IDENTIFICATION DU PATIENT

IDENTIFICATION DU PATIENT
RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
Hôpital Santa Cabrini
5655, rue St-Zotique Est, Montréal
H1T 1P7 [phone], poste 7790
Nom patient(e) : __________________________________ Tél. ____________________________
IRM : TÊTE, ORL, CORPS, COLONNE, PLEXUS NERVEUX IRM MUSCULO-SQUELETIQUE ( ) ROUTINE
( ) ARTHRO-IRM seulement
( ) TÊTE ( ) DOIGT/ POUCE ( )D ( )G (1) (2) (3) (4) (5)
( ) HYPOPHYSE/SELLE TURCIQUE ( ) MAIN ( )D ( )G
( ) POIGNET ( )D ( )G
( ) CONDUITS AUDITIFS INTERNES ( ) COUDE ( )D ( )G
( ) ORBITES ( ) ÉPAULE ( )D ( )G
( ) SINUS / MASSIF FACIAL ( ) ART SACRO-ILIAQUES
( ) ARTICULATIONS TEMPORO MANDIBULAIRES ( ) BASSIN OSSEUX
( ) COU ORL ( ) SACRUM / COCCYX
( ) HANCHE ( )D ( )G
( ) CUISSE ( )D ( )G
( ) THORAX ( ) GENOU ( )D ( )G
( ) ABDOMEN ( ) JAMBE ( )D ( )G
( ) FOIE ( ) CHEVILLE ( )D ( )G
( ) PANCREAS ( ) PIED ( )D ( )G
( ) RATE ( ) ORTEIL ( )D ( )G (1) (2) (3) (4) (5)
( ) REINS
( ) SURRÉNALES
( ) MRCP (CHOLANGIO-PANCRÉATICO RÉSONANCE)
( ) PELVIEN STANDARD
( ) PELVIEN (RECTUM, ANUS, PÉRINEUM) ANGIO IRM
( ) POLYGONE DE WILLIS
( ) COLONNE CERVICALE ( ) VEINEUX INTRA CÉRÉBRALE
( ) COLONNE DORSALE ( ) GERBE AORTIQUE-CAROTIDES VERTÉBRALES
( ) COLONNE LOMBO-SACRÉE ( ) AORTE THORACIQUE
( ) AORTE ABDOMINALE
( ) PLEXUS BRACHIAL ( ) ARTÉRES RÉNALES
( ) PLEXUS LOMBO- SACRÉE ( ) AORTE –MEMBRES INFÉRIEURS
IRM SPÉCIAL
( ) CARDIAQUE : RAISON ________________
( ) MAMMAIRE ( ) EVALUER PROTHÉSES
( ) RECHERCHE NÉOPLASIE
( ) AUTRE RAISON
INJECTION GADOLINIUM NON OUI
( ) AUTRE RÉGION SPÉCIFIEZ : _________________________________________________
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES PERTINENTS OBLIGATOIRES :_________________________________
Date de la consultation : Signature du médecin traitant :
No de licence : _______________________________________
CODE À BARRE CODE À BARRE
INSTRUCTIONS ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AU VERSO

Pour prendre un rendez-vous
 S.V.P veuillez nous faire parvenir la requête d’examen avec le consentement ci-dessous, soit par la poste, soit par
télécopieur (recto/verso) au 514 252-6417
 Le patient devra apporter les examens radiologiques antérieurs pertinents (IRM, SCAN, FILMS SIMPLES).
 Après étude du dossier, un rendez-vous sera fixé au patient.
Questionnaire obligatoire à compléter par le médecin traitant et son patient
Poids : ___________ Grandeur : _______ Taux de créatinine : ___________ Allergies : _____________
OUI NON
Contre-indications absolues
Pacemaker / Stimulateur cardiaque
Neurostimulateur / défibrillateur spinal ou vertébral
Pompe à insuline implantée
Clippage d’anévrisme cérébral
Chirurgie cardiaque < 3 mois Précisez________________
Implant cochléaire (oreille interne) Type___________________
Implant oculaire magnétique/métallique * Type ___________________
Corps étranger / Fragment métallique oculaire * Si doute, obtenir des RX des orbites.
Cathéter Swan-Ganz
Filtre / Parapluie dans veine cave inférieure < 3 mois Précisez________________
Implant pénien magnétique (Omniphase, Duraphase) Type____________________
OUI NON Contre-indications relatives
Claustrophobie (crainte des espaces clos)
Grossesse, combien de semaines? ________________
Poids excédant 350 livres (160 kg)
Prothèse ou broches dentaires
Dérivation/Shunt ventriculaire cérébral, précisez modèle ________________________
Pontage aorto-coronarienne/ Électrodes épicardiques laissées en place *
Prothèse valvulaire cardiaque * - Valve mécanique, précisez modèle_________________ _______
- Valve bioprosthétique tissulaire, précisez modèle _____________
* Si doute, obtenir RX des poumons
Chirurgie autre que cardiaque < 3 mois – Précisez______________________________
Blessure par arme à feu avec shrapnel métallique laissé en place - Site______________
Explosion /accident de travail avec corps métallique laissé en place - Site_____________
Tatouage Facial / Corporel < 3 mois // > 3 mois - Site____________________
Perçage Facial / Corporel < 3 mois // > 3 mois - Site___________________
Maquillage permanent < 3 mois // > 3 mois - Site____________________
Timbre transdermique médicamenteux - Site___________________
Info additionnelle
Prothèse métallique ostéo-articulaire ou vertébrale - Précisez______________________
Pour IRM Tête et IRM ORL, évitez le maquillage
Signatures
SIGNATURE DU MÉDECIN SIGNATURE DU PATIENT

Per prendere un appuntamento
 Per favore, fateci pervenire la richiesta d’esame con il consenso qui sotto indicato, sia per posta o per fax
(recto/verso) al 514 252-6417
 Il paziente dovrà portare gli esami radiologici pertinenti già fatti (IRM, SCAN, FILM SEMPLICI).
 Dopo lo studio del dossier, sarà fissato un appuntamento al paziente.
Questionario obbligatorio, da completare dal medico curante e dal suo paziente
Peso : ___________ Altezza : __________ Tasso di creatinina : _________ Allergia :______________
SÌ NO Controindicazioni assolute
Pacemaker / Stimulatore cardiaco
Neurostimulatore / defibrillatore spinale o vertebrale
Pompa per insulina impiantata
« Clip » su aneurisma cerebrale
Chirurgia cardiaca < 3 mesi Precisare________________
Impianto cocleare (orecchio inerrno) Tipo_____________________
Impianto oculare magnetico/metallico* Tipo _____________________
Corpo estraneo / Frammento metallico nell’occhio * Nel dubbio, ottenere le radiografie delle orbite.
Catetere Swan-Ganz
Filtro / Ombrello nella vena cava inferiore < 3 mesi Precisare_________________
Impianto penieno magnetico (Omniphase, Duraphase) -Tipo____________________
SÌ NO Controindicazioni relative
Claustrofobia (paura degli spazi chiusi)
Gravidanza, quante settimane ? ________________
Peso superiore a 350 libbre (160 kg)
Protesi o apparecchi dentari
Derivazioni/Shunt ventriculare cerebrale, precisare modello ________________________
Pontage aorto-coronarico/ Elettrodi epicardici lasciati a posto (2)
Protesi valvolare cardiaca* - Valvola meccanica, precisare modello________________________
- Valvola bioprostetica tissulare, precisare modello _______________
* Se dubbio, ottenere RX dei polmoni
Chirurgia altra che cardiaca < 3 mesi – Precisare________________________________
Ferita per arma da fuoco con shrapnel metallico lasciato a posto - Sito_______________
Esplosione /incidente sul lavoro con corpo metallico lasciato a posto - Sito____________
Tatuaggio facciale / Corporeo < 3 mesi // > 3 mesi - Sito__________________________
Piercing facciale / Corporeo < 3 mesi // > 3 mesi - Sito____________________________
Trucco permanente < 3 mesi // > 3 mesi - Sito_________________________________
Cerotto transdermico medicamentoso - Sito____________________________________
Informazione addizionale
Protesi metallica osteo-articolare o vertebrale - Precisare______________________
Per gli esami del cervello, evitare di truccarsi
Firme
FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL PAZIENTE