Maculopathie solaire et imagerie OCT
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Cas clinique Rétine Maculopathie solaire et imagerie OCT Solar maculopathy and optical coherence tomography findings A. Couzinet, V. Pagot-Mathis, S. Auriol (Centre de la rétine, hôpital Paule-de-Viguier, centre hospitalier universitaire de Toulouse) Maculopathie solaire • Tomog ra p h i e p a r co h é re n ce optique • OCT-3 • OCT-4. Solar retinopathy • Optical coherence tomography • OCT3 • OCT4. U n jeune homme, âgé de 17 ans, consulte en urgence après avoir fixé le soleil de façon prolongée sans protection, il y a 7 jours. Un traitement par corticothérapie per os a été institué à la dose d’1 mg/kg/jour. Examen L’acuité visuelle est à 10/10 P3 avec correction. Aucun scotome n’est retrouvé à la grille d’Amsler. L’examen maculaire est sans particularité. Sur l’œil droit, avec des images obtenues en tomographie à cohérence optique (OCT-3), on note une hyperréflectivité rétrofovéolaire à convexité interne localisée à la jonction article externe-interne des photorécepteurs, n’atteignant pas l’ensemble des couches rétiniennes. Sur l’œil gauche, l’aspect est quasi identique, avec une hyperréflectivité moins étendue. La ligne de l’épithélium pigmentaire semble respectée aux 2 yeux (figure 1). Quinze jours plus tard, l’acuité visuelle est remontée à P2. Le bombement interne hyperréflectif rétrofovéal de la ligne de jonction des photorécepteurs surmonte une zone d’hyporéflectivité du complexe épithélium pigmentaire/membrane de Bruch, bien visible sur des images OCT de dernière génération (figure 2). Trois mois après l’incident initial, le patient est asymptomatique. L’épithélium pigmentaire a un aspect strictement normal (figure 3). Discussion Les phototraumatismes maculaires peuvent survenir dans plusieurs circonstances : exposition chirurgicale, observation d’éclipse solaire sans protection, prise de stupéfiants… L’atteinte est dans la plupart des cas bilatérale, asymétrique, souvent réversible avec une récupération de l’acuité visuelle entre 3 et 6 mois. Un scotome paracentral peut persister. Les brûlures induites par les radiations solaires produisent une destruction des photorécepteurs par un effet à la fois thermique et photochimique, lié aux radiations UVB. Sur le plan histologique, l’altération initiale des cellules de l’épithélium pigmentaire et du segment externe des photorécepteurs conduit sur le long terme à une atrophie rétinienne et à une dégénérescence de l’épithélium pigmentaire dans les cas les plus sévères (1). L’imagerie OCT, soulignée par M. Bechmann et al. en 2000 (2) et plus précise encore aujourd’hui grâce à la résolution des OCT de dernières générations, révèle dans les semaines suivant le phototraumatisme, une zone d’hyperréflectivité au niveau du segment externe des photorécepteurs, sans œdème rétinien, avec une ligne de l’épithélium pigmentaire plus ou moins atteinte fonction de l’intensité du phototraumatisme. Le traitement de la rétinopathie solaire reste empirique (3), le plus souvent basé sur une corticothérapie per os. Dans notre cas, le patient a eu une évolution favorable en l’espace de 1 mois. 106 Légendes Figure 1. Zone hyperréflective de la ligne de jonction segment externe-segment interne des photorécepteurs (image en OCT-3). Figure 2. Bombement interne rétrofovéal au niveau de la ligne de jonction segment interne-segment externe des photorécepteurs, 3 semaines après l’exposition solaire (image en OCT-4). Figure 3. Retour à la normale 3 mois après l’accident initial. La ligne de l’épithélium pigmentaire paraît intacte. Images en Ophtalmologie • Vol. V • n° 3 • juillet-août-septembre 2011 IO-V3-NN-0911.indd 106 06/09/11 17:43 Cas clinique Rétine 1a 1b 2a 2b 3a 3b Images en Ophtalmologie • Vol. V • n° 3 • juillet-août-septembre 2011 IO-V3-NN-0911.indd 107 107 06/09/11 17:43 Cas clinique Rétine L’OCT permet lors de phototraumatismes maculaires de préciser l’atteinte des cellules rétiniennes et de l’épithélium pigmentaire, étayant ainsi certains diagnostics tardifs. L’évolution est en général de bon pronostic. Le traitement par corticothérapie per os est empirique. Il est important d’insister sur les mesures préventives qui restent les plus efficaces. II Références bibliographiques 1. Tso MO, La Piana FG. The human fovea after sungazing. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975;79(6):788-95. 2. Bechmann M, Ehrt O, Thiel MJ, Kristin N, Ulbig MW, Kampik A et al. Optical coherence tomography findings in early solar retinopathy. Br J Ophthalmol 2000;84(5):547-8. 3. Ferenc Kuhn. Solar retinopathy. In : Ocular Traumatology. 2nd edition Springer New York;2008:503-4. Nouvelles de l’industrie pharmaceutique Communiqués publicitaires des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique Lucentis® : nouvelle indication dans l’Union européenne pour la perte de vision due à un œdème maculaire diabétique La Commission européenne vient d’accorder à Novartis une nouvelle indication pour ranibizumab (Lucentis®) dans le traitement de la baisse visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD). L’OMD est une cause majeure de cécité dans la population d’âge actif dans les pays développés. C’est une conséquence de la rétinopathie diabétique, complication oculaire la plus fréquente du diabète. Quelque 1 à 3 % des patients diabétiques présentent une baisse visuelle due à l’OMD, pathologie caractérisée par une anomalie des vaisseaux sanguins de la rétine avec des fuites se produisant dans la macula. Le traitement de référence actuel (photocoagulation par laser) ne permet qu’une stabilisation de la vision. Cette nouvelle indication pour le ranibizumab repose sur les données des études pivots, RESTORE et RESOLVE, qui ont montré sa supériorité pour induire un gain d’acuité visuelle rapide et maintenu dans le temps par rapport au traitement factice (injections simulées) ou à la photocoagulation par laser. L’étude RESTORE a montré un gain d’acuité visuelle à 12 mois de respectivement 6,8 et 6,4 lettres (échelle ETDRS [Early Treatment Diabetic Retinopathy Study] standard) en moyenne chez les patients sous ranibizumab en mono­thérapie ou sous ranibizumab + photo­ coagulation par laser alors que les patients n’ayant bénéficié que de la photocoagulation par laser n’avaient obtenu qu’un gain de 0,9 lettre en moyenne. 108 L’étude RESOLVE a montré que les patients traités par ranibizumab avaient gagné en moyenne 10,3 lettres d’acuité visuelle à 12 mois par rapport au début de l’étude, tandis que les patients recevant les injections simulées, avec pour certains une photocoagulation par laser, avaient perdu en moyenne 1,4 lettre. Le début de l’amélioration de la vision a été obtenu seulement en 8 jours en moyenne après la première injection de ranibizumab et, pour un grand nombre de patients, cette amélioration a été cliniquement significative, leur permettant de retrouver l’aptitude à effectuer les tâches quotidiennes (par exemple, conduire un véhicule). Les données de ces 2 études pivots ont été étayées par les résultats d’une étude américaine indépendante menée par le Diabetic Retino­pathy Clinical Research Network, évaluant le ranibizumab dans le traitement de l’OMD par rapport au traitement de référence. Un gain de 9 lettres d’acuité visuelle en moyenne à 12 mois a été observé chez les patients traités par ranibizumab + photocoagulation par laser tandis que ceux traités par photocoagulation par laser seule n’avaient gagné que 3 ou 4 lettres en moyenne. Les gains d’acuité visuelle ont été supérieurs chez les patients traités par ranibizumab sur une durée allant jusqu’à 2 ans, avec diminution du nombre d’injections nécessaires la deuxième année (2 à 3 versus 8 à 9, la première année). Le ranibizumab constitue une approche pharmacologique complètement nouvelle du traitement de la baisse de l’acuité visuelle due à l’OMD par comparaison avec le traitement de référence actuel utilisant des impacts de laser pour arrêter la fuite capillaire et réduire l’œdème. Le ranibizumab est un fragment d’anticorps qui est injecté dans l’œil pour neutraliser le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (Vascular Growth Endothelial Factor [VGEF]), protéine augmentant la perméabilité vasculaire. Dans les études cliniques, la tolérance du ranibizumab a été bonne lorsqu’il était utilisé seul ou en association avec la photocoagulation par laser. L’incidence des événements thromboemboliques observés avec le produit dans les études de l’OMD est identique à celle observée dans les études faites dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), sans différence entre les différents groupes (Lucentis®, traitement simulé, photocoagulation par laser). Dans les études pivots combinées, l’incidence d’endophtalmie sous ranibizumab est de 1,4 % aussi bien dans la DMLA néo-vasculaire que dans l’OMD. Le ranibizumab est à ce jour autorisé dans plus de 85 pays dans le traitement de la DMLA néo-vasculaire. Il fait l’objet d’une surveillance continue de sa sécurité d’emploi avec une pharmacovigilance systématique. L’expo­sition au ranibizumab représente aujourd’hui plus de 750 000 années-patients de traitement. Lucentis® a été codéveloppé par Novartis et Genentech. Deux études de phase III, RISE et RIDE, chez des patients ayant un OMD sont actuellement menées par Genentech. Les résultats sont attendus courant 2011. Novartis, qui détient les droits de commercialisation du produit dans tous les pays du monde – sauf aux États-Unis – a déposé, en outre, une demande d’autorisation de mise sur le marché auprès de l’Union européenne dans le traitement de la baisse visuelle due à un œdème maculaire secondaire à une occlusion veineuse rétinienne. MP Images en Ophtalmologie • Vol. V • n° 3 • juillet-août-septembre 2011 IO-V3-NN-0911.indd 108 06/09/11 17:43
