) dans la fosse sus- et sous-épineuse, en retirant ensuite
l’aiguille de 1 à 2 mm. Les repères se placent par rapport au point
médian de l’épine de l’omoplate (respectivement un travers de
doigt au-dessus et 2 à 3 travers de doigt au-dessous). Les latences
sont enregistrées après stimulation au niveau de la région susclaviculaire (respectivement 2,7 ± 0,5 ms et 3,3 ± 0,5 ms).
Figure 6. Muscle sus-épineux : exploration un travers de doigt
au-dessus de l’épine de l’omoplate, jusqu’au périoste de la fosse
sus-épineuse.
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Figure 7. Muscle sous-épineux : exploration 2 à 3 travers de doigt
en dessous de l’épine de l’omoplate, jusqu’au périoste de la fosse
sous-épineuse.
Nerf axillaire
(C5 surtout, C6, tronc secondaire postérieur)
Après sa sortie du trou carré de Velpeau, le nerf axillaire vient
cravater en arrière le col chirurgical de l’humérus et innerve au
passage le deltoïde (chef postérieur, moyen puis antérieur) et le
petit rond. Le deltoïde participe à l’abduction du bras par son
chef moyen, à sa flexion par son chef antérieur et à son extension
par son chef postérieur. Le petit rond est un rotateur externe
du bras. Il donne aussi un rameau cutané pour l’innervation
sensitive du moignon de l’épaule.
En cas de lésion du nerf axillaire, il existe un déficit de l’abduction
avec atrophie du galbe de l’épaule, accompagné d’un déficit sensitif
de la face externe et supérieure du bras. On note aussi une faiblesse
pour les mouvements de flexion et d’extension du bras.
On peut analyser la conduction du nerf axillaire par la latence
obtenue après stimulation au niveau de la région sus-claviculaire et réception sur le chef moyen par électrodes cutanées ou
électrode-aiguille (3,9 ± 0,5 ms).
Surtout, l’examen à l’aiguille permet d’explorer les différents chefs
du deltoïde, ce qui ne pose pas de grosses difficultés techniques.
L’analyse du chef postérieur est importante dans les pathologies
traumatiques, où ce chef musculaire est souvent le premier
à être concerné par la réinervation débutante (figure 8).
Figure 8. Chef postérieur du deltoïde : exploration au repos et
après extension du bras.
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Figure 9. Muscle coracobrachial : son exploration permet de préciser le niveau lésionnel d’une atteinte du nerf musculo-cutané
par rapport à ce muscle.
Figure 10. Branche sensitive du musculo-cutané : la stimulation
au pli du coude accroche le tendon du biceps.
Figure 11. Muscle rhomboïde : exploration du grand rhomboïde
le long du bord interne de l’omoplate.
Nerf musculo-cutané
(C5, C6, tronc secondaire antéro-externe)
Il innerve le muscle biceps brachial mais aussi les muscles coracobrachial et brachial antérieur, qui participent à la flexion du bras
et de l’avant-bras. Il donne une branche sensitive pour le bord
externe de l’avant-bras.
Cliniquement, le déficit de la flexion du bras s’accompagne
d’une abolition du réflexe bicipital. On retrouve également une
bande d’hypoesthésie à la face externe de l’avant-bras, jusqu’à
la base du pouce.
L’examen du biceps à l’aiguille ne pose aucune difficulté ; on peut
également déterminer une latence après stimulation proximale
(4,5 ± 0,6 ms). L’exploration du muscle coracobrachial (figure 9)
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est importante dans certaines pathologies traumatiques afin de
connaître le niveau lésionnel par rapport à ce muscle. Enfin, il
faut toujours étudier la branche sensitive, qui est très facilement analysable en routine ; l’électrode de réception est placée
à la face externe de l’avant-bras (mi-distance) et la stimulation
est appliquée au pli du coude, en accrochant le bord externe
du tendon bicipital (figure 10).
Nerf du rhomboïde et de l’angulaire (C5 surtout)
Ce tronc nerveux est rarement exploré en pratique courante,
car son atteinte isolée est exceptionnelle.
En revanche, l’exploration à l’aiguille du muscle rhomboïde est
intéressante dans les souffrances radiculaires C5 (figure 11).
Autres troncs nerveux
L’exploration du muscle grand rond est difficile et peu réalisable
en pratique.
En revanche, l’examen à l’aiguille des muscles pectoraux est
parfois demandé en cas d’atrophie isolée de ce chef musculaire,
afin de différencier une atrophie d’origine neurogène d’une
agénésie rencontrée au cours du syndrome de Poland (accompagné souvent de malformations osseuses digitales).
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Racines et troncs du plexus brachial
Sur le plan radiculaire, C5 et C6 sont le plus souvent impliquées
en cas de déficit musculaire proximal du membre supérieur. Il
est très important d’explorer au moins deux muscles dépendant d’une même racine mais de troncs nerveux différents. Ces
atteintes radiculaires se caractérisent comme suit :
• C5 : muscle deltoïde et muscle sus- ou sous-épineux (voire
rhomboïde) ;
• C6 : muscle biceps et long supinateur (voire rond pronateur) ;
• normalité des conductions sensitives du nerf radial, musculocutané et médian avec réception sur les deux premiers doigts.
En cas de souffrance plexique, il s’agit surtout :
• des troncs primaires supérieurs : atteinte identique à une
atteinte radiculaire C5-C6, mais avec altération des conductions sensitives des nerfs radial, musculo-cutané et médian,
avec réception sur les deux premiers doigts ;
• du tronc secondaire postérieur : souffrance conjointe dans le
territoire du nerf radial (triceps, muscles de la loge postérieure de
l’avant-bras, long supinateur, réponse sensitive correspondante)
et du nerf axillaire (deltoïde) ;
• du tronc secondaire antéro-externe : souffrance conjointe dans
le territoire du nerf musculo-cutané (biceps, réponse sensitive
correspondante) et d’une partie du nerf médian (muscles de
l’avant-bras comme le palmaire, respect du court abducteur
du pouce, réponse sensitive dans les deux premiers doigts de
la main).
Ainsi, en plus des troncs nerveux déjà cités, l’analyse électrophysiologique de certains muscles (long supinateur et palmaire) et
de certaines réponses sensitives (radial et médian avec réception
sur les deux premiers doigts) est indispensable pour préciser
au mieux le diagnostic topographique d’une atteinte radiculaire
ou plexique.
ConCLuSion
• Exploration à l’aiguille
✓ les “incontournables” périscapulaires : muscles grand dentelé,
trapèze supérieur, sus- et sous-épineux, biceps et deltoïde ; on
peut y ajouter le rhomboïde.
✓ les “autres”, plus à distance : muscles palmaire, court abducteur
du pouce, long supinateur et triceps.
■
RéféRences bibliogRaphiques
1. Fournier E. Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse. Cachan : Éditions Médicales internationales, 2000.
2. Jesel M. Diagnostic d’un défi cit moteur ou sensitivo-moteur autour de l’épaule. EMG 94 1994;91-8.
3. Stewart JD. Nerves arising from the brachial plexus. Focal peripheral neuropathies. 3e édition. New York: Raven press, 2000;157-81.
4. Mumenthaler M, Schliack H. Peripheral nerve lesions: diagnosis and therapy. Stuttgart: Georg Th ieme Verlag, 1991.
5. Dawson DH, Hallett M, Wilbourn AJ. Entrapment Neuropathies. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.
6. England JD, Summner AJ. Neuralgic amyotrophy: an increasingly diverse entity. Muscle Nerve 1987;10:60-8.
7. Arts WFM, Busch HF, van den Brand HJ. Hereditary neuralgic amyotrophy: clinical, genetic, electrophysiological and histopathological studies. J Neurol Science 1983;62:261-79.
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9. Kaplan PE. Electrodiagnostic confi rmation of long thoracic nerve palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:50-2.
10. Aiello I, Serra G, Gilli P. Entrapment of the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch. Ann Neurol 1982;12:314-6.
▶ Auto-ÉVALuAtion
Comme on vient de le voir, il est important de réaliser une
analyse clinique et électrophysiologique méthodique, reposant
sur des connaissances anatomiques précises. Devant un déficit
moteur et/ou sensitif proximal du membre supérieur, on peut
donc proposer la démarche suivante pour la réalisation d’un
électromyogramme complet qui permettra de faire face à la
plupart des situations topographiques et diagnostiques concernant cette région anatomique complexe.
▶ i. en cas de souffrance du nerf sus-scapulaire au niveau
du défilé spinoglénoïdien, le déficit musculaire concerne
le ou les muscles suivants :
• Études des conductions
✓ les “classiques” : conductions motrice et sensitive du médian
surtout, celles du cubital étant aussi volontiers réalisées dans le
même temps à titre systématique ;
✓ les “inhabituelles” : conductions motrice et sensitive du radial
et conduction sensitive du musculo-cutané absolument indispensables.
L’étude des conductions sensitives doit être réalisée si possible
de façon comparative des deux côtés, en retenant une amplitude
comme pathologique en cas de différence supérieure à 50 %.
▶ ii. en cas de souffrance du tronc secondaire postérieur,
la ou les propositions suivantes sont exactes :
a. muscle petit rond
b. muscle sus-épineux
c. muscle grand rond
d. muscle sous-épineux
e. muscle rhomboïde
a. souffrance neurogène du muscle deltoïde
b. réduction ou abolition de la réponse sensitive du nerf radial
c. réduction ou abolition de la réponse sensitive du nerf musculocutané
d. souffrance neurogène du muscle long supinateur
e. souffrance neurogène du muscle palmaire
Réponses : I : d ; II : a, b, d.
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