Hainaut Prévention Info N°24

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Hainaut Préventionfo
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La vaccination contre le papillomavirus humain en Fédération Wallonie-Bruxelles
Dans le cadre de la prévention contre le HPV, le Conseil supérieur de la Santé préconise depuis 2007, la vaccination généralisée
annuelle d’une cohorte de jeunes filles âgées de 10 à 13 ans. Depuis septembre 2011, le programme de vaccination de la
Fédération Wallonie-Bruxelles (FWB) met à disposition le vaccin Cervarix®. Le choix de la cohorte à vacciner a été fait sur
base du critère de l’âge et de la présence d’un bilan de santé en médecine scolaire. Le niveau de 2ème secondaire a été
retenu et concerne des jeunes filles de 13-14 ans. A cet âge, moins de 8 % auront déjà eu un rapport sexuel.
Fin août 2011, la Direction générale de la santé a adressé un courrier à tous les médecins utilisateurs du circuit de commande
de vaccination de la FWB les informant de l’introduction du vaccin HPV et de la possibilité pour chacun d’entre eux d’obtenir
les vaccins HPV gratuitement pour les jeunes filles de leur patientièle appartenant à la cohorte concernée (élèves de 2ème
secondaire ou jeunes filles de 13-14 ans).
Pour les services/centres de Promotion de la santé à l’école (PSE), l’année scolaire 2011-2012 a été considérée comme une
année "pilote" au cours de laquelle seuls les services/centres volontaires ont organisé la vaccination HPV pour tout ou partie
de leur population de 2ème secondaire. Les parents des jeunes filles ont été informé de l’existence de cette vaccination
à l’aide du dépliant : "13-14 ans. Du neuf avec la vaccination papillomavirus des jeunes filles !" issu de Provac et aussi de
la possibilité, pour le vaccinateur de leur choix, d’obtenir gratuitement ce vaccin auprès des services de la FWB. Au cours de
cette année 2012-13, tous les services/centres PSE ont été invités à promouvoir la vaccination HPV auprès des jeunes filles, à
la proposer au moins à une partie de leurs effectifs et à informer tous les parents de leur libre choix du vaccinateur.
En terme de couverture vaccinale, la réussite de ce programme repose sur la participation du vaccinateur qu’il soit médecin
scolaire, généraliste ou pédiatre et dans une moindre mesure, médecin de planning familial et gynécologue. Pour les jeunes
filles de 13-14 ans, ces vaccinateurs ont accès gratuitement au vaccin Cervarix® via le circuit de commande de la FWB ainsi
qu’au dépliant d’information des parents (voir le site www.sante.cfwb.be).
Il faut cependant reconnaître que la vaccination de ces jeunes filles a du mal à s’installer dans les pratiques. Plusieurs freins
peuvent expliquer cela : d’une part, des difficultés opérationnelles et, d’autre part, un manque d’adhésion des professionnels
et des parents à cette nouvelle vaccination. Les difficultés opérationnelles sont principalement celles d’organiser une
vaccination en 3 doses à l’adolescence au cours d’une année scolaire (cela est particulièrement vrai pour les services/
centres PSE) et celles de l’accès au vaccin - trop souvent perçu - comme réservé à la médecine scolaire, ce qui est bien
entendu erroné ! L’adhésion à la vaccination HPV tant des professionnels que des parents est par contre mise à mal par les
doutes sur son efficacité et sa sécurité. Décriée par les journaux, émissions de télévision et autres sites internet anti-vaccinations,
cette vaccination reste entachée d’un déficit de confiance. Pourtant, le suivi des études et les analyses qui en sont faites,
notamment par l’Agence européenne du médicament, restent toutes en faveur de la vaccination pour protéger les jeunes
femmes contre ce qui est bien la première cause de cancer à leur âge ainsi qu’une cause non négligeable de morbidité,
notamment obstétricale.
Dr Béatrice SWENNEN • Provac• Bruxelles
90 % Des cancers de la peau pourraient être évités… notamment grâce aux écoles
En Belgique les nouveaux cas de mélanomes, selon les données du Registre du Cancer, ont augmenté de plus de 25 % entre
2004 et 2008. En 2010, 20 000 nouveaux cas, tous cancers de la peau confondus ont été enregistrés soit une augmentation
de 5 % par an ! Pourtant, 90 % de tous les cancers de la peau pourraient être évités en se protégeant correctement des UV
naturels et artificiels !
Futé au soleil avec le Frigobox et le Coin crème
Les enfants passent beaucoup de temps à l’école y compris en plein air. L’école est donc un allié incontournable sur le plan
de l’apprentissage des comportements favorables à la santé. La Fondation contre le Cancer a développé 2 outils gratuits
à l’attention des écoles primaires.
Le Frigobox est une grande boîte avec de multiples activités éducatives. Le Coin crème est, quant à lui, un présentoir à
associer à un flacon de crème solaire. Il rappelle aux enfants et aux enseignants l’importance d’appliquer de la crème solaire
avant chaque activité à l’extérieur.
En 2012, on comptait déjà 600 écoles Futées au soleil. D’ici 2020, la Fondation souhaite que toutes les écoles primaires du pays
les rejoignent afin d’enrayer la progression des cancers de la peau.
Toutes les informations et le matériel de la campagne sont disponibles sur www.cancer.be/ecole-futee-au-soleil. Affiches
et dépliants peuvent aussi être utiles dans votre salle d’attente pour vos jeunes patients et leurs parents ; n’hésitez pas à en
commander.
Fondation contre le cancer • Bruxelles
Editeur responsable : OSH - Luc Berghmans - rue de Saint-Antoine 1 - 7021 Havré - Belgique - Tirage : 2 000 exemplaires - Edition : Juin 2013
Cette lettre d’information est disponible gratuitement sur demande écrite à : OSH - rue de Saint-Antoine 1
7021 Havré - Belgique, par téléphone au +32 (0)65 87 96 00, via notre courriel : observatoire.sante@hainaut.be ou téléchargeable sur
notre site Internet : http://observatoiresante.hainaut.be
La lettre d’information aux médecins sur les activités de prévention de l’OSH,
Juin 2013
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Hainaut Préventionfo
In
Edito
24
Sommaire
Ce numéro est consacré au dépistage du cancer du col de l’utérus
et à la vaccination préventive contre ce cancer. Si le DMG+
intègre le dépistage du cancer du col, d’autres professionnels
participent également à cette démarche de prévention comme
les gynécologues ou les pédiatres. Leurs actes s’appuient sur
des recommandations qui permettent d’orienter les pratiques
de dépistage et de vaccination. Les médecins scolaires, via le
programme de vaccination contre le Papillomavirus humain
(HPV) de la Fédération Wallonie-Bruxelles, sont également des
acteurs. Cependant, il souffre d’un manque d’adhésion de la
part des parents et de certains professionnels. L’acceptabilité
de la vaccination découle en effet de la conviction et de la
motivation du médecin et celles-ci ont d’autant plus d’impact
auprès de la patiente que l’information est personnalisée.
En cette période où l’on peut espérer que le soleil brille, un petit
clin d’œil à la campagne "Futé au soleil" de la Fondation contre
le cancer. Excellente lecture et bel été !
Marie-José COUTEAU • Observatoire de la Santé du Hainaut
Edito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Le médecin généraliste face à la vaccination HPV
et au cancer du col de l'utérus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Prévention du cancer du col utérin :
dépistage et vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
La vaccination contre le papillomavirus :
mise à jour des recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
La vaccination contre le papillomavirus humain en
Fédération Wallonie-Bruxelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
90 % des cancers de la peau pourraient être évités...
notamment grâce aux écoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Comité de lecture
•
•
•
Dr Roland BARBIER, Médecin généraliste
Dr Dominique THIBAUX, Médecin généraliste
Dr Michèle VILAIN, Médecin généraliste
Le médecin généraliste face à la vaccination HPV et au cancer du col de l’utérus
En Belgique, le cancer du col de l’utérus est le huitième chez la femme. Lorsqu’il est invasif, il aboutit au décès en moyenne
dans un tiers des cas. Afin de diminuer la morbidité et la mortalité liées à cette affection, nous disposons de deux moyens :
la vaccination et le dépistage. Les deux stratégies doivent nécessairement se mener de front.
La vaccination
Les cancers du col de l’utérus sont majoritairement provoqués par des virus oncogènes de type papillomavirus et l’on estime
que 80 % des femmes seront en contact avec le virus. Si la majorité des infections guérit spontanément en 6 à 18 mois, une
minorité persiste et aboutit à des modifications cellulaires qui pourront, après 10 à 15 ans, donner naissance à un carcinome
invasif. Les virus oncogènes HPV ont de très nombreux sérotypes. Cependant, les HPV 16 et 18 sont retrouvés dans 70 % des
cancers du col. Si on leur rajoute les sérotypes 31, 33, 35, 45, 52 et 56 on couvre 90 % des cancers du col de l’utérus en Europe
occidentale. Le cancer du col est plus souvent de type épidermoïde qu’adénocarcinomateux.
La Fédération Wallonie-Bruxelles propose gratuitement la vaccination à toutes les jeunes filles de 13-14 ans qu’elle soit réalisée
par la médecine scolaire ou par le médecin traitant. Le vaccin est également accessible en pharmacie pour toutes les jeunes
filles de plus de 12 et de moins de 19 ans (30 € pour une vaccination complète). Nous disposons, à ce jour, de 2 vaccins :
Cervarix (sérotype 16, 18) et Gardasil (sérotype 6, 11, 16, 18) à schémas de vaccination simple : 0-1-6 pour le Cervarix et 0-2-6
pour le Gardasil. Il est cependant indispensable de rappeler que le vaccin ne protège pas totalement. Actuellement, on
estime la durée de protection à une dizaine d’années et donc il ne dispense pas du frottis de dépistage !
Le dépistage
Rappelons que le dépistage des cancers fait partie du DMG+. Un dépistage tous les 3 ans par la réalisation d’un frottis du col
chez les femmes de 25 à 65 ans réduit de 90 % l’incidence du cancer invasif du col. Cependant, les 2 premiers frottis pourront
être réalisés à 1 an d’intervalle. La réalisation de frottis avant l’âge de 20 ans ou dans les 3 ans suivant le premier
rapport sexuel ne semble pas être utile. Enfin, la survenue d’un cancer invasif dans les 3 ans suivant un frottis normal est
rarissime.
A retenir
Les "European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening" recommandent de proposer un dépistage
régulier de toutes nos patientes de 25 à 65 ans, vaccinées ou non, à l’aide d’un frottis. La vaccination systématique
pourra peut être changer cette recommandation.
Dr Pascal PATIGNY • Médecin généraliste • Mouscron
Observatoire de la Santé du Hainaut - rue de Saint-Antoine 1 - 7021 Havré - Belgique
Tél. : +32 (0)65 87 96 00 - Fax : +32 (0)65 87 96 79
Courriel : observatoire.sante@hainaut.be - Visitez notre site Internet : http://observatoiresante.hainaut.be
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Hainaut Prévention Info Hainaut Prévention Info Hainaut Prévention Info
Prévention du cancer du col utérin : dépistage & vaccination
La vaccination contre le papillomavirus : mise à jour des recommandations
Le cancer du col de l’utérus est, en Belgique, responsable chaque année du décès de 200 à 400 femmes. Il est la première cause
de décès par cancer chez les < 45 ans. Accessible à l’examen clinique, précédé d’une très longue phase asymptomatique,
il s’agit d’une maladie potentiellement évitable car les lésions précancéreuses sont totalement curables.
Le HPV est l’agent pathogène sexuellement transmissible le plus commun chez l’homme et la femme. Sa prévalence
est la plus haute chez l’adolescent et le jeune adulte sexuellement actifs. On estime que le risque d’être infecté par le
HPV durant la vie est supérieur à 50 %.
Acquise précocement au cours de la vie sexuelle, favorisée par le jeune âge, la multiplicité des partenaires, la multiparité
et le tabagisme, l’infection par Papillomavirus est la plus fréquente des IST (risque cumulé au cours de la vie = 80 %). Il ne
faut pas sous-estimer sa nocivité : alors que le tabagisme décuple le risque de cancer bronchique, que l’hépatite virale
chronique centuple le risque de cancer du foie, l’infection par HPV multiplie par 500 le risque de cancer du col.
Parmi les femmes infectées :
• 10 % seront porteuses chroniques ;
• 20 % de celles-ci (= 2 % de toutes les infectées) développeront, en l’absence de dépistage, des lésions précancéreuses,
voire cancéreuses.
Sur 120 types d’HPV, 40 ont un tropisme ano-génital dont 8 sont impliqués dans > 95 % des néoplasies du col (génotypes 16,
18, 31, 33, 35, 45, 52, 58). Les plus oncogènes sont les HPV 16 et 18 (70 % des cas), 31 et 45 (12 %). De plus, les HPV sont impliqués
dans 85 % des cancers de l’anus, 70 % des cancers du vagin, 40 % des cancers de la vulve, 50 % des cancers du pénis, 35 %
des cancers de l’oropharynx et 24 % des cancers de la bouche.
Du dépistage opportuniste au dépistage optimal
Dépistage organisé vs dépistage sur prescription individuelle :
• Finlande : 1 frottis/5 ans pour > 90 % des femmes ; incidence = 32 cancers/104/an ;
• Royaume-Uni : 1/3 ans pour > 75 % des femmes ; incidence = 66 cancers/104/an ;
• Belgique : 55 % des femmes ont un frottis ± annuel (dépistage “opportuniste”), incidence = 86 cancers/104/an.
Afin d’obtenir une importante réduction de la mortalité par cancer du col, il faut dépister davantage de femmes (> ¾) mais
aussi améliorer la qualité du dépistage :
• frottis monocouche (cytologie en phase liquide ; classification de Bethesda) : plus simple pour le clinicien et permet la
recherche de Papillomavirus.
• identification des HPV-HR : l’infection persistante par un papillomavirus à fort potentiel oncogène est la condition nécessaire
à la genèse d’un précancer. Lorsque le test HPV est négatif, la probabilité pour qu’il n’y ait PAS de lésion cervicale de haut
grade est > 99 %.
• colposcopie : en cas d’ASC-US + HPV-HR chez une patiente > 25 ans, une biopsie sous colposcopie doit être effectuée
dans les trois mois.
 Algorithmes de prise en charge dérivés de la classification de Bethesda.
A quel rythme dépister ?
Le Ministre de la Santé Publique a récemment décrété (Article 32 sur l’interprétation de la nomenclature pour les frottis
cervicaux) qu’ils ne seraient dorénavant remboursés qu’une fois tous les 3 ans (sinon, 21 € + 8 € de consommables). De même,
la recherche de l’HPV est remboursée selon des règles diagnostiques bien précises (sinon, 55 € à charge de la patiente).
Du dépistage optimal à l’éradication
En Belgique, 2 vaccins anti-HPV sont commercialisés : depuis 2006, GARDASIL® (vaccin quadrivalent anti-HPV 6, 11, 16, 18)
et depuis 2007, CERVARIX® (anti-HPV 16, 18). Hautement immunogènes et remarquablement bien tolérés, ils induisent, après
3 doses, une protection efficace et durable (pour les études les plus anciennes, recul > 12 ans). Prophylactiques, ils ne traitent
pas les femmes infectées et devraient être administrés avant le début de l’activité sexuelle, idéalement en termes de coûtefficacité aux adolescentes de 10 à 14 ans par les centres PMS et services PSE. Il appartient au généraliste et au gynécologue
- de la mère - de pallier les insuffisances des vaccinateurs scolaires : couverture globale = 20 % pour l’année scolaire 20112012 dont 14 % pour les PMS de la Fédération Wallonie-Bruxelles, 9 % pour les PSE du réseau confessionnel, 35 % pour les PSE
communaux, 21 % pour les PSE provinciaux.
Le dépistage reste toutefois nécessaire même chez les femmes vaccinées.
Comment faire mieux encore
Pour améliorer l’efficacité de notre lutte contre le fléau évitable du cancer du col utérin, il est capital :
• de sensibiliser sans relâche toute la population sexuellement active ;
• d’améliorer le dépistage cytologique afin d’éviter aussi bien le sous diagnostic que le sur traitement ;
• de systématiser la recherche des HPV-HR en cas d’ASC-US (test HPV plus sensible que la colposcopie ou 2 frottis
successifs) ;
• de promouvoir la vaccination des jeunes gens des deux sexes (division par 5 du nombre de cancers, par 4 des dysplasies
de haut grade).
Des données américaines* indiquent qu’à l’âge de 15 ans, 23 % des filles et 21 % des garçons ont déjà eu des rapports
sexuels par voie vaginale. Le risque d’une infection à HPV est supérieur à 50 % 4 ans après le premier rapport sexuel.
On peut en déduire que les jeunes ont leur première relation sexuelle très tôt et que le risque d’être infecté par l’HPV
est très précoce. Il faut donc les vacciner avant l’âge de leur première relation.
L’infection à HPV est, dans la plupart des cas, asymptomatique et non détectable. Elle se résout dans 70 % endéans
l’année. Toutefois, l’infection persistante peut conduire au développement d’un cancer. Il existe un peu plus de
40 sérotypes connus d’HPV qui peuvent provoquer des infections génitales et oropharyngées. On les divise en sérotypes
à haut risque et bas risque.
Les sérotypes à haut risque sont oncogéniques et capables de prendre le contrôle génétique des cellules épithéliales
qui peut mener à une malignité. Ainsi, les types à haut risque, incluant HPV 16 et 18, sont associés chez la femme à quasi
tous les cancers du col de l’utérus. Cependant, ils provoquent aussi des cancers anaux, vulvaires, vaginaux, péniens et
oropharyngés. A peu près 84,2 % des cancers de ces organes sont dus à un HPV de tout sérotype et 70 % aux sérotypes
16 et 18. L’homme paie aussi son tribut à l'HPV qui est responsable de 65 % des cancers péniens, anaux et oropharyngés
et ce sont quasiment toujours les sérotypes 16 et 18 qui sont retrouvés. Si l'incidence du cancer du col de l’utérus à
plutôt tendance à diminuer grâce au dépistage et au traitement précoce des lésions précancéreuses, le cancer anal
a tendance à augmenter tant chez l’homme que chez la femme et particulièrement chez les homosexuels masculins
surtout s’ils sont atteints par le HIV. Les cancers oropharyngés ont également une incidence croissante chez l’homme.
Les HPV non oncogéniques, dits à bas risque, incluant HPV 6 et 11, ne sont pas associés au développement de cancers
mais sont responsables de plus de 90 % des verrues ano-génitales ou condylomes acuminés et de la papillomatose
respiratoire récurrente. Or, à peu près 1 % des adultes sexuellement actifs auront durant leur vie sexuelle des condylomes
acuminés.
Deux vaccins contre le HPV sont disponibles. Il s’agit du vaccin quadrivalent de Pasteur Mérieux (Gardasil) dirigé
contre les sérotypes 16 et 18 (responsables des cancers) mais aussi contre les types 6 et 11 (agents des condylomes) et
le vaccin bivalent de GSK (Cervarix) qui ne protège que contre le HPV 16 et 18.
Les données actuelles nous permettent d’affirmer que la couverture vaccinale contre le HPV est relativement faible.
En 2010, aux USA environ 40 % des adolescentes avaient reçu la série des 3 vaccins contre l’HPV. Ce vaccin est
recommandé systématiquement chez tous les adolescents de 11 à 12 ans mais on peut le proposer à partir de 9 ans.
En Belgique, il n'est remboursé qu'après 12 ans. La logique de la vaccination à 11-12 ans est qu’il est préférable de
vacciner avant toute activité sexuelle. Ce vaccin est très bien toléré dans ce groupe d’âge. Il existe une "consultation
de vaccination classique" à 11 ou 12 ans dans laquelle on peut intégrer cette vaccination contre le HPV.
Récemment, l’Académie Américaine de Pédiatrie a encouragé la vaccination des garçons avec le vaccin quadrivalent.
Les motivations de celle-ci sont l’importance de la maladie, la protection des partenaires sexuels et la démonstration
de l’efficacité du vaccin quadrivalent contre les verrues génitales, l’infection persistante et les lésions précancéreuses
anales. Ce vaccin a peu d’effets secondaires. Le faible taux de vaccination des adolescentes pousse également à
la vaccination du garçon.
Cette Académie et le CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recommandent donc la vaccination contre
l’HPV :
• chez la fille et la femme de 13 à 26 ans non vaccinée contre le HPV ou dont la vaccination a été incomplète
• chez le garçon ou l’homme de 13 à 26 ans non vacciné ou qui n’a pas reçu une vaccination complète ;
• chez l’homme de 22 à 26 ans s’il le souhaite ;
• chez l’homosexuel masculin et immuno-compromis, âgé de 22 à 26 ans.
Ce vaccin peut être injecté même s’il y a des antécédents de verrues génitales, si la patiente a eu un screening
positif pour des lésions précancéreuses du col, si le patient est immuno-compromis et s’il s'agit d'une femme qui allaite.
Le vaccin se donne en 3 doses, 0-2 et 6 mois. Il est à noter que la motivation du médecin est un facteur déterminant
dans l’acceptabilité de la vaccination pour le patient.
* National Survey of Family Growth, 2006-2008.
Dr Jean-Philippe STALENS • Chef de service de pédiatrie • CHWapi • Notre-Dame • Tournai
Dr Renaud PAQUAY • Service de Gynécologie • Centre Hospitalier EpiCURA (Ath-Baudour-Hornu)
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Prévention du cancer du col utérin : dépistage & vaccination
La vaccination contre le papillomavirus : mise à jour des recommandations
Le cancer du col de l’utérus est, en Belgique, responsable chaque année du décès de 200 à 400 femmes. Il est la première cause
de décès par cancer chez les < 45 ans. Accessible à l’examen clinique, précédé d’une très longue phase asymptomatique,
il s’agit d’une maladie potentiellement évitable car les lésions précancéreuses sont totalement curables.
Le HPV est l’agent pathogène sexuellement transmissible le plus commun chez l’homme et la femme. Sa prévalence
est la plus haute chez l’adolescent et le jeune adulte sexuellement actifs. On estime que le risque d’être infecté par le
HPV durant la vie est supérieur à 50 %.
Acquise précocement au cours de la vie sexuelle, favorisée par le jeune âge, la multiplicité des partenaires, la multiparité
et le tabagisme, l’infection par Papillomavirus est la plus fréquente des IST (risque cumulé au cours de la vie = 80 %). Il ne
faut pas sous-estimer sa nocivité : alors que le tabagisme décuple le risque de cancer bronchique, que l’hépatite virale
chronique centuple le risque de cancer du foie, l’infection par HPV multiplie par 500 le risque de cancer du col.
Parmi les femmes infectées :
• 10 % seront porteuses chroniques ;
• 20 % de celles-ci (= 2 % de toutes les infectées) développeront, en l’absence de dépistage, des lésions précancéreuses,
voire cancéreuses.
Sur 120 types d’HPV, 40 ont un tropisme ano-génital dont 8 sont impliqués dans > 95 % des néoplasies du col (génotypes 16,
18, 31, 33, 35, 45, 52, 58). Les plus oncogènes sont les HPV 16 et 18 (70 % des cas), 31 et 45 (12 %). De plus, les HPV sont impliqués
dans 85 % des cancers de l’anus, 70 % des cancers du vagin, 40 % des cancers de la vulve, 50 % des cancers du pénis, 35 %
des cancers de l’oropharynx et 24 % des cancers de la bouche.
Du dépistage opportuniste au dépistage optimal
Dépistage organisé vs dépistage sur prescription individuelle :
• Finlande : 1 frottis/5 ans pour > 90 % des femmes ; incidence = 32 cancers/104/an ;
• Royaume-Uni : 1/3 ans pour > 75 % des femmes ; incidence = 66 cancers/104/an ;
• Belgique : 55 % des femmes ont un frottis ± annuel (dépistage “opportuniste”), incidence = 86 cancers/104/an.
Afin d’obtenir une importante réduction de la mortalité par cancer du col, il faut dépister davantage de femmes (> ¾) mais
aussi améliorer la qualité du dépistage :
• frottis monocouche (cytologie en phase liquide ; classification de Bethesda) : plus simple pour le clinicien et permet la
recherche de Papillomavirus.
• identification des HPV-HR : l’infection persistante par un papillomavirus à fort potentiel oncogène est la condition nécessaire
à la genèse d’un précancer. Lorsque le test HPV est négatif, la probabilité pour qu’il n’y ait PAS de lésion cervicale de haut
grade est > 99 %.
• colposcopie : en cas d’ASC-US + HPV-HR chez une patiente > 25 ans, une biopsie sous colposcopie doit être effectuée
dans les trois mois.
 Algorithmes de prise en charge dérivés de la classification de Bethesda.
A quel rythme dépister ?
Le Ministre de la Santé Publique a récemment décrété (Article 32 sur l’interprétation de la nomenclature pour les frottis
cervicaux) qu’ils ne seraient dorénavant remboursés qu’une fois tous les 3 ans (sinon, 21 € + 8 € de consommables). De même,
la recherche de l’HPV est remboursée selon des règles diagnostiques bien précises (sinon, 55 € à charge de la patiente).
Du dépistage optimal à l’éradication
En Belgique, 2 vaccins anti-HPV sont commercialisés : depuis 2006, GARDASIL® (vaccin quadrivalent anti-HPV 6, 11, 16, 18)
et depuis 2007, CERVARIX® (anti-HPV 16, 18). Hautement immunogènes et remarquablement bien tolérés, ils induisent, après
3 doses, une protection efficace et durable (pour les études les plus anciennes, recul > 12 ans). Prophylactiques, ils ne traitent
pas les femmes infectées et devraient être administrés avant le début de l’activité sexuelle, idéalement en termes de coûtefficacité aux adolescentes de 10 à 14 ans par les centres PMS et services PSE. Il appartient au généraliste et au gynécologue
- de la mère - de pallier les insuffisances des vaccinateurs scolaires : couverture globale = 20 % pour l’année scolaire 20112012 dont 14 % pour les PMS de la Fédération Wallonie-Bruxelles, 9 % pour les PSE du réseau confessionnel, 35 % pour les PSE
communaux, 21 % pour les PSE provinciaux.
Le dépistage reste toutefois nécessaire même chez les femmes vaccinées.
Comment faire mieux encore
Pour améliorer l’efficacité de notre lutte contre le fléau évitable du cancer du col utérin, il est capital :
• de sensibiliser sans relâche toute la population sexuellement active ;
• d’améliorer le dépistage cytologique afin d’éviter aussi bien le sous diagnostic que le sur traitement ;
• de systématiser la recherche des HPV-HR en cas d’ASC-US (test HPV plus sensible que la colposcopie ou 2 frottis
successifs) ;
• de promouvoir la vaccination des jeunes gens des deux sexes (division par 5 du nombre de cancers, par 4 des dysplasies
de haut grade).
Des données américaines* indiquent qu’à l’âge de 15 ans, 23 % des filles et 21 % des garçons ont déjà eu des rapports
sexuels par voie vaginale. Le risque d’une infection à HPV est supérieur à 50 % 4 ans après le premier rapport sexuel.
On peut en déduire que les jeunes ont leur première relation sexuelle très tôt et que le risque d’être infecté par l’HPV
est très précoce. Il faut donc les vacciner avant l’âge de leur première relation.
L’infection à HPV est, dans la plupart des cas, asymptomatique et non détectable. Elle se résout dans 70 % endéans
l’année. Toutefois, l’infection persistante peut conduire au développement d’un cancer. Il existe un peu plus de
40 sérotypes connus d’HPV qui peuvent provoquer des infections génitales et oropharyngées. On les divise en sérotypes
à haut risque et bas risque.
Les sérotypes à haut risque sont oncogéniques et capables de prendre le contrôle génétique des cellules épithéliales
qui peut mener à une malignité. Ainsi, les types à haut risque, incluant HPV 16 et 18, sont associés chez la femme à quasi
tous les cancers du col de l’utérus. Cependant, ils provoquent aussi des cancers anaux, vulvaires, vaginaux, péniens et
oropharyngés. A peu près 84,2 % des cancers de ces organes sont dus à un HPV de tout sérotype et 70 % aux sérotypes
16 et 18. L’homme paie aussi son tribut à l'HPV qui est responsable de 65 % des cancers péniens, anaux et oropharyngés
et ce sont quasiment toujours les sérotypes 16 et 18 qui sont retrouvés. Si l'incidence du cancer du col de l’utérus à
plutôt tendance à diminuer grâce au dépistage et au traitement précoce des lésions précancéreuses, le cancer anal
a tendance à augmenter tant chez l’homme que chez la femme et particulièrement chez les homosexuels masculins
surtout s’ils sont atteints par le HIV. Les cancers oropharyngés ont également une incidence croissante chez l’homme.
Les HPV non oncogéniques, dits à bas risque, incluant HPV 6 et 11, ne sont pas associés au développement de cancers
mais sont responsables de plus de 90 % des verrues ano-génitales ou condylomes acuminés et de la papillomatose
respiratoire récurrente. Or, à peu près 1 % des adultes sexuellement actifs auront durant leur vie sexuelle des condylomes
acuminés.
Deux vaccins contre le HPV sont disponibles. Il s’agit du vaccin quadrivalent de Pasteur Mérieux (Gardasil) dirigé
contre les sérotypes 16 et 18 (responsables des cancers) mais aussi contre les types 6 et 11 (agents des condylomes) et
le vaccin bivalent de GSK (Cervarix) qui ne protège que contre le HPV 16 et 18.
Les données actuelles nous permettent d’affirmer que la couverture vaccinale contre le HPV est relativement faible.
En 2010, aux USA environ 40 % des adolescentes avaient reçu la série des 3 vaccins contre l’HPV. Ce vaccin est
recommandé systématiquement chez tous les adolescents de 11 à 12 ans mais on peut le proposer à partir de 9 ans.
En Belgique, il n'est remboursé qu'après 12 ans. La logique de la vaccination à 11-12 ans est qu’il est préférable de
vacciner avant toute activité sexuelle. Ce vaccin est très bien toléré dans ce groupe d’âge. Il existe une "consultation
de vaccination classique" à 11 ou 12 ans dans laquelle on peut intégrer cette vaccination contre le HPV.
Récemment, l’Académie Américaine de Pédiatrie a encouragé la vaccination des garçons avec le vaccin quadrivalent.
Les motivations de celle-ci sont l’importance de la maladie, la protection des partenaires sexuels et la démonstration
de l’efficacité du vaccin quadrivalent contre les verrues génitales, l’infection persistante et les lésions précancéreuses
anales. Ce vaccin a peu d’effets secondaires. Le faible taux de vaccination des adolescentes pousse également à
la vaccination du garçon.
Cette Académie et le CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recommandent donc la vaccination contre
l’HPV :
• chez la fille et la femme de 13 à 26 ans non vaccinée contre le HPV ou dont la vaccination a été incomplète
• chez le garçon ou l’homme de 13 à 26 ans non vacciné ou qui n’a pas reçu une vaccination complète ;
• chez l’homme de 22 à 26 ans s’il le souhaite ;
• chez l’homosexuel masculin et immuno-compromis, âgé de 22 à 26 ans.
Ce vaccin peut être injecté même s’il y a des antécédents de verrues génitales, si la patiente a eu un screening
positif pour des lésions précancéreuses du col, si le patient est immuno-compromis et s’il s'agit d'une femme qui allaite.
Le vaccin se donne en 3 doses, 0-2 et 6 mois. Il est à noter que la motivation du médecin est un facteur déterminant
dans l’acceptabilité de la vaccination pour le patient.
* National Survey of Family Growth, 2006-2008.
Dr Jean-Philippe STALENS • Chef de service de pédiatrie • CHWapi • Notre-Dame • Tournai
Dr Renaud PAQUAY • Service de Gynécologie • Centre Hospitalier EpiCURA (Ath-Baudour-Hornu)
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Hainaut Préventionfo
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La vaccination contre le papillomavirus humain en Fédération Wallonie-Bruxelles
Dans le cadre de la prévention contre le HPV, le Conseil supérieur de la Santé préconise depuis 2007, la vaccination généralisée
annuelle d’une cohorte de jeunes filles âgées de 10 à 13 ans. Depuis septembre 2011, le programme de vaccination de la
Fédération Wallonie-Bruxelles (FWB) met à disposition le vaccin Cervarix®. Le choix de la cohorte à vacciner a été fait sur
base du critère de l’âge et de la présence d’un bilan de santé en médecine scolaire. Le niveau de 2ème secondaire a été
retenu et concerne des jeunes filles de 13-14 ans. A cet âge, moins de 8 % auront déjà eu un rapport sexuel.
Fin août 2011, la Direction générale de la santé a adressé un courrier à tous les médecins utilisateurs du circuit de commande
de vaccination de la FWB les informant de l’introduction du vaccin HPV et de la possibilité pour chacun d’entre eux d’obtenir
les vaccins HPV gratuitement pour les jeunes filles de leur patientièle appartenant à la cohorte concernée (élèves de 2ème
secondaire ou jeunes filles de 13-14 ans).
Pour les services/centres de Promotion de la santé à l’école (PSE), l’année scolaire 2011-2012 a été considérée comme une
année "pilote" au cours de laquelle seuls les services/centres volontaires ont organisé la vaccination HPV pour tout ou partie
de leur population de 2ème secondaire. Les parents des jeunes filles ont été informé de l’existence de cette vaccination
à l’aide du dépliant : "13-14 ans. Du neuf avec la vaccination papillomavirus des jeunes filles !" issu de Provac et aussi de
la possibilité, pour le vaccinateur de leur choix, d’obtenir gratuitement ce vaccin auprès des services de la FWB. Au cours de
cette année 2012-13, tous les services/centres PSE ont été invités à promouvoir la vaccination HPV auprès des jeunes filles, à
la proposer au moins à une partie de leurs effectifs et à informer tous les parents de leur libre choix du vaccinateur.
En terme de couverture vaccinale, la réussite de ce programme repose sur la participation du vaccinateur qu’il soit médecin
scolaire, généraliste ou pédiatre et dans une moindre mesure, médecin de planning familial et gynécologue. Pour les jeunes
filles de 13-14 ans, ces vaccinateurs ont accès gratuitement au vaccin Cervarix® via le circuit de commande de la FWB ainsi
qu’au dépliant d’information des parents (voir le site www.sante.cfwb.be).
Il faut cependant reconnaître que la vaccination de ces jeunes filles a du mal à s’installer dans les pratiques. Plusieurs freins
peuvent expliquer cela : d’une part, des difficultés opérationnelles et, d’autre part, un manque d’adhésion des professionnels
et des parents à cette nouvelle vaccination. Les difficultés opérationnelles sont principalement celles d’organiser une
vaccination en 3 doses à l’adolescence au cours d’une année scolaire (cela est particulièrement vrai pour les services/
centres PSE) et celles de l’accès au vaccin - trop souvent perçu - comme réservé à la médecine scolaire, ce qui est bien
entendu erroné ! L’adhésion à la vaccination HPV tant des professionnels que des parents est par contre mise à mal par les
doutes sur son efficacité et sa sécurité. Décriée par les journaux, émissions de télévision et autres sites internet anti-vaccinations,
cette vaccination reste entachée d’un déficit de confiance. Pourtant, le suivi des études et les analyses qui en sont faites,
notamment par l’Agence européenne du médicament, restent toutes en faveur de la vaccination pour protéger les jeunes
femmes contre ce qui est bien la première cause de cancer à leur âge ainsi qu’une cause non négligeable de morbidité,
notamment obstétricale.
Dr Béatrice SWENNEN • Provac• Bruxelles
90 % Des cancers de la peau pourraient être évités… notamment grâce aux écoles
En Belgique les nouveaux cas de mélanomes, selon les données du Registre du Cancer, ont augmenté de plus de 25 % entre
2004 et 2008. En 2010, 20 000 nouveaux cas, tous cancers de la peau confondus ont été enregistrés soit une augmentation
de 5 % par an ! Pourtant, 90 % de tous les cancers de la peau pourraient être évités en se protégeant correctement des UV
naturels et artificiels !
Futé au soleil avec le Frigobox et le Coin crème
Les enfants passent beaucoup de temps à l’école y compris en plein air. L’école est donc un allié incontournable sur le plan
de l’apprentissage des comportements favorables à la santé. La Fondation contre le Cancer a développé 2 outils gratuits
à l’attention des écoles primaires.
Le Frigobox est une grande boîte avec de multiples activités éducatives. Le Coin crème est, quant à lui, un présentoir à
associer à un flacon de crème solaire. Il rappelle aux enfants et aux enseignants l’importance d’appliquer de la crème solaire
avant chaque activité à l’extérieur.
En 2012, on comptait déjà 600 écoles Futées au soleil. D’ici 2020, la Fondation souhaite que toutes les écoles primaires du pays
les rejoignent afin d’enrayer la progression des cancers de la peau.
Toutes les informations et le matériel de la campagne sont disponibles sur www.cancer.be/ecole-futee-au-soleil. Affiches
et dépliants peuvent aussi être utiles dans votre salle d’attente pour vos jeunes patients et leurs parents ; n’hésitez pas à en
commander.
Fondation contre le cancer • Bruxelles
Editeur responsable : OSH - Luc Berghmans - rue de Saint-Antoine 1 - 7021 Havré - Belgique - Tirage : 2 000 exemplaires - Edition : Juin 2013
Cette lettre d’information est disponible gratuitement sur demande écrite à : OSH - rue de Saint-Antoine 1
7021 Havré - Belgique, par téléphone au +32 (0)65 87 96 00, via notre courriel : observatoire.sante@hainaut.be ou téléchargeable sur
notre site Internet : http://observatoiresante.hainaut.be
La lettre d’information aux médecins sur les activités de prévention de l’OSH,
Juin 2013
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Hainaut Préventionfo
In
Edito
24
Sommaire
Ce numéro est consacré au dépistage du cancer du col de l’utérus
et à la vaccination préventive contre ce cancer. Si le DMG+
intègre le dépistage du cancer du col, d’autres professionnels
participent également à cette démarche de prévention comme
les gynécologues ou les pédiatres. Leurs actes s’appuient sur
des recommandations qui permettent d’orienter les pratiques
de dépistage et de vaccination. Les médecins scolaires, via le
programme de vaccination contre le Papillomavirus humain
(HPV) de la Fédération Wallonie-Bruxelles, sont également des
acteurs. Cependant, il souffre d’un manque d’adhésion de la
part des parents et de certains professionnels. L’acceptabilité
de la vaccination découle en effet de la conviction et de la
motivation du médecin et celles-ci ont d’autant plus d’impact
auprès de la patiente que l’information est personnalisée.
En cette période où l’on peut espérer que le soleil brille, un petit
clin d’œil à la campagne "Futé au soleil" de la Fondation contre
le cancer. Excellente lecture et bel été !
Marie-José COUTEAU • Observatoire de la Santé du Hainaut
Edito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Le médecin généraliste face à la vaccination HPV
et au cancer du col de l'utérus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Prévention du cancer du col utérin :
dépistage et vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
La vaccination contre le papillomavirus :
mise à jour des recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
La vaccination contre le papillomavirus humain en
Fédération Wallonie-Bruxelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
90 % des cancers de la peau pourraient être évités...
notamment grâce aux écoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Comité de lecture
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Dr Roland BARBIER, Médecin généraliste
Dr Dominique THIBAUX, Médecin généraliste
Dr Michèle VILAIN, Médecin généraliste
Le médecin généraliste face à la vaccination HPV et au cancer du col de l’utérus
En Belgique, le cancer du col de l’utérus est le huitième chez la femme. Lorsqu’il est invasif, il aboutit au décès en moyenne
dans un tiers des cas. Afin de diminuer la morbidité et la mortalité liées à cette affection, nous disposons de deux moyens :
la vaccination et le dépistage. Les deux stratégies doivent nécessairement se mener de front.
La vaccination
Les cancers du col de l’utérus sont majoritairement provoqués par des virus oncogènes de type papillomavirus et l’on estime
que 80 % des femmes seront en contact avec le virus. Si la majorité des infections guérit spontanément en 6 à 18 mois, une
minorité persiste et aboutit à des modifications cellulaires qui pourront, après 10 à 15 ans, donner naissance à un carcinome
invasif. Les virus oncogènes HPV ont de très nombreux sérotypes. Cependant, les HPV 16 et 18 sont retrouvés dans 70 % des
cancers du col. Si on leur rajoute les sérotypes 31, 33, 35, 45, 52 et 56 on couvre 90 % des cancers du col de l’utérus en Europe
occidentale. Le cancer du col est plus souvent de type épidermoïde qu’adénocarcinomateux.
La Fédération Wallonie-Bruxelles propose gratuitement la vaccination à toutes les jeunes filles de 13-14 ans qu’elle soit réalisée
par la médecine scolaire ou par le médecin traitant. Le vaccin est également accessible en pharmacie pour toutes les jeunes
filles de plus de 12 et de moins de 19 ans (30 € pour une vaccination complète). Nous disposons, à ce jour, de 2 vaccins :
Cervarix (sérotype 16, 18) et Gardasil (sérotype 6, 11, 16, 18) à schémas de vaccination simple : 0-1-6 pour le Cervarix et 0-2-6
pour le Gardasil. Il est cependant indispensable de rappeler que le vaccin ne protège pas totalement. Actuellement, on
estime la durée de protection à une dizaine d’années et donc il ne dispense pas du frottis de dépistage !
Le dépistage
Rappelons que le dépistage des cancers fait partie du DMG+. Un dépistage tous les 3 ans par la réalisation d’un frottis du col
chez les femmes de 25 à 65 ans réduit de 90 % l’incidence du cancer invasif du col. Cependant, les 2 premiers frottis pourront
être réalisés à 1 an d’intervalle. La réalisation de frottis avant l’âge de 20 ans ou dans les 3 ans suivant le premier
rapport sexuel ne semble pas être utile. Enfin, la survenue d’un cancer invasif dans les 3 ans suivant un frottis normal est
rarissime.
A retenir
Les "European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening" recommandent de proposer un dépistage
régulier de toutes nos patientes de 25 à 65 ans, vaccinées ou non, à l’aide d’un frottis. La vaccination systématique
pourra peut être changer cette recommandation.
Dr Pascal PATIGNY • Médecin généraliste • Mouscron
Observatoire de la Santé du Hainaut - rue de Saint-Antoine 1 - 7021 Havré - Belgique
Tél. : +32 (0)65 87 96 00 - Fax : +32 (0)65 87 96 79
Courriel : observatoire.sante@hainaut.be - Visitez notre site Internet : http://observatoiresante.hainaut.be
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