tahor - ct- 8969

COMMISSION DE LA TRANSPARENCE
Avis
17 novembre 2010
Examen du dossier des spécialités inscrites pour une durée de 5 ans à compter du 20
janvier 2006 (JO du 28 décembre 2007).
TAHOR 10 mg, comprimé pelliculé
Boite de 28 comprimés (code CIP : 343 067-5)
Boite de 90 comprimés (code CIP : 371 992-1)
TAHOR 20 mg, comprimé pelliculé
Boite de 28 comprimés (code CIP : 343 068-1)
Boite de 90 comprimés (code CIP : 371 993-8)
TAHOR 40 mg, comprimé pelliculé
Boite de 28 comprimés (code CIP : 343 069-8)
Boite de 90 comprimés (code CIP : 371 994-4)
TAHOR 80 mg, comprimé pelliculé
Boite de 28 comprimés (code CIP : 355 575-0)
Boite de 90 comprimés (code CIP : 371 995-0)
Laboratoires PFIZER
Atorvastatine
Liste I
Code ATC : C10AA05
Date des AMM (nationales):
TAHOR 10 mg, 20 mg et 40mg : 21/03/1997
TAHOR 80 mg : 09/10/2000
Date du dernier rectificatif d'AMM : 07/06/2005
Motif de la demande : Renouvellement de l'inscription sur la liste des spécialités
remboursables aux assurés sociaux.
Indications Thérapeutiques :
« Indications biologiques :
Réduction des hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixtes (type IIb et III) en
complément d’un régime adapté et assidu.
Hypercholestérolémie familiale homozygote, en addition à d’autres traitements
hypolipémiants (notamment LDL aphérèse) ou lorsque de tels traitements ne sont pas
disponibles.
La forme 80mg est réservée aux formes sévères d’hypercholestérolémie, notamment aux
formes familiales homozygotes.
1
Indications basées sur des études cliniques d’intervention :
Réduction des événements coronaires chez des patients hypertendus traités avec 3
facteurs de risque en prévention primaire, avec ou sans hyperlipidémie associée (voir
rubrique 5.1 du RCP, Propriétés pharmacologiques).
Prévention des évènements coronaires et cérébrovasculaires chez des patients
diabétiques de type 2 avec un autre facteur de risque, avec ou sans hyperlipidémie
associée (voir rubrique 5.1 du RCP, Propriétés pharmacodynamiques). »
Posologie : Cf. RCP
Données de prescription :
Selon les données IMS (cumul mobile annuel novembre 2009), TAHOR a fait l’objet de
5 905 000
prescriptions
(3 249
000
prescriptions
pour
TAHOR
10
mg,
1 243 000 prescriptions pour TAHOR 20 mg, 1 074 000 prescriptions pour TAHOR 40 mg et
293 000 prescriptions pour TAHOR 80 mg). La posologie moyenne observée,
1 comprimé/jour est conforme au R.C.P.
TAHOR 10 mg a été majoritairement prescrit dans les anomalies lipidiques (71%) et les
cardiopathies ischémiques chroniques (3,8%).
TAHOR 20 mg a été majoritairement prescrit dans les anomalies lipidiques (67%), les
cardiopathies ischémiques chroniques (12,3%), l’hypertension artérielle (5,3%) et les
infarctus du myocarde (3,3%).
TAHOR 40 mg a été majoritairement prescrit dans les anomalies lipidiques (49%), les
cardiopathies ischémiques chroniques (10,9%), l’hypertension artérielle (4,2%), le diabète
(3,3%) et les infarctus du myocarde (6,4%).
TAHOR 80 mg a été majoritairement prescrit dans les anomalies lipidiques (41%), les
cardiopathies ischémiques chroniques (18,3%), les AVC/AIT (8%) et l’infarctus du myocarde
(12,2%).
Analyse des conditions d’utilisation: étude post-inscription (cf. annexe)
Lors de la demande d’extension d'indication de TAHOR dans la « prévention des
événements coronaires et cérébrovasculaires chez des patients diabétiques de type 2 avec
un autre facteur de risque, avec ou sans hyperlipidémie associée », la Commission de la
Transparence, à la demande de la Direction Générale de la Santé, a souhaité qu’une étude
post-inscription soit menée afin de déterminer le taux de maintien de TAHOR en situation
réelle de prescription chez les patients traités dans cette indication, compte tenu, en
particulier, de la nécessité de traiter sur une longue période les patients diabétiques de type
2, hyperlipidémiques ou non hyperlipidémiques, afin d’observer un bénéfice clinique avec la
spécialité TAHOR (Cf étude CARDS).
Cette demande a été inscrite le 28/02/2006 dans l’avenant CEPS du laboratoire et, après
relance le 21/12/2006, le laboratoire a mis en place une étude observationnelle de suivi (sur
2 ans) de la persistance1 à l'atorvastatine chez les patients diabétiques de type II et non
diabétiques (Etude CARPAT) à partir de la base de données longitudinale Disease Analyzer
(DA) d'IMS Health. Un questionnaire complémentaire informatisé a été ajouté au suivi
classique afin de motiver les fenêtres thérapeutiques observées.
Les résultats présentés ci-dessous correspondent au rapport intermédiaire de novembre
2009. L’étude doit se terminer en Novembre 2010.
1
un patient était considéré comme persistant si le délai entre la date de fin théorique du traitement (date de prescription + durée de
prescription) et la date de la prescription suivante est inférieur à 180 jours1. Inversement, un patient était considéré avoir interrompu son
traitement si l'écart entre la date de fin théorique d'un traitement et la date de la prescription suivante était supérieur ou égal à 180 jours.
Dans ce cas, un questionnaire supplémentaire se déclenchait automatiquement pour connaître les raisons de cette interruption.
2
Dans la base, 40 577 patients (correspondant à 457 médecins) ont eu au moins une
prescription de TAHOR ou de simvastatine entre leur inclusion dans le panel et le 31 juillet
2009.
A partir de ces inclusions, quatre cohortes de patients ont été suivies. Les effectifs de ces
cohortes se répartissaient de la manière suivante :
Traitement
Atorvastatine
Atorvastatine
Atorvastatine
Atorvastatine
Simvastatine
Simvastatine
Simvastatine
Simvastatine
Total
Type de
patient
Incidents
Prévalents
Incidents
Prévalents
Incidents
Prévalents
Incidents
Prévalents
Incidents
Prévalents
Statut des patients
Non diabétiques
Non diabétiques
Diabétiques Type II
Diabétiques Type II
Non diabétiques
Non diabétiques
Diabétiques Type II
Diabétiques Type II
N sous- N cohorte
cohorte
331
1589
1258
84
459
375
193
1000
807
36
262
226
644
3310
2666
En ne considérant aucun des résultats d'écrans complémentaires, 60,2% des patients inclus
dans les cohortes sont persistants :
- Ce pourcentage est le même pour les patients sous TAHOR (60,2%) que pour ceux sous
simvastatine (60,3%).
- Le taux de persistance est significativement plus élevé chez les patients diabétiques
(64,6% / IС = [61,1% ; 68,2%] que chez les patients non diabétiques (59,0% / IC =
[57,1% ; 60,9%]).
- Au sein de la cohorte simvastatine, il n'existe aucune différence entre les patients
diabétiques et les patients non diabétiques.
- Au sein de la cohorte TAHOR le taux de persistance est plus élevé chez les patients
diabétiques (65,4% / IC = [61,0%, 69,8%]) que chez les patients non diabétiques (58,7%
/ IC = [56,2%, 61,1%]).
En prenant en compte les réponses aux questionnaires complémentaires connues à ce jour,
le taux global de persistance à 1 an est de 62,5% et la différence entre les patients
diabétiques (68,7% / IC = [65,3 ; 72,2%]) et les patients non diabétiques (60% / IC = [58,1 ;
61,9%]) est plus importante.
Il n’y a par ailleurs aucune différence statistiquement significative entre les hommes et les
femmes, quelle que soit leur cohorte d'appartenance.
Conclusion
Le taux de persistance est d’environ 60% (avec une durée de fenêtre thérapeutique fixée à
180 jours), et est similaire entre les patients sous atorvastatine (60,2%) et les patients sous
simvastatine (60,3%). Ce taux est significativement plus important chez les patients
diabétiques de type II (64,6%) que chez les non diabétiques (59,0%) du groupe TAHOR.
Les résultats de fin d'étude à l'issue de la 2eme année de suivi permettront d'affiner ces
résultats.
3
Réévaluation du Service Médical Rendu :
Le laboratoire n’a fourni aucune nouvelle donnée clinique dans les indications de l’AMM.
Les données acquises de la science sur les pathologies concernées et leurs modalités de
prise en charge ont été prises en compte2. Elles ne sont pas susceptibles de modifier le
service médical rendu par rapport à celui mentionné dans le précédent avis de la
Commission de la Transparence.
Service médical rendu :
Les affections concernées par ces spécialités peuvent engager le pronostic vital du patient
par suite de complications cardio-vasculaires.
Le rapport efficacité /effets indésirables de ces spécialités dans les indications biologiques
est moyen et il est important pour la posologie de 10 mg/jour dans les indications basées sur
les études cliniques d’intervention.
Ces spécialités entrent dans le cadre d'un traitement préventif.
Il existe des alternatives médicamenteuses.
Le service médical rendu par ces spécialités reste important dans les indications de l’AMM.
Avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux
assurés sociaux dans les indications et posologies de l’AMM.
Conditionnements : adaptés aux conditions de prescription.
Taux de remboursement : 65 %
Direction de l’Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique
2
« Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique », Afssaps, mars 2005.
4
ANNEXE
AVIS DU GROUPE INTERET DE SANTE PUBLIQUE
SUR LES RESULTATS PRELIMINAIRES DE L’ETUDE POST-INSCRIPTION TAHOR®
PROTOCOLE :
VERSION :
Tahor® : Analyse prospective de la persistance au traitement chez les
patients diabétiques de type II et non diabétiques
Rapport intermédiaire à 1 an de juillet 2010
SPECIALITE :
LABORATOIRE :
DATE AVIS :
Tahor®
Pfizer
30/09/2010
1. CONTEXTE
Lors de la demande d’extension d'indication de Tahor® dans la « prévention des événements
coronaires et cérébrovasculaires chez des patients diabétiques de type 2 avec un autre facteur de
risque, avec ou sans hyperlipidémie associée », la Commission de la Transparence, à la demande de
la Direction Générale de la Santé, a souhaité qu’une étude post-inscription soit menée afin de
déterminer le taux de maintien de Tahor® en situation réelle de prescription chez les patients traités
dans cette indication, compte tenu, en particulier, de la nécessité de traiter sur une longue période les
patients diabétiques de type 2, hyperlipidémiques ou non hyperlipidémiques, afin d’observer un
bénéfice clinique avec la spécialité TAHOR (Cf étude CARDS).
Cette demande a été inscrite le 28/02/2006 dans l’avenant CEPS du laboratoire et, après relance le
21/12/2006, le laboratoire a mis en place une étude observationnelle de suivi (sur 2 ans) de la
persistance à l'atorvastatine chez les patients diabétiques de type II et non diabétiques (Etude
CARPAT) à partir de la base de données longitudinale Disease Analyzer (DA) d'IMS Health. Pour
expliquer les arrêts de traitement par TAHOR, un questionnaire spécifique informatisé a été ajouté au
suivi des patients.
Les résultats présentés ci-dessous correspondent au rapport intermédiaire de novembre 2009.
L’étude doit se terminer en Novembre 2010.
3
4
Pour cette étude, 4 cohortes de patients (prévalents et incidents ) ont été constituées en fonction des
indications du produit :
• diabétiques de type II traités par Tahor® en prévention primaire : TD
• non diabétiques traités par Tahor® en prévention primaire : TND
• diabétiques de type II traités par Simvastatine en prévention primaire : ZD
• non diabétiques traités par Simvastatine en prévention primaire : ZND
Un patient était considéré comme persistant si le délai entre la date de fin théorique du traitement
(date de prescription + durée de prescription) et la date de la prescription suivante était inférieur à 180
5
jours . Inversement, un patient était considéré avoir interrompu son traitement si l'écart entre la date
de fin théorique d'un traitement et la date de la prescription suivante était supérieur ou égal à 180
jours. Dans ce cas, un questionnaire supplémentaire se déclenchait automatiquement pour connaître
les raisons de cette interruption.
La durée de la persistance était calculée de la façon suivante :
> pour les patients sans interruption de traitement ou avec une interruption de traitement
inférieure ou égale à 180 jours, la durée de traitement était égale à la durée de suivi du
patient dans l'étude.
> pour les patients ayant une interruption de traitement de plus de 180 jours, la durée du
traitement était donnée par la différence entre la date de fin théorique de la dernière
prescription et la date d'inclusion.
3
un patient prévalent est un patient en renouvellement de traitement pendant la période d'inclusion et pour lequel on dispose de la totalité
des prescriptions médicamenteuses antérieures dans DA
4
un patient incident est un patient sans traitement par statine antérieur à la période d'inclusion mais ayant au moins une prescription
antérieure pour une autre pathologie dans la base DA, ceci afin d'exclure les patients qui viennent pour la première fois chez un médecin
avec un renouvellement de traitement
5
une fenêtre thérapeutique de 180 jours a été utilisée : il a été considéré qu’une interruption de prescription du médecin généraliste
pouvait s'expliquer par une prescription intermédiaire d'un médecin spécialiste dont la durée est en général de 6 mois.
5
2. COMMENTAIRES METHODOLOGIQUES
La représentativité des médecins a été étudiée en comparant les médecins ayant participé à l’étude
par rapport à l’ensemble des médecins généralistes du Panel Disease Analyser, mais non par rapport
à l’ensemble des prescripteurs de Tahor®.
Sur les critères étudiés (sexe, âge et région d’implantation), on peut noter que les médecins ayant
participé sont significativement plus jeunes que ceux du panel DA (50 ans contre 52 ans, p < 0.0001)
et qu’ils sont plus souvent implantés dans les régions Ouest et Sud-ouest au détriment des régions
Sud-Est et de la région parisienne.
La représentativité des patients inclus a été étudiée par rapport aux patients du panel DA ayant été
traités au moins une fois par Tahor® ou simvastatine. Seuls 26 764 patients n'ayant pas
d'antécédents ont été conservés pour cette comparaison. En termes d'âge, la moyenne d'âge des
patients inclus dans les cohortes est la même que celle des 26 764 patients de la population de
référence mais la proportion de femmes est significativement plus élevée que dans la population de
référence (49% versus 46%, p=0,01).
De plus, sur les 22 045 patients prévalents pendant la période d’inclusion, le laboratoire a souligné
qu’il disposait de l’intégralité du traitement dans la base pour moins de la moitié d’entre eux (48%).
Cette notion d’ « intégralité du traitement » doit être précisé et explicitée.
Le panel IMS Health constitue une base de médecins généralistes représentative de l’ensemble des
médecins généralistes du territoire national. Cependant pour cette étude, seuls 22% des médecins ont
participé et 50% des patients ont été inclus.
Par ailleurs, les comparaisons (tant au niveau des médecins que des patients) avec les données du
panel, réalisées sur un nombre limité de variables, ne sont pas très rassurantes.
En conclusion, les données présentées ne permettent pas d’assurer totalement la représentativité des
patients traités par Tahor®.
Par ailleurs, la durée de 180 jours qui a été utilisée pour la fenêtre thérapeutique est très large et
pourrait favoriser les résultats sur la persistance. Une analyse de sensibilité utilisant des définitions
plus strictes de la persistance (délai inférieur à 180 jours) devra également être menée.
eme
année de suivi permettront d'affiner ces résultats en
Les résultats de fin d'étude à l'issue de la 2
prenant en compte les patients perdus de vue et en incluant les résultats de l'ensemble des
questionnaires complémentaires. C’est pourquoi, pour le rapport final, il est donc important de
récupérer toutes les données sur les patients qui ne sont pas revenus dans un délai de 6 mois.
3. PRINCIPAUX RESULTATS
1) DESCRIPTION DES PATIENTS INCLUS
Sur la période de l’étude, 40 577 patients (correspondant à 457 médecins) ont eu au moins une
prescription de Tahor® ou de simvastatine entre leur entrée dans le panel et le 31 juillet 2009.
Parmi ces patients, 13 813 (34%) ont eu au moins un antécédent de maladie cardiovasculaire et
26 764 (66%) sans antécédent, ont été considérés comme traités en prévention primaire :
- 22 045 sont des patients prévalents (82% des patients), dont l’intégralité du traitement est connue
pour 48% d’entre eux, soit 10 567 patients :
o Parmi ces derniers, 8 136 patients n’ont pas eu d’autres traitements par statines dont
2 666 ont eu une statine pendant la période d’inclusion et se répartissent de la manière
suivante :
375 patients diabétiques de type II traités par Tahor (300 attendus)
1 258 patients non diabétiques traités par Tahor (1400 attendus)
226 patients diabétiques de type II traités par simvastatine (200 attendus)
807 patients non diabétiques traités par simvastatine (900 attendus)
- 1 209 sont des patients incidents (4,5%), dont 764 avaient déjà eu au moins une prescription
antérieure de statine et 120 une prescription autre que ’atorvastatine ou la simvastatine. Il reste
donc 644 patients incidents pouvant être inclus dans l’étude.
Effectifs dans les cohortes à l'inclusion
6
Traitement
Atorvastatine
Atorvastatine
Atorvastatine
Atorvastatine
Simvastatine
Simvastatine
Simvastatine
Simvastatine
Total
Type de
patient
Incidents
Prévalents
Incidents
Prévalents
Incidents
Prévalents
Incidents
Prévalents
Incidents
Prévalents
Statut des patients
Non diabétiques
Non diabétiques
Diabétiques Type II
Diabétiques Type II
Non diabétiques
Non diabétiques
Diabétiques Type II
Diabétiques Type II
N souscohorte
331
1258
84
375
193
807
36
226
644
2666
N cohorte
Cible
1589
1400
459
300
1000
900
262
200
3310
2800
2) SUIVI A UN AN DES PATIENTS INCLUS
Au bout d'un an d'étude, au 31 juillet 2009, 58 patients sur 3 310 (2%) ont été exclus des cohortes
initiales car ils présentaient des antécédents cardio-vasculaires non décelables dans l'historique des
diagnostics et des prescriptions.
Sur la première année d'étude, 4 trajectoires types de patients ont été observés :
1958 patients avec des prescriptions régulières de Tahor® ou de simvastatine, c'est-à-dire qui ont
au plus une interruption de prescription de 180 jours et qui sont donc tous considérés comme
persistants. 1 958 patients sont dans ce cas.
130 patients avec un ou des « arrêts » de prescriptions expliqués par un écran complémentaire,
eme
où la réponse à la 2
question du questionnaire permet de dire si le patient est persistant ou
non.
627 patients avec un ou des « arrêts » de prescriptions non expliqués (problèmes techniques de
déclenchement des écrans complémentaires) : le médecin peut désactiver le module de
déclenchement des écrans complémentaires ou encore appuyer sur la touche Escape au moment
où l'écran apparaît. Pour ces patients, des appels téléphoniques seront effectués pour s'assurer
que le patient n'a pas interrompu son traitement pendant cette période.
537 patients "perdus de vue" à ce jour, c'est à dire n'étant pas revenus chez leur médecin
généraliste depuis la date théorique de déclenchement du questionnaire complémentaire, c'est à
dire la fin de leur traitement. Toutefois, ces patients étant susceptibles de revenir consulter leur
médecin au cours de la 2ème année de l'étude, l'information sur la persistance sera recueillie à ce
moment là.
A ce stade de l'étude, on ne dispose pas d'informations complètes sur les patients correspondants
aux cas 3 et 4 (appels téléphoniques en cours des patients correspondant au cas 3 et les patients
perdus de vue ne peuvent pas être traités avant la fin de l'étude).
En ne considérant aucun des résultats d'écrans complémentaires, 60,2% des patients inclus dans les
cohortes sont persistants :
- Ce pourcentage est le même pour les patients sous Tahor® (60,2%) que pour ceux sous
simvastatine (60,3%).
- Le taux de persistance est significativement plus élevé chez les patients diabétiques (64,6% /
IС = [61,1% ; 68,2%] que chez les patients non diabétiques (59,0% / IC = [57,1% ; 60,9%]).
- Au sein de la cohorte simvastatine, il n'existe aucune différence entre les patients diabétiques et
les patients non diabétiques.
- Au sein de la cohorte Tahor®, le taux de persistance est plus élevé chez les patients diabétiques
(65,4% / IC = [61,0%, 69,8%]) que chez les patients non diabétiques (58,7% / IC = [56,2%,
61,1%]).
En prenant en compte les réponses aux questionnaires complémentaires connues à ce jour, le taux
global de persistance à 1 an est de 62,5% et la différence entre les patients diabétiques (68,7% / IC =
[65,3 ; 72,2%]) et les patients non diabétiques (60% / IC = [58,1 ; 61,9%]) est plus importante.
Il n’y a par ailleurs aucune différence statistiquement significative entre les hommes et les femmes,
quelle que soit leur cohorte d'appartenance.
Conclusion
7
Les données présentées ne permettent pas d’assurer totalement la représentativité des patients
traités par Tahor®.
Le taux de persistance est d’environ 60% (avec une durée de fenêtre thérapeutique fixée à 180 jours),
et est similaire entre les patients sous atorvastatine (60,2%) et les patients sous simvastatine (60,3%).
Ce taux est significativement plus important chez les patients diabétiques de type II (64,6%) que chez
les non diabétiques (59,0%) du groupe TAHOR.
Les résultats de fin d'étude à l'issue de la 2eme année de suivi permettront d'affiner ces résultats en
prenant en compte les patients perdus de vue et en incluant les résultats de l'ensemble des
questionnaires complémentaires.
8