Fondation du cancer de Gaspé Gaspé Cancer Foundation

Fondation du cancer de Gaspé
Gaspé Cancer Foundation
FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE
Nous certifions que M. / Mme ____________________________________ est référé à
Chandler
Rimouski
Québec
Montréal
St. Anne des Monts
Raison de la référence:
Sherbrooke
Autre
Rivière-du-Loup
Consultation spécialisée
Traitement spécialisé
Investigation spécialisée
Médecin référent: __________________________
(lettres moulées)
__________________________
__________________________
Signature
Date
MM /JJ / AA
Nous certifions que M. / Mme _________________________ s’est présenté (e) à notre
établissement pour un rendez-vous le ____________________________ (Date)
Chandler
Rimouski
Québec
Montréal
St. Anne des Monts
Raison de la consultation:
Sherbrooke
Autre
Rivière-du-Loup
Radiothérapie
Chimiothérapie
Médecine nucléaire
Suivi
Chirurgie
Médecin consulté: ____________________________________
(lettres moulées)
__________________________
Signature
__________________________
Date
Pour le bureau seulement
Numéro de carte de membre _______
Date d’expiration de la carte_______________
Numéro de chèque _______________
Date du début des traitements _____________
C. P. 6078
Gaspé (Québec) G4X 2R6