Guide d`aide au remplissage

Guide d’aide au recueil de données FAREMBOL
Version définitive 05-04-2012
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CONTACTS
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CONTACTS
Anne-Marie de Sarasqueta [e-mail]
Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et la Qualité en Aquitaine  05 57 65 61 35 -  www.ccecqa.asso.fr
Hôpital Xavier Arnozan
33604 Pessac cedex
Myriam Roudaut
myriam.roudaut@omedit
-
aquitaine.fr
OMEDIT ARS Aquitaine  05 57 01 47 02/ 05 -  www.omedit-aquitaine.fr
103 bis, rue de Belleville
33063 Bordeaux cedex
Guide d’aide au remplissage de la grille de recueil
de l’audit des pratiques
Critère d’inclusion des patients dans l’étude :
 Age ≥ 75 ans
 Fibrillation auriculaire (FA)
→ code CIM 10 = I 48
→ en diagnostic principal ou associé
Critère d’exclusion des patients :
 Patients en FA avec valve mécanique cardiaque
 Séjour < 24h
 Flutter
Mode de recueil des données :
 Rétrospectif sur dossier des patients inclus.
 Il s’agit des 50 derniers patients inclus de façon consécutive, à partir de la date de recueil fixée par
l’établissement (fin février- mars).
 Cette date doit tenir compte du délai moyen d’envoi du courrier au médecin traitant et du traitement
des dossiers PMSI (un mois environ)
Pour chaque dossier sélectionné d’après les critères d’inclusion et d’exclusion, une grille de recueil doit être
complétée par un binôme d’enquêteurs, dont un médecin prescripteur et/ ou un pharmacien à l’aide du
dossier patient.
Avant de commencer le projet : vérifier que l’établissement a bien pris en charge lors de
l’année 2011 au moins 50 patients en FA correspondant aux critères d’inclusion ET
d’exclusion.

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Recueil (informations à rechercher à l’aide du dossier patient).
Code patient : il est constitué :
- Du numéro d’établissement (donné par le CCECQA et l’OMEDIT) : 2 champs
- Du numéro de service (donné par l’établissement) : 2 champs
- Du numéro de patient (donné par l’établissement) : 3 champs
Remarque : ce numéro permet de retourner au dossier pendant la période de recueil si besoin, et de vérifier
l’absence impérative de doublons. La correspondance entre le code patient et le dossier du patient peut être
répertoriée sur une feuille conservée au sein de l’établissement.
Date d’entrée dans l’établissement : il s’agit de la date du dernier séjour, à partir de la date fixée pour le
recueil dans l’établissement
Date de naissance : indiquer la date de naissance lors du dernier séjour, à partir de la date fixée pour le recueil
dans l’établissement. Elle permettra de calculer l’âge à la date du séjour.
Poids : indiquer le poids du patient lors du séjour du patient. Elle permettra de calculer la clairance de la
créatinine du patient.
Hospitalisation
• Hospitalisation programmée : cocher la case s’il s’agit d’une intervention, un bilan, une hospitalisation
suite à une consultation dans l’établissement…
• Hospitalisation en urgence : cocher la case si l’hospitalisation n’était pas prévue, si elle a été initiée par
exemple suite à un passage par le service des Urgences.
Plusieurs cas de figure se présentent :
- l’hospitalisation a été demandée en urgence :
 par le généraliste→ cocher la case
 par le cardiologue → cocher la case
 ou encore par un autre professionnel (exemple : le patient est arrivé
suite à la régulation par la plateforme de santé, par le centre 15, avec le
SAMU, les pompiers, appel par lui-même, par un aidant,…), ou encore
le patient est venu aux urgences de sa propre initiative → cocher la
case « Autre »
• Coordonnées des professionnels de santé
L’objectif est de connaitre si les coordonnées des professionnels qui ont pris en charge le patient en amont de
l’hospitalisation, et qui le prendront en aval après la sortie, sont présentes dans le dossier patient.
 Médecin généraliste
Coordonnées présentes dans le dossier
→ Cocher OUI si les coordonnées sont présentes dans le dossier
→ Cocher NON si on ne retrouve pas de trace des coordonnées
→ Cocher NA si le patient a déclaré ne pas avoir de médecin généraliste
Possession d’un Dossier Médical Personnel (DMP)
→ Cocher OUI si le patient en possède un et que ceci est noté dans le dossier
→ Cocher NR si l’information n’est pas retrouvée dans le dossier-patient

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 Pharmacien d’officine habituel correspondant : il s’agit du pharmacien d’officine habituel (dont les
coordonnées sont explicitement inscrites)
→ Cocher OUI si les coordonnées sont présentes dans le dossier
→ Cocher NON si on ne retrouve pas de trace des coordonnées
Possession d’un Dossier Pharmaceutique (DP)
→ Cocher OUI si le patient en possède un et que ceci est noté dans le dossier
→ Cocher NR si l’information n’est pas retrouvée dans le dossier-patient
 Biologiste habituel
→ Cocher OUI si les coordonnées sont présentes dans le dossier (en cas de traitement nécessitant un
suivi biologique régulier avant le séjour en établissement de santé)
→ Cocher NON si on ne retrouve pas de trace dans le dossier des coordonnées du biologiste habituel
alors que le patient réalisait régulièrement un suivi avant le séjour en établissement de santé
→ Cocher NA si le patient n’avait pas de traitement nécessitant un suivi biologique régulier
 Infirmier Diplômé d’Etat (IDE)
→ Cocher OUI si les coordonnées sont présentes dans le dossier (en cas de traitement nécessitant de
façon régulière des soins infirmiers avant le séjour en établissement de santé)
→ Cocher NON si on ne retrouve pas de trace dans le dossier de coordonnées de l’IDE, alors que le
patient utilise de façon régulière des soins infirmiers avant le séjour en établissement de santé.
→ Cocher NA si le patient ne nécessitait pas les soins d’un IDE avant le séjour en établissement de santé.
A l’entrée dans l’établissement
Avant le passage éventuel par les Urgences.
NB : le SAMU est extra-hospitalier.
Le patient avait-il des antécédents documentés de FA avant cette hospitalisation ?
→ Cocher OUI si le dossier mentionne des éléments faisant penser que la FA était connue à l’entrée, par
exemple un traitement anticoagulant, un ECG, une hospitalisation antérieure la mentionnant un
traitement anti-arythmique (amiodarone, dronedarone…)
→ Cocher NON s’il s’agit d’une FA nouvellement diagnostiquée lors de cette hospitalisation
→ Cocher NON Renseigné (NR) si aucun élément du dossier ne permet de savoir la FA était diagnostiquée
avant le séjour considéré.
L’ensemble du traitement médicamenteux du patient à l’entrée est-il tracé dans le dossier patient ?
→ Cocher OUI si la trace du traitement d’entrée est retrouvé dans le dossier.
→ Cocher NON si le traitement d’entrée n’a pas été noté dans le dossier.

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Le patient était-il sous traitement antithrombotique à son entrée dans l’établissement (pour FA ou non) ?
il s’agit du traitement de la prévention du risque thromboembolique.
Rappel : les différentes classes médicamenteuses pour le traitement ou la prévention thromboembolique
 AVK
 Héparines
 Antiagrégants plaquettaires
 Autres : autres traitement antithrombotique n’ayant pas d’indication AMM pour la Fibrillation Auriculaire à
ce jour mais prescrit dans le cadre d’une autre pathologie et possédant dans ce cadre une indication AMM
(exemple : prothèse totale de hanche, …)
→ Si le patient avait un traitement anti thrombotique à son entrée, répondre OUI.
→ Si ce traitement avait un autre objectif que la prévention du risque thromboembolique lié à la fibrillation
auriculaire, répondre OUI également.
→ Si le patient n’avait pas de traitement anti thrombotique à son entrée, répondre NON.
Si oui, sous quel médicament antithrombotique ?
Si le patient bénéficiait d’un traitement antithrombotique à son entrée, préciser lequel en cochant les cases
correspondant à :
AVK
Héparines
Antiagrégants plaquettaires
Autres
• Pour les patients sous AVK :
→ Cocher la case si le patient est déjà sous AVK à son entrée
- Cocher la case correspondant à la molécule
- S’il s’agit d’un traitement AVK non utilisé en France, cocher la case « Autre » et
préciser le médicament
→ Date premier INR dans l’établissement, et résultat : indiquer la date de première
prescription de l’INR dans l’établissement lors du séjour étudié, et le résultat de ce premier
INR
• Pour les patients sous héparine :
→ Cocher la case si le patient est à l’entrée sous héparine non fractionnée, ou sous héparine de
bas poids moléculaire (HBPM).
• Pour les patients sous antiagrégants plaquettaires :
→ Cocher la case si le patient est à l’entrée sous acide acétylsalicylique, sous Clopidogrel (Plavix®
ou génériques), sous Prasugrel (Efient®) ou autre antiagrégant plaquettaire
→ Cocher ensuite la ou les case(s) correspondantes à la ou les molécule(s) concernée(s)
→ Si le patient est sous acide acétylsalicylique, cocher le dosage correspondant
→ Pour les patients sous un autre traitement antithrombotique, cocher la case Autre, puis préciser quel
autre traitement antithrombotique.
En dehors de la FA, existe-il une pathologie pour laquelle le patient nécessite un traitement
antithrombotique :
→ Cocher NON si rien ne laisse supposer dans le dossier une autre pathologie que la FA
nécessitant un traitement antithrombotique à son entrée..
→ Cocher OUI si le dossier mentionne une autre pathologie que la FA pour laquelle le patient
nécessite un traitement antithrombotique, et préciser en toutes lettres laquelle.

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Existe-il d’autre(s) pathologie(s) cardiovasculaire(s) associée(s) ?
→ Cocher NON si rien ne laisse supposer dans le dossier une autre pathologie cardiovasculaire
que la FA
→ Cocher OUI si le dossier mentionne une autre pathologie cardiovasculaire que la FA, et
préciser en toutes lettres laquelle ou lesquelles.
Lors de l’hospitalisation
• Evaluation du rapport bénéfice/risque du traitement de la prévention du
risque thromboembolique
La trace dans le dossier, de l’évaluation (ou de la ré-évaluation) clairement identifiée de l’intérêt d’un
traitement (ou de l’absence de traitement) de la prévention du risque thromboembolique lors de
l’hospitalisation du patient, est-elle retrouvée ?
L’évaluation ou la ré-évaluation d’un traitement de la prévention du risque thromboembolique ne
comprend pas les adaptations posologiques. Il s’agit de la décision de prévenir ce risque par un traitement
antithrombotique, ou de ne pas instaurer de traitement par AVK, ou de remettre en cause le traitement
antithrombotique déjà existant, ou encore de changer de médicament antithrombotique.
→ Cocher OUI si on retrouve dans le dossier des éléments relatifs à une évaluation, à une
réflexion clairement identifiée sur le bénéfice ou le risque de la mise en place ou du maintien
d’un traitement antithrombotique dans le dossier, comme par exemple :
 Calcul d’un score de risque
 Schéma annoté,
 Contre indications relevées à la mise en place d’AVK dans le dossier du patient,
 Réflexions écrites ou remarques dans le dossier indiquant la nécessité de mettre en
place un traitement anticoagulant,
 Explication sur le traitement dans le dossier, dans la lettre de sortie
 Remise en cause d’un traitement anticoagulant existant
 …
→ Cocher « non renseigné » si on ne retrouve pas d’éléments concrets prouvant que cette
évaluation a été menée dans le sens d’une réflexion sur le bénéfice ou le risque de la mise en
place de ce type de traitement.
Type de cette évaluation
→ Cocher la case correspondante suivant qu’il s’agit d’une discussion-réflexion écrite dans le
dossier ou la lettre de sortie à partir des antécédents du patient, ou/et du calcul d’un score.
→ S’il s’agit d’un score, cocher la case correspondante, et noter le résultat (indiquer le chiffre, ou
mettre 99 si le résultat du score n’est pas mentionné dans le dossier)
Eléments présents dans le dossier permettant l’évaluation de l’intérêt d’un traitement antithrombotique
(pertinence)
Pour chaque item, cocher la case correspondante : OUI ou NON si les éléments concernés sont retrouvés dans
le dossier, ou Non renseigné si les éléments concernés ne sont pas retrouvés dans le dossier.