Dépistage systématique du VIH dans les soins aigus

Dépistage systématique du VIH dans les
soins aigus
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Étude de cas
Organisation : Vancouver STOP Project
Région : Vancouver, Colombie-Britannique
Préparé : 2013
En bref
Objectif (immédiat) Intégrer l’offre systématique de tests de dépistage du VIH à la pratique clinique afin d’élargir
l’accès à ce test dans les hôpitaux de Vancouver
Objectif (à long
terme)
Améliorer le diagnostic et le traitement précoces du VIH en offrant des tests de dépistage de
façon systématique à tous les patients admis dans les hôpitaux de Vancouver
Participants Personnel de l’hôpital
Type de
programme
Dépistage
Lieu Hôpitaux et leurs services ambulatoires
Ressources
requises
1. Administrateur de projet
2. Chef de projet
3. Chef clinique
4. Infirmières du projet
5. Soutien des responsables cliniques et opérationnels des hôpitaux
6. Solide appui du médecin-conseil en santé publique pour les maladies transmissibles
7. Appui du Collège des médecins et chirurgiens de la Colombie-Britannique
8. Solides arguments cliniques et de santé publique
Envergure et duré
e
Quatre hôpitaux de Vancouver; en cours
Date de lancement 2011

Région Vancouver, Colombie-Britannique
Recrutement Effectué à l’initiative des autorités sanitaires; recrutement des patients par le truchement de
l’offre systématique de tests de dépistage du VIH au moment de l’admission
Défis 1. Absence de recommandations des agences provinciales ou nationale de santé publique
concernant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.
2. Inquiétude des cliniciens quant à l’acceptation du test par les patients
3. Charge de travail des médecins et des internes déjà très occupés
4. Répercussions du travail par quarts sur la formation du personnel des hôpitaux
5. Processus d’admission dans les services de chirurgie
Évaluation du
programme
1. Vérification des dossiers par service afin de mesurer les taux d’offre et d’acceptation
2. Suivi des données de surveillance sur les admissions, les tests effectués et les résultats
positifs pour tout l’hôpital
3. Étude qualitative auprès des médecins et des internes sur leur expérience avec la mise
en œuvre
Introduction
« Nous avons l’impression d’avoir déplacé des montagnes »
Lorsqu’on entre dans l'un des hôpitaux de Vancouver, il est difficile de ne pas voir les affiches et les bannières qui
proclament que le dépistage du VIH est « différent maintenant ». Et à Vancouver, c’est effectivement le cas. Depuis
octobre 2011, toutes les personnes admises dans l'un des quatre hôpitaux de Vancouver — l’hôpital St. Paul,
l’hôpital Mount Saint Joseph, l’Hôpital général de Vancouver et le centre hospitalier de l’Université de la Colombie-
Britannique — devraient se voir offrir un test de dépistage du VIH dans le cadre de leurs soins courants. Il s’agit là
d’un changement de paradigme radical dans le dépistage du VIH dans la métropole. « Nous avons l’impression
d’avoir déplacé une montagne », affirme Réka Gustafson, l’un des médecins-conseils en santé publique de
Vancouver et directrice de la division du contrôle des maladies de Vancouver Coastal Health.
L’objectif de cette initiative – et d’autres programmes de dépistage élaborés par les responsables du projet « Seek
and Treat for Optimal Prevention of HIV/AIDS (STOP) » de Vancouver et leurs partenaires entre 2010 et 2013 – est
d’augmenter les occasions de dépistage pour toute la population de Vancouver et ainsi d'accroître le taux de
diagnostic précoce. Le diagnostic précoce est la première étape de la cascade du traitement et permet aux
personnes vivant avec le VIH de recevoir les traitements, les soins et le soutien efficaces mis à leur disposition. Le
diagnostic précoce est une meilleure option parce qu’il permet à une personne qui est prête à s’impliquer activement
dans ses soins d’optimiser les avantages du traitement, des soins et du soutien offerts.
L’intégration graduelle de l’offre systématique du test de dépistage du VIH dans les hôpitaux a été une réussite. Non
seulement cette offre est-elle bien accueillie (le taux d’acceptation dans l’ensemble des hôpitaux est de 94 p. cent),
mais en mai 2012, l’initiative permettait de diagnostiquer entre trois et huit nouveaux cas de séropositivité par
1000 tests effectués, ce qui est en fait une initiative très rentable.
Malgré ce succès, la mise en œuvre du projet ne s’est pas faite sans heurt. En l’absence de recommandations
provinciales ou nationales en matière de dépistage du VIH, les responsables du projet STOP de Vancouver ont dû
élaborer de solides arguments cliniques et de santé publique pour justifier l’offre systématique de tests de dépistage
du VIH. Il a aussi fallu s’attaquer aux obstacles touchant les patients, notamment en simplifiant les lignes directrices
à suivre avant le test; toutefois, la nécessité d’obtenir un consentement verbal éclairé pour chaque test a été
maintenue, comme il se doit.
Il a également fallu aplanir les obstacles touchant les fournisseurs. La principale préoccupation des fournisseurs de
soins dans les hôpitaux concernait le temps à investir et les compétences requises pour offrir des services de suivi

et d’arrimage à des soins aux personnes qui reçoivent un diagnostic de séropositivité. Les médecins en milieu
hospitalier peuvent continuer à offrir ces services s’ils le souhaitent, mais s’ils n’ont pas les compétences
nécessaires, un processus de suivi a été mis en place leur permettant de déléguer ces responsabilités aux
infirmières de la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health.
L’initiative et les changements stratégiques requis pour intégrer l’offre systématique du test de dépistage du VIH à
tous les patients admis dans les hôpitaux de Vancouver ont contribué à rendre ce test semblable à tous les autres
tests effectués des centaines de fois par jour dans les hôpitaux de la ville. « Nous avons rehaussé les
connaissances des patients, des fournisseurs et du grand public sur le dépistage du VIH, l’infection au VIH et les
avantages du traitement », nous dit Afshan Nathoo, chef clinique de l’initiative.
Introduction au projet STOP HIV/AIDS
Le projet « Seek and Treat for Optimal Prevention of HIV/AIDS » ou STOP était un projet pilote de quatre ans (2010-
2013) financé par le gouvernement de la Colombie-Britannique à un coût de 48 millions de dollars. Ce projet visait à
améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH et à réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH
en adoptant une approche proactive en matière de santé publique pour repérer les personnes vivant avec le VIH, les
arrimer à des programmes de soins et de traitement du VIH et les aider à suivre leurs programmes de soins. Le
projet visait aussi à rehausser l’expérience des personnes vivant avec le VIH ou le sida dans toutes leurs interactions
avec les services sociaux et de santé et à améliorer de façon considérable l’arrimage et l’implication dans tout le
continuum des services de prévention, de dépistage, de diagnostic, de soins, de traitement et de soutien liés au VIH.
Le projet STOP a été mis en œuvre à Vancouver et à Prince George. Il regroupait de nombreux programmes
distincts et interreliés menés dans des cliniques, des hôpitaux ou en milieu communautaire, ainsi que des
programmes axés sur les politiques mis sur pied grâce à la collaboration d’un nombre important d’intervenants. À
Vancouver, les organismes Vancouver Coastal Health et Providence Health Care ont joint leurs forces pour créer le
Vancouver STOP Project. Ce partenariat a permis aux deux organismes de partager les tâches de gouvernance, de
financement et de production de rapports pour plusieurs des initiatives menées à Vancouver entre 2011 et 2013.
Entre 2011 et 2013, le personnel du projet STOP de Vancouver a ajouté le test de dépistage du VIH aux tests
couramment offerts dans quatre établissements de soins aigus de la ville : l’hôpital St. Paul, l’hôpital Mount Saint
Joseph, l’Hôpital général de Vancouver et le centre hospitalier de l’Université de la Colombie-Britannique. Le projet
STOP de Vancouver a atteint son objectif en aidant les dirigeants des unités de soins aigus et les fournisseurs de
première ligne à implanter eux-mêmes cette nouvelle pratique. On a eu recours à plusieurs stratégies : implication
active des dirigeants des hôpitaux et des chefs de service, séances de formation répétées pour le personnel,
soutien à la mise en œuvre par l’équipe chargée du projet, délégation des soins de suivi pour les patients et
campagne de promotion de la santé.
En quoi consiste le programme?
Entre octobre 2011 et mars 2013, les responsables du projet STOP de Vancouver – un partenariat entre Providence
Health Care et Vancouver Coastal Health – ont entrepris l’implantation graduelle de l’offre systématique de tests de
dépistage dans quatre hôpitaux : l’hôpital St. Paul, l'hôpital Mount Saint Joseph, l’hôpital général de Vancouver et le
centre hospitalier de l’Université de la Colombie-Britannique. La mise en œuvre initiale s’est faite dans les unités de
médecine, puis dans les unités de chirurgie. Au printemps 2012, les services des urgences ont commencé à offrir le
test.
Une fois cette nouvelle approche au dépistage bien implantée, toutes les personnes admises à l’urgence et dans les
unités de médecine, de chirurgie et la plupart des autres unités devraient recevoir des renseignements écrits sur le
VIH et se voir offrir la possibilité de subir un test de dépistage.
L’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH en milieu hospitalier (soins aigus) a nécessité
d’importants changements dans les politiques et les pratiques des hôpitaux participants. Une petite équipe de projet
a été créée pour diriger et gérer les changements qui s’imposaient, pour informer un grand nombre d’intervenants
et effectuer un suivi auprès d’eux, et pour offrir un soutien continu et une rétroaction visant à assurer l'amélioration
de la qualité. Même si l’équipe offrait un soutien logistique, le changement était mené par les dirigeants des unités
cliniques et opérationnelles de chaque établissement.

Raison d'être du programme
Les responsables du projet STOP de Vancouver ont concentré une partie des efforts visant à élargir l’accès aux
tests de dépistage du VIH à Vancouver à la mise en œuvre de l’offre systématique de tests de dépistage aux patients
admis dans les hôpitaux.
L’initiative en milieu de soins aigus fait partie d’un changement plus profond dans le paradigme de dépistage survenu
à Vancouver entre 2010 et 2013. Ce changement incluait trois approches face au dépistage :
1. l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les soins aigus, qui est le principal objet
de la présente étude de cas
2. l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les cabinets de médecine familiale
3. l’élargissement de l’offre de tests de dépistage du VIH dans les programmes desservant des clients qui
continuent d’être exposés à un risque élevé d’infection au VIH.
Pour plus de renseignements sur l’élargissement des occasions de dépistage en médecine familiale et dans les
programmes de soins ciblés, veuillez consulter l'étude de cas sur le dépistage systématique du VIH en médecine
familiale et celle portant sur l’initiative de dépistage ciblé.
Les motifs justifiant l’important virage consistant à intégrer l’offre systématique de tests de dépistage à des gens
dans une variété de milieux et les arguments précis justifiant l’offre de ce test dans les hôpitaux ont été expliqués
aux dirigeants et aux travailleurs de la santé de première ligne dans les quatre hôpitaux en vue d’obtenir leur
assentiment. Ces arguments reposent sur quatre points importants :
1. L’offre systématique de tests de dépistage du VIH augmente le nombre de tests et le dépistage précoce : 65 p.
cent des personnes qui obtiennent un diagnostic de séropositivité à Vancouver le reçoivent alors qu’elles sont
déjà admissibles au traitement, selon les lignes directrices thérapeutiques, ce qui signifie qu’elles subissent le
test de dépistage trop tard. En outre, d’après leurs dossiers médicaux, bon nombre de ces personnes ont raté
plusieurs occasions de recevoir ce diagnostic plus tôt, ce qui signifie qu’elles avaient eu recours au système de
santé mais n’avaient pas subi de test de dépistage du VIH. Quand le test est offert de façon systématique dans
les hôpitaux, tout le monde a la possibilité de le subir.
2. Le diagnostic précoce rendu possible grâce aux occasions accrues de dépistage et l’amorce du traitement en
temps opportun grâce au diagnostic précoce peuvent permettre aux personnes séropositives d’avoir une
espérance de vie quasi normale.
3. Le diagnostic et le traitement précoces réduisent la probabilité de transmission ultérieure du VIH : l’étude HPTN
052 a démontré que le partenaire séropositif des couples sérodiscordants a 96 p. cent moins de chances de
transmettre le VIH à ses partenaires s’il entreprend un traitement tôt.
4. L’offre systématique du test de dépistage du VIH est rentable : avec un taux de diagnostics de 12,1/1000 (pour
chaque 1000 habitants de Vancouver, 12 vivent avec le VIH), Vancouver satisfait au seuil de rentabilité qui
correspond à un taux de diagnostics de 2/1000.
Mise en œuvre du programme
Changement dans les politiques
Les exigences voulant que les médecins qui administrent les tests offrent obligatoirement du counseling avant et
après le test et des services de suivi et de soutien étaient perçues comme de sérieux obstacles à l’implantation de
l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans un contexte de soins aigus. Déterminés à obtenir le
consentement éclairé des patients et à continuer à fournir de solides services de suivi à ceux qui reçoivent un
diagnostic de séropositivité en milieu hospitalier, les responsables du projet STOP de Vancouver ont élaboré des
lignes directrices et des stratégies afin de continuer à satisfaire aux normes de soins tout en offrant des systèmes
simplifiés pour l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.
Counseling avant et après le test
L’obtention du consentement éclairé verbal d’une personne avant de lui administrer un test de dépistage du VIH est
la norme à Vancouver. Cela dit, avant 2011, pour obtenir un tel consentement, le fournisseur devait offrir un
counseling préliminaire à toute personne souhaitant subir ou se faisant offrir un test de dépistage du VIH, selon le
Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique. Ce counseling devait être verbal et pouvait prendre

jusqu’à 20 minutes par patient. Dans un sondage mené avant le lancement de l’initiative, les médecins ont cité cette
exigence comme étant l’un des principaux obstacles à l’offre systématique de tests de dépistage du VIH aux
patients. Le counseling préliminaire est aussi considéré comme un obstacle par certains patients qui demandent et
subissent ce test dont le résultat pourrait sauver leur vie.
Les responsables du projet STOP de Vancouver ont travaillé en étroite collaboration avec le Centre de contrôle des
maladies de la Colombie-Britannique et avec AIDS Vancouver, Positive Living BC et le B.C. Centre for Excellence in
HIV/AIDS pour modifier les lignes directrices sur le counseling avant et après dépistage. On a recueilli des données
d’une communauté semblable où le counseling n’était pas requis (p. ex. San Francisco) et on a examiné la
documentation confirmant que le counseling était un obstacle connu au dépistage du VIH.
Le Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique a émis ses toutes nouvelles Lignes directrices sur le
counseling avant et après le dépistage du VIH en septembre 2011 . Ces lignes directrices n’exigent plus de
counseling verbal avant le test (le fait de remettre au patient des renseignements écrits sur le VIH et son dépistage
est jugé suffisant pour qu’il puisse donner son consentement éclairé) mais l’obtention d’un consentement verbal est
toujours requise. Les fournisseurs de soins doivent demander aux patients la permission de commander un test de
dépistage du VIH.
Afin de répondre à l’exigence liée au consentement éclairé, une foire aux questions (FAQ) sur le VIH et son dépistage
a été créée en collaboration avec Positive Living BC et distribuée aux patients par diverses méthodes avant qu’on
leur offre verbalement de subir un test de dépistage du VIH. Cette FAQ est offerte en neuf langues.
Création d’un nouveau processus de suivi des patients
En plus du counseling avant et après le test, l’exigence antérieure voulant que le médecin qui demande le test de
dépistage offre des services de suivi – dont la localisation des contacts et l’arrimage à des soins – représentait un
important obstacle à l’offre systématique du dépistage du VIH dans un contexte de soins aigus. Les médecins en
soins aigus ne tissent pas de relation clinique continue avec la plupart des patients, et ils n’ont pas non plus le temps
ni les compétences nécessaires pour offrir un suivi de santé publique adéquat et un bon arrimage à des services de
soins aux personnes ayant récemment reçu un diagnostic d’infection au VIH.
La norme thérapeutique à Vancouver consiste toutefois à offrir un suivi de santé publique et un arrimage à des soins
de santé et des services de soutien à toutes les personnes nouvellement diagnostiquées et à leurs contacts. Afin de
maintenir cette norme, le personnel du projet STOP de Vancouver a élaboré un système de délégation du suivi qui
permet d’assurer que les personnes récemment diagnostiquées reçoivent du counseling après test et des
renseignements, qu’elles fassent l’objet d’un suivi de santé publique et qu’elles soient arrimées à des soins. En vertu
de ce modèle, les médecins délèguent la pose de diagnostics, le suivi de santé publique et l’arrimage à des soins aux
médecins-conseils en santé publique de la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal
Health (VCH CDC). VCH CDC exécute ces activités avec les patients à l’hôpital si les résultats du test de dépistage
sont obtenus avant que le patient ne reçoive son congé, ou dans la communauté si les résultats ne sont connus
qu’une fois que le patient a quitté l’hôpital.
Ce nouveau processus s’appuie sur un mécanisme existant dans l’infrastructure de santé publique de Vancouver.
En effet, tous les nouveaux cas de séropositivité sont signalés au médecin-conseil en santé publique de VCH CDC.
Sous la direction du médecin-conseil, une infirmière en santé publique communique avec le médecin qui a demandé
le test pour vérifier qui se chargera de communiquer le diagnostic et de fournir le counseling après test et le soutien
de suivi. Dans 99 p. cent des cas, le médecin délègue le suivi à l’infirmière de VCH CDC.
Ce processus de délégation du suivi signifie toutefois qu’il n’est pas possible de subir un test de dépistage de façon
anonyme en milieu hospitalier. Même si l’anonymat continue de représenter un facteur important pour certaines
personnes qui désirent subir un test de dépistage du VIH, il peut ne pas être offert dans ce contexte parce que le
patient doit présenter sa carte d’assurance-santé pour obtenir des soins à l’hôpital. Les patients qui souhaitent se
faire tester de façon anonyme sont aiguillés vers des services communautaires au moment de quitter l’hôpital.
Les médecins peuvent poser un diagnostic et fournir un suivi de santé publique et un soutien à leurs patients s’ils le
désirent; le processus de délégation est en place pour appuyer les médecins qui ne sont pas en mesure d’offrir ces
services par manque de temps ou de compétences. Si un médecin choisit de ne pas recourir au système de
délégation du suivi, il lui incombe alors de s’assurer que les services qui auraient été offerts par VCH CDC ont été