Fondation du cancer de Gaspé Gaspé Cancer Foundation

C. P. 6078
Gaspé (Québec) G4X 2R6
Fondation du cancer de Gaspé
Gaspé Cancer Foundation
FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE
Nous certifions que M. / Mme ____________________________________ est référé à
 Chandler  Rimouski  Québec  Montréal  Sherbrooke  Autre
 St. Anne des Monts  Rivière-du-Loup
Raison de la référence:  Consultation spécialisée  Traitement spécialisé
 Investigation spécialisée
Médecin référent: __________________________
(lettres moulées)
__________________________ __________________________
Signature Date MM /JJ / AA
Nous certifions que M. / Mme _________________________ s’est présenté (e) à notre
établissement pour un rendez-vous le ____________________________ (Date)
 Chandler  Rimouski  Québec  Montréal  Sherbrooke  Autre
 St. Anne des Monts  Rivière-du-Loup
Raison de la consultation:  Radiothérapie  Chimiothérapie
 Médecine nucléaire  Suivi  Chirurgie
Médecin consulté: ____________________________________
(lettres moulées)
__________________________ __________________________
Signature Date
Pour le bureau seulement
Numéro de carte de membre _______ Date d’expiration de la carte_______________
Numéro de chèque _______________ Date du début des traitements _____________