Métastase dans la moelle épinière d`un cancer de la
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◆ CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (2004), 14, 554-557 Métastase dans la moelle épinière d’un cancer de la prostate Khadija JALALI (1), Denis CHAUTARD (2), Pierre RACINEUX (3), Pierre PABOT du CHATELARD (1) (1) Service de Radiothérapie, Centre Paul Papin, Angers, France, (2) Service d’Urologie, (3) Service de Radiologie, CHU d’Angers, France RESUME Dans le cancer de la prostate, la majorité des lésions médullaires sont liées à des compressions extra-durales. Les métastases intra-durales (extra ou intra-médullaire) sont très rares. Le cas rapporté est celui d’une myélite à priori carcinomateuse d’origine prostatique survenant chez un patient de 50 ans, 9 mois après le diagnostic initial du cancer de la prostate découvert d’emblée à un stade avancé métastatique. Malgré l’hormonothérapie entreprise dès le diagnostic, le patient a présenté rapidement une cruralgie liée à une ostéolyse vertébrale. En dépit de la radiothérapie du rachis lombaire associée à la corticothérapie puis d’une chimiothérapie, une paraplégie flasque s’est installée. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de toute la moelle a montré en zone cervico-dorsale l’aspect de myélite caractéristique dont l’origine carcinomateuse était très probable. Le patient est décédé peu après sans possibilité de certitude histologique. Quel que soit le cancer primitif, les métastases intra-médullaires sont de très mauvais pronostic; d’après les recherches effectuées, il semble s’agir du premier cas, lié à un cancer prostatique, rapporté dans la littérature médicale. Mots clés : Métastases intra-médullaire, cancer de prostate, pronostic, traitement. Le cancer de la prostate est une des premières causes de mortalité par cancer chez l’homme et la première cause de l’atteinte métastatique médullaire chez l’homme. C’est aussi le cancer le plus fréquemment associé à des atteintes de la moelle épinière [3], l’atteinte extra-durale par compression est la plus habituelle [2, 3] pouvant être parfois la première manifestation clinique de la maladie avec survenue de troubles neurologiques. L’atteinte intra-durale, est rare. L’atteinte intra-durale intra-médullaire secondaire à un cancer de la prostate n’a, à ce jour, pas été décrite dans la littérature. Le traitement institué était une hormonothérapie par un blocage androgénique complet. Cinq mois plus tard, le PSA a un peu diminué (1239 ng/ml) et est apparu une cruralgie droite en rapport avec une ostéolyse de la quatrième vertèbre lombaire. Le patient a bénéficié alors d’une radiothérapie au niveau lombaire de L1 à L5. Au cours de cette irradiation, malgré la corticothérapie, le patient s’est aggravé sur le plan neurologique avec apparition d’un déficit moteur complet en sous-ombilical, d’une paraplégie flasque et d’un syndrome de la queue de cheval. L’IRM dorsolombaire a retrouvé une atteinte osseuse vertébrale diffuse avec un aspect de canal médullaire étroit sur la zone rachidienne examinée avec des lésions prédominantes en L2-L3, une compression radiculaire plus marquée et une extension épidurale (Figure 1). Nous rapportons un cas de métastases intra-médullaires fort probable d’un adénocarcinome prostatique. Nous verrons, à l’aide des données de la littérature, les difficultés diagnostiques et thérapeutiques. En septembre 2002, une cure de chimiothérapie a été faite à base de Mitoxantrone, associée à des biphosphonates. Début octobre 2002, le patient a été réhospitalisé en urgence pour une septicémie à point de départ urinaire résolutive sous traitement adapté. Le déficit neurologique s’aggravant, une seconde IRM cervico-dorso-lombaire a été réalisée. Elle a montré un aspect de myélite étendue en cervico-dorsal englobant la quasi-totalité de la moelle associée à des lésions secondaires disséminées (Figures 2 et 3). MATERIEL ET METHODES Notre observation : Mr B.JN, né en 1952, sans antécédents pathologiques particuliers, a présenté en janvier 2002, une pollakiurie nocturne (3 à 4 mictions par nuit) associée à des crampes musculaires, des douleurs osseuses et une asthénie profonde. Trois mois plus tard, le malade a été hospitalisé en hématologie pour bilan d’une thrombopénie associée à des douleurs osseuses. La radiographie standard a révèle de multiples images condensantes de tout le squelette osseux typique de métastases. La scintigraphie osseuse a montré une hyperfixation globale hétérogène du squelette axial. La concentration sérique de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) était très élevée à 3629 ng/ml. La biopsie ostéomédullaire a affirmé l’envahissement métastatique massif par un adénocarcinome prostatique moyennement différencié. Devant cet aspect de myélite, on a évoqué : Manuscrit reçu : juillet 2003, accepté : juin 2004 Adresse pour correspondance : Dr. K. Jalali, Service de Radiothérapie, Centre Paul Papin, 2, rue Moll, 49033 Angers. e-mail : [email protected] Ref : JALALI K., CHAUTARD D., RACINEUX P., PABOT du CHATELARD P., Prog. Urol., 2004, 14, 554-557 554 K. Jalali et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 554-557 Figure 1. Atteinte osseuse secondaire plus importante en L2- L3 avec compression radiculaire. Figure 3. En séquence T2 TSE : Hypersignal médullaire diffus à l’étage cervico-dorsal, avec zone jonctionnelle sur la charnière dorsolombaire où l’on individualise de la moelle saine en hyposignal. COMMENTAIRES Epidémiologie Dans l’étude de la société de Neurochirurgie de Langue française, 4% des tumeurs intramédullaires opérées sont des métastases secondaires à une tumeur viscérale (45 sur 1117 cas). Les métastases intramédullaires représentent 1% de toutes les métastases et 1 à 8% des métastases du système nerveux central. Les cas non symptomatiques découverts à l’autopsie sont cependant plus fréquents et sont évalués à 5% des métastases rachidiennes. Figure 2. Aspect IRM en faveur d’une myélite avec recul du mur postérieur de C7 et d’autres lésions osseuses secondaires. - Une atteinte radique ; qui est écartée car cette zone n’a pas été concernée par l’irradiation, faite en outre à des doses habituelles. - Une atteinte virale; qui est écartée devant l’atteinte très étendue. - Une atteinte carcinomateuse ; qui s’est avérée la plus probable du fait du contexte et de l’évolution du cancer. Le bilan a été complété par une radiographie du thorax qui était normale. Pour confirmer ce diagnostic, une biopsie a été envisagée mais la dégradation rapide du patient n’a pas permis sa réalisation. Un rapprochement du domicile, demandé par la famille, a empêché la possibilité de vérification autopsique au décès du patient survenu peu après. Méthodes de recherche bibliographique et résultats : La recherche de la littérature a été faite par l’interrogation des bases de données Medline (entre 1966 et 2003) et Embase (entre 1989 et 2003) en employant les mots clés. Mais devant la rareté des réponses concernant l’implication de la prostate, nous avons ouvert la recherche à d’autres localisations de cancers primitifs en enlevant le descripteur prostate. Ainsi, aucun cas n’a été retrouvé dans la littérature de métastases intramédullaires du cancer de la prostate. Les métastases intramédullaires (MIM) peuvent se développer à partir d’une dissémination hématogène ou d’une extension leptoméningée avec invasion secondaire de la moelle épinière [10, 17]. La région thoracique est le site le plus couramment atteint [8, 10], conséquence de la fréquence des origines néoplasiques pulmonaires primitives. En effet, le cancer bronchique est le plus fréquemment rencontré (près de 50% des cas), il s’agit le plus souvent d’un cancer à petites cellules [7, 20]. D’autres cancers primitifs sont plus rarement responsables, principalement le cancer du sein (12.5%) et les lymphomes (7.5%). Les cancers colorectaux, les cancers rénaux, les cancers de la sphère ORL et de la peau sont rares. Exceptionnellement, le cancer ovarien et le cancer de la thyroïde. Dans certains cas; la localisation du cancer primitif est inconnue ou seulement suspectée. Mais aucun cas de MIM d’origine prostatique n’est rapporté. Présentation clinique Les MIM représentent rarement les premières manifestations cliniques de la tumeur primitive [14], elles surviennent le plus souvent au cours du stade avancé de la maladie. Il n’existe pas de tableau clinique typique. La présentation clinique peut prendre n’importe quel aspect d’une compression médullaire (douleur et déficit) [4]. Il faut noter la rapidité d’installation des déficits en moins d’un mois par rapport aux autres tumeurs intramédullaires [5, 14], comme c’est le cas pour notre patient. Intérêt de l’IRM Avant l’avènement de l’IRM, le diagnostic des MIM était souvent difficile. La myélographie utilisée alors pour le diagnostic de la plu555 K. Jalali et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 554-557 part des pathologies épidurales et vertébrales était grévée de 40 à 50% de faux négatifs [10, 17, 20, 22]. De plus, l’étude du liquide céphalo-rachidien n’apporte que rarement des arguments décisifs [10, 18]. Par conséquent, comme pour les autres lésions intramédullaires, l’IRM est le moyen diagnostique de choix [21]. Du fait de la rareté des cas et de l’utilisation relativement récente de l’IRM, la sémiologie de l’IRM n’est pas bien établie : sur les clichés en séquence pondérée en T1, l’image est arrondie ou ovalaire légèrement hyper intense par rapport au cordon médullaire. Après injection de Gadolinium, la prise de contraste est franche, nodulaire ou annulaire, parfois entourée d’une hypointensité en rapport avec un œdème pouvant être à l’origine d’un aspect fusiforme du cordon médullaire. Vu le contexte d’urgence dans lequel notre patient a été admis, cette séquence avec injection de gadolinium n’a pu être réalisée. En séquence pondérée T2, l’œdème apparaît sous la forme d’une hyper intensité franche avec en son sein la métastase pouvant apparaître hypointense [6, 9]. ment les malades présentant des MIM secondaires à un cancer bronchique ou un lymphome très chimiosensible [9, 13]. L’hormonothérapie est proposée pour les cancers hormonodépendants (sein, prostate) [3]. En réalité, l’exemple de notre patient montre que ce traitement a été insuffisant pour contrarier l’évolution rapide de la maladie. Dans tous les cas, le pronostic des MIM reste péjoratif avec une médiane de survie de 1 mois [10], la plupart des malades décèdent rapidement de complications en rapport avec leur déficit neurologique ou de dissémination de leur cancer. CONCLUSION Les MIM sont considérées comme des urgences neurologiques qui demeurent rares. Même si l’IRM accélère la démarche diagnostique, le pronostic de ces formes évoluées reste sombre. Dans notre cas, l’aspect était celui d’une grosse moelle (hypersignal diffus), sans image nodulaire en son sein. Cet aspect n’évoquait pas une épidurite, ni une arachnoidite car les lésions intéressaient la totalité du cordon médullaire. Il évoquait plus une myélite d’origine carcinomateuse dans un contexte fortement évocateur. REFERENCES 1. BALMACEDA CASTILDA : Chemotherapy for intramedullary spinal cord tumors. Journal of Neuro-Oncology 2000 ; 47 : 293-307. 2. BENJAMIN R., M.D, M.P.H : Neurologic complications of prostate cancer. Americain Family Physician, 2002 ; 65 : 9 : 1834-1840 Diagnostic différentiel 3. BRIDWELL K.H, MD : Treatment of metastatic prostate cancer of the spine. Urologic Clinics of North America, 1991 ; 18 : 153-159. L’aspect IRM, la chronologie des évènements et surtout l’évolution rapide vers le décès moins d’un mois après ce diagnostic de myélite, nous ont permis de retenir l’origine carcinomateuse prostatique, d’autant plus que l’imagerie a révélé des lésions métastatiques multiples intra-rachidiennes. Cependant, d’autres diagnostics peuvent être soulevés comme la myélite virale, ou la myélite radique. 4. CLEMENCEAU S., LOPEZ M. : Tumeurs intramédullaires. Revue du Praticien, 2001 ; 51 : 1206-10. 5. CONNOLLY E.S, JR., M.D, WINFREE C.J, M.D, MCCORMICK P.C, M.D, CRUZ M, STEIN B.M. : Intramedullary spinal cod metastasis : report of three cases and review of the literature. Surg. Neurol., 1996 ; 46 : 329-338. 6. CORMIO G., DI VAGNO G., DI FAZIO F., LOVERRO G., SELVAGGI L. : Intramedullary spinal cord metastasis from ovarian carcinoma, case report. Gynecologic Oncology, 2001 ; 81 : 506-508. D’autres diagnostics différentiels sont rapportés dans la littérature en cas d’images de MIM comme les tumeurs intramédullaires (astrocytome, épendymome et hémangioblastome) et les compressions extra durales mais l’évolution est tout autre. 7. COSTIGAN D.A., WINKELMAN M.D. : Intramedullary spinal cord metasasis : a clinicopathological study of 13 cases. J. Neurosurg., 1985 ; 62 : 227-233. 8. EDELSON RM, DECK MDF, POSNER JB : Intramedullay spinal cord metastasis. Clinical and radiographic findings in nine cases. Neurology, 1972 ; 22 : 1222-1231. Traitement et pronostic Contrairement aux lésions extra durales qui peuvent bénéficier d’une prise en charge pluridisciplinaire (décompression chirurgicale, radiothérapie, chimiothérapie) [13] les MIM n’ont pas, compte tenu de leur rareté et des difficultés de leur siège, de traitement codifié. L’exérèse chirurgicale partielle ou totale quand elle est possible peut parfois entraîner une stabilisation des troubles neurologiques, une atténuation des douleurs mais surtout affirme le diagnostic le plus souvent de MIM. La rapidité de l’évolution et l’extension de la maladie empêche comme dans le cas rapporté ici, cette approche. La radiothérapie permet l’amélioration clinique temporaire dans 50% des cas mais à condition de la faire précocement pour préserver la fonction neurologique [1, 11, 12]. La plupart des patients qui peuvent s’améliorer cliniquement avec la radiothérapie ont une tumeur radio sensible [1, 16]. Pour la majorité des auteurs, le traitement se fait sur un segment médullaire localisé à hauteur de la MIM à une dose de 30 Grays en 10 fractions [19]. Cependant, comme l’IRM montre souvent une atteinte multifocale de la moelle épinière, certains auteurs n’hésitent pas à recommander l’irradiation de l’ensemble du névraxe chez les patients ayant une MIM [15]. Quelques cas ont bénéficié de chimiothérapie adjuvante essentielle- 9. FERROIR J.-P, CADRANEL J., KHALIL A., LEBRETON C., CONTANT S., MILLERON B. : Métastases intramédullaires d’un cancer bronchique. Rev. Neurol. (Paris), 1998 ; 154 : 166-169. 10. GREM J.L., BURGESS J., TRUMP D.L. : Clinical features and natural history of intramedullary spinal cord metastasis. Cancer, 1985 ; 56 : 2305-2314. 11. ISAACSON S.R. : Radiation therapy and managemnet of intramedullary spinal cord tu mors. Journal of Neuro-Oncology, 2000 ; 47 : 231-238. 12. JANJAN NORA A., MD : Radiotherapeutic management of spinal metastases. Journal of Pain and Symptom Management, 1996, 11 : 47-56. 13. JARDIN F., STAMATOULLAS A., FRUCHART C., D’ANJOU J., CLÉMENT J.F., TILLY H. : Atteinte de la moelle épinière et envahissement méningé lors d’une maladie de Hodgkin ; à propos d’un cas et revue de la littérature. Rev. Méd. Interne, 1999 ; 20 : 267-271. 14. MARKUS J.B., MD : Magnetic resonance imaging of intramedullary spinal cord metastases. Clinical Imaging, 1996 ; 20 : 238-242. 15. NORMAN M.D., ADELSTEIN D.J., KARLINS N.L. : Intramedullary spinal cord metastasis : diagnostic and therapeutic considerations. Arch. Neurol., 1987, 44 : 526-531. 16. OGINO M., UEDA R., NAKATSUKASA M., MURASE I. : Successful removal of solitary intramedullary spinal cord metastasis from colon cancer. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2002 ; 104 : 152-156. 17. POST M.J.D., QUENCER R.M., GREEN B.A., ET AL : Intramedullary spinal cord metastases, mainly of nonneurogenic origin. AJNR 1987 ; 8 : 339346. 18. SAPOZINK M.D., KAPLAN H.S. : Intracranial Hodgkin’s disease : a report of 12 cases and review of litterature. Cancer, 1983 ; 52 : 1301-1307. 556 K. Jalali et coll., Progrès en Urologie (2004), 14, 554-557 19. SCHLIENGER M. : Radiothérapie des métastases intramédullaires et intradurales. Neuro-Chirurgie, 1974 ; 20 : 239-241. 20. SCHIFF, DAVID M.D., O’NEILL, B.P.MD : Intramedullary spinal cord metastases : Clinical features and treatment outcomes. American Academy of neurology, 1996 ; 47 : 906-912. 21. Sze G., Krol G., Zimmerman R.D., Deck M.D.F. : Intamedullary disease of the spine : diagnosis using gadolinium-DTPA enhanced MR imaging. AJNR, 1988 ; 9 : 847-858. 22. TOGNETTI F., LANZINO G., CALBUCCI F. : Metastases of the spinal cord from remote neoplasms : study of five cases. Surg. Neurol., 1988 ; 30 : 220-227. Commentaire d’Arnauld Villers, Service d’Urologie, Hôpital Huriez, Lille Les auteurs rapportent un cas de cancer de prostate métastatique avec lésions osseuses vertébrales entraînant une compression médullaire à l’imagerie au niveau lombaire et cervical. L’imagerie par IRM a diagnostiqué aussi une myélite étendue cervico-dorsale (grosse moelle sans image nodulaire et sans réhaussement) avec paraplégie sous-ombilicale. L’absence de certitude de ce diagnostic et la prise en charge de l’atteinte intra-durale pas ou peu différente de celle de l’atteinte épidurale peuvent expliquer qu’il n’y ait pas eu de cas rapportés spécifiquement de suspicion d’atteinte intra-durale. SUMMARY Spinal cord metastasis from prostate cancer. The majority of spinal cord lesions observed in prostate cancer are related to extradural compression. Intradural (extramedullary or intramedullary) metastases are very rare. The authors report a case of probable carcinomatous myelitis secondary to prostate cancer in a 50-year-old man, 9 months after the initial diagnosis of advanced metastatic prostate cancer. Despite endocrine therapy initiated immediately after diagnosis, the patient rapidly developed leg pain due to vertebral osteolysis. He developed flaccid paraplegia despite radiotherapy of the lumbar spine combined with corticosteroid therapy and chemotherapy. Spinal cord magnetic resonance imaging (MRI) showed typical features of very probable carcinomatous myelitis in the cervicothoracic zone. The patient died shortly after without histological confirmation. Regardless of the primary cancer, intramedullary spinal cord metastases have a very poor prognosis. Based on a literature search, this case appears to be the first case related to prostatic cancer reported in the medical literature. Key-Words: Spinal cord metastases, prostate cancer, prognosis and treatment ____________________ 557
