Métastase dans la moelle épinière d`un cancer de la

Le cancer de la prostate est une des premières causes de mortalité
par cancer chez l’homme et la première cause de l’atteinte métasta-
tique médullaire chez l’homme. C’est aussi le cancer le plus fré-
quemment associé à des atteintes de la moelle épinière [3], l’attein-
te extra-durale par compression est la plus habituelle [2, 3] pouvant
être parfois la première manifestation clinique de la maladie avec
survenue de troubles neurologiques. L’atteinte intra-durale, est rare.
L’atteinte intra-durale intra-médullaire secondaire à un cancer de la
prostate n’a, à ce jour, pas été décrite dans la littérature.
Nous rapportons un cas de métastases intra-médullaires fort proba-
ble d’un adénocarcinome prostatique. Nous verrons, à l’aide des
données de la littérature, les difficultés diagnostiques et thérapeu-
tiques.
MATERIEL ET METHODES
Notre observation :
Mr B.JN, né en 1952, sans antécédents pathologiques particuliers,
aprésenté en janvier 2002, une pollakiurie nocturne (3 à 4 mictions
par nuit) associée à des crampes musculaires, des douleurs osseuses
et une asthénie profonde. Trois mois plus tard, le malade a été
hospitalisé en hématologie pour bilan d’une thrombopénie associée
àdes douleurs osseuses. La radiographie standard a révèle de mul-
tiples images condensantes de tout le squelette osseux typique de
métastases. La scintigraphie osseuse a montré une hyperfixation
globale hétérogène du squelette axial. La concentration sérique de
l’antigène spécifique de la prostate (PSA) était très élevée à 3629
ng/ml. La biopsie ostéomédullaire a affirmé l’envahissement
métastatique massif par un adénocarcinome prostatique moyenne-
ment différencié.
Le traitement institué était une hormonothérapie par un blocage
androgénique complet. Cinq mois plus tard, le PSA a un peu dimi-
nué (1239 ng/ml) et est apparu une cruralgie droite en rapport avec
une ostéolyse de la quatrième vertèbre lombaire. Le patient a béné-
ficié alors d’une radiothérapie au niveau lombaire de L1 à L5.
Au cours de cette irradiation, malgré la corticothérapie, le patient
s’est aggravé sur le plan neurologique avec apparition d’un déficit
moteur complet en sous-ombilical, d’une paraplégie flasque et d’un
syndrome de la queue de cheval. L’IRM dorsolombaire a retrouvé
une atteinte osseuse vertébrale diffuse avec un aspect de canal
médullaire étroit sur la zone rachidienne examinée avec des lésions
prédominantes en L2-L3, une compression radiculaire plus mar-
quée et une extension épidurale (Figure 1).
En septembre 2002, une cure de chimiothérapie a été faite à base de
Mitoxantrone, associée à des biphosphonates. Début octobre 2002,
le patient a été réhospitalisé en urgence pour une septicémie à point
de départ urinaire résolutive sous traitement adapté. Le déficit
neurologique s’aggravant, une seconde IRM cervico-dorso-lombai-
re a été réalisée. Elle a montré un aspect de myélite étendue en cer-
vico-dorsal englobant la quasi-totalité de la moelle associée à des
lésions secondaires disséminées (Figures 2 et 3).
Devant cet aspect de myélite, on a évoqué :
◆ CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (2004), 14, 554-557
Métastase dans la moelle épinière d’un cancer de la prostate
Khadija JALALI (1),Denis CHAUTARD (2),Pierre RACINEUX (3),Pierre PABOT du CHATELARD (1)
(1) Service de Radiothérapie, Centre Paul Papin, Angers, France, (2) Service d’Urologie, (3) Service de Radiologie, CHU d’Angers, France
RESUME
Dans le cancer de la prostate, la majorité des lésions médullaires sont liées à des compressions extra-durales. Les
métastases intra-durales (extra ou intra-médullaire) sont très rares.
Le cas rapporté est celui d’une myélite à priori carcinomateuse d’origine prostatique survenant chez un patient
de 50 ans, 9 mois après le diagnostic initial du cancer de la prostate découvert d’emblée à un stade avancé métas-
tatique.
Malgré l’hormonothérapie entreprise dès le diagnostic, le patient a présenté rapidement une cruralgie liée à une
ostéolyse vertébrale. En dépit de la radiothérapie du rachis lombaire associée à la corticothérapie puis d’une chi-
miothérapie, une paraplégie flasque s’est installée. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de toute la
moelle a montré en zone cervico-dorsale l’aspect de myélite caractéristique dont l’origine carcinomateuse était
très probable. Le patient est décédé peu après sans possibilité de certitude histologique.
Quel que soit le cancer primitif, les métastases intra-médullaires sont de très mauvais pronostic; d’après les
recherches effectuées, il semble s’agir du premier cas, lié à un cancer prostatique, rapporté dans la littérature
médicale.
Mots clés : Métastases intra-médullaire, cancer de prostate, pronostic, traitement.
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Manuscrit reçu : juillet 2003, accepté : juin 2004
Adresse pour correspondance : Dr.K. Jalali, Service de Radiothérapie, Centre Paul Papin,
2, rue Moll, 49033 Angers.
e-mail : [email protected]
Ref : JALALI K., CHAUTARD D., RACINEUX P., PABOT du CHATELARD P., Prog.
Urol., 2004, 14, 554-557

-Une atteinte radique ; qui est écartée car cette zone n’a pas été
concernée par l’irradiation, faite en outre à des doses habituelles.
-Une atteinte virale; qui est écartée devant l’atteinte très étendue.
-Une atteinte carcinomateuse ; qui s’est avérée la plus probable du
fait du contexte et de l’évolution du cancer.
Le bilan a été complété par une radiographie du thorax qui était nor-
male. Pour confirmer ce diagnostic, une biopsie a été envisagée
mais la dégradation rapide du patient n’a pas permis sa réalisation.
Un rapprochement du domicile, demandé par la famille, a empêché
la possibilité de vérification autopsique au décès du patient survenu
peu après.
Méthodes de recherche bibliographique et résultats :
La recherche de la littérature a été faite par l’interrogation des bases
de données Medline (entre 1966 et 2003) et Embase (entre 1989 et
2003) en employant les mots clés.
Mais devant la rareté des réponses concernant l’implication de la
prostate, nous avons ouvert la recherche à d’autres localisations de
cancers primitifs en enlevant le descripteur prostate. Ainsi, aucun
cas n’a été retrouvé dans la littérature de métastases intramédullai-
res du cancer de la prostate.
COMMENTAIRES
Epidémiologie
Dans l’étude de la société de Neurochirurgie de Langue française,
4% des tumeurs intramédullaires opérées sont des métastases
secondaires à une tumeur viscérale (45 sur 1117 cas). Les métasta-
ses intramédullaires représentent 1% de toutes les métastases et 1 à
8% des métastases du système nerveux central. Les cas non symp-
tomatiques découverts à l’autopsie sont cependant plus fréquents et
sont évalués à 5% des métastases rachidiennes.
Les métastases intramédullaires (MIM) peuvent se développer à
partir d’une dissémination hématogène ou d’une extension lepto-
méningée avec invasion secondaire de la moelle épinière [10, 17].
La région thoracique est le site le plus couramment atteint [8, 10],
conséquence de la fréquence des origines néoplasiques pulmonaires
primitives. En effet, le cancer bronchique est le plus fréquemment
rencontré (près de 50% des cas), il s’agit le plus souvent d’un can-
cer à petites cellules [7, 20]. D’autres cancers primitifs sont plus
rarement responsables, principalement le cancer du sein (12.5%) et
les lymphomes (7.5%). Les cancers colorectaux, les cancers rénaux,
les cancers de la sphère ORL et de la peau sont rares. Exception-
nellement, le cancer ovarien et le cancer de la thyroïde. Dans cer-
tains cas; la localisation du cancer primitif est inconnue ou seule-
ment suspectée. Mais aucun cas de MIM d’origine prostatique n’est
rapporté.
Présentation clinique
Les MIM représentent rarement les premières manifestations cli-
niques de la tumeur primitive [14], elles surviennent le plus souvent
au cours du stade avancé de la maladie. Il n’existe pas de tableau
clinique typique. La présentation clinique peut prendre n’importe
quel aspect d’une compression médullaire (douleur et déficit) [4]. Il
faut noter la rapidité d’installation des déficits en moins d’un mois
par rapport aux autres tumeurs intramédullaires [5, 14], comme
c’est le cas pour notre patient.
Intérêt de l’IRM
Avant l’avènement de l’IRM, le diagnostic des MIM était souvent
difficile. La myélographie utilisée alors pour le diagnostic de la plu-
K. Jalali et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 554-557
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Figure 1. Atteinte osseuse secondaire plus importante en L2- L3 avec
compression radiculaire.
Figure 2. Aspect IRM en faveur d’une myélite avec recul du mur pos-
térieur de C7 et d’autres lésions osseuses secondaires.
Figure 3. En séquence T2 TSE : Hypersignal médullaire diffus à l’é-
tage cervico-dorsal, avec zone jonctionnelle sur la charnière dorso-
lombaire où l’on individualise de la moelle saine en hyposignal.

part des pathologies épidurales et vertébrales était grévée de 40 à
50% de faux négatifs [10, 17, 20, 22]. De plus, l’étude du liquide
céphalo-rachidien n’apporte que rarement des arguments décisifs
[10, 18]. Par conséquent, comme pour les autres lésions intra-
médullaires, l’IRM est le moyen diagnostique de choix [21]. Du fait
de la rareté des cas et de l’utilisation relativement récente de l’IRM,
lasémiologie de l’IRM n’est pas bien établie : sur les clichés en
séquence pondérée en T1, l’image est arrondie ou ovalaire légère-
ment hyper intense par rapport au cordon médullaire. Après injec-
tion de Gadolinium, la prise de contraste est franche, nodulaire ou
annulaire, parfois entourée d’une hypointensité en rapport avec un
œdème pouvant être à l’origine d’un aspect fusiforme du cordon
médullaire. Vu le contexte d’urgence dans lequel notre patient a été
admis, cette séquence avec injection de gadolinium n’a pu être
réalisée. En séquence pondérée T2, l’œdème apparaît sous la forme
d’une hyper intensité franche avec en son sein la métastase pouvant
apparaître hypointense [6, 9].
Dans notre cas, l’aspect était celui d’une grosse moelle (hypersignal
diffus), sans image nodulaire en son sein. Cet aspect n’évoquait pas
une épidurite, ni une arachnoidite car les lésions intéressaient la
totalité du cordon médullaire. Il évoquait plus une myélite d’origi-
ne carcinomateuse dans un contexte fortement évocateur.
Diagnostic différentiel
L’aspect IRM, la chronologie des évènements et surtout l’évolution
rapide vers le décès moins d’un mois après ce diagnostic de myéli-
te, nous ont permis de retenir l’origine carcinomateuse prostatique,
d’autant plus que l’imagerie a révélé des lésions métastatiques mul-
tiples intra-rachidiennes. Cependant, d’autres diagnostics peuvent
être soulevés comme la myélite virale, ou la myélite radique.
D’autres diagnostics différentiels sont rapportés dans la littérature
en cas d’images de MIM comme les tumeurs intramédullaires
(astrocytome, épendymome et hémangioblastome) et les compres-
sions extra durales mais l’évolution est tout autre.
Traitement et pronostic
Contrairement aux lésions extra durales qui peuvent bénéficier
d’une prise en charge pluridisciplinaire (décompression chirurgica-
le, radiothérapie, chimiothérapie) [13] les MIM n’ont pas, compte
tenu de leur rareté et des difficultés de leur siège, de traitement
codifié.
L’exérèse chirurgicale partielle ou totale quand elle est possible
peut parfois entraîner une stabilisation des troubles neurologiques,
une atténuation des douleurs mais surtout affirme le diagnostic le
plus souvent de MIM. La rapidité de l’évolution et l’extension de
la maladie empêche comme dans le cas rapporté ici, cette appro-
che.
La radiothérapie permet l’amélioration clinique temporaire dans
50% des cas mais à condition de la faire précocement pour préser-
ver la fonction neurologique [1, 11, 12]. La plupart des patients qui
peuvent s’améliorer cliniquement avec la radiothérapie ont une
tumeur radio sensible [1, 16]. Pour la majorité des auteurs, le trai-
tement se fait sur un segment médullaire localisé à hauteur de la
MIM à une dose de 30 Grays en 10 fractions [19]. Cependant,
comme l’IRM montre souvent une atteinte multifocale de la moel-
le épinière, certains auteurs n’hésitent pas à recommander l’irradia-
tion de l’ensemble du névraxe chez les patients ayant une MIM
[15].
Quelques cas ont bénéficié de chimiothérapie adjuvante essentielle-
ment les malades présentant des MIM secondaires à un cancer bron-
chique ou un lymphome très chimiosensible [9, 13].
L’hormonothérapie est proposée pour les cancers hormonodépen-
dants (sein, prostate) [3]. En réalité, l’exemple de notre patient
montre que ce traitement a été insuffisant pour contrarier l’évolu-
tion rapide de la maladie.
Dans tous les cas, le pronostic des MIM reste péjoratif avec une
médiane de survie de 1 mois [10], la plupart des malades décèdent
rapidement de complications en rapport avec leur déficit neurolo-
gique ou de dissémination de leur cancer.
CONCLUSION
Les MIM sont considérées comme des urgences neurologiques qui
demeurent rares. Même si l’IRM accélère la démarche diagnos-
tique, le pronostic de ces formes évoluées reste sombre.
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Commentaire d’Arnauld Villers, Service d’Urologie, Hôpital
Huriez, Lille
Les auteurs rapportent un cas de cancer de prostate métastatique avec
lésions osseuses vertébrales entraînant une compression médullaire à
l’imagerie au niveau lombaire et cervical. L’imagerie par IRM a dia-
gnostiqué aussi une myélite étendue cervico-dorsale (grosse moelle sans
image nodulaire et sans réhaussement) avec paraplégie sous-ombilicale.
L’absence de certitude de ce diagnostic et la prise en charge de l’atteinte
intra-durale pas ou peu différente de celle de l’atteinte épidurale peu-
vent expliquer qu’il n’y ait pas eu de cas rapportés spécifiquement de
suspicion d’atteinte intra-durale.
SUMMARY
Spinal cord metastasis from prostate cancer.
The majority of spinal cord lesions observed in prostate cancer are
related to extradural compression. Intradural (extramedullary or
intramedullary) metastases are very rare. The authors report a case
ofprobable carcinomatous myelitis secondary to prostate cancer in
a50-year-old man, 9 months after the initial diagnosis of advanced
metastatic prostate cancer. Despite endocrine therapy initiated
immediately after diagnosis, the patient rapidly developed leg pain
due to vertebral osteolysis. He developed flaccid paraplegia despi-
teradiotherapy of the lumbar spine combined with corticosteroid
therapy and chemotherapy. Spinal cord magnetic resonance ima-
ging (MRI) showed typical features of very probable carcinomatous
myelitis in the cervicothoracic zone. The patient died shortly after
without histological confirmation. Regardless of the primary can-
cer, intramedullary spinal cord metastases have a very poor pro-
gnosis. Based on a literature search, this case appears to be the
first case related to prostatic cancer reported in the medical litera-
ture.
Key-Words: Spinal cord metastases, prostate cancer, prognosis and
treatment
K. Jalali et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 554-557
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