Le rôle de l`État dans la dispensation des services de santé

L’ÉTATQUÉBÉCOISENPERSPECTIVE
Lerôledel’Étatdansladispensationdesservicesde
santé
L’Observatoiredel’administrationpublique,automne2006
BenoîtRigaud(L’Observatoiredel’administrationpublique‐ENAP)encollaborationavecle
Grouped’Étudesurlespolitiquesetlasanté(GEPPS)JeanTurgeon(professeurtitulaire,ENAP),
FranceGagnon(professeure,TELUQ/UQAM)
TABLEDESMATIÈRES
INTRODUCTION....................................................................................................................................................................................1
1.LESYSTEMEDESANTEQUEBECOIS.....................................................................................................................................3
1.1Lerôledugouvernementprovincialetlesnormesfédérales...............................................................................................4
1.2LarégionalisationdelasantéauQuébec........................................................................................................................................5
1.3Unedistinctionforteentrelepouvoirdécisionneldel’Étatetlaconsultationdelasociétécivile......................5
1.1.1Lesmédecins...............................................................................................................................................................................6
1.1.2Lesorganismescommunautairesetassociationsd’usagers..................................................................................7
2.LESPRINCIPALESPHASESDEL’INTERVENTIONDEL’ÉTATQUEBECOISENSANTE............................................7
2.11960‐1980:développer.........................................................................................................................................................................7
2.21980‐2000:améliorer............................................................................................................................................................................8
2.3Depuislafindesannées1990:réinvestir.....................................................................................................................................9
3.LESCONDITIONSD’ACCESAU X SERVICESDESANTE..................................................................................................10
3.1Lesaspectsjuridiquesdel’accessibilité.......................................................................................................................................10
3.1.1Danslessystèmesbeveridgiens,lacouverturepubliqueestundroitsocialuniversel..........................10
3.1.2Danslessystèmesbismarckiens,lacouvertureestcollectiveetsouventconditionnelle
àl’emploi....................................................................................................................................................................................11
3.1.3Danslessystèmesd’assuranceprivée,laprotectionmaladieestuneresponsabilitéavanttout
individuelle...............................................................................................................................................................................11
3.2L’organisationdesservicesetl’accèsauxprestatairesdesoins.......................................................................................12
3.2.1Danslessystèmesbeveridgiens,lacirculationdespatientsauseindessystèmesest,
généralement,fortementréglementée.........................................................................................................................12
3.2.2Danslessystèmesd’assurancesocialeetprivée,lalibertéd’accèsauxprestatairesest
généralementmoinscontraintequedanslesSNSmaisdemeurenonabsolue.........................................13
4.«LEPANIERDESERVICES»:LESBIENSETSERVICESDESANTECOUVERTSDANSLECADREDES
REGIMESPUBLICS..................................................................................................................................................................14
4.1Lesdéterminantsdelacouverturemédicale.............................................................................................................................14
4.1.1Lerationnementestd’abordscientifique:ilestbasésurdesfaitsprobants.............................................14
4.1.2Lerationnementestaussipolitique:ilestlarésultanted’unprocessusdécisionnelplus
oumoinspluralisteettransparent.................................................................................................................................15
4.1.3Danssamiseenœuvre,lerationnementaenfinunedimensionadministrative......................................16
4.2Multiplicitédesarrangementsassurantiels...............................................................................................................................16

4.2.1AuQuébecetauCanada,lagrandemajoritédesservicesdispensésdansunhôpitalouparun
médecinestpriseenchargeparlerégimepublic.................................................................................................16
4.2.2Toutefois,chaquerégimepublicprovincialassureunecouverturepluslargequeles«services
nécessaires»ausensdufédéral....................................................................................................................................17
4.2.3Unecomparaisoninternationaledifficileàréaliser.............................................................................................18
5.LESMODALITESDEDISPENSATIONDESSERVICESDESANTE..................................................................................18
5.1Lemodedefinancement.....................................................................................................................................................................18
5.1.1AuQuébecetauCanada,lesservicespublicsdesantésontprincipalementfinancésaprioripar
l’impôt.........................................................................................................................................................................................19
5.1.2Lefinancementdel’ensembledesservicesdesanté(publicsetprivés)auCanadaencomparaison
........................................................................................................................................................................................................20
5.2Lemodedefournitureoudeproductiondessoins................................................................................................................22
5.3Lemodederémunérationdesmédecins.....................................................................................................................................22
6.QUELQUESELEMENTSDECOMPARAISONQUANTITATIVE.......................................................................................23
6.1Lesdépensesensantéenproportiondelaproductionnationale....................................................................................24
6.2Lesressourcesdessystèmesdesanté..........................................................................................................................................25
6.3Lesdifficultésdemesurerl’efficacitédusystèmedesanté.................................................................................................26
BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................................................................27
ANNEXEI:LEPANIERDESERVICESPUBLICSDESANTÉAUQUÉBEC...............................................................................31
ANNEXEII:LESCATÉGORIESD’ASSURANCEMALADIEPRIVÉE.........................................................................................34
ANNEXEIII:COMPARAISONDESRÉGIMESPUBLICSPROVINCIAUXD’ASSURANCEMALADIEEN
2003‐2004............................................................................................................................................................................................35
ANNEXEIV:COMPARAISONDESRÉGIMESPUBLICSPROVINCIAUXD’ASSURANCEMÉDICAMENTS......................36
ANNEXEV:NOMBREDEMÉDECINSPAR100000HABITANTSPARCATÉGORIEDEMÉDECINSETPAR
PROVINCEOUTERRITOIRE,CANADA,DE2000À2004........................................................................................................37

L’ÉTATQUÉBÉCOISENPERSPECTIVE
Lerôledel’Étatdansladispensationdes
servicesdesanté
1
INTRODUCTION
 Lasanté:unsecteurd’interventionmajeurdesÉtats‐providence
L’OrganisationmondialedelaSanté(OMS)définitlasantécommeun«étatdecompletbien‐être
physique,mentaletsocial.[Elle]neconsistepasseulementenuneabsencedemaladieoud'infir‐
mité1».Pourlesfinsdelaprésentecomparaison,lesecteurdelasanté est considéré comme
l’ensemble des dispositions légales, des structures, des services, des programmes, des équipe‐
mentsetdupersonnelvisantlemaintienetl’améliorationdel’étatdesantédelapopulation2.C’est
àtraverslespolitiquesdesantéquelesgouvernementstententd’atteindreleursobjectifs.Lespo‐
litiquesdesantésontunedescomposantesdespolitiquessociales,aumêmetitreque:
 lespolitiquesfamiliales,quipoursuiventl’objectifd’assurerlerenouvellementdelapopulation
etincidemmentducapitalhumain;
 lespolitiquesdel’éducation,delaluttecontrel’exclusionetdel’emploiquivisent,àl’issue
d’un processus démocratique, à pallier les inégalités sociales par la prestation de différents
servicespublicsouparlamiseenplacedesystèmesredistributifs3.
Leproposdecetteanalyseselimiteraauxservicesdesanté.Cechoixestcertesarbitraire,maisest
motivéparlavolontéderendrecompteenprioritédusecteurd’activitétraditionneldel’Étatau
Québecdansledomainedelasanté,destructurer,definanceretdeproduiredesservicesdesan‐
té.Celanedoitpastoutefoisdissimulerl’importanced’autrestypesd’interventionpouragirposi‐
tivementsurlesdéterminantsdelasantéetdubien‐êtredelapopulation(laréglementation,la
préventionetlaredistributiondelarichesse,notamment).Cetteanalysedesservicesdesantére‐
vêtuncaractèreprioritaireessentiellementenraisondesapertinence auregarddel’évolution
globale du rôle de l’État: son action serait devenue subsidiaire, sa pertinence et son efficacité
questionnées4.Comparerlesmodalitésdedispensationdesservicespublicsdesantépermetde
mettreenreliefleursavantagesetleursinconvénients.L’actiondel’Étatdanscedomaine,entre
autres,sedéclineselonlespaysenunemultituded’arrangementsinstitutionnelsspécifiquesdont
il est toutefois possible d’observer des tendances communes aux politiques de santé.
L’établissementdeladualitéentrelesdimensionsassurantielleetproductiveestunpréalableà
leurobservationetàlasélectiondesentitésdecomparaison.
 Lesdeuxdimensionsdel’interventionpubliqueenmatièredeservicesdesanté
Lesecteurpublicagitcumulativementouséparémentsurdeuxdimensions:
Ladimensionassurantielle.AucoursduXXesiècle,lesÉtatsontprogressivementsoitcouvert
directementsoitstructurélacouverturedurisquemaladiepardestiers(lemarché,lescorpora‐
tions,notamment).Étantdonnél’effetnéfastedelamaladiesurlaforcedetravaildelacollectivité
1 PréambuleàlaConstitutiondel'OrganisationmondialedelaSanté.
2 J.Leca,etM.Grawitz,Traitédesciencepolitique.
3 J.Leca,etM.Grawitz,Traitédesciencepolitique.
4 L’Observatoire de l’administration publique, «La gestion des organisations publiques entre tradition et renou‐
veau»,Vigie.

L’ÉTATQUÉBÉCOISENPERSPECTIVE
Lerôledel’Étatdansladispensationdes
servicesdesanté
2
etl’amenuisementdessolidaritésorganiques,cellesdelafamilleetdesgroupesdeproximité,la
miseenplaced’unsystèmepublicdemutualisationdurisquemaladieaétéunedesprioritésdela
plupartdespaysoccidentaux5.AuQuébec,l’assurancemaladiecomprendl’assurancehospitalisa‐
tion,lacouverturedesservicesmédicaux,l’assurancemédicamentsetlescongésmaladie.
Ladimensionproductive.Lesautoritéspubliquesencadrentetfinancent,selondesproportions
variables,laprestationdesservicesdesoinsdesantéetladistributiondebiensmédicaux.
 Desprincipesd’actionetdesarrangementsinstitutionnelsmultiplesdissimulantdestendan‐
cescommunes
La difficulté de la réalisation d’une analyse comparée des politiques publiques tient à
l’hétéromorphismedespratiquesadministrativesissudeparcourshistoriquespropresàchaque
systèmedegouvernance,systèmequireposesurdesvaleurs,descroyancesetdesfaçonsspécifi‐
quesdepenserlesrapportsentrel’Étatetlescitoyens.Cettediversitédesuniversculturelsnatio‐
naux s’inscrit dans la réalité par l’exposition de principes d’action tels que la couverture des
risques sociaux et la solidarité intergénérationnelle et interprofessionnelle(enFrance,notam‐
ment),laluttecontrelesinégalitésetlaredistributiondesrichesses(danslespaysscandinaves,
entreautres),ouencorelasatisfactiondebesoinsjugésessentiels(conceptionbritannique).
Larecherched’efficacitéamènelesÉtatsàinnoveretàs’influencermutuellement,bienquedes
précautionssoientàprendrepournepassimplifierl’universcognitifdessystèmesd’intervention
publique.Destendancessonttoutefoiscommunesàlaplupartdessystèmesdesanté:
 larecherched’unsystèmeéquitabledepriseenchargedescoûtsdelaprotectionsocialeentre
l’ensembledescitoyens,lescontribuablesetlespersonnesayantunemploi;
 l’interdépendanceentrelefinancementdessystèmesdeprotectionsocialedansleurensemble
etlaconjoncturedumarchédel’emploi;
 lapriseenchargecollectived’uncertainniveaudecouvertureuniverselleet(quasi)gratuite.
 Lechoixdesentitésdecomparaison
Troisidéauxtypessontcourammentutiliséspouranalyserlessystèmesdesanté6:
1) lemodèlebeveridgienousystèmenationaldesanté(Royaume‐Uni,Canada),quisecarac‐
tériseparuneprotectionmaladieuniverselle,unfinancementissudesrecettesfiscalesetla
nationalisationou,dumoins,lamaîtriseparlesecteurpublicdesfacteursdeproduction
desservicesdesoinsdesanté;
2) le modèle bismarckien ou système des assurances sociales7ouencore«système
d’assurancemaladie»(Allemagne,Autriche,Pays‐Bas,France),caractériséparuneprotec‐
5 Lacouverturepubliquedesautresrisquessociauxinhérentsauxévènementsdeviequesontleveuvage,lechôma‐
ge,lesaccidentsdetravailoulamaternitédécouledecettemêmepréoccupationdemaintenirlaproductivitéetla
prospérité.
6 P.Bergeron,etF.Gagnon,«LapriseenchargeétatiquedelasantéauQuébec:émergenceettransformations»,
p.7.

L’ÉTATQUÉBÉCOISENPERSPECTIVE
Lerôledel’Étatdansladispensationdes
servicesdesanté
3
tionmaladieuniverselleobligatoirefinancéeparlescotisationspatronalesetpersonnelles
parl’intermédiairedecaissesd’assurancesansbutlucratifetpardesfacteursdeproduc‐
tionappartenantauxsecteursprivéetpublic;
3) lemodèledel’assuranceprivéeousystèmelibéraldesanté(États‐Unis),oùlerisquemala‐
dieestcouvertgrâceàdesprimesd’assuranceverséesàdescompagniesprivéesparles
employeurs et les particuliers et où les facteurs de productionappartiennentausecteur
privé.
Afind’apportercontrastesetéclairageauxmodalitésdifférentesdedispensationdesservicesde
santé,lemodedefonctionnementdusystèmedesantéquébécois,qualifiéaprioridebeveridgien,
seracomparéavecceluidequatrepaysdel’OCDEreprésentatifs de ces trois idéaux types: le
Royaume‐Uni,l’Allemagne,laFranceetlesÉtats‐Unis.
ÀlasuitedecetteprésentationdecertainescaractéristiquesdusystèmedesantéauQuébec,ainsi
quedel’émergencedelapriseenchargedelasantéparl’ÉtatauQuébec,voiciunegrilled’analyse
entroistemps8quiaétéretenuepourmettreenévidencelesdivergencesouconvergencesdesces
différentssystèmes:
 lesconditionsd’accèsauxservices,tantnormativesqueliéesautyped’organisationdessoins;
 lanatureetleniveaudeprestation,nommé«panierdeservices»;
 lesmodalitésdedispensation,notammentencequiatraitauxmodesdefinancementetde
productiondessoins.
Lamesuredelaperformancedessystèmesdesoinsseraabordéedansunedernièresection.Im‐
posée par le paradigme dominant de la nouvelle gestion publique, celui de la recherche de
l’efficacité et de la satisfaction de la clientèle, cette question sera traitée dans ce document
d’analysedefaçonpartielle,ensoulignantessentiellementl’importancedesarrangementsinstitu‐
tionnelsetdeschoixcollectifssurlesrésultatsexprimésaumoyend’indicateursquantitatifs.
1. LESYSTEMEDESANTEQUEBECOIS
AuQuébec,lasantémonopoliseunepartdeplusenplusimportantedesfinancespubliques9.Ou‐
trel’organisationenunseulréseaudesservicesdesantéetdesservicessociaux,troiscaractéris‐
tiquessontàsoulignerpréalablementàl’analysecomparéedesservicesdesanté:
 lerôledufédéral;
 larégionalisationduréseaudelasantéetdesservicessociaux;
7 Nomméégalement«systèmed’assurancemaladie».AuQuébec,l’expression«systèmed’assurancesociale»est
utiliséeafind’éviteruneconfusionsémantiqueentrelesystèmed’assurancemaladiequébécois,detypebeverid‐
gien,etlanotiondesystèmed’assurancemaladiepropreaumodèlebismarckien.
8 AdaptéedesécritsdeBrunoPaliersurlacomparaisondessystèmesdesanté.B.Palier,Laréformedessystèmesde
santé,p.32.
9 Voir le feuillet 2 du fichier «Dépenses par mission» dans la liste des donnéesduprésentsite.L’ampleur de la
croissancedelapartdelasantédanslesdépensesdeprogrammesesttoutefoissujetteàcontroverses.F.Béland,
LesdépensesdesantéauQuébec:labatailledeschiffres,
http://www.bibliotheque.assnat.qc.ca/01/mono/2006/05/903683.pdf