C. P. 6078
Gaspé (Québec) G4X 2R6
Fondation du cancer de Gaspé
Gaspé Cancer Foundation
FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE
Nous certifions que M. / Mme ____________________________________ est référé à
Chandler Rimouski Québec Montréal Sherbrooke Autre
St. Anne des Monts Rivière-du-Loup
Raison de la référence: Consultation spécialisée Traitement spécialisé
Investigation spécialisée
Médecin référent: __________________________
(lettres moulées)
__________________________ __________________________
Signature Date MM /JJ / AA
Nous certifions que M. / Mme _________________________ s’est présenté (e) à notre
établissement pour un rendez-vous le ____________________________ (Date)
Chandler Rimouski Québec Montréal Sherbrooke Autre
St. Anne des Monts Rivière-du-Loup
Raison de la consultation: Radiothérapie Chimiothérapie
Médecine nucléaire Suivi Chirurgie
Médecin consulté: ____________________________________
(lettres moulées)
__________________________ __________________________
Signature Date
Pour le bureau seulement
Numéro de carte de membre _______ Date d’expiration de la carte_______________
Numéro de chèque _______________ Date du début des traitements _____________
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