Estomac - Ttt (néo)adjuvants
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Cancers de l’estomac et de la jonction oeso-gastrique Traitements néo-adjuvants et adjuvants Prof. dr. M. Peeters - Department of Oncology Cancer de l’estomac – le problème Nouveaux cas/an • mondial • France • Belgique Décès/an 930 000 700 000 7000 6000 oesophage: 920 l’estomac: 1356 ~ la France et la Belgique : 2me cancer digéstif ~ mondial : 4me → frequence → mortalité Cancer de l’estomac – le problème Fréquence Survie à 5 ans Localisé 23% 62% Localement avancé 32% 22% Métastatique 33% 3% Non-classé 12% 13% En France survie relative globale à 10 ans: 20% Cancer de l’estomac – le problème cancer gastric proximale (JOG) Pays occidentaux cancers de l’estomac - le Japon - la Chine - l’Europe de l’Est - l’Amérique Latine Cancer oeso-gastrique (JOG) – le vrai problème! • Cancer de l’estomac phénotype clinique et biologique différent → réponse à la chimiothérapie: similaire AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition Cancer de l’estomac et JOG – le pronostic? AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition Cancer de l’estomac et JOG – le pronostic? AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition Cancer de l’estomac et JOG – des facteurs pronostiques En général ⊕ Θ cancer gastrique distal; race Asiatique; sexe féminin; jeune âge; CEA, CA19.9 élevé Résection complète Location Grade histologique Invasion Lymphovasulaire AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition Cancer de l’estomac et JOG Belgian National Guidelines, 2008 Cancer de l’estomac et JOG – la chirurgie Belgian National Guidelines, 2008 Cancer de l’estomac et JOG – pourquoi le (néo)adjuvant Résection Curative, mais… • Survie à 5 ans Stade II : 29 – 37% • Survie à 5 ans Stage III: 8 – 20% • Récidive locorégional : 87% Lim L et al., J Clin Oncol 2005; 23: 6220-6232. Cancer de l’estomac et JOG – pourquoi le (néo)adjuvant Cancer de l’estomac et JOG – pourquoi le (néo)adjuvant • Résection compléte, R0 43 - 49% • Résection microscopiquement incompléte, R1 0 - 11% • Résection macroscopiquement incompéte, R2 0 - 4% Traitement néoadjuvant? Downstaging tumoral Cancer de l’estomac et JOG – pourquoi le (néo)adjuvant Cancer de l’estomac avancé Locale Survie: 11 mois Métastatique Survie: 3 mois Résecabilité Survie comparable aux patients opérables au moment du diagnostic Palliative Qualité de vie; survie Question 1: Un patient avec un cancer oeso-gastrique, uT3N1. Quel traitment? 1. Chirurgie 2. Radiochimiothérapie + Chirurgie 3. Chimiothérapie + Chirurgie 4. Radiothérapie + Chirurgie Question 2: Un patient avec un cancer de l’estomac, uT2N1. Quel traitment? 1. Chirurgie 2. Radiochimiothérapie + Chirurgie 3. Chimiothérapie + Chirurgie 4. Radiothérapie + Chirurgie La chimiothérapie périoperatoire Autheur Année Chimio Patients Stade Résection R0 Survie (mois) Wilke 1989 EAP 34 NR 29 18 Rougier 1994 5-FU, P 30 NR 60 16 Kelsen 1996 FAMTX, IP FU-P 56 NR 61 15 Melcher 1996 ECF 27 R-NR 58 (R pts) 10 (NR pts) 10 Gallardo 2000 P-ELF 60 NR 8.7 10 Barone 2004 EEP 26 NR 26/20 pts 40 La chimiothérapie périoperatoire N Stadea Histo (% ADKJOG) Protocole Résections curatives (%) Survie Médiane (mois) CT Chir Survie à 5 ans (%) CT Chir p Kelsen et al 440 I-III CE/ADK (54%) 3 cycles CDDP-5-FU préop 62 59 14.9 16.1 - - 0.53 MRC 802 I-III CE/ADK (66%) 2 cycles CDDP-5-FU préop 60 54 16.8 13.3 - - 0.004 Magic 503 II-III ADK (26%) 3 cycles EpCDDP-5-FU pré- et postop 69 66 24.0 20.0 36 23 0.009 Boige et al 224 II-III ADK (75%) 2 ou 3 cycles CDDP-5-FU préop 87 74 - - 38 24 0.02 La chimiothérapie périoperatoire – méta-analyse • Survie à 2 ans • Rechute métastatique • Les taux de contrôle local + 7% 42% vs.56% = 25% La chimiothérapie périoperatoire – l’étude MAGIC Cunningham D et al. N Engl J Med. 2006; 355 (1):11-20. La chimiothérapie périoperatoire – l’étude MAGIC Régimen n ECF + Chirurgie 250 Résection R0 Hospitalisation 79% 13 jours p=0.029 Chirurgie 253 Cunningham D et al. N Engl J Med. 2006; 355 (1):11-20. 70% Diamètre Max tumoral 3 cm p=0.001 13 jours 5 cm La chimiothérapie périoperatoire – l’étude MAGIC Survie sans Progression Cunningham D et al. N Engl J Med. 2006; 355 (1):11-20. Survie Globale La chimiothérapie périoperatoire – l’étude MAGIC Régimen ECF + Chirurgie n 250 SSP Survie Survie à 2 ans Survie à 5 ans 19 mo 24 mo 50% 36% 41% 23% p=0.001 Chirurgie Cunningham D et al. N Engl J Med. 2006; 355 (1):11-20. 253 13 mo p=0.0019 20 mo La radiochimiothérapie préopératoire n Résection R0 • 5-FU/cis + RT 34 85% 70% 24% • 5-FU/cis/Pacl + RT 41 98% 78% 20% Ajani JA et al. J Clin Oncol 2004;22:2274-80 & 2005;20:1237-44 RC path. Survie, mois 33.7 (63.9) La radiochimiothérapie préopératoire n Stade Histo (% ADK-JOG) Protocole Résections curatives Survie Médiane (mois) Survie à 3 ans (%) RCT Chir RCT Chir RC T Chir p Walsh et al. 113 I-III ADK (100%) 2 cycles CDDP-5-FU + RT 40 Gy/15 fr. - - 16 11 32 6 0.01 Urba et al. 100 I-III CE/ADK (75%) 2 cycles CDDPVLB-5-FU + RT 45 Gy/1.5 Gy B.i.d. 96 90 17.6 16.9 30 16 0.15 Burmeister et al. 256 I-III CE/ADK (62%) 1 cycle CDDP-5FU + RT 35 Gy/15 fract 80 59 22 19 - - 0.38 Krasna et al. 56 I-III CE/ADK (75%) 2 cycles CDDP-5-FU + RT 50.4 Gy/28 fr. - - 54 22 - - <0.008 Méta-analyse pour la radiochimiothérapie préopératoire n = 1210 patients → 32.4% adénocarcinome – Survie à 5 ans sans récidive et globale – résection R0 24.7% vs 18.2% Question 3: Le patient a fini son traitment néo-adjuvant. Faites-vous une réevaluation avant chirurgie? 1. Qui 2. Non Le néoadjuvant – bilan d’évaluation a) timing: • aprés la fin de la chimiothérapie: • b) aprés radiochimiothérapie: ± 2 semaines ± 4 semaines le bilan: • Une fibroscopie avec rétrovision • Un scanner thoracoabdominal avec injection • (l’échoendoscopie, la TEP, un transit baryté) Cancer de l’estomac et JOG – l’adjuvant, radiochimiothérapie R 5FU/LV 5FU/LV A N Stade IB- VI M0 D 5FU/LV RADIATION 5FU/LV x 2 4,500 cGy O Gastric ou JOG M I S E MacDonald JS et al. N Engl J Med 2001; 345 (10) :725-30. OBSERVATION Cancer de l’estomac et JOG – l’adjuvant, radiochimiothérapie MacDonald JS et al. N Engl J Med 2001; 345 (10) :725-30. Cancer de l’estomac et JOG – l’adjuvant, radiochimiothérapie Overall Survival by Treatment Arm 3-Year OS (%) MacDonald JS et al. N Engl J Med 2001; 345 (10) :725-30. Post-op 5-FU/RT 50 Surgery alone 40 Cancer de l’estomac et JOG – l’adjuvant ou néo-? MAGIC INT0116 COMB., n=250 Chirurgie, n=253 COMB., n=282 Chirurgie, n=277 • Survie à 2 ans 50% 41% 58% 50% • Survie à 5 ans 36% 23% 40% 26% • Survie Globale 24 mois 20 mths. 35 mois 27 mois Hazard Ratio 0.75 (0.60-0.90), p=0.009 0.76 (0.62-0.90), p=0.006 Cancer de l’estomac et JOG – Conclusion • un bilan pour bien déterminer le stade est essentiel • pour les tumeurs gastric (stade II/III) : la chimiothérapie préopératoire (post?) la radiochimiothérapie postopératoire • pour les tumeurs JOG (uT1-T2N1; uT3-T4N1-0) : types I-II Siewert : radiochimiothérapie préopératoire type III Siewert : chimiothérapie préopératoire • introduction de nouveaux médicaments French & Belgian Guidelines, Ann Oncol 2006; Eur J Cancer 2008,
