Avis Implémentation numérisée d`un itinéraire de soins

Avis
Implémentation numérisée d’un
itinéraire de soins
ƒ Diabète de Type 2
ƒ Insuffisance Rénale Chronique
Aspects technologiques
Exigences au niveau du DMI
DO Santé publique et Surveillance
Service Etude des Soins de santé
Rue Juliette Wytsman, 14
1050 Bruxelles | Belgique
www.wiv-isp.be
Version 2.0, décembre 2010
Service Etude des Soins de santé | décembre 2010 | Bruxelles, Belgique
N° de référence interne : PHS Report/2010-72
N° de dépôt : D/2010/2505/78
Document traduit par l’INAMI à partir de la version néerlandaise (02/12/2009) et relu par les auteurs
(novembre 2010)
© Institut Scientifique de Santé Publique | Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Bruxelles 2010.
Dr Etienne De Clercq
UCL, Institut de Recherche Santé et Société (IRSS)
Dr Jos Devlies
ProRec-Be
Dr Viviane Van Casteren
Institut Scientique de Santé Publique
Le projet est financièrement soutenu par :
l’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) dans le cadre de la “Convention relative
au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui traite les données médicales et
administratives des patients avec insuffisance rénale et qui soutient la prescription des
médicaments pour l’asthme et la bronchite chronique”.
La Science au service de la Santé Publique, de la Sécurité de la chaîne alimentaire et de l'Environnement.
2
0 Table des matières
0 Table des matières............................................................................................ 3
1 Mission............................................................................................................ 6
2 Considérations générales sur les iténéraires de soins ............................................. 7
3 Structure de l’avis............................................................................................. 8
4 D’un protocole de soins à un trajet de soins et à un plan de soins, via un itinéraire de
soins .................................................................................................................... 9
5 Approche générale des itinéraires de soins ......................................................... 10
6 Fonctionnalité d’un itinéraire de soins ................................................................ 11
6.1
Introduction ........................................................................................... 11
6.2
Le contract "itinéraire de soins“................................................................. 11
6.2.1 Statuts possibles pour l’itinéraire de soins en fonction du contrat ................ 11
6.2.2 Aperçu des statuts d’un itinéraire de soins............................................... 14
6.2.3 Caractéristiques générales de ces statuts ................................................ 15
6.2.4 Présentation graphique chronologique de ces statuts ................................ 16
6.3
Activation d’un protocole de soins ou démarrage d’un itinéraire de soins ......... 17
6.3.1 Identification des patients éligibles pour un itinéraire de soins .................... 17
6.3.2 Détection assistée des patients éligibles pour un itinéraire de soins ............. 20
6.4
Itinéraire de soins en construction ............................................................. 29
6.4.1.
Consentement du patient................................................................... 29
6.4.2 Composition de l’équipe de soins............................................................ 30
6.4.3 Contrôle de l’assurabilité (INAMI)........................................................... 30
6.4.4 Contrôle du DMG (INAMI) ..................................................................... 30
6.4.5 Existence d’un trajet de soins actif chez un autre prestataire de soins ......... 31
6.5
Suivi administratif d’un itinéraire de soins INAMI ......................................... 32
6.5.1.
Gestion de l’engagement contractuel d’un patient.................................. 32
6.5.2.
Engagement d’admission dans un itinéraire de soins INAMI .................... 33
6.5.3 Gestion électronique dans un DMI de l’admission dans un itinéraire de soins
INAMI 40
6.6
Gestion des fichiers de support ................................................................. 45
6.6.1.
Documentation relative aux itinéraires de soins .................................... 45
6.6.2 Fichier de pilotage d’un itinéraire de soins ............................................... 46
6.6.3 Pilotage personnalisé d'itinéraire de soins ou lié à la pratique ..................... 48
6.6.4 Autre documentation sur l’itinéraire de soins............................................ 49
6.7
Suivi et monitoring d’un patient qui suit un itinéraire de soins ....................... 50
6.7.1.
Introduction..................................................................................... 50
6.7.2 Documentation manuelle d’un suivi d’itinéraire de soins ............................ 51
6.7.3 Fixation des objectifs individuels ............................................................ 52
6.7.4 Assistance par outils IT d’un trajet de soins d’un patient............................ 52
6.7.5 Gestion interne ou externe des itinéraires et trajets de soins...................... 53
6.7.6 Suivi dans le DMI d’un patient ayant un trajet de soins ............................. 54
6.7.7 Mesures de soutien pour le patient ayant un trajet de soins ....................... 55
6.7.8 Données d’enregistrement requises dans le cadre d’un trajet de soins ......... 55
6.7.9 Association et communication avec d’autres prestataires de soins ............... 55
6.8
D’un trajet de soins à un plan de soins ....................................................... 57
6.9
Rapports pour un itinéraire de soins INAMI ................................................. 57
6.9.1.
Pourquoi des rapports ?..................................................................... 57
6.9.2 Quelles données ?................................................................................ 58
6.9.3 Sur quels patients ? ............................................................................. 59
6.9.4 Quelle fréquence et quand ? .................................................................. 60
6.9.5 Monitoring des rapports ........................................................................ 61
6.9.6 Adressés à qui ? .................................................................................. 61
6.9.7 Procédure d'extraction à partir des DMI .................................................. 62
3
6.9.8 Forme ou syntaxe des rapports.............................................................. 63
6.9.9 Validation de l’exportation..................................................................... 63
6.9.10
Exportation du protocole de soins applicable......................................... 63
6.10
Confidentialité ........................................................................................ 64
7 Aspects spécifiques des itinéraires de soins Diabète et Insuffisance rénale chronique de
l’INAMI ............................................................................................................... 67
7.1
Critères d’admission dans l’itinéraire de soins Diabète / IRC .......................... 67
7.1.1 Critères d’inclusion............................................................................... 67
7.1.2.
Critères d’exclusion........................................................................... 68
7.2
Détection des patients éligibles pour un itinéraire de soins INAMI Diabète/IRC 69
7.2.1 Dépistage de la présence de critères d’inclusion ....................................... 69
7.2.2 Dépistage de la présence de critères d’exclusion ...................................... 81
7.2.3 Exclusion positive pour un itinéraire de soins INAMI.................................. 83
7.2.4 Scénario de dépistage .......................................................................... 84
7.3.
« Données d’enregistrement » .................................................................. 88
7.3.1.
Données d’enregistrement d’itinéraire de soins Diabète Type 2 INAMI ...... 88
7.3.2.
Données d’enregistrement d’itinéraire de soins Insuffisance Rénale
Chronique INAMI ............................................................................................ 89
7.4.
Plan de suivi clinique des itinéraires de soins INAMI ..................................... 92
7.4.1.
Plan de suivi DM2 ............................................................................. 93
7.4.2 Plan de suivi IRC ................................................................................. 94
7.5.
Mesures de soutien pour le patient ............................................................ 96
7.5.1.
Mesures de soutien pour le patient diabétique ...................................... 96
7.5.2.
Mesures de soutien pour le patient souffrant d’IRC ................................ 98
7.6.
Synthèses de dossier spécifiques............................................................... 98
7.6.1
Synthèse de dossier DM2 ..................................................................... 99
7.6.2 Synthèse de dossier IRC ..................................................................... 101
8.
Exigences par rapport au DMI ...................................................................... 103
8.1.
Remarques introductives ........................................................................ 103
8.2.
Structure du chapitre............................................................................. 104
8.3.
Libre choix de la gestion par itinéraires de soins ........................................ 104
8.4.
Gestion, sélection et enregistrement des itinéraires et trajets de soins dans le
DMI
105
8.4.1.
Gestion de la liste « protocoles de soins » .......................................... 105
8.4.2.
Gestion des protocoles de soins ........................................................ 105
8.4.3.
Sélection d’un itinéraire de soins - ouverture d'un trajet de soins .......... 106
8.4.4.
Modulation et individualisation d'un protocole de soins ......................... 109
8.4.5.
Couplages ..................................................................................... 109
8.4.6.
Aperçu des itinéraires et trajets de soins............................................ 110
8.5.
Gestion interne ou externe des itinéraires et trajets de soins ....................... 111
8.6.
Actions administratives spécifiques au lancement d’un trajet de soins INAMI . 111
8.6.1.
Contrôle de l’assurabilité ................................................................. 112
8.6.2.
Contrôle du lien thérapeutique et du DMI ........................................... 112
8.6.3.
Contrôle de l’existence d’un trajet de soins......................................... 113
8.6.4.
Contrôle des incompatibilités............................................................ 113
8.6.5.
Production d’un engagement papier .................................................. 113
8.6.6.
Production d’un engagement électronique .......................................... 114
8.6.7.
Exécution d’un engagement électronique ........................................... 114
8.7.
Actions non spécifiques à un trajet/itinéraire de soins INAMI ....................... 115
8.7.1.
Contrôle de la présence d’un « diagnostic » spécifique ......................... 115
8.7.2.
Accord ou refus du patient ............................................................... 115
8.7.3.
Accord ou refus du prestataire de soins ............................................. 116
8.7.4.
Initialisation du trajet de soins proprement dit .................................... 116
8.8.
Exigences en matière d’enregistrement et de fonctionnalités du DMI ............ 117
8.8.1.
Enregistrement d’éléments d’ « intérêt général » ................................ 117
8.8.2.
Enregistrement d’éléments nécessaires pour un itinéraire de soins Diabète
119
4
8.8.3.
Enregistrement d’éléments nécessaires pour un itinéraire de soins IRC...
8.9.
Détection de l’applicabilité d’un itinéraire de soins......................................
8.10
Services liés spécifiquement aux rapports d’un itinéraire de soins INAMI .......
8.10.1
Les rapports annuels.......................................................................
8.10.2
Enregistrement des fichiers d’exportation...........................................
8.10.3
Aspects relatifs au contenu et à la forme............................................
8.10.4
Exportation initiale de base (baseline) ...............................................
8.10.5
Sécurisation des exportations d’itinéraire de soins ...............................
8.11
Suivi clinique d’un trajet de soins ............................................................
8.11.1
Sélection et modulation individuelle d’un itinéraire de soins ..................
8.11.2
Application d’un itinéraire de soins au sein de la pratique .....................
9 Plan d'implémentation et recommandations ......................................................
9.1.
Nécessité d’utiliser les technologies d’information ......................................
9.2.
Mode d’implémentation d’un itinéraire de soins électronique........................
9.2.1.
Implémentation intégrée .................................................................
9.2.2.
Implémentation « externe ».............................................................
9.2.3.
Implémentation mixte .....................................................................
9.3.
Classement et phases de l’implémentation................................................
9.3.1.
Classement des différentes fonctions .................................................
9.3.2.
Obligatoire / facultatif .....................................................................
9.3.3.
Phases de l’implémentation..............................................................
9.3.4.
Phase d’implémentation 0 ................................................................
9.3.5 Phase d’implémentation 1 ...................................................................
9.3.6 Phase d’implémentation 2 ...................................................................
9.3.7 Phase d’implémentation 3 ...................................................................
9.3.8 Aperçu de l’implémentation .................................................................
Annex 1: Zorgtrajectconctract Diabetes Type 2 ......................................................
Annex 2: Contrat Trajet de Soins Diabète Type 2 ....................................................
Annex 3: Zorgtrajectconctract Chronische Nierinsufficiëntie......................................
Annex 4: Contrat Trajet de Soins Insuffisance Rénale Chronique ...............................
5
119
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161
1
Mission
La mission découle de deux conventions conclues entre l’INAMI et l’Institut scientifique de
santé publique. La première convention a été conclue le 17.10.2007 et a été libellée :
« Convention relative au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui
traite les données médicales et administratives de patients chroniques et notamment
diabétiques ». La deuxième convention a été conclue le 16.03.2009 et a été libellée :
“Convention relative au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui
traite les données médicales et administratives avec insuffisance rénale et qui soutient la
prescription des médicaments pour l’asthme et la bronchite chronique”.
La mission comporte le traitement des aspects aussi bien cliniques qu’administratifs du
suivi des patients chroniques pour lesquels un protocole de soins pourrait être
d’application. La mission – bien qu’elle ait été limitée dans un premier temps à certains
patients diabétiques et étendue dans une deuxième convention aux patients souffrant
d’insuffisance rénale – ne se limite pas aux patients de ces groupes spécifiques, mais elle
requiert une attention évidente pour tous les patients chroniques.
La mission s’inscrit dans le cadre d’une convention / mission approuvée par la Commission
nationale médico-mutualiste, en tant que partie de l’Accord national médico-mutualiste du
20 décembre 2007, et plus précisément l’article 10. En ce sens, le présent avis n’a pas
pour objectif d’identifier, ni même de fixer les conditions qui se posent pour les autres
prestataires de soins ou au niveau des organismes assureurs. Néanmoins, il n’est pas
possible de formuler un avis équilibré / effectif pour les systèmes d’information des
médecins généralistes, sans consacrer de l’attention aux conditions de base auxquelles
doivent répondre les systèmes d’informations utilisés par les autres parties concernées.
Ainsi, la mission de ce groupe de travail ne semble pas être de formuler des avis pour le
dossier du médecin spécialiste, ni en tant que partie du dossier hospitalier, ni en tant que
dossier extramural géré par ledit prestataire de soins, même si le médecin spécialiste
remplit un rôle essentiel dans le suivi des itinéraires de soins de l’INAMI. Ceci ne veut pas
dire que les options prises dans ce document ne sont pas largement applicables dans le
dossier médical du spécialiste.
Les options prises dans ce document sont basées sur l’information transmise au groupe de
travail par le service RDQ de l’INAMI. Le groupe de travail a essayé de rester « up-todate » en répondant, autant que possible, aux options modifiées et communiquées de
façon officielle ou parfois officieuse. Ces modifications portent majoritairement sur les
aspects de gestion de l’inténéraire de soins de l’INAMI et les trajets de soins qui en
résultent. Ainsi, le document actuel diffère considérablement du document original publié
en septembre 2008.
6
2
Considérations générales sur les iténéraires de soins
La valeur clinique ajoutée d’un suivi basé sur un itinéraire de soins est importante pour
tous les patients chroniques, même – et surtout – au stade précoce d’une affection
chronique. Cela signifie qu’un patient devrait en réalité être déjà repris dans un trajet de
soins avant de répondre aux conditions pour pouvoir bénéficier d’un itinéraire de soins
soutenu par l’INAMI et, en particulier, avant même qu’une collaboration intensive entre la
première et la deuxième ligne ne soit nécessaire.
Les itinéraires de soins soutenus par l’INAMI concernent uniquement – du moins pour
l’instant – les patients souffrant d’une pathologie avancée pour laquelle une collaboration
relativement intensive est nécessaire entre les différents prestataires de soins, sousentendu entre les prestataires de première et de deuxième ligne, ce qui est donc
également supporté par l’INAMI.
Étant donné le contexte de l’origine de la mission - avec une attention particulière pour
l’applicabilité à tous les itinéraires de soins - l’attention portera en premier lieu sur les
patients qui répondent aux critères INAMI pour les interventions dans le cadre d’un suivi
de l’itinéraire de soins, notamment les critères d’inclusion et d’exclusion. Pour ce qui
concerne les critères d’inclusion il s’agit :
• des patients qui souffrent d’un diabète de type 2, avec soit une insulinothérapie
avec une ou deux injections par jour, soit un traitement maximal par
antidiabétiques oraux et chez qui un passage à l’insulinothérapie est envisagé/à
prévoir (valeur cible de HbA1c non atteinte).
• des patients souffrant d’une insuffisance rénale chronique et qui répondent aux
critères d’inclusion, notamment une vitesse de filtration glomérulaire calculée
<45ml/min/1,73m² et >29ml/min/1,73m² et/ou une protéinurie chronique
>1g/jour.
Limiter le champ d’application jusqu’à ces populations très restreintes de patients, nuit in
fine à la plus-value potentielle d’un usage généralisé des itinéraires de soins « cliniques »
comme fil conducteur pour une pratique efficace et de qualité.
Pour les auteurs, il ne semble pas très raisonable de ne limiter les possibilités du DMI dans
le suivi des itinéraires de soins « cliniques », qu’à une réponse aux obligations essentielles,
formelles et administratives, formulées dans le cadre d’une coordination rétribuée entre la
première et la deuxième ligne.
En rédigeant un scénario d’implémentation des itinéraires de soins dans un DMI, les
auteurs ont pris en compte la plus-value potentielle d’un contenu plus clinique des
itinéraires de soins. Par conséquence, cet avis porte également sur certains aspects qui
n’étaient pas d’appplication au moment du démarrage des premiers trajets de soins : le 1
juin 2009. C’est pour cette raison d’ailleurs que l’avis a été phasé, et que les
fonctionnalités initialement requises sont resprises dans la phase I, telle que décrite dans
le plan d’implémentation.
La documentation actuelle n’est qu’une première étape vers une pratique médicale basée
sur le concept des itinéraires de soins. Une description élaborée du contenu du protocole
de soins manque encore afin de permettre pleinement cette approche clinique.
Un tel
protocole de soins comporterait des indications relatives aux actes qui, dans certaines
circonstances, doivent être effectués avec une certaine fréquence et en vue d’un résultat
(standard) déterminé.
7
3
Structure de l’avis
L’avis débute par l’énoncé d’un certain nombre de considérations et de principes généraux
concernant l'application / l'utilisation de protocoles de soins et les concepts d'itinéraire de
soins, de trajet de soins et de plan de soins, tels que définis aux fins du présent document.
Au chapitre 5, nous exposons quelques caractéristiques propres aux itinéraires de soins en
général et applicables à toutes les pratiques médicales basées sur des itinéraires de soins.
Au chapitre 6, nous décrivons les procédures fonctionnelles qui s’appliquent dans la
gestion et le suivi des itinéraires de soins en général, quel que soit le domaine
d’application (diabète, insuffisance rénale), mais qui cadrent toutefois avec les soins de
santé belges et qui concernent aussi bien les itinéraires de soins ordinaires que les
itinéraires de soins soutenus par l’INAMI. On vise ici à une utilisation fonctionnelle
optimale des technologies de l'information et de la télématique. Le chapitre 6 contient plus
que ce qui est strictement requis dans le contexte des itinéraires de soins soutenus par
l’INAMI. Il documente les fonctionnalités d’un tel usage optimal pour la gestion des
affections chroniques en général. Cela comporte aussi bien la gestion administrative d’un
trajet de soins que le screening des patients et la gestion de soins basée sur des
recommandations de bonne pratique.
Les références à des itinéraires de soins spécifiques à certains domaines (tels que le
diabète ou l’insuffisance rénale chronique) sont ici uniquement illustratives.
Au chapitre 7, nous abordons les problèmes propres à l’implémentation des itinéraires de
soins en Belgique, tel qu’initialement définie dans la mission, et plus précisément des
itinéraires de soins diabète et insuffisance rénale chronique de l’INAMI.
Construit à partir des itinéraires de soins soutenus par l’INAMI, le chapitre 8 présente les
exigences auxquelles peut / doit être soumis un DMI pour permettre qu’une gestion
électronique efficace et idéale des itinéraires de soins soit possible. Ces exigences sont
traduites en critères fonctionnels qui pourraient servir comme base d’homologation des
systèmes de gestion des DMI des médecins généralistes. La majorité de ces critères
pourraient également être d’application pour les DMI des médecins spécialistes concernés.
Au chapitre 9, nous formulons une proposition d'implémentation basée sur un phasage du
projet, en tenant compte de la faisabilité pour la plupart des logiciels de DMI.
8
4
D’un protocole de soins à un trajet de soins et à un
plan de soins, via un itinéraire de soins
Aux fins du présent avis, un protocole de soins est défini comme la traduction d’une
directive (concernant une pathologie donnée) en action / prises en charges qui doivent
généralement être réalisées à une fréquence recommandée, avec une valeur cible et en
répondant à certaines conditions. Concrètement, pour l’utilisation dans / avec le DMI, ces
actions à réaliser et ces valeurs cibles à atteindre seront reprises dans un fichier structuré.
Ci-dessous on parelera d’un fichier de pilotage d’un itinéraire de soins.
Un protocole de soins applicable à un patient devient un itinéraire de soins. Un protocole
de soins peut en tant que tel – sans modification – être appliqué à un patient spécifique.
L’itinéraire de soins et le protocole de soins sont identiques dans ce cas.
Un protocole de soins peut également être traduit dans un itinéraire de soins plus
personnel, en ce compris des objectifs cibles ou des valeurs cibles ‘personnalisées’. Un
itinéraire de soins décrit alors la politique à suivre pour chacune de ces
pathologies/situations spécifiques. Les actes à effectuer et les objectifs cibles à atteindre
pour un itinéraire de soins (individuel) sont – par analogie avec le protocole de soins –
repris dans un fichier de pilotage d’un itinéraire de soins individuel.
Un itinéraire de soins INAMI est un itinéraire de soins pour lequel – en application des
dispositions légales et/ou des accords médico-mutualistes - l’INAMI accorde une
contribution financière, pourvu que certaines conditions soient satisfaites. Un itinéraire de
soins INAMI est, par définition, multidisciplinaire et comprend notamment aussi bien un
nombre d’obligations administratives qu’une collaboration entre la première et la deuxième
ligne en soins de santé.
Un trajet de soins sera, aux fins du présent avis, l’ensemble des « services » déjà
accordés à un patient déterminé, à un moment donné, en application d’un itinéraire de
soins. L’itinéraire de soins et le trajet de soins correspondent au concept « Démarche » tel
que décrit en vue de la structuration des DMI dans le cadre de l'obtention du label en
2005. L’itinéraire de soins met l’accent sur un ensemble standardisé de services liés à un
Elément de soins précis, comprenant aussi bien les services passés que futurs (planifiés ou
non), dans le cadre d’un itinéraire de soins standardisé même indépendament de la
singularité d’un patient déterminé. Un itinéraire de soins décrit le « parcours à suivre ». Un
trajet de soins met l’accent sur les services qui ont effectivement été fournis à un patient
donné dans le cadre du suivi d’un itinéraire de soins accordé à ce patient. Un trajet de
soins décrit la « route suivie ».
Il y a une relation « un à un » entre un itinéraire de soins et un trajet de soins.
Le planning et le suivi chronologique des traitements / actions fixés en fonction d’un
itinéraire de soins sont, aux fins du présent avis, repris dans un plan de soins par
patient. Si plusieurs itinéraires de soins sont utilisés pour un même patient, le plan de
soins est la fusion des traitements / actions repris dans chacun des itinéraires de soins
avec, pour chacun des traitements / actions, la fréquence la plus élevée et l’objectif cible
le plus ambitieux.
9
5
Approche générale des itinéraires de soins
Les itinéraires de soins en eux-même ont des caractéristiques communes que nous
enumérons tout d’abord :
1.
Les protocoles de soins et les itinéraires de soins portent chacun sur un Elément de
soins précis (éventuellement avec plusieurs expressions ou complications). Il peut
s’agir d’une pathologie, mais également d’un état post-opératoire ou d’une plainte
spécifique.
2. Un patient peut être repris dans plus d’un itinéraire de soins. La jonction des actions
liées à plusieurs intinéraires de soins aboutit à un plan de soins individuel auquel, le
cas échéant, d’autres actions de monitoring et de suivi peuvent être ajoutées.
3. Un patient sera repris, avec son accord, dans un itinéraire de soins après une décision
du prestataire de soins responsable, en conséquence de quoi un trajet de soins
commencera pour ce patient. Un trajet de soins ne peut pas être initié sans la
collaboration du(des) prestataire(s) de soins responsable(s). Il est évident que les
patients qui ne sont pas assurés, qui ne sont pas affiliés à une mutuelle, peuvent être
admis dans un itinéraire de soins. Ceci nous mène à deux concepts associés :
l’admission dans un itinéraire de soins (clinique) normal et l’admission dans un
itinéraire de soins INAMI.
L’admission dans un itinéraire de soins normal est
simplement une décision clinique du médecin en concertation avec le patient.
4. Un patient n’est pas obligé d’être repris dans un itinéraire de soins. Le fait de souffrir
d’une pathologie qui entre en considération pour un itinéraire de soins n’est pas
équivalent à la participation à un itinéraire de soins. Les systèmes de détection pour
indiquer qu’un patient pourrait être repris dans un intinéraire de soins sont
simplements indicatifs.
5.
Un patient, après son accord, ne sera admis dans un itinéraire de soins INAMI
qu’après une décision des prestataires responsables (médecin généraliste en charge du
dossier et médecin spécialiste accompagnant), par le biais d’un engagement conclu
entre les parties concernées et communiqué à l’organisme assureur. Le moment de
réception de cette communication est également le moment du début du trajet de
soins.
6.
La participation d’un patient à un itinéraire de soins INAMI est une donnée médicoadministrative qui doit être gérée dans ou à partir du logiciel : demande, inscription
effective, désinscription ou enregistrement d’un engagement conclu entre les parties.
7.
Un même protocole de soins peut tout aussi bien être suivi dans ou en dehors d’un
itinéraire de soins INAMI.
8.
L’admission d’un patient dans un itinéraire de soins implique un certain nombre
d’actes / d’examens médicaux qui – si certaines conditions sont remplies- doivent être
réalisés avec une fréquence spécifique. Le suivi1 de ces actes – tenant compte des
conditions imposées –, et une alerte en cas de déviation sont des tâches essentielles
d’un DMI compatible avec le suivi des itinéraires de soins.
9.
Un itinéraire de soins INAMI est essentiellement multidisciplinaire et implique un
certain nombre de rapports obligatoires (« reporting »).
10. Les protocoles de soins peuvent évoluer dans le temps, ainsi que les actions qui y
sont liées. Cela suppose une gestion des versions des protocoles de soins et la
possibilité d’actualiser le dossier d’un patient repris dans un itinéraire de soins en cas
de modification de ces protocoles de soins.
1
Monitoring
10
6
Fonctionnalité d’un itinéraire de soins
6.1
Introduction
Dans le chapitre 6, nous parlons des caractéristiques d’un itinéraire de soins en
général et d’un itinéraire de soins INAMI en particulier, sans :
•
aborder les aspects spécifiques liés à certains itinéraires de soins comme le
diabète type 2 ou l’insuffisance rénale chronique, qui seront traités dans le
chapitre 7 ;
aborder les exigences, mêmes purement administratives, qui sont spécifiques
pour une gestion par ordinateur des itinéraires de soins et qui seront traitées
dans le chapitre 8.
•
6.2
Le contract "itinéraire de soins“
Tel qu’indiqué plus haut, la gestion d’un trajet de soins d’un patient individuel est
basée sur un “contract” conclu entre le patient et les dispenateurs de soins
concernés.
•
Un itinéraire de soins INAMI repose sur un contract formel conclu entre le
patient, le médecin généraliste en charge du dossier et le médecin spécialiste
accompagnant.
Un itinéraire de soins clinique repose sur un contract plus informel entre soit le
patient et seulement le médecin généraliste en charge du dossier, soit entre le
patient, le médecin généraliste en charge du dossier et le spécialiste.
•
Dans ce chapitre, les différentes phases de ce contract sont abordées. Ces phases
aboutissent chaque fois à une modification du statut de l’itinéraire/trajet de soins en
fonction de l’état du contrat.
Outre les statuts de l’itinéraire de soins ou du trajet de soins, l’origine du statut est
importante afin d’y associer des décisions de gestion. Un statut confirmé par le
gestionnaire responsable du dossier a un impact plus important sur la gestion des
soins qu’un statut suggéré par une routine automatique du système d’information,
c’est à dire du DMI.
Pour une gestion d’itinéraires de soins assistée par ordinateur, il existe un besoin
d’identification consistante de ces trajets de soins. Les conditions d’identification
seront discutées dans le chapitre 8.
6.2.1 Statuts possibles pour l’itinéraire de soins en fonction du contrat
Les statuts suivants ont été définis
1.
Pas d’application ou exclu : quand – éventuellement sur base d’un dépistage –
le prestataire décidera que l’itinéraire de soins concerné n’est pas d’application
pour ce patient.
Un dépistage peut donner lieu au statut “pas d’application”. Ceci peut être
consécutif à un ou plusieurs critères d’exclusion rencontrés par le patient ou à la
non réponse aux critères d’inclusion.
11
Des décisions de gestion ne peuvent pas être conclues à partir de ces statuts
tant que le statut n’a pas été confirmé par le prestataire de soins responsable.
Au niveau fonctionnel nous distinguons :
•
•
2.
“Pas d’application” avec comme origine un dépistage de routine ou une
communication de la part d’un tiers.
“Pas d’application” confirmé par le gestionnaire de dossier responsable.
Eligible (mais non encore activé)
Ici aussi nous distinguons :
•
•
3.
“Eligible” avec comme origine un dépistage de routine ou une
communication de la part d’un tiers.
“Eligible”, confirmé par le gestionnaire de dossier responsable. Ceci
implique l’approbation du prestataire de soins pour démarrer le trajet de
soins pour un patient déterminé.
En construction : quand il y a un accord du patient et évidemment quand le
patient est éligible pour un itinéraire de soins spécifique et que ceci a été
confirmé par le médecin généraliste en charge du dossier.
Au cours de cette phase, l’équipe de soins sera composée et, en particulier – au
moins dans le cadre d’un itinéraire de soins INAMI –, l’approbation / la
collaboration d’un médecin spécialiste sera demandée pour la co-signature du
contrat.
Dans cette phase également, pour les itinéraires de soins INAMI, les données
médico-adminsitratives seront vérifiées, telles l’assurabilité du patient et
l’existence d’un DMG.
De plus, dans cette phase, les objectifs individuels pour certains paramètres
repris dans l’itinéraire de soins pourront être déterminés.
Cette phase est généralement de courte durée.
4.
Demandé : pourrait être d’application quand par exemple une demande d’un
organisme assureur est requise.
Sur base de la législation existante, cette phase n’est pas d’application et ne
sera pas élaborée plus en détail dans cet avis.
5.
Actif : quand l’itinéraire est effectivement actif, quand le trajet de soins a
effectivement démarré pour ce patient et pour cette indication.
Un itinéraire de soins, pour lequel une équipe de soins est composée, pourrait
être activé de façon automatique puisqu’il s’agit de l’exécution logique d’une
décision préalable du médecin et du patient.
Un itinéraire de soins INAMI suppose que le “contrat” a été signé par toutes les
parties et a été envoyé aux organismes assureurs. L’itinéraire de soins devient
actif le jour de la réception du contrat par les organismes assureurs.
12
Si une demande devait être approuvée par les organismes assureurs, ce qui
n’est pas le cas actuellement, l’itinéraire de soins ne pourrait être actif qu’après
la réception de cette acceptation.
6.
Refusé par le patient : une phase qui commence suite à une décision d’un
patient éligible pour un itinéraire de soins.
Il serait souhaitable que le DMI permette de prendre note d’une motivation
éventuelle formulée par le patient.
7.
Refusé par l’organisme assureur : seulement pertinent pour un itinéraire de
soins INAMI, en cas de non assurabilité du patient. Si un jour une admission
était requise, ce statut pourrait être utilisé pour indiquer que l’organisme
assureur ne peut pas donner son accord pour démarrer un itinéraire de soins
INAMI.
8.
Refusé par le prestataire de soins : quand le prestataire de soins décide de ne
pas démarrer un trajet de soins, malgré le fait que le patient est éligible pour un
itinéraire de soins. Il serait souhaitable de pouvoir enregister la motivation
éventuelle du refus.
L’inscription pourrait avoir comme conséquence que le dépistage ne sera plus
exécuté, en tout cas plus durant une certaine période basée sur la durée de
validité de ce statut.
9.
Terminé : tous les cas de terminaison d’un trajet de soins qui ne peuvent pas
être considérés comme « expirés ».
Il semble être souhaitable de pouvoir donner la raison pour cette expiration
précoce.
Les raisons possibles pour l’expiration précoce d’un itinéraire de soins clinique
et/ou un itinéraire de soins INAMI sont décrites dans le point 6.5.3.7:
A ce moment il n’y a pas de procédure formelle pour fixer ce qui devrait être fait
en cas de “terminaison” d’un contrat.
10. Expiré: contrat d’un trajet de soins qui arrive à son terme normal. Ceci est
d’application pour les itinéraires de soins INAMI, qui – sur base du règlement
existant – ont une durée limitée. Les autres trajets de soins pourront aussi
“éxpirer” quand une date d’expiration du trajet de soins pourra être fixée à
l’avance.
A ce moment il n’y a pas de procédure formelle pour déterminer ce qui devrait
être fait en cas d’expiration (i.e. de terminaison “normale”) d’un contrat.
11. Dossier à compléter : quand, pour des patients à risques et/ou pour des
patients avec des indications qu’ils pourraient être éligibles pour un itinéraire de
soins, l’avis d’éligibilité ne peut pas être donné parce que certaines données –
spécifiques – manquent dans le dossier du patient.
13
6.2.2 Aperçu des statuts d’un itinéraire de soins
Dans un pays multilingue, afin d’obtenir des données comparables, il est nécessaire
d’enrégistrer indépendamment de la langue.
Code
001
Libellé
Pas d’application ou exclus
002
Eligible
003
En construction
004
005
Demandé
Actif
006
Refusé par le patient
007
009
Refusé par l’organisme
assureur
Refusé par le prestataire
de soins
Terminé
010
Expiré
011
Dossier à compléter
008
Commentaire
Confirmé par le prestataire de
soins responsable
Confirmé par le prestataire de
soins responsable
Suppose un accord du patient
et du prestataire de soins
Pas d’application (actuellement)
Après avoir accompli des
obligations administratives
Il s’agit d’un patient éligible
P.ex. en cas de non assurabilité
Il s’agit d’un patient éligible
Tous les cas d’une expiration
précoce
Terminaison à la date
d’expiration du contrat ou
après avoir accompli les
objectifs (itinéraire de soins
non INAMI)
Chez les patients à risque p.ex.
il manque un élément pour
conclure sur l’applicabilité ou
non d’un itinéraire de soins.
English terms
Not eligible or
excluded
Eligible
Under
Construction
Requested
Activated
Refused by the
patient
Refused by the
sick fund
Refused by the
care supplier
Withdrawn
Terminated
EHR to be
completed
Tableau 1: Statuts d’un itinéraire de soins
Préalablement au statut “pas d’application” ou “Eligible”, chaque itinéraire de soins
a un statut virtuel, nommé ci-dessous “non-défini”. Cela veut dire, entre autres,
que le statut n’est pas confirmé par le prestataire de soins responsable, en
l’absence d’une proposition d’admission du patient dans un trajet de soins.
Remarque : les patients ayant le statut “pas d’application” peuvent être divisés en
patients ayant un risque manifeste d’évoluer à court terme vers un statut “Eligible”
et les autres. Ceci peut avoir une influence sur la fréquence de dépistage de ces
patients et sur la gestion préventive du risque de ces patients. Ils ne font
néanmoins pas partie de notre population cible et ne seront pas discutés plus
avant dans le cadre d’une approche “itinéraire de soins’’.
14
6.2.3
Caractéristiques générales de ces statuts
Le statut d’un itinéraire de soins et, par extension, d’un trajet de soins, doit
pouvoir être approuvé par le prestataire de soins responsable. Par après, le
système d’information tiendra compte de ce statut pour chaque action de support
à la gestion.
Chaque statut a également une durée de validité. Cette durée de validité peut être
différente en fonction de l’état de santé ou du risque de santé du patient. Cette
durée de validité dépend :
• De la nature du statut
• Du trajet de soins en application
• Du profil de risque du patient.
Exemple : le statut “pas d’application” pour l’itinéraire de soins “insuffisance rénale
chronique” a, pour le patient à risque (p.ex. un patiënt de >55 ans), une durée de
validité de (maximum) un an. Pour un patient plus jeune cela pourrait être, par
exemple, une durée de 3 ans.
La durée de validité peut être confirmée par le prestataire de soins. Idéalement, la
durée de validité pourrait être définie différemment pour un patient en particulier.
Outre l’identification des itinéraires de soins, le DMI doit être capable de gérer les
différents statuts et les caractéristiques de ces statuts. Pour la description
ultérieure de cette obligation, voir le Chapitre 8.4.3, point 2.
15
6.2.4
Présentation graphique chronologique de ces statuts
Validated Status Graph
Automatic procedure
(for "not at risk patients")
"Undefined"
EHR to be
completed ...
Refused by the
patient
Refused by the care
supplier
Eligible
(GP's approval)
Under construction
(= activation phase)
(GP's + patient's approval)
Not eligible or
excluded
Refused by the sickfund
(RIZIV / INAMI)
Activated
Terminated
Withdrawn
Requested
Sometimes it could be impossible to get the patient's approval or refusal and/or to get the answer from the sickfund and/or to set up a multidisciplinary team, then the status
"Eligible" or "Under construction" or "Requested" could be turned into a "Refused by the care supplier" and documented by the GP (i.e.: impossible to activate the care path).
By default, as for the other status, they will become invalid after a validity period (i.e. back to a "undefined status").
6.3
Activation d’un protocole de soins ou démarrage d’un itinéraire
de soins
6.3.1 Identification des patients éligibles pour un itinéraire de soins
Les patients qui répondent à des critères (de préférence clairs) d’inclusion et
d’exclusion sont éligibles pour un itinéraire de soins spécifique, qu’il s’agisse d’un
itinéraire de soins INAMI ou d’un itinéraire de soins ordinaire.
Le prestataire de soins responsable doit indiquer cette information dans le dossier du
patient. Ceci se fait – du moins sur base des options prises par le groupe de travail –
par l’inscription dans le dossier d’une Démarche spécifique, liée à l’indication
appropriée.
En outre, le DMI peut être utile pour assister le médecin dans l’identification des
patients éligibles pour une pratique assistée par l’itinéraire de soins. Sans l’assistance
du DMI, le démarrage d’un itinéraire de soins se fait sur base d’une décision
purement intellectuelle du prestataire de soins responsable, qui évalue l’état de santé
et le compare avec les critères publiés.
Le médecin responsable prend toujours la décision finale pour activer un itinéraire de
soins ou pour démarrer une procédure d’ouverture d’un itinéraire INAMI.
Nous partons du principe que les critères pour l’application d’un protocole de
soins / participation à un itinéraire de soins sont toujours scientifiquement
justifiés et reposent sur une recommandation validée, émanant d’une
« autorité » et de préférence basée sur un consensus. Cela pourrait aussi
impliquer qu’il n’existe aucune différence – surtout en ce qui concerne le suivi
du patient – entre d’une part un protocole de soins ordinaire (cliniquement
justifié) et l’itinéraire de soins qui l’accompagne et, d’autre part, un protocole
de soins INAMI reconnu et l’itinéraire de soins INAMI qui l’accompagne.
Toutefois, Le modèle élaboré n’est dépendant ni de ce consensus, ni, en
particulier, d’un itinéraire de soins possible pour une pathologie chronique
déterminée. Le modèle peut soutenir différents protocoles de soins (et
itinéraires de soins) pour des itinéraires de soins INAMI et d’autres itinéraires
ordinaires.
Attention : les critères d’inclusion et d’exclusion, déterminés pour un
itinéraire de soins INAMI, peuvent différer de ceux d’un itinéraire de soins
“clinique” : des considérations autres que les soins du patient peuvent mener
à une inclusion plus limitée des patients.
En plus, il n’est pas impossible qu’il existe plusieurs « variantes » d’un même
protocole de soins cliniques. Lors de l’activation d’un itinéraire de soins, il faut
cependant faire un choix judicieux, notamment déterminer quel protocole, quel
itinéraire de soins sera suivi pour une indication bien définie et pour un patient
en particulier. Un même patient ne peut pas être soumis simultanément - de
manière efficace - à deux variantes d’un même protocole de soins.
17
Le contenu concret d’un même itinéraire de soins pour un patient défini peut
toutefois différer du contenu pour un autre patient, plus particulièrement en ce
qui concerne les objectifs à atteindre ou la fréquence des « services ».
Le prestataire de soins responsable décide toujours, tel que stipulé antérieurement,
si oui ou non un patient est éligible pour un protocole de soins spécifique. Il semble
être essentiel que ces critères d’inclusion et d’exclusion soient disponibles de façon
simple, là où la décision doit être prise, c’est à dire “on the point of care”.
Un système d’information ne peut qu’assister ce prestataire de soins. Le système
peut, sur base de certains éléments du dossier, indiquer qu’un patient est éligible
pour un protocole de soins spécifique. Ceci veut dire que le patient pourrait être
repris dans un itinéraire de soins INAMI ou un itinéraire de soins ordinaire. Le
système ne peut que suggérer. En fin de compte, c’est toujours le prestataire de
soins responsable qui prend la décision.
Pour l’enregistrement d’un itinéraire de soins (une Démarche) dans le DMI, on fera
toujours la distinction entre une indication “éligible” à partir du DMI (par exemple sur
base d’un dépistage automatique) et une décision du prestataire de soins
responsable. Un statut « éligible » confirmé par le gestionnaire du dossier
responsable signifie que le médecin est en principe d’accord pour démarrer un trajet
de soins.
Mais cela ne signifie pas pour autant qu’un itinéraire de soins INAMI ou autre est
activé pour ce patient. Pour y arriver, des étapes spécifiques doivent encore être
franchies, entre autres la composition de l’équipe de soins et la rédaction d’un
contrat entre le patient, le médecin généraliste et le spécialiste.
Remarques :
1.
En théorie il est possible qu’un itinéraire de soins INAMI soit activé sans que :
• L’indication ne soit inscrite comme “diagnostic2” dans le dossier
• Les éléments qui justifient une inclusion, ne soient repris dans le dossier (tel
qu’un schéma d’insuline, telle qu’une valeur eGFR ou une protéinurie).
Toutefois, la question se pose de savoir si nous pouvons accepter un itinéraire de
soins sans la présence explicite de ces indications dans le dossier. Les experts
sont d’avis que dans le dossier, il faut trouver au moins un diagnostic / Elément
de soins qui justifie l’activation d’un itinéraire de soins INAMI.
Le DMI doit être capable de faire un lien entre cet Elément de soins et le
protocole de soins / itinéraire de soins (et naturellement aussi toutes les
données qui résultent de l’application de ce protocole de soins). Ce lien est
identique au lien entre une Démarche et un Elément de soins tel que décrit
dans la structuration du DMI (Label 2005).
Cela signifie que l’activation de l’itinéraire de soins doit être bloquée si le
diagnostic manque, même si, par exemple, les données relatives au traitement
2
La notion « diagnostic » comprend également les notions « problème » et « Elément de soins » ou « titre
d’épisode »
18
d’insuline ou les résultats de laboratoire concernant l’e-GFR sont inscrits de façon
correcte.
2.
Ce n’est pas parce qu’un patient spécifique est, à un certain moment, éligible
pour l’application d’un protocole de soins que cela sera le cas en permanence
et/ou que cela sera en permanence sur base de ce même protocole de soins.
Un contrôle régulier de l’applicabilité d’un itinéraire de soins semble donc
médicalement justifié.
Ce contrôle individuel a lieu soit sous forme d’un contrôle périodique
automatisé3, soit à la suite d’une décision du prestataire de soins responsable.
Bien entendu, un contrôle de l’applicabilité prolongée d’un itinéraire de soins
peut aussi avoir lieu sur l’entièreté de la population des patients, comme
discuté plus loin.
Ceci s’applique en particulier quand le patient fait partie d’une population à risque,
comme défini pour l’itinéraire de soins INAMI pour l’insuffisance rénale chronique.
3.
La plupart des itinéraires de soins portant sur une pathologie chronique, le
risque d’un changement de statut (plus éligible), « spontané » et médicalement
justifiable, est limité.
Ceci relativise le besoin de confirmation, de contrôle, dès le moment où il est
clair que le patient est éligible pour un suivi sur base d’un itinéraire de soins.
La fréquence souhaitable pour un tel contrôle dépend de la nature du protocole
de soins. Si cette fréquence n’est pas fixée à un niveau central, une configuration
du système de DMI à ce niveau serait souhaitable. En plus, il faudrait tenir
compte de l’appartenance ou non à une population à risque pour la pathologie
concernée.
Même pour une configuration centrale ou basée sur la pratique, une fréquence de
contrôle individualisée devrait être possible.
4.
Pour les itinéraires de soins INAMI, la durée d’un engagement est limitée et en
plus différente pour le patient et les prestataires de soins.
• Pour les prestataires de soins, il s’agit de périodes annuelles à la date
anniversaire de l’engagement conclu entre les parties.
• Pour le patient, un engagement est conclu pour une période de quatre ans,
qui se termine à la fin de la troisième année suivant l’année calendrier du
démarrage de l’itinéraire de soins INAMI.
Les droits (ou privilèges) du patient semblent être garantis pour la durée du
contrat, à condition qu’il y ai eu un minimum de contacts avec le patient :
•
un par an pour le médecin spécialiste, à partir de l’année suivant le début de
l’engagement ;
•
deux par an pour le médecin généraliste gestionnaire du dossier.
5.
3
Les privilèges des prestataires de soins concernés dépendent de :
Par exemple, à l’occasion d’une exportation de données du patient, ou annuellement.
19
•
•
la présence ou non d’un “contrat DMG’’. S’il n’y a pas de DMG à l’entame de
l’itinéraire de soins et qu’il n’y en a toujours pas à la fin de la première année
de l’itinéraire de soins, le médecin généraliste gestionnaire du dossier perd ses
avantages.
l’envoi annuel ou non des données du dossier à une instance encore à
désigner, pour un “peer reviewing’’ et pour la recherche scientifique. En cas de
non communication des données, le médecin généraliste gestionnaire du
dossier perd ses droits4.
6.3.2 Détection assistée des patients éligibles pour un itinéraire de soins
L’admission d’un patient dans un itinéraire de soins ne peut se faire
automatiquement, c’est pourquoi nous parlons d’une détection assistée. Une décision
en ce sens de la part du prestataire de soins responsable est toujours nécessaire pour
entamer un itinéraire de soins ou pour initier un contrat d’itinéraire de soins INAMI.
Cela ne veut pas dire que le système local ne peut pas fournir des services utiles pour
identifier les patients qui sont éligibles pour être repris dans un itinéraire de soins.
La détection assistée des patients doit être considérée comme un outil de support.
L’utilité de la détection assistée est probablement limitée tant qu’il n’y a qu’un ou
quelques itinéraires de soins proposés. Vraisemblablement, l’utilité de la détection
assistée est également limitée quand seuls des patients relativement extrêmes, les
patients ayant une affection sévère, sont éligibles, tels ceux définis actuellement
pour les itinéraires de soins INAMI. Dans de telles circonstances, les patients
éligibles seront probablement détectés spontanément par le gestionnaire de dossier
responsable, d’autant plus qu’il sagit de pathologies chroniques.
Néanmoins, la détection assistée peut être utile. Celle-ci n’est pas la partie la « plus
urgente » du dossier et, par conséquant, elle ne doit pas faire partie de la première
phase de l’implémentation.
6.3.2.1
Contrôle de l’applicabilité d’un protocole de soins
Ceci veut dire que le système, sur base d’indicateurs, peut indiquer si un protocole
de soins spécifique pourrait être appliqué à un patient ou à un groupe de patients
déterminé.
Ce contrôle se déroule sur base d’une série de critères d’inclusion et un ou plusieurs
critères d’exclusion.
Les critères d’inclusion et d’exclusion sont fonction du protocole de soins pour lequel
un contrôle des données contenues dans le DMI est effectué.
•
Le protocole de soins devrait être le même pour tous les patients, en
fonction de leur situation clinique, indépendamment du fait d’être admis
4
Il n’existe pas encore de consensus concernant la délivrance concrète de ces données, plus précisément
concernant la date à partir de laquelle cette exigence devra être remplie. Pour le diabète, fin 2011 est proposée
comme 1ère période de délivrance.
20
•
dans un itinéraire de soins INAMI ou un itinéraire de soins clinique
ordinaire.
L’itinéraire de soins INAMI s’applique le plus souvent à une population
partielle d’itinéraires de soins ordinaires ou cliniques et comporte donc des
restrictions supplémentaires.
Une routine de recherche de l’applicabilité à un patient déterminé ou à un groupe de
patients est également appelée « triggering ».
Dans l’examen de ce contrôle des dossiers médicaux, plusieurs aspects méritent
notre attention :
1.
Détection individuelle ou détection sur base d’une analyse de pratique
Le contrôle de l’applicabilité d’un protocole de soins peut se faire
individuellement par patient :
• sur demande du prestataire de soins,
• automatiquement chaque fois qu’un dossier est ouvert5,
• ou, par exemple, uniquement à l’ouverture d’un dossier après l’écoulement
d’un intervalle de temps depuis l’exécution du « contrôle » précédent.
Le contrôle peut également avoir lieu au niveau de la pratique, en dehors de
tout contact avec le patient. Cette possibilité offre comme avantage qu’il y a
moins d’interférences avec la pratique normale. Tout cela résulte en :
•
une liste de patients qui pourraient être éligibles pour l’application d’un
protocole de soins déterminé ou de plusieurs protocoles de soins sans
que ces protocoles de soins soient activés jusqu’à présent.
•
une liste de patients avec un protocole de soins activé avec leur statut
(refusé par le patient, activé, interrompu,…).
Le contrôle au niveau de la pratique pourrait être limité à certains patients à
risque, comme décrit pour l’insuffisance rénale chronique.
2. Interne ou externe
La détection de l’applicabilité peut se faire soit au moyen d’une fonctionnalité
intégrée dans le DMI, soit au moyen d’un “service” proposé par un tiers (plug-in)
sur base de données fournies par le DMI concernant les patients pour lesquels
un contrôle d’applicabilité devrait avoir lieu.
Une application externe suppose cependant
et cette application, et ce dans les deux
l’application externe (par exemple le fait
itinéraire de soins) doivent pouvoir être
reconnaissable dans le DMI.
un échange de données entre le DMI
sens. Les informations créées dans
que le patient est éligible pour un
intégrées de manière complète et
Si cette application n’est pas installée localement, toutes les exigences relatives
à la protection de la vie privée du patient sont d’application.
5
Certains contacts du dossier peuvent éventuellement être exclus. Ainsi, il ne semble pas vraiment pertinent de
refaire effectuer ce contrôle à chaque consultation du dossier ou en cas de renouvellement de la médication.
21
3. L’absence ou non de données nécessaires dans un dossier
Le résultat d’un contrôle peut être que, pour certains patients, le système ne
peut pas formuler une proposition sur l’applicabilité d’un protocole de soins
spécifique en raison du manque de certaines données dans le dossier contrôlé.
Le système peut par exemple décider qu’un itinéraire de soins “n’est pas exclu”
(pas de critère d’exclusion présent) mais ne peut cependant pas prendre la
décision positive qu’un itinéraire de soins spécifique est d’application, malgré
les indications, parce que certaines données manquent.
Dans ce cas, le système devrait, tant pour le screening intégré ou le screening
externe individuel, que pour l’analyse de pratique, faire mention des données
manquantes qui sont nécessaires pour décider qu’un protocole de soins
spécifique peut être d’application. Après confirmation par le médecin, le système
enregistre comme résultat du screening : « dossier à compléter ».
Pour l’itinéraire de soins du diabète, il se pourrait, par exemple, qu’il manque
le schéma journalier pour l’insulinothérapie.
Si, à la suite de ce contrôle, le système propose (facultativement) d’intégrer les
données manquantes, celles-ci doivent être similaires aux données de même
nature intégrées précédemment dans le DMI (comme, par exemple, présence
d’une date d’enregistrement, d’une date de validité, etc.…) et être
automatiquement intégrées dans ce DMI.
4. Opportunité de l’exécution du screening / contrôle
L’exécution d’un screening des données du dossier peut constituer une charge
pour le système d’information, ce qui sera certainement le cas une fois que
plusieurs protocoles seront proposés.
Il faut éviter de tester à répétition l’applicabilité d’un protocole de soins auprès
de patients qui finalement n’entreront pas en ligne de compte. Les médecins
pourraient avoir tendance à arrêter toutes les fonctions de screening. C’est
pourquoi le système d’information devrait savoir définir d’une façon simple si oui
ou non un patient souffre d’une affection qui est éligible pour un itinéraire de
soins.
Nous présentons ci-dessous quelques
screening » pourrait être basé:
scénarios
sur
lesquels
un
« non-
•
Le screening ne se fait pas automatiquement lors d’un contact avec le
patient, mais uniquement à la demande explicite du gestionnaire du dossier,
soit au niveau de la pratique, soit par dossier.
•
L’enregistrement effectif de l’absence d’une affection déterminée dans
le DMI, auquel cas le screening entamé est directement interrompu.
Cette possibilité pourrait diminuer de façon significative le nombre de
contrôles non souhaitables et fastidieux concernant l’applicabilité d’un
protocole de soins.
22
L’enregistrement de l’absence d’une certaine affection ou d’un certain risque
n’est pas une fonction standard, du moins pas dans les systèmes de DMI tels
que présents sur le marché belge. Il se pose toutefois quelques problèmes si
nous voulons le permettre / l’imposer aux systèmes.
•
Les systèmes de codage et listes de termes utilisés proposent
plusieurs mots-clés pour l’identification d’une maladie, avec ou sans
différentes variantes et/ou différentes complications.
>> Théoriquement, ce n’est pas parce que l’on enregistre comme
non présent un des codes possibles, par exemple avec une des
complications possibles, que l’affection ne pourrait pas être présente
sans complication.
>> Il ne semble pas évident d’enregistrer tous les mots-clés
diagnostiques du Thesaurus, à utiliser pour le diabète, comme
absents.
•
Il n’existe pas de « mots-clés collectifs » qui pourraient être utilisés
pour l’identification du « diabète »6 sous toutes ses formes et
variantes possibles. Le manque de môts-clés « tronc » est l’obstacle
principal.
Néanmoins, ce type d’enregistrement augmentera au fur et à mesure
que la pratique se déroulera suivant certains protocoles, protocoles qui
peuvent également contenir une anamnèse élargie, à compléter ou non
par le patient.
Ce type « d’enregistrement négatif » des données est effectivement
utilisé dans des « essais cliniques » ou dans la recherche scientifique. Lors
de l’intégration de telles données dans le dossier médical ‘central’ ou le
dossier médical clinique (DMI), il faudra également intégrer ces données
“négatives’’. La nécessité de ce type d’enregistrement commence donc à
se poser.
•
La présence effective d’une affection déterminée qui est une contreindication au démarrage dudit protocole de soins.
On peut se poser la question de savoir si une mention spéciale doit être
faite pour les patients qui, sur base des critères d’inclusion, sont éligibles
mais pour lesquels on trouve une contre-indication dans le dossier.
•
La présence dans le dossier de la sélection du protocole de soins concerné
pour lequel il est indiqué qu’il n’est « pas d’application », ceci naturellement
à une date récente pour pouvoir être pris en compte valablement.
Sur base de la date, le système pourrait ne pas effectuer un contrôle
d’applicabilité durant une période à déterminer. On pourrait même faire une
distinction entre l’approche basée sur l’analyse de la pratique et le contrôle
suite à un contact avec le patient.
6
Sauf la CISP-2 (un code commun pour insulino-dépendant et un code pour non-insulino dépendant) ainsi que la
CIM10-CM qui un tronc commun pour type I et pour type II)
23
Différentes méthodes sont possibles pour réaliser cela. Il ne nous appartient
pas de les détailler. Ceci relève du développement efficace des logiciels.
5. Conditions au niveau du DMI afin de pouvoir exécuter un dépistage.
Pour pouvoir faire le « triggering » (dépistage) des patients qui sont éligibles
pour un itinéraire de soins INAMI, il doit y avoir dans le dossier médical « des
informations reconnaissables par le système » concernant le diagnostic, le
traitement médicamenteux, mais aussi certains paramètres biologiques (e-GFR
et protéinurie en cas d’insuffisance rénale chronique).
•
Reconnaissable signifie en principe, dans notre pays, « indépendant au
niveau de la langue », donc codé.
•
Reconnaissable signifie également que les données ont été
correctement signalées comme un Elément de soins / un diagnostic /
un problème, avec le statut « d’activité » de l’affection correcte et une
catégorisation correcte (diabète comme antécédent familial ne suffit
certainement pas).
Il est actuellement peu réaliste d’identifier, au moyen d’ontologies par
exemple, des expressions en language naturel comme critères d’inclusion et
d’exclusion. Ceci présume en premier lieu qu’un DMI soit clairement
structuré avec un libellé univoque du contenu : faire la distinction entre les
hypothèses de travail et les Eléments de soins, entre les antécédents
personels et familiaux, entre les antécédents et la pathologie active, entre le
traitement actif et les traitements déjà archivés etc. L’ingénéerie linguistique
guidera tôt ou tard les applications vers la reconnaissance correcte du
concept et sa traduction en un code adapté. Cette technologie gagnera dès
lors en importance, mais nous ne la prendrons pas davantage en
considération dans ce document.
Plus précisement, et tel que cela apparaîtra dans le chapitre 7 de cet avis, la
majorité des systèmes d’encodage ne sont pas aptes à être utilisés dans le
dépistage des dossiers. Ceci a différentes raisons :
•
•
Certains systèmes d’encodage ne sont pas suffisamment granulaires et
ne connaissent pas les concepts requis, tels que ICPC2.
D’autres systèmes d’encodage sont parfois même trop granulaires,
menant parfois à plus de 100 codes qui pourraient être pris en
considération, ce qui n’est plus gérable, tel que le 3-BT ou LOINC.
Seuls les systèmes d’encodage qui à la fois sont granulaires ET offrent une
hiérarchie intégrée de codes peuvent être utiles pour le dépistage des
patients éligibles pour un itinéraire de soins et encore, à condition d’être
complétés par des données supplémentaires telles que le schéma d’insuline
pour les patients diabétiques.
6. Périodicité de l’exécution d’un dépistage
Nous devons faire la distinction entre un contrôle sur l’appartenance ou non à
un groupe à risque (dépistage primaire) et “le dépistage plus spécifique de
l’éligibilité pour un itinéraire de soins” (dépistage ciblé).
24
Il semble nécessaire de définir en premier lieu si le patient appartient à un
groupe à risque avant d’effectuer un dépistage spécifique pour un itinéraire de
soins défini.
Définir si oui ou non un patient appartient à un groupe à risque est
une forme de prévention primaire.
Idéalement, il devrait exister un consensus sur la fréquence de cette
première étape du dépistage. Sur base de celle-ci un algorythme
décisionel peut indiquer à quel moment quels examens doivent être
exécutés.
Il doit être possible – le cas échéant pour un patient individuel – de
définir une autre fréquence.
L’apartenance ou non à un groupe à risque détermine dans le même temps la
fréquence à laquelle un dépistage spécifique déterminé / un examen
déterminé devrait avoir lieu dans le contexte d’un itinéraire de soins déterminé.
Ainsi il est recommandé – dans le cadre de la prévention de
l’insuffisance rénale – de contrôler annuellement la filtration
glomérulaire chez les patients âgés de plus de 55 ans.
La nature des tests / examens à exécuter dépend également de
ƒ l’appartenance ou non à un groupe à rsique (spécifique).
ƒ l’itinéraire de soins visé pour lequel un dépistage spécifique est
exécuté.
Afin de ne pas surcharger le système, il est proposé de tenir à jour un “journal
de bord” des dépistages exécutés, aussi bien pour le dépistage primaire que
pour le dépistage ciblé.
•
•
Un dépistage primaire sans résultat positif doit toujours être répété.
Idéalement, il y a un consensus sur la fréquence de ce dépistage
primaire, par exemple en fonction de l’âge. Un dépistage primaire
positif pourrait avoir une fréquence propre de « re-dépistage ».
Un dépistage ciblé (suite à un dépistage primaire positif) avec un
résultat négatif est répété avec une certaine fréquence. Les patients à
risque ne souffrent heureusement pas tous d’une des affections
chroniques visées.
Pour le dépistage primaire effectué à l’occasion d’un contact avec le patient et
portant sur les indicateurs présents dans le DMI, les fréquences suivantes sont
recommandées7:
• Tous les 2 ans en-dessous de 45 ans
• Annuellement entre 45 et 55 ans
• Deux fois par an au-dessus de 55 ans.
7
A confirmer par les experts du domaine. Nous ne parlons pas ici de la fréquence d’’exécution de certaines
procédures préventives spécifiques.
25
7. Label de qualité et certification
Tant les fonctions intégrées que les applications plug-in doivent être soumises à
un contrôle de qualité.
Le « triggering » de patients doit être fiable :
•
•
Les patients identifiés pour un protocole de soins doivent effectivement
entrer en ligne de compte pour ce protocole.
Les patients qui sont éligibles pour un protocole de soins doivent être
effectivement identifiés.
Même après une détection de l’applicabilité d’un protocole de soins, une décision
positive du prestataire de soins responsable et du patient est encore nécessaire
pour démarrer effectivement un itinéraire de soins.
De plus, pour un itinéraire de soins INAMI, un certain nombre d’obligations
administratives doit être rempli, notamment la conclusion d’un « contrat » entre le
patient, le médecin généraliste et le spécialiste.
6.3.2.2
Confirmation périodique de l’applicabilité
Ce n’est pas parce qu’un patient, à un moment donné, est éligible pour un itinéraire
de soins, que cela sera le cas en permanence. Il y a donc un besoin de contrôler
régulièrement cette applicabilité en fonction des modifications de l’état de santé
d’un patient.
Le contrôle de l’applicabilité est identique à la « détection » de cette applicabilité,
avec comme aspect supplémentaire que le résultat de la procédure de détection est
comparé au statut du protocole de soins dans le dossier du patient. Cela signifie
qu’éventuellement les mêmes routines pourraient être utilisées que celles qui sont
utilisées pour la « détection » des patients qui sont éligibles pour l’un ou l’autre
itinéraire de soins.
Si les conditions ne sont plus remplies, cela doit être signalé au prestataire de
soins. Ceci peut être une conséquence :
• d’un changement de l’état de santé du patient,
• d’un dossier incomplet, par exemple quand un protocole de soins a
auparavant été activé manuellement.
• une modification du protocole de soins lui-même, ce qui fait qu’il n’est plus
d’application pour ce patient.
La fréquence avec laquelle un contrôle de l’applicabilité sera exécutée dépend de la
durée de validité du contrôle lui-même et/ou de son résultat.
Remarque :
On peut se poser la question de savoir si lors de l’activation manuelle d’un protocole
de soins, il ne doit pas y avoir un contrôle minimal des données présentes dans un
dossier. Pouvons-nous accepter un itinéraire de soins diabète sans qu’il n’y ait de
diagnostic de diabète8? Les experts estiment qu’il faut en principe qu’il y ait au
8
C’est tout à fait possible avec un « itinéraire de soins activé manuellement » ou un itinéraire de soins initié par un
prestataire de soins qui ne fait pas appel à un DMI (agréé).
26
moins un diagnostic / un Elément de soins présent dans le dossier qui justifie
l’activation d’un protocole de soins. Le DMI doit pouvoir faire un lien entre cet
Elément de soins et l’itinéraire/trajet de soins (et bien entendu également toutes les
données qui découlent de l’application de ce protocole de soins). Ce lien est
identique au lien établi entre une Démarche et un Elément de soins tel que décrit
dans la structuration du DMI (Label 2005).
6.3.2.3 Traitement d’un screening positif pour un itinéraire de soins
La communication qu’un patient entre en ligne de compte pour l’application d’un
protocole de soins devrait être une raison formelle pour passer à l’étape suivante, à
savoir un démarrage effectif de l’itinéraire de soins.
Pour un itinéraire de soins ordinaire, il suffit de modifier le statut de l’itinéraire de
soins sur base d’un consensus entre le prestataire de soins et le patient.
Si, pour une raison quelconque, il n’est pas possible de le faire
immédiatement, il faudrait au moins avoir une inscription « éligible», afin
d’éviter que le contrôle de l’applicabilité soit systématiquement répété.
Ceci doit être confirmé par le prestataire de soins responsable, y compris
lorsque l’itinéraire de soins n’est pas démarré immédiatement.
Le médecin gestionnaire du dossier peut considérer qu’aucun itinéraire de soins ne
doit /ne peut être démarré. Ce “refus” devrait être enregistré dans le dossier
(statut “refus par le prestataire de soins”) et de préférence être motivé. Cet
enregistrement a pour conséquence que le patient n’est pas à chaque fois
mentionné comme étant éligible pour un itinéraire de soins.
Le patient doit évidemment être d’accord avec l’itinéraire de soins. Voir plus loin
sous 6.2.3.
6.3.2.4
Détection de l’applicabilité d’un « itinéraire de soins INAMI »
Pour un itinéraire de soins INAMI, le patient doit répondre aux exigences spécifiques
d’un itinéraire de soins INAMI.
Il y a essentiellement deux aspects liés à ce contrôle, à savoir :
•
le contrôle de l’aspect médical spécifique du contenu 9 d’un itinéraire de
soins INAMI (en somme, le contrôle d’un protocole de soins
spécifique/différent) avec une interprétation (plus) stricte des critères
d’inclusion et d’exclusion.
•
le contrôle de la réponse à un certain nombre de conditions telles que
l’assurabilité, l’existence ou non d’une convention DMG, la possibilité du
patient de pouvoir se déplacer pour les soins, etc.
9
Par exemple, la restriction à certains groupes de patients
27
Afin d’éviter des efforts inutiles, il est souhaitable d’effectuer à ce niveau un contrôle
concernant la faisabilité d’un « itinéraire de soins avec validation administrative ».
Il s’agit en premier lieu d’un contrôle de l’assurabilité du patient.
En cas de non assurabilité d’un patient, il est toutefois possible d’activer un
protocole de soins pour ce patient, mais alors sans activation d’un itinéraire de soins
INAMI. Dans ce cas, nous obtenons un patient avec un itinéraire de soins diabète
type 2 INAMI « refus par l’organisme assurreur » et un itinéraire de soins diabète
type 2 (ordinaire) « en construction » ou « actif », selon la phase de préparation de
l’itinéraire de soins.
Si, par exemple pour une autre raison, un itinéraire de soins ne peut pas démarrer
et s’il n’est pas non plus en construction, à ce moment-là – en présence d’un
résultat positif du dépistage - il devrait au moins être mentionné que le patient est
éligible pour un protocol de soins… si on veut éviter que le contrôle sur la faisabilité
ne se répète indéfiniment. Celui-ci doit mener à l’inscription d’un des statuts
suivants :
• “refus par le patient” si, on n’a pas encore reçu le consentement du patient
• “refus par l’organisme assureur”, en tout cas pour un itinéraire de soins INAMI,
si pour une raison ou une autre un tel itinéraire de soins n’est pas possible (par
exemple non assuré)
• “refus par le prestataire de soins”, si le prestataire de soins n’a pas encore pris
une décision positive
• “éligible” dans les autres cas.
6.3.2.5
Confirmation périodique de l’applicabilité d’un itinéraire de soins INAMI
Sous 6.3.2.2 nous avons traité le contrôle de l’applicabilité des itinéraires de soins
en général.
Pour un itinéraire de soins INAMI il y a des exigences supplémentaires pour
lesquels l’état d’un patient peut changer dans le temps, telle que la possibilité du
patient de se déplacer ou l’assurabilité.
L’état actuel des dispositions réglementaires ne nous permet pas de conclure qu’un
trajet de soins doit être arrêté pour un patient qui ne répond plus aux critères
d’inclusion, ni au niveau clinique ni au niveau administratif, ou pour lequel il se
présente une exclusion, par exemple la présence d’une grossesse.
Il n’y a pas non plus de procédure décrite pour initier et/ou communiquer un tel
arrêt.
Il est pourtant possible qu’un patient ne réponde plus aux conditions pour un
itinéraire de soins INAMI mais qu’il soit – cliniquement – t éligible pour un itinéraire
de soins ordinaire, c’est à dire sans les avantages liés à l’itinéraire de soins INAMI.
Un exemple manifeste concerne une modification de l’assurabilité du patient.
28
6.4
Itinéraire de soins en construction
Une fois que l’on a conclu qu’un patient est éligible pour un itinéraire (de soins), il
convient de le consigner dans le DMI, ne serait-ce que pour initier le suivi du patient.
Pour ce faire, il faut sélectionner le protocole de soins concerné, le statut adéquat, et
noter les attributs valables à ce moment, comme décrit au chapitre 6.1.
Après le consentement du patient (et son enregistrement approprié), l’itinéraire de
soins passe en phase « de construction ». Cette phase comprend une série d’actions,
communes à tout itinéraire de soins quel qu’il soit :
•
•
La composition d’une équipe de soins spécifique, plus précisément l’accord
du diabétologue et/ou du néphrologue ;
La détermination des valeurs cibles et/ou des échéances pour les différents
paramètres propres aux itinéraires spécifiques de soins.
Lorsqu’il s’agit d’un itinéraire de soins INAMI, donc basé sur des critères d’inclusion
et d’exclusion différents/complémentaires, l’initiation d’un itinéraire de soins
commencera également par :
•
•
un contrôle de l’assurabilité du patient
une vérification de l’existence d’un DMG ou du moins de la possibilité de
créer un DMG dans l’année.
6.4.1. Consentement du patient
Un itinéraire de soins ne peut être réalisé efficacement qu’avec l’accord, et surtout la
coopération du patient. Cela ne signifie cependant pas qu’un enregistrement formel
du consentement d’un patient soit exigé pour activer un protocole clinique et initier
un itinéraire de soins.
Tout itinéraire de soins va toutefois de pair avec l’échange des données médicales
personnelles entre différents prestataires de soins. Il s’agit bien entendu d’un
échange de données en rapport direct avec le soin apporté au patient et entre des
prestataires de soins connus d’avance.
Cela signifie que dans le cadre d’un itinéraire de soins diabète ou insuffisance
rénale, on ne peut partager que les données nécessaires / utiles à la
prestation des soins dans le cadre dudit itinéraire.
Il en va en principe de même pour un itinéraire de soins INAMI, à l’exception près
que des informations supplémentaires seront transmises à des fins d’analyse
scientifique, en vertu d’une obligation imposée par l’INAMI. On peut se demander si
le partage d’informations afin de bénéficier de certains avantages peut être assimilé
au partage d’informations indispensables à la prestation de soins.
Lorsque des données sont transmises à d’autres fins que les soins apportés
au patient individuel, telle l’exportation annuelle de données prévues par la
convention relative aux itinéraires de soins INAMI, un consentement formel
semble indiqué.
29
Cela ne pose aucun problème en soi, étant donné que la « convention » conclue
entre le médecin généraliste responsable, le patient et le médecin spécialiste est
signée par le patient. Cette convention stipule explicitement que certaines données
seront exportées à d’autres fins que pour les soins individuels.
Mais le patient a-t-il réellement le choix ? Soit il accepte les conditions de
l’itinéraire de soins INAMI, soit il renonce aux avantages.
Bien qu’il n’appartienne pas au groupe de travail d’adopter un point de vue en la
matière, le consentement formel du patient semble au moins souhaitable.
L’enregistrement d’un accord formel dans le dossier médical concernant un
itinéraire de soins peut donc être considéré comme un accord pour tout
échange de données qui a lieu dans le cadre de cet itinéraire de soins.
6.4.2 Composition de l’équipe de soins
Il est impossible d’entamer un itinéraire de soins sans identifier le médecin
généraliste soignant / responsable et le spécialiste en charge.
Dans le cadre d’un DMI, cela se fera idéalement par la désignation d’une équipe de
soins pour le patient.
Une équipe de soins peut toutefois comprendre plusieurs prestataires de soins, qu’ils
soient impliqués ou non dans le trajet de soins qui a été initié. Dans ce cas, il semble
souhaitable de pouvoir ‘coupler’ une équipe de soins spécifique, un nombre précis de
prestataires, à cet itinéraire de soins.
Dans certaines circonstances, aucun spécialiste ne peut être choisi nommément ; on
parlera alors d’un « groupe » ou « département ».
6.4.3 Contrôle de l’assurabilité (INAMI)
Il importe de contrôler l’assurabilité afin d’éviter des démarches administratives
inutiles.
Dans le monde du papier, et tel qu’il est actuellement prévu, cela est réalisé par une
vignette sur la convention d’itinéraire de soins.
La carte SIS contient cette information – encore faut-il qu’elle soit à jour. Pour cet
aspect, la carte SIS n’est pas lisible par la plupart des systèmes de DMI. Cette carte
est vouée à disparaître. Cela n’a dès lors pas beaucoup de sens d’investir dans la
carte SIS.
Idéalement, l’assurabilité devrait pouvoir être consultée par le biais d’un service web
proposé par les organismes assureurs.
6.4.4 Contrôle du DMG (INAMI)
Dans l’état actuel du dossier, la présence d’un lien DMG ne conditionne pas le
démarrage d’un itinéraire de soins. Un itinéraire de soins peut être lancé sans DMG
30
actif, sous réserve qu’un accord de DMG soit conclu dans le courant de la première
année de l'itinéraire de soins.
À la fin de la deuxième année qui suit le début du trajet de soins, on vérifie
si, au cours de la première année du trajet de soins, un DMG a été ouvert. Le
contrôle sera effectué par les mutuelles.
Si aucun DMG n’a été conclu, le prestataire de soins n'aura plus aucun droit à
une indemnité d'itinéraire de soins.
La présence d’un DMG chez un autre prestataire de soins a seulement pour
conséquence que le prestataire de soins responsable de cet itinéraire de soins
ne recevra aucune indemnité, du moins pour la première année. Dès le
premier renouvellement, le DMG « déménagera » vers le gestionnaire du
trajet de soins. Le patient n’en subit aucune conséquence.
L’existence d’un DMG ne peut actuellement être contrôlée que sur base d’un
enregistrement dans le DMI.
L’exactitude de cet enregistrement est limitée :
• les prolongations ne sont parfois / souvent pas enregistrées,
• il est difficile de savoir si un DMG valable a été ouvert auprès d’un
autre médecin.
Il est prévu de mettre cette information à disposition par le biais de la plate-forme eHealth.
6.4.5 Existence d’un trajet de soins actif chez un autre prestataire de soins
Il n’y a aucun sens à lancer une procédure d’ouverture d’un trajet de soins si un tel
trajet est déjà en cours.
Le patient est généralement à même d’informer correctement le prestataire de
soins… mais idéalement, ce dernier ne devrait pas dépendre de ces indications.
L’existence d’un itinéraire de soins approuvé dans un autre cabinet ne peut pas en
soi empêcher la « reprise » d’un itinéraire de soins, mais les procédures ad hoc ne
sont pas déterminées. Momentanément, toute action se limite à sa propre pratique
et l’on se reportera dans ce cas de préférence sur un itinéraire de soins ordinaire
(non INAMI), ne fût-ce que temporairement.
Il est prévu de mettre cette information à disposition par le biais de la plate-forme eHealth. Ce service entrerait dans le cadre d’un « serveur d’autorisations ».
31
6.5 Suivi administratif d’un itinéraire de soins INAMI
6.5.1. Gestion de l’engagement contractuel d’un patient
L’engagement contractuel du patient, exigé pour un itinéraire de soins INAMI,
pourrait être implémenté de plusieurs manières :
o
o
o
au moyen d’un « formulaire » électronique (couplé ou non avec un service
web) assorti d’une signature électronique du patient, du médecin
généraliste et du spécialiste, qui serait envoyé – une fois complété – aux
organismes assureurs ;
au moyen d’un « document » électronique (document PDF, par exemple)
validé (à l’aide d’une signature électronique) par le patient, le médecin
généraliste et le spécialiste, qui serait envoyé – une fois complété – aux
organismes assureurs ;
au moyen d’un document sur papier (éventuellement imprimé par le DMI)
signé par tous les intervenants, avec enregistrement manuel dans le
DMI10, après le consentement, après quoi une copie sur papier11 serait
transmise aux organismes assureurs.
Les deux premières options, électroniques, peuvent être réalisées
o dans le cabinet du médecin gestionnaire du dossier, éventuellement mis à la
disposition du spécialiste,
o sur un serveur web accessible au patient, au médecin généraliste et au
spécialiste, serveur sur lequel les documents électroniques pourraient être
complétés.
Quelques pistes pour intégrer l’ « engagement » ou le « contrat » dans le DMI :
•
•
•
•
Inscription manuelle dans le DMI par le médecin gestionnaire du dossier qui a
envoyé le contrat sur papier aux organismes assureurs ;
Inscription automatique dans le dossier à partir d’un message électronique
envoyé, par exemple, par le biais d’une infrastructure télématique ordinaire ;
Inscription automatique dans le dossier du patient à partir d’un message de
notification émanant de l’organisme assureur ou d’un service central. Cette
solution n’est pas encore envisagée pour l’instant12 ;
Interrogation par voie électronique d’une source authentifiée (serveur
d’autorisations), en ayant recours aux services web. La confirmation de
l’existence d’un contrat d’itinéraire de soins pourrait dans ce cas être
automatiquement inscrite dans le DMI. Il semblerait qu’un service de ce
genre soit envisagé dans l’avenir (proche).
10
Pour l’instant (04/09), il semble s’agir de la seule option réalisable, ce qui signifie un retour au papier pour les
médecins informatisés.
11
Il pourrait en principe s’agir d’un des deux documents d’une convention signée en deux exemplaires. Tous les
cabinets ne sont pas équipés pour effectuer des photocopies.
12
Cela présenterait l’avantage de permettre de connaître la date exacte de démarrage du trajet de soins INAMI, à
savoir la date de réception de la convention signée. Il en irait de même avec un contrat sur papier, pour autant que
le service soit assuré par les organismes assureurs.
32
Observations :
On peut se demander dans quelle mesure il est nécessaire que cet engagement
contractuel soit effectivement communiqué à l’organisme assureur.
Une indication probante qu’un tel formulaire existe devrait théoriquement
suffire. À cette fin, le fait de signaler que le « patient x a conclu un contrat
d’itinéraire de soins avec le médecin généraliste y et le spécialiste z à une
« date b » pourrait suffire.
Cette option n’est toutefois pas envisagée pour l’instant (06/09).
Les experts sont d’avis que dans tous les cas, le formulaire papier ne peut être la
seule solution pour faire connaître un engagement contractuel. Le papier ne peut
être obligatoire.
6.5.2. Engagement d’admission dans un itinéraire de soins INAMI
L’enregistrement formel d’un patient dans un itinéraire de soins INAMI n’est pas
négligeable parce qu’il met des services supplémentaires à disposition du patient et
donne lieu à des avantages et/ou à la rétribution des acteurs concernés.
Le démarrage administratif d’un itinéraire de soins ne va pas de pair avec une
demande et une approbation de la part de l’organisme assureur du patient. Ce
démarrage devient automatiquement effectif lorsque l’« engagement » est envoyé
par le médecin responsable à l’organisme assureur.
Qui considère-t-on comme le médecin responsable ?
Il s’agit du médecin généraliste envers lequel le patient a pris un engagement, que
ce généraliste détienne ou non son DMG – au moment en question.
L’engagement à s’inscrire dans un itinéraire de soins INAMI n’est cependant pas sans
effet sur le DMG :
ƒSi le demandeur est le gestionnaire du DMG, rien ne change ;
ƒSi le patient ne possède pas de DMG : le généraliste qui initie la procédure est
provisoirement assimilé au détenteur du DMG et l’on suppose que, dans une
période de 12 mois, le DMG sera effectivement initié au profit de ce prestataire de
soins et/ou de ce cabinet ;
ƒ Si le démarrage de l’itinéraire de soins est réalisé par un prestataire de soins autre
que le détenteur du DMG : le DMG reste chez cet autre prestataire de soins
jusqu’à la fin de la première année13, après quoi le DMG est transmis au
généraliste responsable de l’itinéraire de soins14.
Pour chaque phase dans l’activation d’un protocole de soins et le démarrage d’un
itinéraire de soins INAMI, nous décrivons ci-après les procédures possibles dans le
cadre d’un DMI.
13
L’année au cours de laquelle la convention de DMG est conclue
Des situations plus complexes sont à prévoir dès lors que plusieurs itinéraires de soins seraient activés pour un
même patient, pour lesquels les différents itinéraires de soins seraient initiés par différents prestataires de soins.
14
33
•
•
Certaines procédures ne sont clairement pas réalisables à ce stade. Cela ne
signifie pas qu’elles ne puissent/doivent pas être décrites comme un « objectif ».
Par ailleurs, bon nombre d’aspects, si pas la plupart des aspects, propres à une
gestion de pratique axée sur un itinéraire de soins et évoqués plus haut
s’appliquent également à un itinéraire de soins INAMI. Ils sont rappelés ici, à des
fins d’exhaustivité de la présente section.
Nous décrivons également la procédure papier. Cette procédure est clairement une
solution de nécessité qui ne peut JAMAIS être considérée comme obligatoire.
6.5.2.1
Traitement d’une décision d’inclusion dans un itinéraire de soins INAMI
La décision de sélectionner un itinéraire de soins pour un patient, donc d’initier un
trajet de soins, entraîne une série de procédures résumées ci-après. Leur
chronologie peut varier en fonction des circonstances :
• Sélection et inscription de l’itinéraire de soins en question dans le dossier,
avec le statut « éligible ».
• Contrôle de l’applicabilité de l’itinéraire de soins (critères d’inclusion et
d’exclusion), préalablement à cette décision et/ou un certain temps après.
• Obtention de l’approbation du patient, après quoi le statut de l’itinéraire de
soins peut éventuellement être modifié en « en construction ».
• Vérification du consentement éclairé (« informed consent ») du patient pour
la mise en œuvre d’un protocole de soins et l’inscription dans un itinéraire de
soins INAMI, avec exportation de certaines données à des fins de
benchmarking des cabinets et/ou des praticiens. En cas de refus, le dossier
est clos avec inscription du statut « refusé par le patient ».
• Contrôle de l’assurabilité (si disponible15).
• Contrôle de la gestion du DMG (si faisable, éventuellement à partir d’une
source authentique).
• Composition de l’équipe de soins.
• Détermination d’une série de paramètres et de valeurs cibles propres au
patient.
• Ouverture de la routine pour rédiger et envoyer la convention relative à
l’itinéraire de soins, soit par le biais d’un formulaire de demande généré
localement, soit par le biais de l’établissement d’un fichier spécifique
(possibilité encore théorique à ce stade).
6.5.2.2
Engagement sur papier pour un itinéraire de soins INAMI
L’approche purement sur papier, complété à la main par les intéressés, ne renvoie
en rien au DMI, si ce n’est par l’inscription dans le dossier que la « convention » est
envoyée à l’organisme assureur.
Dans ce contexte et contrairement à ce qui a déjà été suggéré, l’utilisation
d’un DMI qui réponde à certains critères de qualité ne constituerait plus une
condition au démarrage d’itinéraires de soins. En d’autres termes, l’approche
papier constituerait la règle et non une « pratique tolérée » dans les cas
d’urgence ou pour les médecins qui n’utilisent pas encore de DMI16.
15
Service mis en principe à disposition par les organismes assureurs.
Il est envisagé, à un moment donné, de convertir les documents électroniques en documents papier pour les
organismes assureurs qui ne seraient pas encore en mesure de traiter les engagements électroniques.
16
34
L’ouverture d’un Modèle (formulaire d’engagement) qui puisse être
partiellement complété par l’application DMI même et imprimé à la requête
du « demandeur » serait déjà un progrès minimaliste mais significatif. Au
départ, et au moment de rédiger la présente version, cela ne semble pas faire
partie des intentions.
L’actuel « formulaire d’engagement » présente les caractéristiques suivantes17 :
•Il s’agit d’un formulaire sur une double page A4 : la première page reprend la
convention entre le patient, le généraliste et le spécialiste, la seconde les
explications destinées au patient.
•Le même formulaire doit être rempli par le patient, le généraliste et le
diabétologue ou néphrologue. Cela veut dire que ce document – en tout
cas en version papier – doit être envoyé de l’un à l’autre ou que le patient
doit lui-même le faire circuler.
•L’identification du patient est assurée au moyen d’une vignette autocollante
de la mutuelle. Un modèle électronique devrait permettre de retranscrire
directement ces données sur le formulaire, à partir du DMI. Ce n’est pas
(encore) le cas.
En ce qui concerne la procédure, le généraliste est supposé informer la mutuelle de
l’engagement, une fois qu’il est signé par tous les intéressés18. La date de réception
par la mutuelle représente la date de démarrage du trajet de soins.
Tant que le formulaire n’est pas transmis à la mutuelle, l’itinéraire de soins affiche
le statut « en construction ».
Une fois que le formulaire est envoyé, l’itinéraire de soins peut être considéré
comme effectivement entamé et est donc qualifié de « actif »19.
Remarques et suggestions
1. Le principe de l’implication du patient, du diabétologue ou du néphrologue et du
médecin dans un engagement pour un itinéraire de soins n’est pas contesté. Il
est cependant demandé d’envisager une centralisation des différents documents
(modèles) complétés / fournis par chacune des personnes concernées
séparément.
2. Le fait qu’un formulaire d’engagement soit complété au moyen du DMI (et
ensuite signé par les parties concernées) ou même simplement imprimé au
moyen d’un DMI pourrait conduire à l’automatisation de :
- l’inscription dans le DMI d’un « événement » (peut être limité à une
modification du statut d’un itinéraire de soins à « en construction » avec une
date correspondante et l’identité du responsable qui a démarré l’itinéraire de
soins en établissant un formulaire d’engagement) ;
- la consignation d’une copie du formulaire d’engagement dans le DMI, sous
forme de document (associé ou non à cet « événement »).
17
Formulaire en annexe joint à cet avis, Annexe 1 à Annexe 4
Le fait que le formulaire signé par toutes les parties soit d’abord renvoyé au médecin généraliste, qui le
transmettrait ensuite à la mutuelle, constituerait un obstacle supplémentaire, d’autant plus que seule la date de
réception par la mutuelle (quel que soit l’expéditeur) vaut comme date de début du trajet de soins pour le patient
concerné.
19
Idéalement, l’organisme assureur confirmera la réception du formulaire et le démarrage du trajet de soins à une
date donnée.
18
35
3. Il pourrait être utile de préciser deux dates lors de l’activation d’un itinéraire de
soins : la date de démarrage au cabinet et la date de réception de l’engagement
par la mutuelle. Encore faut-il que cette dernière date soit communiquée au
médecin.
6.5.2.3
Document électronique comme engagement pour un itinéraire de soins INAMI
Il serait également possible, en principe, de simuler ce formulaire papier par des
fichiers textes qui circuleraient entre les différents intervenants, plus précisément
un document (PDF) dont une copie serait conservée dans le dossier du généraliste
(et du spécialiste).
Ce genre de « formulaires » constituent toutefois des documents de demande
dont le contenu ne peut être intégré de façon automatisée dans les systèmes
informatiques du « demandeur » et encore moins des organismes assureurs.
Même si l’on retient l’option de la signature d’un document unique par toutes les
parties concernées, il devrait être possible de faire circuler entre elles un seul et
même formulaire électronique :
• La partie à faire signer par le patient pourrait être signée électroniquement
dans le cabinet du généraliste ou directement complétée (séparément) au
moyen d’un service web depuis ce cabinet ou directement sur un site
Internet de l’organisme assureur ou d’un autre service spécifique20.
• Après signature par le médecin généraliste, le formulaire serait envoyé au
diabétologue ou néphrologue, qui y ajouterait sa signature électronique
et le transmettrait à l’organisme assureur21. Cela suppose que le médecin
généraliste soit prévenu que le document a été envoyé aux organismes
assureurs ou reçu par eux, comme décrit plus bas.
Nous réitérons notre question : « dans quelle mesure est-il absolument nécessaire
de s’en tenir à un seul formulaire ? ». Le formulaire d’engagement, tel que
présenté sur papier, pourrait être divisé en différents formulaires (électroniques)
centralisés auprès des organismes assureurs ou d’un service central (comme nous
l’évoquions ci-avant), une sorte de « service de tarification ».
•
•
6.5.2.4
Cette option requiert des décisions d’ordre stratégique.
Elle suppose que le médecin généraliste soit prévenu lorsqu’un dossier est
« complet » ou lorsqu’un dossier reste bloqué du fait, par exemple, qu’un
des engagements tarde à être envoyé. Cela pourrait se faire par le biais de
messages de notification.
Engagement électronique structuré22 pour un itinéraire de soins INAMI
Afin d’arriver à un « engagement électronique » conclu par les parties concernées,
un certain nombre de points doivent être réglés.
20
Cela permettrait d’impliquer davantage le patient dans l’e-Health (effet secondaire).
Cette option est possible.
22
Un engagement électronique non structuré (document textuel envoyé sous forme de document) est assimilé à un
engagement papier.
21
36
Il convient de définir une « structure de message » ou syntaxe. Cette syntaxe est
en principe identique / similaire pour tous les « engagements pour initiation d’un
itinéraire de soins ». Un message Kmehr compatible, à définir, semble
recommandé.
Le contenu de l’engagement électronique doit également être défini.
Nous reprenons ci-dessous les principaux éléments à faire figurer dans
l’engagement électronique et qui importent également pour la gestion des données
de l’itinéraire de soins dans le DMI. Toutes les données énumérées ne sont pas
« essentielles ». Les éléments optionnels sont suivis d’une (*). La détermination
des éléments à indiquer obligatoirement ou en option dans le message devra faire
l’objet d’une « décision centrale » et dépendra de la nature du message.
Nous avons opté pour un seul et même message pour le démarrage, la fin, etc.
d’un contrat trajet de soins.
• Identité du patient.
• Identité du médecin généraliste ou du cabinet dont il/elle fait partie (nous
partons du principe qu’un engagement est conclu par un médecin
généraliste/médecin en charge du dossier qui peut faire partie d’un
cabinet collectif).
• Identité des autres prestataires de soins ou service, et plus
particulièrement du diabétologue ou du néphrologue, à sélectionner au
sein de l’équipe de soins du patient.
• Identification de l’organisme assureur, destinataire de l’engagement pour
l’exécution d’un itinéraire de soins INAMI.
• Identification du protocole de soins qui est demandé23 ou qui est activé.
• Identification de l’engagement (… numéro GUID ?) émanant du médecin
(généraliste) gestionnaire du dossier ou du cabinet dont il fait partie*,
auquel il pourrait être fait référence dans un message de notification de
début d’un trajet individuel de soins.
• Identification de l’engagement (… numéro GUID ?) émanant du médecin
spécialiste en charge ou du cabinet dont il fait partie*, auquel il pourrait
être fait référence.
• Identification de l’engagement de la part de l’organisme assureur (à
utiliser par exemple dans une notification de début ou de fin d’un
itinéraire de soins émanant de cette institution)*.
• Date de conclusion de l’engagement / date du message.
• Date de début de l’itinéraire de soins, plus précisément des droits du
médecin (généraliste) gestionnaire du dossier. Dans la mesure où cette
date coïncide avec la date de réception de l’engagement par la mutuelle,
cette date ne peut être reprise dans la « demande » émanant du
médecin généraliste responsable, mais bien dans les messages (de
notification) envoyés par les organismes assureurs*.
• Date d’échéance de la période en cours / première période de l’itinéraire
de soins (en principe fin de l’année civile de démarrage plus un an) à
l’égard du patient*.
• Date d’échéance normale des droits du patient à l’itinéraire de soins
INAMI (fin de l’année civile de démarrage plus trois ans)*.
23
Étant donné que plusieurs prestataires de soins sont impliqués dans un itinéraire de soins, il semble essentiel
d’identifier la nature unique des protocoles de soins, par exemple au moyen d’une liste de protocoles de soins
acceptée ou proposée au niveau national.
37
•
•
•
•
•
Date de fin : date de cessation anticipée de l’itinéraire de soins INAMI*.
Pour l’heure, la documentation INAMI n’indique encore aucune procédure
de fin.
Motivation du message : contenu variable en fonction de la nature du
message : par exemple, dans un message de refus, la motivation du
refus*.
Nature du message : engagement / prolongation / approbation / refus /
demande d’explication / avertissement24 / résiliation (en ce moment,
seul « engagement » semble pertinent. Ces possibilités sont néanmoins
conservées en fonction d’autres demandes possibles qui pourraient
exiger une approbation.
Compte bancaire.
Titulaire du compte bancaire, s’il diffère du médecin généraliste.
En principe, on peut également se demander ici s’il faut s’en tenir à un
« document » unique à faire valider par toutes les parties concernées25. Ne serait-il
pas préférable de remplacer cette approche pour un engagement émanant de
chacun des prestataires de soins concernés, centralisé au niveau de l’organisme de
soins ?
Tant le médecin (généraliste) en charge du dossier que le diabétologue ou le
néphrologue établissent un engagement similaire.
L’engagement électronique doit être conservé dans le dossier, à titre de
documentation du trajet de soins.
Remarque : le document papier nécessite des données relatives au « tiers payant ».
Celui-ci peut être joint à chaque engagement ou être communiqué d’une autre
manière. Si un numéro de compte doit être mentionné pour le paiement, ne faut-il
pas également indiquer le titulaire du compte, comme évoqué dans la proposition
ci-dessus ?
6.5.2.5
Consentement électronique / gestion électronique du consentement du patient pour
un itinéraire de soins INAMI
Le démarrage d’un itinéraire de
contractuel signé par le patient.
soins
INAMI
repose
sur
un
engagement
L’engagement indique explicitement à quoi le prestataire et le patient s’engagent, y
compris l’exportation des données du patient à des fins de recherche. Pour le DMI, le
fait d’inscrire que le patient a signé le document suffit très probablement.
Approche électronique du consentement du patient
Ici également, on estime que le fait d’apposer une signature électronique « fiable »
sur un engagement électronique peut être considéré comme une preuve suffisante
du consentement du patient.
Divers scénarios sont envisageables :
24
Les indications en italiques ne sont pour l’instant pas d’application, pour aucun des itinéraires de soins tels
qu’actuellement définis. (04/2009)
25
On pourrait se demander si un numéro de compte d’un prestataire de soins représente une donnée publique qui
doit être révélée à tous les intervenants, sans parler des éventuelles coordonnées du/des titulaire(s) du compte.
38
1. Le patient signe l’engagement électronique lors de sa constitution au cabinet du
prestataire de soins responsable. Le patient utilise pour ce faire sa carte eID.
Qu’il s’agisse de la signature d’un document (textuel) électronique ou d’un
message électronique structuré importe peu. Dans les deux cas, il faut que le
patient prenne clairement connaissance du contenu de ce qu’il signe.
Le DMI du prestataire de soins doit lui en assurer la possibilité.
Idéalement, la signature se fera en dehors de la « supervision » immédiate du
prestataire de soins, par exemple au secrétariat du cabinet.
Afin d’offrir cette possibilité, sans doute faut-il mettre en place des services par
le biais de la plateforme eHealth.
2. L’engagement en trois parties constituerait un scénario alternatif : chacun des
intervenants conclurait séparément un engagement qui serait transmis à
l’organisme assureur du patient.
Dans ce scénario, le patient pourrait faire appel à un service sécurisé (service
web) qui lui permette de valider une « demande » introduite par le médecin
généraliste responsable et déjà signée par le médecin spécialiste.
Le fait que l’accès à ce service soit assuré depuis le domicile du patient, du
cabinet du médecin responsable ou d’une console au sein de l’organisme
assureur (par exemple) importe peu.
Sur la base de cette prestation de service sécurisée,
• le médecin (généraliste) gestionnaire du dossier sera averti que le patient
a donné son consentement. Le « consentement » sera alors inscrit dans le
DMI.
• Le diabétologue ou le néphrologue sera averti que le patient a donné son
consentement pour l’initiation d’un trajet de soins.
• Une communication sera faite au service compétent de l’organisme
assureur.
Cette approche se démarque d’un document signé par les trois parties, mais
elle semble plus pratique et augmente l’implication du patient à l’aspect
eHealth.
Consentement basé sur un formulaire (vérifier si cela est bien nécessaire)
Pour un itinéraire de soins INAMI, il ne semble pas indiqué de créer et de faire
signer un formulaire (papier) supplémentaire reprenant le « consentement du
patient ». L’engagement contractuel devrait suffire.
6.5.2.6
Consentement électronique / gestion électronique du consentement du spécialiste
pour un itinéraire de soins INAMI
Ici également, l’on estime que le fait d’apposer une signature électronique
« fiable » sur un engagement électronique, peut être considéré comme une preuve
suffisante du consentement du médecin spécialiste.
39
Divers scénarios sont envisageables :
1. L’engagement électronique est envoyé au médecin spécialiste puis renvoyé au
médecin généraliste.
Ce scénario part du principe que le médecin spécialiste dispose du matériel
nécessaire pour recevoir des engagements et les renvoyer signés de manière
électronique.
La signature électronique pourrait porter sur l’ensemble du document (solution
la plus simple) ou sur la partie à laquelle il doit spécifiquement s’engager.
Le spécialiste envoie ensuite le document signé (et déjà signé par le
médecin généraliste et le patient) à l’organisme assureur. Cela pourrait
être envisageable si les dispositions actuelles ne prévoyaient pas que
l’envoi aux organismes assureurs est assuré par le médecin généraliste.
Une solution de second choix consisterait à faire imprimer la demande
électronique par le spécialiste, qui la renverrait, après signature, à l’organisme
assureur.
Le cas échéant, l’engagement électronique signé devrait finalement encore
être envoyé aux organismes assureurs.
2.
Le médecin spécialiste confirme par le biais d’un service web (proposé par
exemple par un prestataire de services autorisé) sa participation au trajet
individuel de soins d’un patient.
Dans ce cas, l’engagement souscrit par le médecin généraliste et le patient
serait envoyé aux organismes assureurs qui s’assureraient de la signature du
spécialiste – par le biais d’un service web.
6.5.3 Gestion électronique dans un DMI de l’admission dans un itinéraire
de soins INAMI
Nous abordons ici la gestion électronique d’un engagement d’enregistrement dans un
itinéraire de soins INAMI.
•
•
Nous ne parlerons donc pas d’une autorisation sur une feuille de papier qui
circule entre les prestataires de soins et les services d’aide en fonction des
services à administrer.
Nous ne parlerons pas non plus de l’émission de l’engagement, qui a fait
l’objet du point précédent.
6.5.3.1 « Autorisation » initiale – Notification d’enregistrement dans un itinéraire
de soins INAMI
L’itinéraire de soins INAMI est (actuellement) défini de telle manière qu’aucune
autorisation n’est exigée pour le démarrage d’un itinéraire de soins. Ce dernier
démarre automatiquement dès que l’accord du patient et des prestataires de soins
40
est envoyé à l’organisme assureur, à condition que le patient soit éligible, en termes
d’assurabilité, par exemple.
Aucune autorisation n’est donc exigée.
Il semble en revanche nécessaire de prévoir que l’organisme assureur communique
la date exacte de début du trajet de soins d’un patient.
6.5.3.2
Source de référence pour les itinéraires de soins INAMI
L’existence d’un engagement pour un itinéraire de soins INAMI entre un patient, un
généraliste gestionnaire du dossier et un médecin spécialiste donné constitue une
donnée importante dans la « prise en charge » des soins pour un patient donné.
Il semble important qu’il existe une source authentique qui permette d’obtenir des
données concernant ce trajet de soins, un serveur d’autorisations.
Un serveur d’autorisations peut être comparé à une source authentique, où
toute personne26 compétente à ce niveau peut recevoir confirmation de
l’existence de l’une ou l’autre « autorisation » dans le cadre de la
réglementation INAMI. Il pourrait, par exemple, porter sur les médicaments,
sur les équipements médicaux pour les moins valides et, à présent, sur les
services ou droits spécifiques liés à un itinéraire de soins.
Un tel serveur d’autorisations peut également être utile aux autres
prestataires de soins qui sont supposés prodiguer des soins aux patients
concernés, comme le podologue, le pharmacien, etc.
Ce type de serveur d’autorisations pourrait également être consulté avant
d’entamer un trajet de soins pour un patient individuel.
Ce service n’existe pas encore.
La création d’une telle « source » à consulter pourrait constituer une solution
alternative au message de notification.
6.5.3.3
Évaluation intermédiaire
La proposition actuelle prévoit une évaluation intermédiaire du « contrat », chaque
année, afin de vérifier si les contractants ont respecté leurs obligations.
Si ce n’est pas le cas, le contrat est résilié, en ce sens que le patient conserve ses
droits, mais les honoraires ne sont plus payés.
Sur base du document « trajets de soins du 22 janvier 2008 », il ressort que
l’initiative de cette évaluation intermédiaire d’un itinéraire de soins INAMI sera prise
par l’organisme assureur du patient.
Le contrôle se limite à vérifier :
26
Un pharmacien, par exemple
41
•
•
•
•
si le patient a eu au minimum deux contacts avec le médecin gestionnaire du
dossier au cours de l’année écoulée (à compter de la date de début ou de la
date anniversaire de début de « l’engagement »),
si le patient a eu un contact avec le médecin spécialiste en charge, du moins
à partir de la deuxième année,
si le médecin généraliste responsable a également conclu une convention
DMG avec le patient. Faute de DMG au moment de l’initiation de l’itinéraire
de soins, ce dernier doit être conclu dans les 12 mois qui suivent le
démarrage de l’itinéraire de soins,
si l’exportation obligatoire des données (voir infra) a bien été effectuée.
Si ce contrôle met en lumière des problèmes, le médecin (généraliste) gestionnaire
du dossier en est averti.
Le mode de communication d’une éventuelle cessation de l’itinéraire de soins
n’a pas encore été défini. Il ne s’agit cependant pas d’un problème urgent
étant donné que cela ne pourra pas se faire avant (fin) 2011.
Il semblerait qu’avant la cessation éventuelle du trajet de soins, un
« avertissement » motivé serait envoyé. Il s’agirait idéalement d’un message de
notification qui renverrait à l’identité du trajet individuel de soins. Il reste à définir
un message « type » spécifique.
Il n’est pas encore précisé non plus si une distinction est/sera faite selon qu’il
s’agisse du patient qui ne respecte par son engagement ou du médecin généraliste
qui ne respecte pas ses obligations (DMG, exportation de données).
6.5.3.4 Renouvellement
Un itinéraire de soins porte sur une durée limitée.
En principe, les itinéraires de soins INAMI portent – dans le chef des prestataires
de soins – sur une durée de quatre ans.
La durée des droits du patient varie, en ce sens que la première année – à l’égard
du patient – se termine à la fin de l’année civile suivant l’ouverture de l’itinéraire
de soins INAMI. Cela a pour conséquence qu’il faut tenir compte de plus d’une date
d’échéance.
En ce qui concerne les droits des prestataires de soins, trois moments d’évaluation
intermédiaires sont prévus.
Aucune information n’est actuellement disponible concernant une « prolongation
automatique » au terme de la quatrième année qui suit l’année civile de l’initiation
de l’itinéraire de soins. Un nouvel engagement avec un nouvel itinéraire de soins
serait nécessaire27.
Théoriquement, à l’ouverture du dossier (à la suite d’un contact avec le patient),
une offre de prolongation devrait pouvoir être faite lorsque l’échéance est
27
Si la période de référence pour un prestataire de soins ne correspond pas à celle des droits d’un patient, une
situation se crée dans laquelle un renouvellement est demandé alors que le patient a encore des droits (et pour
longtemps) et que l’itinéraire de soins est déjà terminé depuis longtemps pour le médecin.
42
imminente ou lorsque l’itinéraire de soins est terminé. Le message varie selon que
la date d’échéance est passée ou qu’elle arrive dans un délai de x jours. Le délai
pour un avertissement dans le futur doit être fixé ou pouvoir être réglé par
l’utilisateur.
6.5.3.5
Refus d’enregistrement dans un itinéraire de soins INAMI
Refus par le patient
Le refus d’enregistrement dans un itinéraire de soins INAMI par un patient28 peut
être reconnu par le fait qu’un patient est éligible pour l’application d’un itinéraire de
soins donné, mais qu’aucun consentement n’a été enregistré dans le DMI ou
qu’aucun consentement n’est disponible dans un service central.
Les itinéraires de soins refusés sont reconnaissables à leur statut : « refusé par le
patient ».
Le système d’information doit permettre de documenter le motif du refus.
Le non-enregistrement d’un patient dans un itinéraire de soins peut avoir une
influence sur la responsabilité du prestataire de soins lorsqu’il peut être démontré
que ce dernier n’est pas à l’origine de la décision, mais bien le patient.
Refus par le médecin
Un médecin gestionnaire du dossier peut lui aussi décider, lorsqu’une suggestion
d’initiation d’itinéraire de soins est formulée, de ne pas accepter un itinéraire de
soins ordinaire ou INAMI.
Cette décision doit être documentée et mentionnée dans le DMI.
Refus par l’organisme assureur
Théoriquement, un organisme assureur peut ne pas accepter un engagement
d’enregistrement dans un itinéraire de soins INAMI et ce, pour différentes raisons.
Sur base des documents en annexe – Annexes A à D – ce n’est possible que
lorsque la demande n’est pas introduite « dans les formes ». C’est toutefois
également possible si le patient ne satisfait pas aux conditions en termes
d’assurabilité.
6.5.3.6
Fin d’un trajet de soins
Tout trajet de soins s’assortit d’une date d’échéance normale.
Comme décrit plus haut, elle diffère pour le médecin généraliste responsable et
pour le patient.
Si un trajet de soins vient à échéance à la date normale, le statut « expiré » sera
inscrit et ce trajet de soins sera clôturé.
En principe, un nouveau trajet de soins sera alors entamé.
28
Un patient pour lequel un protocole de soins a bel et bien été activé, mais qui refuse de conclure un engagement
contractuel avec l’INAMI et qui renonce donc aux avantages d’un itinéraire de soins INAMI.
43
Pour l’heure (06/09), il est impossible d’indiquer de manière définitive s’il s’agira
effectivement de la procédure qui sera suivie.
6.5.3.7 Cessation anticipée d’un itinéraire de soins INAMI
Il peut être mis fin prématurément à un itinéraire de soins préalablement
approuvé, à la demande :
•
•
du patient,
de l’organisme assureur, par exemple si l’assurabilité d’un patient expire au
cours de la durée d’un itinéraire de soins approuvé,
du prestataire de soins.
•
Si le médecin gestionnaire du dossier n’est pas impliqué dans cette cessation,
l’organisme assureur ou l’initiateur devra se charger d’informer les prestataires de
soins et les prestataires de services concernés qui font partie de l’équipe de soins.
Cela vaut surtout pour les trajets de soins INAMI, vu les conséquences
administratives et financières que peut avoir cette cessation.
En cas de résiliation par l’organisme assureur, un message standard peut être
utilisé suivant la méthode décrite au point 6.5.3.3. avec un statut « résilié » et une
date de cessation et éventuellement le motif.
Le cas échéant, l’organisme assureur devra se charger de la modification dans le
serveur des autorisations.
Une telle notification donne lieu à :
• la sauvegarde du message
• une adaptation manuelle du statut de l’itinéraire de soins OU une
intégration automatisée de la date de fin et du motif de la résiliation dans
le DMI.
Le patient peut y mettre fin par :
• le retrait de son consentement,
• l’initiation d’un trajet de soins auprès d’un autre prestataire de soins (en
cas de déménagement, par exemple). Pour le moment (06/09), aucune
option n’a été adoptée en la matière. Il pourrait être envisagé de prolonger
le même trajet de soins en modifiant l’équipe de soins, plutôt que d’opter
pour un nouveau trajet, tout simplement,
• l’adaptation directe au niveau du service central/serveur d’autorisations.
Le prestataire de soins peut également envisager d’y mettre fin si, par exemple, le
trajet de soins effectivement suivi par un patient s’écarte fortement de l’itinéraire
de soins qui lui est applicable.
Il paraît évident qu’une cessation de ce type sera motivée dans le DMI.
•
•
Modification de l’état de santé qui fait que le patient n’entre plus en ligne
de compte pour l’itinéraire de soins : disparition des symptômes, décès du
patient, mais aussi, par exemple, lorsque le patient, à la suite d’un
accident et en raison d’une invalidité subie, ne peut plus se déplacer
jusqu’au cabinet (une de conditions).
Décision du patient.
44
•
•
6.6
Décision du médecin, parce que, par exemple, le patient ne respecte pas
ce qui est convenu.
Du fait que des conditions administratives requises pour un itinéraire de
soins INAMI ne sont pas / plus respectées :
o Modification de l’assurabilité
o Non-respect de l’obligation de DMG
o Non-respect des conditions relatives au nombre de contacts
entre le patient et le médecin généraliste, d’une part, et le
spécialiste d’autre part.
Gestion des fichiers de support
6.6.1. Documentation relative aux itinéraires de soins
Nous évoquons ici la gestion automatisée – au niveau systémique – (d’une liste) des
itinéraires de soins. Cette liste sera ensuite utilisée pour sélectionner et activer les
itinéraires de soins (voir point suivant).
Il est choisi d’identifier les différents itinéraires de soins de manière univoque et
indépendamment de la langue, et de définir leur contenu.
•
•
Cela signifie que le système doit faire appel à une liste standard des
itinéraires de soins qui sera de préférence distribuée de façon
centralisée.
Le nom / intitulé de l’itinéraire de soins doit toutefois être fourni dans
les deux (trois ?) langues nationales.
La liste / le fichier comporte de préférence aussi bien les itinéraires de soins
ordinaires que les itinéraires de soins INAMI. Sur le plan clinique, ils sont
logiquement semblables, mais ils diffèrent fortement du point de vue administratif.
Liste provisoire:
• 001
Diabetes Type 2 zorgpad
IC Diabète de type 2
• 101
Diabetes Type 2 RIZIV Zorgpad
IC INAMI Diabète de type 2
• 002
Nierinsufficiëntie zorgpad
IC Insuffisance Rénale
• 102
Nierinsufficiëntie RIZIV Zorgpad
IC INAMI Insuffisance Rénale
• 003
Chronisch hartfalen zorgpad
IC Insuffisance cardiaque
• 103
Chronisch hartfalen RIZIV zorgpad IC INAMI Insuffisance cardiaque
Le système permet à l’utilisateur d’ajouter au fichier les identifiants de son propre
itinéraire de soins. Lorsqu’ils sont utilisés, ces propres itinéraires de soins doivent
être différenciés en tant que tels des itinéraires de soins standard.
Les itinéraires de soins propres peuvent être des variantes, définies
localement (régionalement), des itinéraires de soins distribués. Par exemple :
la modification de fréquence pour une procédure ou une analyse donnée,
déterminée au niveau du cabinet ou au niveau local. Ces itinéraires de soins
sont alors repris comme « itinéraires de soins propres » dans la liste des
itinéraires de soins, avec un identifiant / une appellation propre.
45
Les itinéraires de soins propres peuvent, s’ils ne sont pas utilisés pour un patient
donné, être supprimés du fichier. Les itinéraires de soins distribués de façon
centralisée ne peuvent pas être effacés / modifiés.
La liste des itinéraires de soins peut, pour les itinéraires distribués de façon
centralisée, être mise à jour au moyen d’une nouvelle version du fichier central.
Chaque identification d’un itinéraire de soins est dotée d’un numéro de version. Le
numéro de version est identique au numéro de version du fichier de pilotage de
l’itinéraire de soins.
6.6.2 Fichier de pilotage d’un itinéraire de soins
Chaque itinéraire de soins – repris dans la liste (d'identification) des itinéraires de
soins – est couplé à un fichier de pilotage d’un itinéraire de soins. Toute évolution ou
modification de ce fichier de pilotage donne lieu à une nouvelle version du fichier.
Jusqu'à nouvel ordre, il a été décidé de coupler chaque version du fichier de
pilotage d'un itinéraire de soins à une version identique des identifiants
d'itinéraire de soins. Cela signifie que, dès que l’on modifie la manière dont
les soins doivent être prodigués ou les critères d’inclusion et/ou d’exclusion,
nous avons un « autre » itinéraire de soins, une « autre version » de
l’itinéraire de soins.
Dès lors qu’une nouvelle version d'un fichier de pilotage d'un itinéraire de
soins a été fournie, il n'est plus possible d'activer/de coupler l'ancienne
version à un patient.
Dès qu’une nouvelle version d'un fichier de pilotage d'un itinéraire de soins a
été fournie, les données sont – en principe - actualisées dans les dossiers liés
à l'ancienne version.
Le fichier de pilotage contient une liste d'analyses / de procédures / d'actes à
exécuter, également appelés « services ». La liste contient, en plus de l'identification
de ces analyses et procédures, des « paramètres », qui ne sont en fait pas différents
des résultats / valeurs découlant de ces analyses.
Pour chacun de ces itinéraires de soins, nous disposons de critères d’inclusion /
exclusion applicables à l’itinéraire de soins dans son ensemble. Ces critères sont en
principe disponibles de manière structurée :
• La population cible sur base de paramètres biologiques :
o Âge (limite)
o Sexe
o Taille / Poids / IMC
• Critères d’inclusion
o Affections
o Traitements (non médicamenteux)
o Médicaments
o Paramètres avec valeurs limites (labo et autres)
• Critères d’exclusion
o Affections
o Traitements (non médicamenteux)
46
Médicaments
Paramètres
avec
valeurs
limites
(labo
et
autres :
éventuellement)
Objectifs de l’itinéraire de soins : description textuelle plus générale des
objectifs.
o
o
•
A cela s’ajoute une série de caractéristiques « d’identification » pour le fichier dans
son ensemble :
• Dénomination de l’itinéraire de soins
• Numéro de version de l’itinéraire de soins et du fichier de pilotage des
itinéraires de soins
• Code de l’itinéraire de soins
• Identité de l’émetteur du fichier de pilotage des itinéraires de soins
• Type / nature de l’examen ou du service
Pour chacune de ces définitions d'itinéraire de soins, le fichier de pilotage contient
des « services », dont chacun – en fonction de l'applicabilité dans le cadre de
l'itinéraire de soins en question – est doté d’un certain nombre d'attributs :
• La population cible sur base de paramètres biologiques (généralement
identique à celle de l'itinéraire clinique dans son ensemble) :
o Âge (limite)
o Sexe
o Taille / Poids / IMC
• Critères d’inclusion
o Affections
o Traitements (non médicamenteux)
o Médicaments
o Paramètres avec valeurs limites
• Critères d’exclusion
o Affections
o Traitements (non médicamenteux)
o Médicaments
o Paramètres avec valeurs limites
• Actes (ne reprend pas uniquement des actes de diagnostic et
thérapeutiques mais également des renvois à d’autres prestataires)
o Nature
o Fréquence, qui conduit pour un patient individuel à une date
cible
Mieux vaut utiliser une liste standard – pour les actes/services.
Exemples de listes susceptibles d’être utilisées :
•
imagerie
•
examen diagnostique technique
•
examen en laboratoire
•
mesures (ex. IMC, poids…)
•
consultation / renvoi
•
anamnèse
•
examen clinique / signes cliniques ou tests
•
médication29
Un grand nombre de ces listes n’est pas disponible.
•
o Objectif visé par ce renvoi, par exemple vers l’ophtalmologue.
Indications paramétriques
29
En ce qui concerne les données médicamenteuses, il est conseillé – sauf nécessité impérieuse – d’utiliser les
classes thérapeutiques identifiées par un code ATC. L’utilisation de marques nécessiterait la mise à jour trop
fréquente du fichier de pilotage d’itinéraire de soins.
47
•
o Nature
o Valeur maximale (pour l’homme ou la femme, éventuellement en
fonction de l’âge)
o Valeur minimale (pour l’homme ou la femme, éventuellement en
fonction de l’âge)
o Unité
o Valeur cible
o Objectif : soit comme valeur alternative à une valeur cible
numérique, soit comme indication textuelle plus générale à un
objectif à atteindre par rapport au paramètre donné, par
exemple, l’indication plus générale « perte de poids » au lieu
d’un chiffre concret.
Indication textuelle pour les objectifs de l’itinéraire de soins formulés de
manière moins concrète.
>> Quelques problèmes qui se posent ici :
• l'absence d'une liste de termes standardisée pour les actes, utile pour
une description structurée de l'itinéraire de soins.
• l'absence d'un standard semblable pour l'identification des paramètres
biométriques.
• l'absence d’un consensus relatif à la « langue » de description des
itinéraires de soins dans les fichiers de pilotage d'un itinéraire de soins,
• l'absence de syntaxe (Kmehr ?) pour envoyer ces fichiers et les intégrer
dans les systèmes périphériques.
Remarques importantes
Un itinéraire de soins (aussi bien INAMI que classique) contient davantage
d'actions et de paramètres que ceux pour lesquels il faut rapporter dans le cadre
d’un des accords INAMI actuels d'itinéraires de soins. Un itinéraire de soins est en
effet fondé sur les « bonnes pratiques », plus que sur l'obtention d'un avantage
pour le prestataire de soins et pour le patient sur base de certaines exigences
(parfois minimalistes).
• Un fichier de pilotage d’un itinéraire de soins ne constitue qu’une source
d’inspiration pour les objectifs visés concrètement pour un patient individuel.
•
6.6.3 Pilotage personnalisé d'itinéraire de soins ou lié à la pratique
Un itinéraire de soins doit être considéré comme une directive générale, comme une
approche « par défaut » d'un certain Elément de soins ou problème, sur base d’
« évidence».
D’aucuns demandent à pouvoir adapter un itinéraire et/ou protocole de soins à
différents niveaux :
•
Au niveau du cabinet. Un cabinet donné peut avoir une autre vision quant à la
fréquence précise d’exécution de certains examens / services (peut-être même
entièrement justifiée d’un point de vue scientifique). Ces décisions au niveau du
cabinet résultent en principe d’une concertation entre plusieurs prestataires de
soins qui composent une équipe multidisciplinaire, qui suit – éventuellement –
plusieurs patients (protocole de soins).
48
•
Pour un groupe donné de patients, par exemple ceux exposés à un risque donné
tel un risque professionnel ou une affection chronique supplémentaire (protocole
de soins).
•
Au niveau du patient, ne fût-ce que parce que certains traitements ne sont pas
souhaités ou parce que certains critères ne sont pas réalistes/réalisables pour le
patient concerné (itinéraire de soins).
Toute modification du pilotage de l’itinéraire de soins suppose un consensus entre
tous les prestataires de soins concernés.
La personnalisation par patient passe par l’adaptation des objectifs (modulables en
fonction du patient) et de la fréquence (également modulable en fonction du
patient). Le schéma personnel devient alors une « version » du protocole général de
soins, uniquement valable pour ce patient.
La personnalisation par cabinet signifie que tous les patients au sein d’un cabinet
donné suivent une variante du schéma standard.
On peut se poser la question de savoir dans quelle mesure le protocole de soins peut
être individualisé au sein d’un itinéraire de soins INAMI.
• Nous partons du principe que c’est certainement le cas pour les objectifs du
patient individuel.
• Pour les autres aspects, l’approche actuelle de l’itinéraire de soins INAMI
ne met pas du tout l’accent sur les aspects cliniques de la gestion de
cabinet, mais plutôt sur la coordination entre les prestataires de soins (un
aspect partiel d’un protocole de soins) et une qualité de soins à atteindre
collectivement...
Les fichiers généraux, de cabinet et personnels de pilotage d’itinéraire de soins
peuvent également s’avérer utiles pour l’échange entre médecin généraliste et
spécialiste de certaines données se rapportant au trajet de soins d’un patient
individuel, notamment les objectifs fixés. Ces derniers pourraient alors être adaptés,
par exemple, par le spécialiste (en concertation).
6.6.4 Autre documentation sur l’itinéraire de soins
Toute identification d’un itinéraire de soins est couplée avec le fichier correspondant
de pilotage d’itinéraire de soins (évoqué plus haut), une explication de l’itinéraire de
soins et la description de l’itinéraire de soins :
•
•
L’explication de l’itinéraire de soins est une description textuelle
générale et une explication de l’itinéraire de soins destinée au patient.
La description de l’itinéraire de soins explicite de manière plus détaillée
l’itinéraire de soins et ses objectifs généraux, à l’intention du
prestataire de soins.
Les objectifs repris dans la description globale de l’itinéraire de soins peuvent être
tantôt de nature générale, telle une perte de poids, tantôt très concrets pour
certains paramètres, comme une valeur cible de 130/80 de tension artérielle chez
les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique ou la prise de statines pour les
patients qui présentent des antécédents cardiaques ou cérébrovasculaires.
49
6.7
Suivi et monitoring d’un patient qui suit un itinéraire de soins30
Quelle que soit la maladie chronique, le suivi d’un itinéraire de soins suppose :
•
•
•
l’exécution (par le médecin gestionnaire du dossier ou par des tiers dans le
cadre d’une approche multidisciplinaire) de certains actes / services lorsque
certaines conditions sont remplies. Cela comprend la planification des services,
l’exécution de ces mêmes services et les rapports relatifs à ces services,
le maintien d’un échange adéquat de données entre les différents prestataires
de soins impliqués dans ou membres de l’équipe de soins du patient en
question,
la réalisation de certains objectifs, fixés individuellement pour ce patient,
le tout, dans le respect de / en conformité avec un protocole de soins « standard »,
applicable au patient sur base des critères d’inclusion (et d’exclusion).
Il n’y a en principe aucune différence entre un itinéraire de soins INAMI et un
itinéraire de soins ordinaire en ce qui concerne le suivi du patient.
S’il y avait une différence au niveau de la nature et/ou de la fréquence des
actes / services à prester, nous aurions différents protocoles de soins qui
généreraient à l’évidence différents itinéraires de soins.
La documentation disponible sur http://www.trajetsdesoins.be contient un « plan de
suivi », aussi bien pour le diabète de type 2 que pour l’insuffisance rénale chronique.
Ce plan reprend une série d’actes (services) et d’objectifs conseillés par le Conseil
National de la Promotion de la Qualité dans le cadre des itinéraires de soins INAMI.
La documentation INAMI contient également une série de « mesures de soutien au
patient ».
Les différents aspects qui différencient les itinéraires de soins font l’objet d’une
discussion au chapitre 7. Nous n’évoquons ici que les caractéristiques générales.
6.7.1. Introduction
La mise en application d’un suivi d’itinéraire de soins – pour l’itinéraire INAMI – n’est
pas extrêmement urgente : le suivi documenté d’un patient dans un itinéraire de soins
fait partie de la phase 2 du projet, alors que la phase 1 met davantage l’accent sur la
gestion administrative de l’itinéraire ainsi que l’échange des données entre les
différents acteurs.
Dans le chapitre 9 où sont décrites les phases du projet, nous nous intéresserons
principalement aux investissements qui devraient démarrer à la phase 1 afin de rendre
cette phase 2 possible.
30
Ce chapitre est axé sur l’avenir. Sa mise en œuvre n’est pas prévue dans le cadre des conventions actuelles
relatives aux itinéraires de soins et aux trajets de soins.
50
6.7.2
Documentation manuelle d’un suivi d’itinéraire de soins
Le fait de documenter un par un, « manuellement », tous les actes réalisés dans le
cadre d’un itinéraire de soins représente déjà une – première – étape importante dans
le sens d’une pratique supportant les itinéraires de soins.
Le concept de base est que les actes / services qui sont prestés « dans le cadre d’un
itinéraire de soins » sont enregistrés et en tant que tels liés à l’Elément de soins pour
lequel un itinéraire de soins a été initié.
Un obstacle de taille à ce niveau réside dans l’absence d’une terminologie standard et
de codes standard d’identification pour les différents actes et/ou résultats d’actes qui
cadrent dans un itinéraire de soins et doivent être enregistrés – avec leur fréquence /
date de prestation – lorsque l’on documente un itinéraire de soins.
Ainsi n’existe-t-il aucun code d’identification indépendant de la langue pour la prise de
la tension artérielle (ou les valeurs de tension artérielle et encore moins pour les
différentes variantes possibles), pour la taille ou le poids, pas plus que pour
l’exécution d’un examen podologique ou le renvoi chez un ophtalmologue / l’exécution
ou le fait de faire exécuter un examen du fond de l’œil…31
Le fait de disposer d’un tel standard est essentiel, non seulement pour la recherche
scientifique32 mais aussi et surtout pour parvenir à une gestion informatisée de
l’itinéraire de soins. Il s’agit donc d’un important effort préalable qui doit être réalisé.
Dans un premier temps en tout cas, l’enregistrement sur base d’Eléments de soins ou
orienté problème, dans lequel (cette version spécifique de) l’itinéraire de soins est
enregistré(e) comme « Démarche » de ce problème ou de cet Elément de soins paraît
donc la solution la plus évidente.
Il suffit alors d’établir une liste des actes et services qui ont un lien avec la Démarche
(l’itinéraire de soins) en vue d’évaluer les différentes étapes en rapport avec ledit
itinéraire de soins et de déterminer les étapes suivantes.
Afin d’identifier l’itinéraire de soins, on se référera de préférence à une identification
« standard », telle qu’évoquée au point 6.6.1.
Pour l’inscription du statut d’itinéraires de soins on privilégiera également les statuts
« standard », qui correspondent aux statuts du contrat itinéraire de soins en question,
tels que décrits sous 6.2.1.
L’approche « manuelle » suppose toutefois que le prestataire de soins – s’il n’utilise
pas activement le système – connaisse bien le contenu de l’itinéraire de soins, inscrive
un à un les actes et/ou services et les lie à la Démarche en question.
31
Bon nombre de ces paramètres seraient disponibles dans Snomed CT, mais certainement pas tous. Certains sont
également proposés par HL7. Mais ils sont parfois très peu orientés « médecin généraliste ». De plus, les listes de
termes et les systèmes de codage correspondants ne sont généralement pas disponibles dans les deux langues
nationales (sauf preuve du contraire) et/ou font l’objet de licences (par utilisateur).
32
Afin d’assurer le pilotage de l'itinéraire de soins et l’échange de données dans le cadre d’un itinéraire de soins, il
suffit d’une définition commune du message. L’application d’exportation traduit les données en question dans le
label correct, dans le fichier d’exportation.
51
Les actes planifiés pourraient également être inscrits de façon manuelle. Au moment
de leur inscription, ils sont liés à une Démarche, elle-même liée à un Elément de
soins.
Pour accompagner ou assister le prestataire de soins, il serait souhaitable que le
protocole de soins – en tant que document (description de l’itinéraire de soins) –
puisse être appelé dans le DMI.
Rien que cela peut déjà avoir une énorme influence sur les prestations de soins, dans
un premier temps.
6.7.3
Fixation des objectifs individuels
Avant d’entamer concrètement le trajet de soins, il convient de déterminer des
« objectifs individuels », soit en acceptant les propositions émises dans le fichier de
pilotage de l’itinéraire de soins, soit en fixant manuellement des valeurs cibles et/ou
une échéance pour les différents paramètres et « services ».
•
•
Les objectifs standards, basés sur le fichier de pilotage de l'itinéraire de soins
sélectionné, seront de préférence consignés dans un dossier individuel, après
confirmation effective par le prestataire de soins. Une fois confirmés, ces
objectifs standards deviennent des « objectifs individuels ».
Dans la présentation des données, les objectifs standards confirmés par le
prestataire de soins et les objectifs fixés individuellement devraient être
clairement distingués.
Le DMI propose une interface dans laquelle :
• le protocole de soins (fichier de pilotage d'itinéraire de soins) est sélectionné,
• les paramètres et services standard sont proposés, avec la fréquence et la
valeur cible standard, telles qu’elles figurent dans le fichier de pilotage de
l'itinéraire de soins sélectionné,
• pour chacune des valeurs cibles et chacun des services, le prestataire de soins
peut accepter ou modifier ces valeurs, en fonction du patient.
6.7.4
Assistance par outils IT d’un trajet de soins d’un patient
Dans cet ultime scénario, les services (‘to do’) reliés à l’itinéraire de soins sont inscrits
dans le DMI, sur base d’une interaction entre le DMI et le protocole de soins et en
partant d’un fichier de pilotage « structuré » d’itinéraire de soins, tel que décrit sous
6.6.2 et 6.6.3.
Ce scénario recouvre également l’actualisation de ces exigences en fonction des actes
effectivement exécutés pour le patient concerné.
Cette inscription se fait sous une rubrique « planning » ou en tant que rubrique avec
les caractéristiques / propriétés d’une donnée de planning, avec à chaque fois une
échéance.
Une rubrique « planning » a pour finalité de rassembler – au niveau du patient – les
différents services / examens / actes qui doivent encore être réalisés.
52
Les services disparaissent de la liste (active) des services planifiés et reçoivent un
statut « réalisé » dès leurs réalisations.
• Idéalement, cela se fait « automatiquement » lorsqu’un service / acte planifié est
l’objet d’un rapport... depuis une autre partie du DMI donc. Le rapport doit par
conséquent renvoyer au planning.
• Il peut également être modifié manuellement en « effectué ».
En fonction de l’itinéraire de soins, un nouveau service / acte avec une échéance
ultérieure est alors prévu. À cet égard, on tient compte :
•
•
des données déjà présentes dans le DMI (dates auxquelles un acte donné a déjà
été accompli),
de la fréquence prévue avec une proposition d’échéance (les actes qui n’ont pas
été enregistrés plus tôt reçoivent par défaut la date du jour, adaptable
manuellement en fonction de la date réelle du service enregistré tardivement).
Pour ce faire, il est fait appel à un « moteur » qui soit est hébergé à l’extérieur, soit
fait partie du système DMI, soit interagit comme module (plug-in) avec le DMI.
L’échange de données entre le DMI et le « moteur » suppose une transcription
complète du protocole de soins et la disponibilité des standards exigés en termes de
contenu.
6.7.5 Gestion interne ou externe des itinéraires et trajets de soins
Le statut actif ou non d'un itinéraire de soins / la présence d'un certain trajet de soins
pourrait, en théorie, constituer une donnée gérée en dehors du DMI, par exemple par
le biais d'un service web externe. Ce type de service, comparable à un « centre of
excellence », fournit des informations précieuses et des indications à toute personne
amenée à prodiguer des soins à un patient donné.
Par ailleurs, il n’est pas du tout exclu que certains logiciels de gestion des trajets de
soins fassent appel à des modules externes auxquels des données du dossier seraient
fournies et sur base desquelles des avis seraient donnés pour la suite du suivi du
patient. Il ne semble pas réaliste de supposer que tous les fabricants développent euxmêmes toute la gamme d’itinéraires de soins et la maintiennent à jour.
Malgré tout, les auteurs estiment que le fait que des itinéraires de soins soient ou non
actifs, pour un patient donné, constitue un élément essentiel du DMI. Il interagit avec
plusieurs données et fonctions spécifiques au sein du DMI, entre autres l'aide à la
décision, la prévention secondaire et le monitoring du patient.
Une gestion efficace d’un itinéraire de soins suppose à tout le moins l’enregistrement
dans le DMI du fait qu’un trajet de soins donné a démarré.
Une gestion efficace suppose également une synchronisation stricte entre le module
expert et le DMI, par laquelle toutes les données éventuellement introduites dans
l’application périphérique ou qui y trouvent leur origine, doivent être centralisées dans
le DMI de base.
53
6.7.6 Suivi dans le DMI d’un patient ayant un trajet de soins
Dans une gestion de dossiers axée sur les itinéraires de soins, les données du patient
peuvent être ordonnées et présentées de manière spécifique au prestataire de soins
en fonction d’un ou plusieurs itinéraires de soins.
Sur le plan du contenu, il est conseillé de se référer aux plans de suivi fournis par le
Conseil National de la Promotion de la Qualité et disponibles sur le site web
www.trajetdesoins.be, comme indiqué plus haut.
La présentation d’une « synthèse » spécifique ne peut remplacer le dossier médical
global et structuré. Il s’agit plus d’une fonction qui permet de présenter/demander une
« coupe transversale » pour une pathologie ou indication spécifique (Elément de soins)
et avec un objectif ou une stratégie spécifique (Démarche).
Pour chaque donnée, cette « synthèse » comprendra, quand cela se justifie :
• la valeur et la date valeur actuelles
• la date de la prochaine « mesure » prévue
• la valeur cible (valeurs cibles générales et/ou personnelles d’un patient)
• la possibilité d’obtenir un historique.
Ces synthèses peuvent servir de base à l’échange de données entre le médecin
généraliste et le spécialiste concerné. Elles constituent un outil puissant pour la bonne
gestion des données du patient ainsi que pour la gestion efficace du cabinet.
Le contenu de ces synthèses dépend de la nature de la pathologie et de l’itinéraire de
soins. Cela vaut également pour les plans de soins qui peuvent servir de point de
départ. Ces plans de suivi sont documentés par l’INAMI aux pages 21-27 du document
« Trajets de soins ». Les plans de suivi sont également disponibles sur
www.trajetdesoins.be:
• http://www.trajetdesoins.be/FR/Professionnels/MedGen/Diabete/outils.asp
pour le diabète
• http://www.trajetdesoins.be/FR/Professionnels/MedGen/Renale/outils.asp pour
l’insuffisance rénale.
Ces plans de suivi comportent chaque fois les volets suivants :
1. Objectifs généraux tels la fourniture d’informations relatives à la maladie et au
suivi, la motivation du patient ou encore les instructions relatives au mode de vie.
La gestion d’un tel plan de suivi suppose la possibilité d’enregistrer un certain
nombre d’ « actions » ou de « services » :
-
Fourniture
Fourniture
Motivation
Fourniture
d’explications relatives à la maladie
d’explications sur l’itinéraire de soins (accompagnement des soins)
du patient et de l’entourage
de conseils « vie saine »
2. Suivi et traitement des aspects afférents à la maladie
3. Contrôles biologiques (à effectuer)
4. Dépistage annuel de complications éventuelles en rapport avec la maladie en
question
5. Prévention primaire d’autres maladies.
54
Ces plans de suivi portent au-delà de ce qui est strictement nécessaire pour les
itinéraires de soins.
Pour chacune des pathologies concernées, le contenu des plans de suivi fait l’objet
d’une discussion au chapitre 7.
Cela vaut également pour une proposition de « synthèse » qui va plus loin que ce qui
est strictement défini dans ces plans de suivi.
6.7.7 Mesures de soutien pour le patient ayant un trajet de soins
L’INAMI prévoit un soutien complémentaire pour le patient pour lequel un trajet de
soins a été initié.
Ce soutien, également décrit sur le site web http://www.trajetsdesoins.be, diffère en
fonction de la nature de la maladie. Il prévoit des interventions particulières pour :
• l’éducation du patient (diabète)
• du matériel pour le suivi de la maladie (diabète et IRC)
• consultation diététique (diabète)
• consultation podologique (diabète)
La « gestion » de ces mesures de soutien par le médecin généraliste nécessite
toutefois que des fonctions spécifiques soient disponibles dans le dossier, ne fût-ce
que pour permettre de prescrire et/ou assurer le suivi de ces interventions
particulières.
Ces mesures de soutien sont examinées en détail, par affection, dans le chapitre 7.6.
6.7.8 Données d’enregistrement requises dans le cadre d’un trajet de soins
La documentation INAMI prévoit une série de données « à enregistrer
obligatoirement ». Il s’agit des données qui doivent être exportées pour la recherche
scientifique et le « benchmarking ».
Ces données dépendent de la pathologie et sont évoquées au chapitre 7.
6.7.9 Association et communication avec d’autres prestataires de soins
Les prestataires de soins avec lesquels le médecin traitant en charge du dossier
échange des données dépendent de la nature d'un itinéraire de soins.
Pour l’itinéraire de soins INAMI diabète, il s’agit entre autres :
• du diabétologue
• de l'ophtalmologue
• du podologue
• du diététicien
• de l’éducateur en diabétologie
Pour l’itinéraire de soins INAMI Insuffisance rénale chronique, il s’agit entre autres :
• du néphrologue
• du cardiologue
• du diététicien
55
6.7.9.1
Partage des données relatives au patient
Un itinéraire de soins est en principe multidisciplinaire. C’est certainement le cas
pour les itinéraires de soins INAMI. Cela suppose un échange / partage
d’informations entre le médecin (généraliste) qui gère le dossier et le spécialiste en
charge, ainsi que les autres prestataires de soins.
On part du principe que le partage d’informations entre le médecin (généraliste)
gestionnaire du dossier et le médecin spécialiste en charge se rapporte à la
prestation des soins. En application de l’article 7 de la Loi sur la protection de la vie
privée, aucun consentement spécifique n’est requis de la part du patient, d’autant
plus que – pour un itinéraire de soins INAMI – ce dernier donne explicitement son
consentement en signant la convention d’itinéraire de soins.
Ce consentement explicite ne porte que sur les données nécessaires pour définir /
mener à bien l’itinéraire de soins.
Cela vaut plus particulièrement pour les données échangées avec d’autres
prestataires de soins, tel le podologue ou l’ophtalmologue consulté. L’on peut
supposer que ces données se rapportent aux soins – pour autant qu’elles soient
nécessaires pour prodiguer ces soins spécifiques.
6.7.9.2
Messages / informations sortants
Cela comprend trois types de messages qui ne diffèrent pas fondamentalement des
messages habituels dans le cadre des soins :
•
•
•
Demandes d’examens liées à l’itinéraire de soins, par exemple un examen
ciblé chez l’ophtalmologue,
Lettre de renvoi (adressée au spécialiste en charge, au début de l’itinéraire de
soins) ou rapport (dans la perspective d’une visite prévue du patient chez le
spécialiste en charge, par exemple).
Demande de soins (adressée à un prestataire de soins comme le podologue),
en vue de prodiguer certains soins.
Ces documents pourraient avoir la particularité de ne pas communiquer seulement
des « données factuelles », mais aussi les objectifs et/ou données du planning fixés
pour le patient.
6.7.9.3
Messages / informations entrants
Ceci comprend trois types de messages, qui ne diffèrent pas fondamentalement
des messages habituels dans le cadre des soins :
•
•
•
Rapports (divers) d’examens, liés à l’itinéraire de soins
Rapports de renvoi
Rapport de soins (établi par un prestataire de soins, comme le podologue)
Ces documents pourraient eux aussi contenir les objectifs ainsi que les données du
planning émanant du podologue ou du néphrologue, par exemple.
56
6.7.9.4
Format des messages
Jusqu'à présent, les lettres de renvoi et les rapports sont créés et échangés sous
forme textuelle. La plupart du temps, un format standard est utilisé de facto. Mais
il existe plusieurs formats.
Il serait bon de définir au plus vite des messages compatibles Kmehr ou d’utiliser
des messages déjà définis, en les structurant de manière croissante. Ces lettres de
renvoi et rapports structurés permettent alors au destinataire d'intégrer
directement des éléments clairement identifiés du contenu dans les DMI
destinataires.
La structuration des messages devrait – à terme – pouvoir refléter la structure des
données du dossier axée sur l’Elément de soins et sur la Démarche; un itinéraire
de soins serait ainsi assimilable à une « Démarche ».
6.8
D’un trajet de soins à un plan de soins
Un trajet de soins d’un patient individuel regroupe les actes / services (effectués et
planifiés) qui se rapportent à une certaine indication / pathologie ou à l’état d’un
patient.
Un plan de soins est axé sur le patient et reprend tous les services planifiés pour ledit
patient, par ordre chronologique, indépendamment de leur origine et
indépendamment de l’itinéraire de soins dont ils relèvent.
Pour les patients pour lesquels plus d’un protocole de soins est activé et plus d’un
itinéraire de soins a donc été initié, le plan de soins rassemble tous les actes /
services qui concernent le patient. Pour chacun de ces examens, l’intervalle entre
deux examens est donc :
• en principe, celui du planning le plus court / le plus contrtaignant,
• à moins qu’une raison spécifique ne pousse à choisir une autre fréquence.
Cette dernière doit alors – en principe – être définie manuellement.
Un patient inscrit dans un itinéraire de soins Insuffisance rénale chronique peut
également être un patient diabétique qui nécessite moins de trois injections d’insuline
par jour.
•
•
Aux obligations du patient sera sans doute ajoutée celle d’une consultation
annuelle d’un diabétologue.
Les données qui font l’objet de l’exportation annuelle reprendront des
informations supplémentaires, tel l’HbA1c.
On ne sait pas encore très bien si les données seront exportées de façon combinée ou
séparément pour chaque affection, pour chaque trajet de soins.
6.9 Rapports pour un itinéraire de soins INAMI
6.9.1. Pourquoi des rapports ?
L’itinéraire de soins INAMI pour le diabète de type 2 et l’insuffisance rénale chronique
prévoit un rapport obligatoire par le prestataire de soins / cabinet responsable
concernant les patients enregistrés dans un itinéraire de soins de ce type. Il s’agit
57
même d’une condition pour pouvoir continuer à bénéficier des avantages d’un
itinéraire de soins INAMI, du moins en ce qui concerne les prestataires de soins
responsables.
Pour les soins mêmes, ce rapport n’est pas strictement nécessaire, contrairement à
l’échange d’informations entre prestataires de soins.
Le rapport concerne des données relatives, dans le cas présent, au diabète de type 2
et à l’insuffisance rénale chronique, récoltées « dans le cadre d’une possible
exploitation scientifique des données », mais aussi dans le cadre d’un suivi / d’une
évaluation par des pairs prestataires de soins.
Sur base du « contrat » annexé au présent avis, il s’agit de données anonymes.
« En outre, j’autorise mon médecin-généraliste à transmettre, dans un but
scientifique et d’évaluation et dans le strict respect de la réglementation sur la vie
privée, les données anonymisées suivantes me concernant : sexe, âge, poids,
taille, tension artérielle, ainsi que les résultats de certains examens sanguins (Hb
A1c, LDL cholestérol), à l’Institut scientifique de Santé publique », du moins pour
l’itinéraire de soins INAMI diabète de type 2.
« Les données anonymisées suivantes me concernant » semble une « formulation
bizarre ». On ne voit pas clairement ce que l’on veut exactement :
• Des données individuelles qui permettraient un suivi longitudinal, indépendamment
du contexte concret des soins, y compris lorsqu’un patient change de cabinet, par
exemple. Les données anonymisées ne le permettent pas, en principe.
• Des données individuelles qui permettraient un suivi longitudinal au sein d’un cabinet
donné, aussi longtemps que ce patient fréquente ce cabinet.
• Des données qui permettent – à l’échelle du cabinet – une estimation de l’obtention
de certains résultats (en moyenne).
Le rapport est toutefois rédigé – en tout cas pour les patients qui suivent un itinéraire
de soins INAMI – sur base d’un accord explicite du patient.
La validité juridique de cet « accord » et d’autres aspects relatifs à la protection de la
vie privée sont approfondis sous le point 6.10.
6.9.2 Quelles données ?
Il est extrêmement important de préciser ce point pour chaque rapport. Le document
disponible sur http://www.trajetsdesoins.be précise très clairement et de façon
limitative les données qui doivent être fournies. Ces données sont également
détaillées au chapitre 7.
Un certain flou entoure toutefois encore divers aspects de l’exportation obligatoire de
données :
• Comment ces données peuvent-elles être identifiées dans le DMI ?
Bon nombre de données ne figurent pas de manière codée dans les systèmes ou
utilisent des codes propres au système. Cela implique que l’on mette à disposition ou
que l’on crée des tableaux de correspondances entre l’identification d’une valeur
donnée dans le protocole et dans le DMI.
58
•
Combien de chacune de ces données faut-il rapporter ?
• Uniquement la dernière valeur (si valeurs de mesure, un chiffre)
• Uniquement la dernière valeur si celle-ci ne remonte pas à plus de… (si valeurs
de mesure)
• Uniquement les trois dernières valeurs (si valeurs de mesure)
• Uniquement les trois dernières valeurs si celles-ci ne remontent pas à plus de…
(si valeurs de mesure)
• Toutes les valeurs (si valeurs de mesure) à partir d’une date donnée
• Toutes les valeurs depuis l’exportation précédente
• Chaque fois toutes les valeurs
•
Quels attributs doivent accompagner les données ?
• Auteur (sans doute pas car cause d’office un problème de respect de la vie
privée par rapport au destinataire ; de plus, la personne responsable de la
fourniture de données l’est également pour le contenu)
• Date de validité de la donnée (date valeur)
• Date d’enregistrement (sans doute peu pertinente, ne le devient qu’à défaut
de date de validité)
• Variantes / modifieurs (exemple: indication de la pression artérielle assis ou
debout)
• Unité
• Valeurs normales
• Appréciation de l’auteur : élevé, bas… pour un résultat de laboratoire, par
exemple
Il importe de savoir si, au démarrage d’un itinéraire de soins, on dresse une « image
de référence », soit du statut, soit des données historiques sur une période à
déterminer. La réponse à cette question détermine en grande partie de quelle manière
et dans quelle mesure la recherche scientifique peut avoir lieu.
Tant que des choix définitifs ne sont pas effectués, aucune proposition concrète ne
peut être formulée pour la mise en œuvre d’un mécanisme d’exportation.
Pour l’instant, aucune option ne semble donc possible pour l’exportation des données
de référence. Celle-ci nécessiterait sans doute une autorisation expresse du patient.
Les données plus anciennes n’ont en effet pas été enregistrées dans une optique
d’accompagnement d’un itinéraire de soins.
6.9.3
Sur quels patients ?
À première vue, un rapport n’est attendu que pour les patients qui suivent un
itinéraire de soins INAMI.
La question se pose de savoir s’il ne serait pas utile d’également demander des
rapports sur d’autres patients. Les données ainsi obtenues illustreraient « l’efficacité »
de l’approche ‘itinéraire de soins INAMI’ et/ou de ses possibles évolutions.
En termes d’exportation, nous distinguons trois possibilités en théorie :
•
les patients qui suivent un itinéraire de soins INAMI (trajet personnel de soins
activé)
59
•
•
les patients qui suivent un itinéraire de soins ordinaire (protocole de soins
activé) sans être enregistrés dans un itinéraire de soins INAMI (refusé par le
patient / refusé par les organismes assureurs)
les patients qui sont éligibles pour un itinéraire de soins mais pour lesquels
aucun trajet de soins n’a été initié, parce que le patient ne le souhaite pas, par
exemple.
L’exportation en dehors d’un itinéraire de soins INAMI suppose le respect des
conditions imposées par la Loi sur la protection de la vie privée.
Les patients qui n’ont pas souscrit à un itinéraire de soins INAMI n’ont
aucunement donné leur autorisation, même pas pour exporter des « données
personnelles anonymisées ». Aucun contrat ne justifie l’exportation ni l’utilisation
des données, surtout pas de données individuelles qui permettraient un suivi
longitudinal.
Si un rapport concernant les patients qui ne sont pas enregistrés dans un itinéraire
de soins INAMI est également souhaité, il convient, dans le cadre du DMI, que la
gestion de ce rapport soit également accessible à ces patients, y compris la
gestion d’un consentement explicite du patient. Un accord sera nécessaire à cette
fin de la part du Comité sectoriel santé de la Commission pour la protection de la
vie privée.
Sur base des dispositions actuelles, il a été décidé de limiter l’exportation de données
aux patients pour lesquels un itinéraire de soins INAMI a été activé et qui ont exprimé
leur consentement (cfr. Texte du “contrat”).
6.9.4
Quelle fréquence et quand ?
Le rapport semble être défini comme une obligation annuelle. Il est particulièrement
important de prendre des engagements très clairs à ce sujet. Les possibilités sont
multiples et le niveau de complexité varie fortement.
1. Est-il souhaitable d’établir un rapport au moment de l’initiation / du démarrage
d’un itinéraire de soins INAMI (ou de chaque protocole de soins si le rapport est
également souhaité pour les patients qui ne suivent pas un itinéraire de soins
INAMI) ? Il s’agit alors d’une sorte de rapport « point zéro » ou « de référence ».
En ce qui concerne le nombre de données qui font partie de la base, il est
important d’effectuer un choix. Deux possibilités : soit un « statut », c'est-à-dire
la dernière valeur de chacun des paramètres extraits, soit un « historique »,
auquel cas il faut déterminer jusqu’où l’on remonte dans le temps.
>> La qualité, les possibilités d’analyse scientifique augmentent / pourraient
augmenter en fonction du nombre de données historiques obtenues.
>> Un même résultat peut être obtenu en faisant chaque fois référence – au
moment d’exporter les données – à toutes les valeurs disponibles depuis le
démarrage du trajet de soins.
2. L’option de base est de le faire annuellement. Le contrôle se fait avant la fin de
l’année suivante (date anniversaire de l’engagement). Lors de celui-ci, on vérifie
si les données demandées ont bien été exportées l’année précédente.
60
S’il s’avère - à la fin de la deuxième année - qu’il n’y a pas eu d’exportation au
cours de la première année, il est mis fin à l’itinéraire de soins, du moins à
l’indemnisation de l’itinéraire de soins au profit du prestataire de soins pour cette
deuxième année.
Les droits du patient (par exemple, le remboursement majoré des prestations
médicales ou certains frais afférents à la maladie) sont toutefois maintenus.
La première exportation de données n’est prévue que pour la fin 201133.
6.9.5 Monitoring des rapports
Comme indiqué plus haut, l’exportation découle d’une obligation contractuelle. Cela
signifie que – pour pouvoir octroyer les avantages – une instance de « contrôle » doit
avoir un regard sur le respect effectif de cette obligation.
Théoriquement, plusieurs scénarios sont possibles : il appartient aux pouvoirs publics
de choisir :
•
•
•
L’instance de contrôle est également l’instance qui reçoit les données relatives
au patient/cabinet. Cette instance peut alors déduire elle-même des données
ce qu’il en est des « droits » du prestataire de soins en ce qui concerne
certains itinéraires de soins spécifiques.
Le « collecteur » ou l’instance qui reçoit les données relatives au
patient/cabinet informe – sans avoir accès aux données mêmes du patient –
l’instance de contrôle de la fourniture effective de données pour x patients par
un prestataire donné et transmet les données du patient à l’institution qui va
les analyser.
La notification est directement effectuée par le cabinet auteur du rapport, dans
un message parallèle adressé aux organismes assureurs, séparément des
données du dossier.
La deuxième option (par le biais d’un tiers de confiance) semble être celle qui offre le
plus de garanties en ce qui concerne le respect de la vie privée et être suffisante pour
définir les droits du médecin généraliste gestionnaire du dossier.
6.9.6 Adressés à qui ?
D’après la documentation fournie par l’INAMI, l’Institut scientifique de Santé publique
(ISP) constituera la destination finale de ces rapports de données.
L’Institut se chargera du traitement des données et de la distribution des données
collectives aux « cercles » qui assureront le suivi des prestataires de soins
participants.
Nous distinguons les possibilités suivantes :
1. Toutes les données sont directement transmises au destinataire final, à savoir
l’ISP.
33
D’après les informations disponibles au 9/2009.
61
De là, une institution est informée du fait que le médecin a rempli son obligation.
Sachant qu’il n’est pas nécessaire de constater pour quels patients un prestataire
a oui ou non exporté les données, l’identité du patient peut être remplacée par
une identification temporaire, secondaire, qui permet de relier les données de
manière longitudinale. C’est ce que l’on appelle une HEPI (Health Patient
Identification) secondaire.
2. Toutes les données (nominatives) sont envoyées à un TTP (Trusted Third Party)
qui :
• se charge d’attribuer un pseudonyme au patient et au prestataire de soins
• transmet les données médicales du patient à l’ISP
• communique les données administratives aux instances compétentes qui
vérifient l’exportation effective des données par les prestataires.
Dans ce cas, l’accès aux données médicales mêmes doit être totalement
verrouillé.
3. Les solutions intermédiaires selon lesquelles les données sont divisées,
éventuellement anonymisées au niveau du DMI exportant et, de là, envoyées à
l’ISP et à l’instance de contrôle.
En termes de sécurisation des données, la deuxième solution est préférée, d’autant
plus qu’elle permet un suivi longitudinal du patient, même si, éventuellement, le
patient change de cabinet ou de gestionnaire responsable de l’itinéraire de soins.
6.9.7
Procédure d'extraction à partir des DMI
Le module d’extraction prélève les données à exporter et produit un fichier
d’exportation compatible avec les normes en vigueur.
Les données qui doivent être exportées sont bien évidemment présentes dans chaque
système de dossier. L’extraction et la création d’un fichier d’exportation représentent
une fonctionnalité « standard » de tous les logiciels de DMI.
Il n'a pas été décidé d’offrir – obligatoirement – la possibilité de compléter les données
manquantes suite à une telle exportation, sur base des considérations suivantes :
•
•
•
le nombre de données à exporter est déjà très restreint
ces données seront pratiquement toujours présentes dans le dossier
le fait de compléter « en temps réel » suppose une intégration dans
le dossier de ces données ajoutées, ce qui n’est pas évident en soi.
L'extraction en elle-même et l'intégration des données dans le fichier d'exportation,
dont le format sera discuté ultérieurement, s’effectuent – pour tous les dossiers
susceptibles d’être exportés au sein de ce cabinet – sur l'initiative d'un gestionnaire de
dossier.
La date de la dernière exportation34 est inscrite dans le dossier, soit de chaque patient
séparément, soit au niveau du cabinet35, de manière à éviter que les mêmes données
34
35
En réalité la date de création du fichier d'exportation.
Uniquement possible si l'option est retenue d'exporter toutes les données dans une seule session.
62
ne soient (puissent être) exportées deux fois36, du moins s’il n’y a pas une demande
explicite de réexporter les données.
La réexportation doit être possible, lorsqu’une erreur s’est produite lors de la première
exportation, par exemple. Pour ce faire, un système peut sauvegarder les données
exportées en tant que telles. Une autre possibilité consisterait à ce que le système
puisse identifier les données déjà exportées, d’après le moment des précédentes
exportations.
6.9.8
Forme ou syntaxe des rapports
Pour le moment (09/09), aucune option n’a encore été choisie concernant la forme
sous laquelle les données doivent être livrées et encore moins concernant le contenu /
la nature de l’identification du prestataire de soins ou, mieux encore, du cabinet
auteur du rapport.
Un rapport Kmehr adapté sera sans doute créé.
En théorie, un fichier peut être créé par session (avec tous les dossiers), mais
également un fichier par patient.
6.9.9
Validation de l’exportation
Une première validation des données exportées peut être assurée par le système. Il
s’agit d’une validation de l’exhaustivité et de la validité des données.
L'utilisateur doit à tout moment avoir la possibilité de parcourir les dossiers un par un
avant d'effectivement exporter les fichiers. En d’autres termes, la création des fichiers
n’induit pas automatiquement le transfert effectif des fichiers.
Dans la mesure du possible, il faut éviter d'exporter/de rapporter des dossiers
« incomplets ». L'utilisateur doit toujours avoir la possibilité d'interrompre
l'exportation (même pour l'ensemble du cabinet) et de la reprendre par la suite.
6.9.10 Exportation du protocole de soins applicable
On peut se poser la question de savoir s’il ne serait pas utile d’exporter également
l’itinéraire de soins effectivement suivi, parallèlement à l’exportation individuelle, par
exemple.
• Des écarts répétés par rapport au protocole de soins standard pourraient
indiquer une « tendance » ou une nécessité d’actualisation.
• L’existence d’un tel itinéraire de soins personnalisé peut être importante
pour l’interprétation de l’impact des itinéraires de soins INAMI dans le
benchmarking de l’itinéraire de soins.
>> Ceci n’est pour l’instant pas prévu dans le rapport INAMI.
L’exportation du protocole individuel de soins pourrait également s’avérer utile dans le
cadre de l’échange de données entre les prestataires de soins responsables.
36
S’il est décidé de procéder chaque fois à une « exportation historique » de toutes les données, il n’est même pas
nécessaire de noter la date de la dernière exportation, du moins pour la sélection des données.
63
6.10 Confidentialité
Les données personnelles collectées à des fins d’analyses (voir point 6.9), ci-après
dénommées « données d’analyse » doivent être codées à la fois pour le patient et pour le
praticien avant d’arriver à l’ISP37 (l’organisme collecteur). Coder veut dire une identification
codée.
En effet, une codification limitée aux seuls patients pourrait ne pas être suffisante compte
tenu du faible nombre de patients concernés par pratique.
Ces données individuelles ne peuvent être accessibles que par l’organisme chargé des
premières analyses, ci-après dénommé « l’organisme collecteur ».
Ces données doivent donc, à la source (i.e. chez le médecin gestionnaire du dossier patient),
être protégées en utilisant une clé publique spécifique de l’organisme collecteur, l’ISP
(système de cryptage asymétrique).
Les données administratives (gestion des demandes d’ouverture de trajet de soins, et
autres) doivent être clairement dissociées des données d’analyse. Pour le transfert de ces
données administratives permettant l’identification du patient et de la pratique, des
systèmes de messagerie sécurisée classiques pourraient être utilisés.
Pour les données d’analyse, les fonctions de confidentialité requises sont les suivantes
(modèle de réseau « semi-anonymisé »38) :
- Cryptage de bout en bout émetteur (GP) Æ récepteur (« organisme collecteur », ISP)
- Le récepteur ne peut pas connaître l’identité de l’émetteur (GP)
- L’ « organisme collecteur », l’ISP, doit pouvoir envoyer un message à l’émetteur
(sans en connaître l’identité !)39
- Cryptage de bout en bout « organisme collecteur » (ISP) Æ émetteur (GP)
- Le(s) tiers de confiance intermédiaires n’accède(nt) jamais au contenu d’un message
(ils n’ont pas besoin des données d’analyse)
- Cryptage de bout en bout « organisme collecteur » (ISP) Æ structure locorégionale
Pour réaliser ces fonctions, différents identifiants médecins (ID-GP) doivent être utilisés.
Nous conseillons de distinguer deux types d’identifiants : les identifiants relatifs aux
données d’analyse (et traités comme tels) et les identifiants relatifs au routage et au
cryptage des messages. Cette distinction peut permettre de définir différentes fonctions
qui peuvent être remplies par des acteurs différents.
Les identifiants (ID-GP) relatifs aux données d’analyse doivent permettre de relier
toutes les données en provenance d’une même pratique/d’un même médecin.
Ceci permettra d’une part une analyse par pratique et, d’autre part, une
identification correcte des patients en fonction de chaque pratique (combinaison
ID-Patient + ID-GP ; l’ID-Patient étant créé et géré au niveau de la pratique). Il
est nécessaire d’éviter les collisions entre ces ID-GP. La gestion de ces derniers
par un tiers de confiance est donc souhaitable. Ces identifiants ne doivent être
37
ISP : Institut scientifique de Santé publique. D’après la documentation actuelle, il est désigné pour recevoir et
analyser les données, et rédiger les rapports relatifs aux itinéraires de soins
38
De Clercq E, Vandenberghe H, Jonckheer P, Bastiaens H, Lafontaine M-F, Van Casteren V. Assessment of a threeyear-experience with a Belgian Primary Care Data Network. Studies in Health Technology and Informatics,
2002 ;93 :163-169.
39
Le récepteur doit pouvoir contacter (indirectement) l’émetteur en cas de problème : message illisible, message à
l’évidence incomplet, … Cette fonction est nécessaire pour le développement et la gestion du réseau.
64
connus que du tiers de confiance, de l’émetteur (GP) et du récepteur (l’organisme
collecteur).
Les identifiants (ID-GP) relatifs aux données d’analyse peuvent également
permettre de réaliser des feedbacks individualisés à destination de chaque
médecin qui peut, sur base de cet identifiant, s’assurer qu’il en est bien le
destinataire. Il est souhaitable que les identifiants utilisés à cette fin soient
différents de ceux utilisés pour relier les données d’une même pratique et
identifier les patients au sein de cette pratique (différents acteurs pourraient être
amenés à connaître cet identifiant GP, par exemple les membres d’un groupe
locorégional). Ils doivent également être produits par un tiers de confiance. A ce
stade, seuls des feedbacks agrégés vers des structures locorégionales sont
envisagés (sans données individuelles et sans identification des médecins). Ceuxci ne nécessitent que les identifiants des structures locorégionales concernées.
L’utilité de ce second ID-GP à utiliser dans le cadre des feedbacks pourra mieux
s’apprécier lorsque les scénarios de feedbacks seront précisés, ce qui n’est pas le
cas actuellement (09/09).
Pour permettre au récepteur (ISP) d’envoyer des messages cryptés à un émetteur (GP)
dont il ne connait pas l’identité, il est nécessaire d’utiliser des identifiants (ID-Sender)
couplés à des clés publiques de cryptage (K-Sender) pour chaque émetteur (GP). Tous
les flux doivent passer par un tiers de confiance qui réalise le couplage ID-Sender /
identification du médecin (ou de la pratique). Ces fonctions de routage et de cryptage
sont totalement indépendantes des données d’analyse.
Un scénario générique simple pour réaliser les fonctions de routage et de cryptage
pourrait être le suivant :
1. le généraliste (« émetteur ») se connecte au système. Il produit localement
une paire de clés de cryptage. Il reçoit un identifiant (ID Sender) de la part du
1/3 de confiance technique (1/3-technique). Il communique sa clé publique au
1/3-technique.
2. l’organisme collecteur (« récepteur ») se connecte au système. Il produit
localement une paire de clés de cryptage. Il reçoit un identifiant (ID Receptor)
de la part du 1/3 de confiance technique (1/3-technique). Il communique sa
clé publique au 1/3-technique.
3. Le 1/3 technique communique l’ID-Receptor et la clé publique du récepteur
aux émetteurs.
4. Le généraliste envoie un message au 1/3 technique à destination du récepteur.
Pour ce faire, le généraliste utilise la clé publique de cryptage du récepteur
(chiffrement des données d’analyse) et l’ID-Receptor. Il met dans le message
l’ID-Sender.
5. Le 1/3-technique traduit l’ID-Receptor dans l’adresse réelle du récepteur
(fonction de routage) et rend impossible l’identification de l’émetteur par le
récepteur. Le 1/3-technique est incapable d’accéder aux données d’analyse
cryptées avec la clé publique du récepteur.
6. Après réception du message, le récepteur peut, si nécessaire, utiliser l’IDSender (contenu dans le message) et la clé publique correspondante pour
envoyer un message crypté à l’émetteur (via le 1/3-technique)
L’ID-Sender peut changer dans le temps sans compromettre en rien les fonctions de
routage et de cryptage. Il est donc souhaitable qu’au moins 1 ID-GP soit fournit par un
tiers de confiance (« 1/3-contenu ») aux médecins pour être associé de façon stable aux
65
données d’analyse, permettre un couplage des données d’une même pratique et
permettre une identification unique des patients au niveau de cette pratique
(indépendamment des aléas techniques liés à la transmission des données).
Pour réaliser les feedbacks agrégés à destination des structures locorégionales,
l’organisme collecteur utilise l’identifiant de la structure locorégionale contenu dans les
messages (ou le cas échéant, l’identifiant de l’arrondissement qu’il convertit à l’aide
d’une table pour identifier la structure locorégionale concernée). Le feedback agrégé peut
être directement envoyé à la structure locorégionale concernée par un système de
messagerie sécurisée classique (cryptage asymétrique avec la clé publique de la
structure locorégionale) ou mise à disposition du feedback sur un serveur sécurisé.
Dans un premier temps, les ID-Patients produits au niveau d’une pratique peuvent être
suffisants. Cependant, si on souhaite regrouper les données d’un même patient pour
différentes pratiques, il sera nécessaire de faire appel à un tiers de confiance pour
produire un pseudonyme patient. Ce tiers n’aura cependant pas besoin d’accéder aux
données d’analyse elle-même.
En résumé, nous suggérons donc :
•
Un ID-GP fournit par un 1/3 de confiance « contenu » qui sera intégré dans le
message, utilisé pour une identification unique des pratiques et des patients d’une
pratique, accessible uniquement par le GP, le 1/3 de confiance « contenu » et
l’« organisme collecteur ».
•
Eventuellement, un second ID-GP fournit par un 1/3 de confiance « contenu » qui
sera intégré dans le message, utilisé secondairement pour identifier les pratiques
dans le cadre des feedbacks individualisés.
•
Un ID-Patient créé au niveau de chaque pratique, intégré dans le message et
accessible uniquement par le GP et l’« organisme collecteur ».
•
Eventuellement un pseudonyme patient produit par un tiers de confiance, accessible
uniquement au tiers de confiance et à l’ « organisme collecteur » et permettant de
regrouper différents messages concernant un même patient et différentes pratiques.
•
Des identifiants ID-Sender / (ID-Receptor) couplés à un système de cryptage
asymétrique et gérés par un tiers de confiance « technique ».
•
Il ne faut pas prévoir un ID-receptor vu que dans le cadre des trajets de soins,
l’organisme collecteur est unique (l’ISP).
66
7
Aspects spécifiques des itinéraires de soins Diabète et
Insuffisance rénale chronique de l’INAMI
Dans ce chapitre, nous abordons les aspects spécifiques à un itinéraire de soins INAMI
Diabète / Insuffisance rénale chronique.
Nous évoquons successivement :
•
les critères de sélection décisifs pour savoir si un patient peut bénéficier ou non d’un
trajet de soins INAMI – aussi bien les critères positifs d’inclusion que d’exclusion ;
•
les « algorithmes de détection » qui s’appliquent pour pouvoir détecter efficacement
les patients susceptibles de bénéficier d’un itinéraire de soins INAMI. Nous nous
intéressons surtout ici à la manière dont un DMI peut retrouver ces « critères » ou
les déduire des données disponibles sur le patient. Divers organigrammes qui ont
été élaborés peuvent également servir de base à une détection automatique des
patients ;
•
les obligations d’enregistrement de certaines données en fonction des rapports ;
•
les « conseils » ou « directives » relatifs au suivi de soins des patients une fois qu’ils
s’inscrivent dans un itinéraire de soins, tels qu’ils apparaissent entre autres dans les
plans de suivi fournis par l’INAMI. Cela comprend également l’enregistrement de
certaines données spécifiques, par exemple l’intervention d’un éducateur en
diabète ;
•
quelques propositions pour la présentation synthétique et la gestion des données en
fonction des pathologies en question.
7.1 Critères d’admission dans l’itinéraire de soins Diabète / IRC
L’enregistrement d’un patient dans un itinéraire de soins relève toujours d’une décision
du prestataire de soins qui, sur base des résultats, estime que le patient répond aux
critères préalablement définis et conclut avec lui un engagement.
Ces critères sont indépendants de la manière dont il aboutit à cette conclusion. Ils sont
toutefois propres au domaine d’application (diabète ou insuffisance rénale chronique)
et encore plus spécifiquement à une population cible de patients atteints de la
pathologie en question.
On distingue les critères d’inclusion des critères d’exclusion. Les critères évoqués sont
ceux définis dans le « contrat trajet de soins diabète de type 2 » et le « contrat trajet
de soins insuffisance rénale chronique » et peuvent être consultés sur
http://www.trajetsdesoins.be.
7.1.1
Critères d’inclusion40
Il appartient au prestataire de soins responsable (médecin généraliste) de confirmer
que les conditions d’activation d’un itinéraire de soins sont remplies. Dans cette
optique, le DMI doit pouvoir fournir les informations nécessaires et/ou permettre
d’enregistrer les éléments susceptibles de justifier le démarrage d’un trajet de soins
INAMI.
40
Certains critères d’inclusion, comme l’âge, peuvent également être considérés comme critères d’exclusion.
67
7.1.1.1.
ITINÉRAIRE DE SOINS DIABÈTE
•
•
7.1.1.2.
Patients du groupe 3a de la convention diabète. Il s’agit des patients souffrant
d’un diabète de type 2 (DM2), traités par insulinothérapie et qui ne reçoivent
pas plus de deux injections d’insuline par 24h.
Patients du groupe 4 de la convention diabète. Il s’agit des patients souffrant
d’un diabète de type 2 (DM2) qui reçoivent un traitement antidiabétique oral
maximal et pour lesquels un traitement à l’insuline doit être envisagé en raison
d’un contrôle insuffisant du diabète (restent au-delà de la valeur cible de l’
HbA1c, 7,5 par exemple).
ITINÉRAIRE DE SOINS INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique entrent en ligne de compte s’ils
affichent :
• une vitesse de filtration glomérulaire calculée inférieure à 45ml/min/1,73m2 selon
la formule MDRD simplifiée41, confirmée une deuxième fois après au moins 3 mois
et/ou
• une protéinurie de >1g/jour42, confirmée une deuxième fois après au moins 3
mois
et
• ont plus de 18 ans
• ne sont pas en dialyse
• ne sont pas transplantés
• sont capables d’un suivi ambulatoire, c.à.d. de consulter le néphrologue/interniste
dans son cabinet de consultation.
7.1.2.
Critères d’exclusion
D’un point de vue strict, les critères d’exclusion sont des éléments par lesquels le
patient est exclu du groupe cible, même s’il répond à certains critères d’inclusion.
7.1.2.1.
ITINÉRAIRE DE SOINS DIABÈTE
Nous commençons par une énumération des patients qui, bien que souffrant de
diabète et bien que pouvant bénéficier d’un suivi par un itinéraire de soins, ne sont
pas éligible pour cet itinéraire de soins INAMI.
•
41
Patients du groupe 1, 2 et 3b de la convention diabète. Il s’agit des
groupes de patients suivants :
o Patients souffrant d’un diabète de type 2 (DM2) sur schéma
insulinique complexe (>= 3 injections par 24 heures)
o Patients souffrant d’un diabète de type 1 (DM1)
o Patients souffrant de diabète sucré avec 2 injections (DM2) qui
tombent dans l’une des catégories suivantes :
MDRD : Modification of Diet in Renal Disease, telle que définie par le groupe d’étude homonyme. Formule :
42
Soit calculée en tant que rapport protéine/créatinine dans un échantillon d’urine, soit mesurée par récolte des
urines de 24 heures
68
•
• patientes diabétiques enceintes
• patientes diabétiques souhaitant une grossesse
Les patients du groupe 4 de la convention diabète (DM2) chez lesquels le
diabète est suffisamment sous contrôle (HbA1c inférieur à 7,5).
Bien entendu, bon nombre d’autres patients sont également exclus, notamment tous
ceux qui ne souffrent pas de diabète.
7.1.2.2.
ITINÉRAIRE DE SOINS INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
Les critères d’exclusion ne sont pas cités séparément dans la documentation
disponible (voir http://www.trajetsdesoins.be/FR/Professionnels/pdf/tool-synthesechro.pdf).
Une série de critères d’exclusion peuvent toutefois être déduits des critères
d’inclusion. Il s’agit des patients
• de 18 ans maximum
• souffrant d’insuffisance rénale aigüe
• sous dialyse
• transplantés
• qui ne sont pas en état de subir un suivi ambulatoire
7.2
Détection des patients éligibles pour un itinéraire de soins
INAMI Diabète/IRC
Sous cette section, nous voyons comment un patient qui est éligible pour un des
itinéraires de soins peut être « reconnu » ou « découvert » à partir du DMI.
Il ne faut pas sur-estimer l’importance de cette « détection ». La plupart du
temps, les prestataires de soins savent quels patients pourraient être éligibles,
même si les dossiers sont « incomplets ».
L’importance de cette « détection » augmentera à mesure que les itinéraires /
trajets de soins disponibles augmenteront, mais aussi à mesure que davantage
de patients répondront aux critères d’inclusion pour plus d’un itinéraire de
soins.
Les routines décrites ci-dessous peuvent également servir pour effectuer un contrôle
périodique en vue de vérifier si l’itinéraire de soins est toujours valable pour un
patient donné.
7.2.1
Dépistage de la présence de critères d’inclusion
Nous entendons par là que, sur base d’indicateurs, le système peut indiquer si un
itinéraire de soins INAMI diabète / insuffisance rénale chronique pourrait être
appliqué à un patient ou à un groupe de patients.
Nous renvoyons au chapitre général 6.3.2.1. (remarques 1 à 7) pour un certain
nombre de points importants pour le dépistage, dans les dossiers médicaux, des
patients éligibles pour un itinéraire de soins INAMI.
69
7.2.1.1
ITINÉRAIRE DE SOINS DIABÈTE
Quatre éléments sont essentiels pour déterminer si un patient est éligible ou non pour
l’itinéraire de soins INAMI Diabète :
•
•
•
•
Concerne-t-il un diabète de type 2 (autrement dit : n’y a-t-il pas de signes
qu’il s’agit d’un Type 1)
Le patient reçoit-il de l’insuline ?
À quel régime journalier l’insuline est-elle administrée ?
o Deux injections = OK
o Une injection = OK
Ne s’agit-il pas d’un patient pour lequel il y a contre-indication ?
S’agit-il d’un patient dont le diabète est insuffisamment sous contrôle (malgré un
traitement oral à dose maximale) ? Le taux d’HbA1c pourrait l’indiquer.
Critères diagnostiques d’inclusion :
Commençons par un premier aperçu des codes diagnostiques qui pourraient
éventuellement être utilisés pour le diabète de type 2. La routine de détection
recherche ce code.
1. ICPC2 (CISP2):
o T89 Diabète sucré insulinodépendant
o T90 Diabète sucré non insulinodépendant
=>La classification ICPC ne fournit pas de code spécifique pour le diabète de
type 2, même si relativement fréquemment (mais à tort), on assimile T90
au Type 2 et T89 au Type 1.
=>Les labels sont encore conservés dans la version ICPC-2e-v4.0 (version 1)
du 22 septembre 2008 (disponible auprès du WICC43).
=>Les critères d’inclusion et d’exclusion repris dans l’ouvrage « Traitement
de l’information médicale par la Classification Internationale des Soins –
CISP244 » suggèrent de réserver T89 aux patients diabétiques Type 1 et
T90 au Type 2.
2. ICD-9-CM (CIM-9-CM):
o 250 Diabète
o Note: the following fifth digit can be added:
o (250.x0) Diabetes mellitus type 2
o (250.x1) Diabetes mellitus type 1
o (250.x2) Diabetes mellitus type 2, uncontrolled
o (250.x3) Diabetes mellitus type 1, uncontrolled
o
o
o
o
o
o
43
44
250.0
250.1
250.2
250.3
250.4
250.5
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
mellitus without mention of complication
with ketoacidosis
with hyperosmolarity
with other coma
with renal manifestations
with ophthalmic manifestations
WICC : WONCA International Classification Committee.
Care Editions, ASBL ISBN 2-9600130-3-4
70
o
o
o
o
250.6
250.7
250.8
250.9
Diabetes
Diabetes
Diabetes
Diabetes
with
with
with
with
neurological manifestations
peripheral circulatory disorders
other specified manifestations
unspecified complication
=> L’ICD-9-CM permet de distinguer les patients de Type 1 et de Type 2
au moyen du cinquième chiffre du code. La distinction est ainsi effectuée
indépendamment
de
la
complication.
La
distinction
entre
insulinodépendant et non insulinodépendant est opérée au niveau du
traitement.
=> Il est loin d’être sûr que ce codage par paliers soit effectivement
utilisé dans une série de logiciels, même si ceux-ci utilisent
habituellement les codes ICD-9-CM.
3. ICD-10 (CIM-10) :
o E10 Diabète sucré insulinodépendant
o E11 Diabète sucré non insulinodépendant
o E12 Diabète sucré de malnutrition
o E13 autre diabète sucré précisé
o E14 Diabète sucré non précisé
o >> y compris le 4e caractère (0 à 9) pour les complications liées au
diabète
=> L’ICD-10 ne dispose pas non plus de code spécifique pour le diabète de
type 2, bien que les patients E10 soient très souvent (en partie à tort)
considérés comme des patients de Type 1 alors que tous les autres sont
considérés comme de type 2.
4.
ICD-10-CM (CIM-10-CM):
o E10 Diabète sucré de Type 1
o E11 Diabète sucré de Type 2
• E11.0 Type 2 diabetes mellitus
• E11.2 Type 2 diabetes mellitus
• E11.3 Type 2 diabetes mellitus
• E11.4 Type 2 diabetes mellitus
• E11.5 Type 2 diabetes mellitus
• E11.6 Type 2 diabetes mellitus
• E11.8 Type 2 diabetes mellitus
• E11.9 Type 2 diabetes mellitus
with hyperosmolarity
with kidney complications
with ophthalmic complications
with neurological complications
with circulatory complications
with other specified complications
with unspecified complications
without complications
L’ICD-10-CM attribue un code générique au diabète sucré de Type 2, à savoir
E11.
5. 3-BT
3-BT fournit de nombreux codes IBUI qui peuvent être pris en considération,
plus précisément 46 codes contenant le code ICD10 ‘E10’ et 171 codes
contenant les codes ICD10 de ‘E11’ à ‘E14’.
Le nombre de codes varie quelque peu en fonction de la version du fichier de
codage, étant donné les nombreuses révisions du 3-BT. Tous les codes IBUI
71
sont toutefois couplés à un code ICD-10 correspondant, code ICD-10
officiellement inexistante pour le Diabète Type2.
La remarque qui s’applique à l’ICD-10 vaut donc également pour les codes 3BT et IBUI.
Conclusions :
1. Seuls l’ICD-10-CM et l’ICD-9-CM nous permettent d’identifier clairement le
diabète sucré de Type 2. En soi, cela ne suffit pas. L’ICD-10-CM prévoit bien
un codage supplémentaire en cas d’administration d’insuline, mais pour la
sélection d’un patient, un schéma journalier devra être pris en considération.
2. Il n’est pas anormal que la plupart des systèmes de codage, entre autres 3BT, ne conviennent pas pour la détection des patients, vu qu’ils ne contiennent
aucune classification et ne disposent d’aucun « code commun ».
3. Moyennant une bonne structuration du dossier, autrement dit une explicitation
univoque et cohérente de la nature de chaque donnée du DMI, les
technologies de traitement du langage contribueront à l’avenir à
l’identification, par le système, des patients qui sont éligibles pour l’itinéraire
de soins.
Remarques :
• Les subdivisions reprises dans la convention diabète ne peuvent d’ailleurs pas
non plus être codées avec les systèmes de codage disponibles.
• Dans certains cas – à défaut d’enregistrement correct – l’existence d’un diabète
de Type 2 peut être déduite du contexte, plus particulièrement de la
consommation des antidiabétiques oraux énumérés ci-après.
• Afin de distinguer le diabète de Type 1 de celui de Type 2, on peut se baser sur
les indications suivantes :
• L’existence d’une thérapie à base d’insuline précédée d’un traitement aux
antidiabétiques oraux permet de supposer que l'on a affaire à un diabète
sucré de type 2.
• À l’inverse, une thérapie à base d’insuline sans traitement préalable aux
antidiabétiques oraux suggère un diabète de Type 1.
• Si une insulinothérapie a été prescrite à un âge plus jeune (<35 ?), nous
avons probablement affaire à un type 1.
Ce raisonnement ne doit pas être considéré comme « obligatoire » ni être
appliqué d’office.
Critères thérapeutiques d’inclusion :
Les éléments qui suivent, relatifs aux traitements, sont essentiels pour déterminer si
le patient est éligible pour un itinéraire de soins INAMI diabète :
1. Existe-t-il un traitement à l’insuline ?
Le système vérifie si l'un des produits suivants est administré.
o ATC : Sur base du Répertoire commenté des médicaments45, il s'agit
des titres ATC suivants :
45
www.bcfi.be; www.cbip.be
72
ATC
A10
A10A
A10AB01
A10AB04
A10AB05
A10AB06
A10AC01
A10AC30
A10AD01
A10AD04
A10AD05
A10AE01
A10AE02
A10AE04
A10AE05
ATCNM
DRUGS USED IN DIABETES
INSULINS AND ANALOGUES
insulin(human)
insulin lispro
insulin aspart
insulin glulisine
insulin(human)
combinations
insulin(human)
insulin lispro
insulin aspart
insulin(human)
insulin(beef)
Insulin glargine
Insulin detemir
Le schéma journalier révèle qu’une ou deux injections sont données par jour.
2. Pour les patients qui ne reçoivent pas d’insuline : des antidiabétiques oraux
sont-ils administrés ET à combien s’élève le taux d’HbA1C ?
•
o
Le fait que l'on prenne un (ou plusieurs) antidiabétique(s) :
ATC : A10BA02, A10BB01, A10BB02, A10BB03, A10BB05, A10BB07,
A10BB08, A10BB09, A10BB12, A10BD02, A10BD03, A10BD08,
A10BF01, A10BG02, A10BG03, A10BH01, A10BH02, A10BX01,
A10BX02, A10BX04
Sur base du Répertoire commenté des médicaments, il s'agit des titres
ATC suivants :
ATC
A10
A10B
A10BA02
A10BB01
A10BB02
A10BB03
A10BB05
A10BB07
A10BB08
A10BB09
A10BB12
A10BD02
A10BD03
A10BF01
A10BG02
A10BG03
A10BH01
A10BH02
ATC Name
DRUGS USED IN DIABETES
BLOOD GLUCOSE LOWERING DRUGS, EXCL.
INSULINS
metformin
glibenclamide
chlorpropamide
tolbutamide
tolazamide
glipizide
gliquidone
gliclazide
glimepiride
metformin and sulfonamides
metformin and rosaglitazone
acarbose
rosiglitazone
pioglitazone
sitagliptine
vildagliptin
73
A10BX01
A10BX02
A10BX04
guar gum
repaglinide
exenatide
Critères biologiques d’inclusion :
Pour l’itinéraire de soins Diabète de type 2, les critères biologiques ne valent que
pour confirmer que le diabète d’un patient traité aux antidiabétiques oraux est
« suffisamment sous contrôle ».
Nous partons du principe que le taux d’HbA1C constitue le meilleur moyen
d’en juger. La valeur cible est prédéfinie à <7,5%.
L’identification d’une valeur de laboratoire dans les DMI, à l’intention des
généralistes, est loin d’être standardisée. Certains systèmes utilisent
systématiquement les codes « propres » au laboratoire qui fournit les
résultats. En conséquence, différents codes sont parfois utilisés pour des
résultats provenant de différents laboratoires.
Par ailleurs, il existe trois tableaux de codage déjà croisés : les codes ACTH
(Charleroi) – les codes Medidoc et les codes Medigest.
Hémoglobine A1c – Hémoglobine glycosylée
ACTH (Charleroi)
EC30
Medidoc
57183A.B
Medigest
bED
On pourrait en outre avoir recours aux codes LOINC. Il existe plusieurs codes
LOINC, qui diffèrent par la méthode d’analyse/les réactifs/les appareils
utilisés. Ces codes sont récapitulés ci-dessous. L’un d’eux sera très
probablement choisi comme code « Albert » :
LOINC Codes46 HbA1C
17855-8
code candidat Albert II
17856-6
4548-4
4549-2
Critères administratifs d’inclusion :
Le DMG doit être conclu auprès du médecin généraliste signataire du contrat, du
moins dans les 12 mois du démarrage de l’itinéraire de soins.
7.2.1.2.
ITINÉRAIRE DE SOINS INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
Les éléments suivants sont essentiels pour déterminer si un patient est éligible ou
non pour l’itinéraire de soins INAMI Insuffisance rénale chronique : s’agit-il
effectivement d’une insuffisance rénale chronique ?
• Le patient présente-t-il un eGFR <45ml/min/1,73m2 (confirmé après
au moins 3 mois)
46
Il est possible, et même probable, que plusieurs codes soient d’applications. Finalement le groupe de travail Lab
Data, qui fonctionne au sein du plateform eHealth, décidera/devra prendre une décision. Cette remarque vaut pour
tous les codes LOINC énumérés dans ce document.
74
et/ou
• le patient présente-t-il une protéinurie >1g/jour (confirmée après au
moins 3 mois)
Critères diagnostiques d’inclusion :
La présence de certains codes diagnostiques peut en soi indiquer une insuffisance
rénale chronique susceptible de donner lieu à un suivi par itinéraire de soins.
Commençons par un premier aperçu des codes diagnostiques qui pourraient
éventuellement être utilisés pour l’insuffisance rénale chronique.
1. ICPC2 :
Il n’existe aucun code spécifique pour l’insuffisance rénale (chronique).
L’insuffisance rénale est codifiée – sur base de la documentation disponible sur
le site web du WICC – en tant que U99 « Autre maladie urinaire ». Une
insuffisance rénale pourrait être identifiée grâce à un couplage avec un code
ICD-10 plus spécifique.
2. ICD-9-CM :
L’ICD-9-CM prévoit pour tout patient atteint d’une maladie rénale l’inscription
d’un code 585, qui précise le degré d’atteinte de la fonction rénale.
Les codes qui suivent devraient indiquer sans équivoque une insuffisance rénale
chronique suffisante pour activer un itinéraire de soins.
o 585 Chronic kidney disease (CKD) (fait référence à une maladie rénale
chronique avec atteinte possible de la fonction rénale : un code 585
devrait être enregistré pour chaque maladie rénale)
- 585.4 grade 4 (eGFR >14 et <30) (Stade 4 dans la documentation
INAMI)
- 585.5 grade 5 (eGFR <15) (Stade 5 dans la documentation INAMI)
Les codes qui suivent pour l’insuffisance rénale chronique devraient également
suffire, s’ils sont complétés par des paramètres biologiques, par exemple une
protéinurie ou un eGFR <45.
o 585 Chronic kidney disease (CKD)
- 585.1 grade 147 (si protéinurie > 1g/jour)
- 585.2 grade 2 (si protéinurie > 1g/jour)
- 585.3 grade 3 (eGFR >29 et <60) (Stades 3B et 3A dans la
documentation INAMI)
- 585.9 unspecified
3. ICD-10 :
L’ICD-10 offre la possibilité d’enregistrer une insuffisance rénale chronique
(N18.x), sans toutefois permettre de gradation ni d’indication du degré de
47
Les grades 1 et 2 ne démontrent pas en soi une insuffisance rénale chronique suffisamment grave, sauf en cas de
protéinurie de >1g par jour.
75
gravité, si ce n’est l’indication que nous avons affaire à une insuffisance rénale
« terminale » avec le code N18.0.
ICD10_Codes
ICD_10_Code
Fr_Description
N18
insuffisance rénale chronique
N18.0
insuffisance rénale terminale
N18.8
autres insuffisances rénales chroniques
N18.9
insuffisance rénale chronique, sans
précision
NL_Description
chronische nierinsufficiëntie
terminale nierziekte
overige gespecificeerde vormen van chronische
nierinsufficiëntie
chronische nierinsufficiëntie, niet gespecificeerd
4. ICD-10-CM :
L’ICD-10-CM prévoit également pour tout patient atteint d’une maladie rénale
l’inscription d’un code N18, qui précise le degré d’atteinte de la fonction rénale.
Les codes qui suivent devraient indiquer sans équivoque une insuffisance rénale
chronique suffisante pour activer un itinéraire de soins.
o
N18 Chronic kidney disease (CKD)
- N18.4 Chronic kidney disease, stage IV (severe)
- N18.5 Chronic kidney disease, stage V
Les codes suivants pourraient également suffire, s’ils sont complétés par des
paramètres biologiques, que ce soit l’eGFR et/ou l’existence d’une protéinurie.
o
N18 Chronic kidney disease (CKD)
- N18.1 Chronic kidney disease, stage I (protéinurie > 1g/jour)
- N18.2 Chronic kidney disease, stage II (mild; protéinurie >
1g/jour)
- N18.3 Chronic kidney disease, stage III (moderate; eGFR >29 et
< 60; Stades 3B et 3A de la documentation INAMI)
- N18.9 Chronic kidney disease, unspecified
5. 3BT :
L’IBUI propose 12 codes liés à l’ICD10 ‘N18.x’, sans toutefois permettre de
gradation ni d’indication du degré de gravité.
IBUI
10000203
10046900
10046902
15002705
10038257
10063690
10063694
10063718
10096195
10101903
10117683
10119104
ICPC 2
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
ICD10
N18.0
N18.0
N18.0
N18.8
N18.9
N18.9
N18.9
N18.9
N18.9
N18.9
N18.9
N18.9
affection rénale terminale
insuffisance rénale chronique en phase terminale
insuffisance rénale terminale
neuropathie urémique
glomérulonéphrite sclérosante
néphrite sclérosante diffuse
néphrite avec lésion glomérulaire diffuse
néphrite sclérosante
syndrome urémique
insuffisance rénale chronique et syndrome urémique
glomérulonéphrite sclérosante diffuse
insuffisance rénale chronique
76
terminale nieraandoening
terminale chronische nierinsufficiδntie
terminale nierinsufficiδntie
uremische neuropathie
scleroserende glomerulonefritis
diffuse scleroserende nefritis
diffuus scleroserende glomerulaire lesie nefritis
scleroserende nefritis
niet gespecifieerd uremiesyndroom
niet gespecifieerde chronische uremie
diffuse scleroserende glomerulonefritis
niet gespecifieerde chronische nierinsufficiδntie
Critères thérapeutiques d’inclusion :
Il n’existe aucun critère thérapeutique d’inclusion pour l’itinéraire de soins
Insuffisance rénale chronique.
Critères biologiques d’inclusion :
Ces critères sont essentiels à la détection/l’identification des patients atteints
d’insuffisance rénale chronique et suffisent en eux-mêmes pour inscrire un patient
dans un itinéraire de soins.
Les remarques générales relatives aux mesures biologiques restent valables ici.
Deux valeurs quantitatives mesurées en laboratoire sont indispensables pour
proposer un itinéraire de soins à un patient, à savoir l’eGFR (estimated Glomerular
Filtration) et la protéinurie des 24h. Dans les deux cas, certaines valeurs limites
doivent être atteintes et le résultat doit être confirmé dans les trois mois du premier
dosage.
1. e-GFR
Valeur requise : < 45 ml/min/1,73m², confirmé dans les 3 mois.
L’e-GFR est une valeur calculée qui n’est pas forcément consignée dans le
dossier. Un système peut préférer calculer chaque fois cette valeur « en temps
réel ».
eGFR d’après MDRD
ACTH (Charleroi)
Medidoc
57710A.D
Medigest
Le LOINC compte davantage de codes pour l’eGFR (estimated GFR).
L’utilisation de ces identifiants obligerait en fait les systèmes à consigner la
race / couleur de peau des patients.
Codes LOINC eGFR (MDRD)
33914-3
48642-3
For non-blacks
48643-1
For blacks
50044-7
For females
Étant donné que les résultats peuvent varier de 20 %, selon que le patient a la
peau noire ou blanche, il semble bon :
i. soit d’utiliser des codes différents en fonction de la race. Pour ce faire,
la donnée ‘race’ doit faire partie des informations communiquées à un
laboratoire48,
48
Cela ne paraît pas évident pour l’instant, mais inévitable à terme. L’évolution vers des soins à la mesure du
patient suppose qu’au moins cette donnée soit disponible. Cela vaut également, par exemple, pour le dosage des
médicaments et/ou la gestion des contre-indications liées à la race, par rapport à certains médicaments.
77
ii. soit d’indiquer clairement que les valeurs calculées correspondent à une
personne de race blanche ; l’interprétation sera dans ce cas adaptée en
fonction de la race.
2. La protéinurie, c'est-à-dire la protéinurie totale sur 24h, soit calculée à partir
d’un échantillon d’urines, soit déterminée sur les urines des 24h.
ACTH (Charleroi)
Medidoc
Medigest
.
Protéinurie 24h
KL12
13577B.U
baE0a
Le LOINC propose plusieurs codes pour ce mot-clé, qui renvoient soit à une
méthode différente de détermination, soit à une autre collecte d’urines49.…
Codes LOINC protéinurie
21028-6
24h
21482-5
24h
32209-9
24h avec bandelette de test
12842-1
12h
26801-1
12h
40662-9
24h au repos (resting)
40663-7
24h debout (upright)
18373-1
6h
2887-8
Sans indication
20454-5
Avec bandelette de test sans
indication
Critères administratifs d’inclusion
Le DMG doit être conclu auprès du médecin généraliste, contractant de la
convention, du moins dans les 12 mois du démarrage de l’itinéraire de soins.
Autres critères d’inclusion
Le patient doit être capable de subir un « suivi ambulatoire ». Cette donnée est
appréciée au moment de la conclusion de la convention.
« Indications » diagnostiques d’une insuffisance rénale
Une série de maladies suggèrent indirectement l’existence d’une insuffisance rénale
chronique qui n’aurait éventuellement pas été enregistrée.
En l’occurrence, le système pourrait à tout le moins demander s’il n’y a pas
insuffisance rénale chronique… bien que seuls les résultats d’eGFR ou les codes ICD
9 CM ou ICD 10 CM correspondants et/ou la présence d’une protéinurie élevée en
apporteraient la confirmation50:
49
L’énumération ne peut être exhaustive. L’avis d’un spécialiste du domaine est recommandé.
50
Nous nous limitons aux maladies reprises dans la documentation INAMI. Il semble toutefois indiqué d’également
faire rapport sur d’autres pathologies d’ordre rénal.
78
•
•
•
•
•
glomérulonéphrite chronique (glomérulopathie)51
insuffisance rénale chronique liée à l’hypertension (néphropathie vasculaire)
insuffisance cardiaque et rénale liée à l’hypertension (idem)
maladie polykystique des reins (néphropathie polykystique rénale
autosomique dominante)
néphrite et néphropathie combinées à d’autres maladies (néphropathie
diabétique)
L’INAMI a décidé de rapporter ces diagnostics, pour autant qu’ils soient présents dans
le DMI, pour un itinéraire de soins INAMI, quitte à utiliser une autre terminologie. Voir
infra pour la description des données d’exportation.
Nous reprenons ci-dessous une série de codes de maladies qui tendent à indiquer la
présence d’une maladie rénale chronique et éventuellement une insuffisance rénale.
Le label utilisé dans les divers systèmes de codage diffère toutefois (dans une mesure
limitée).
1. ICPC2 :
L’ICPC2 ne dispose pas de codes permettant d’enregistrer ces diagnostics
précis.
2. ICD-9-CM :
o
o
o
o
403
404
582.x
V18.61
Hypertensive chronic kidney disease
Hypertensive heart and chronic kidney disease
Chronic glomerulonephritis
Polycystic kidney
3. ICD-10 :
Suivent une série de codes ICD-10 qui indiquent une pathologie rénale
(chronique) sans que l’on ne puisse en déduire une insuffisance rénale. Pour
chacune de ces pathologies, un code « insuffisance rénale » devrait être noté.
ICD10_Codes
ICD_10_Code
Fr_Description
NL_Description
E10.2
diabète sucré insulino-dépendant, avec complications rénales
insuline-afhankelijke diabetes mellitus; Met niercomplicaties
E11.2
diabète sucré non insulino-dépendant, avec complications rénales niet-insuline-afhankelijke diabetes mellitus; Met niercomplicaties
E12.2
diabète sucré de malnutrition, avec complications rénales
diabetes mellitus verband houdend met ondervoeding; Met niercomplicaties
E13.2
autres diabètes sucrés précisés, avec complications rénales
overige gespecificeerde vormen van diabetes mellitus; Met niercomplicaties
E14.2
diabète sucré, sans précision, avec complications rénales
niet gespecificeerde diabetes mellitus; Met niercomplicaties
I12.0
néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale
hypertensieve nierziekte met nierinsufficiëntie
I13.1
Q61.x
N02.x
N03.x
N04.x
N05.x
N06.x
N07.x
N08.x
51
cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale
maladies kystiques du rein
hématurie récidivante et persistante
syndrome néphritique chronique
syndrome néphrotique
syndrome néphritique, sans précision
protéinurie isolée avec lésions morphologiques précisées
néphropathie héréditaire, non classée ailleurs
glomérulopathies au cours de maladies classées ailleurs
hypertensieve hart- n nierziekte met nierinsufficiëntie
cystische nierziekte
recidiverende en persisterende hematurie
chronisch nefritisch syndroom
nefrotisch syndroom
niet gespecificeerd nefritisch syndroom
geïsoleerde proteïnurie met gespecificeerde morfologische afwijking
hereditaire nefropathie, niet elders geclassificeerd
glomerulaire aandoeningen bij elders geclassificeerde ziekten
Les termes en italiques sont repris dans le document disponible sur http://www.trajetsdesoins.be/.
79
4. ICD-10-CM :
Les codes suivants, qui identifient une pathologie rénale, laisse supposer un
certain degré d’insuffisance rénale :
Maladies rénales congénitales
o Q61.x
cystic kidney disease (congenital)
Diabetic chronic kidney disease
o E08.2252 Diabetes mellitus due to underlying condition with diabetic
chronic kidney disease
o E09.22 Drug or chemical induced diabetes mellitus with diabetic chronic
kidney disease
o E10.22 Type 1 diabetes mellitus with diabetic chronic kidney disease
o E11.22 Type 2 diabetes mellitus with diabetic chronic kidney disease
o E13.22 Other specified diabetes mellitus with diabetic chronic kidney
disease
Hypertensive chronic kidney disease
o I12.x Hypertensive chronic kidney disease
o I13.x Hypertensive heart and chronic kidney disease
Glomerulopathie
o N02.x Recurrent and persistent hematuria
o N03.x Chronic Nephritic syndrome
o N04.x Nephrotic syndrome
o N05.x Unspzecifieds nezphritic syndrome
o N06.x Isolated proteinuria with specified morphological lesion
o N07.x Hereditary nephropathy, not elsewhere classified
o N08.x Glomerular disorders in diseases classified elsewhere
5. 3BT :
Pour chaque code ICD-10 lié à une pathologie rénale, il existe plusieurs codes
IBUI : cela en fait plus de 300 au total, disponibles dans les fichiers du
Thesaurus du SPF Santé publique.
Conclusions :
•
Les experts s’étonnent que la documentation de l’INAMI ne fasse pas allusion
à toutes les pathologies rénales. Ils ne tiennent pas compte, par exemple, de
la pathologie tubulaire.
•
Les systèmes de codage ne nous permettent pas d’indiquer si une pathologie
rénale donnée est confirmée ou non par une biopsie rénale.
=> Une solution pourrait consister à qualifier chaque diagnostic d’un
degré de certitude, auquel cas « confirmation anatomopathologique »
atteint parfaitement l’objectif visé.
52
L’extension 22 indique une affection chroniuqe, l’extension 21 indique une affection aigüe, tandis que l’extension
23 concerne une chronicité von précisée.
80
7.2.2 Dépistage de la présence de critères d’exclusion
Bien que, d’après les critères d’inclusion évoqués sous 7.2.1., certains patients sont
éligibles pour un itinéraire de soins INAMI, ils peuvent en être exclus sur base de
critères spécifiques d’exclusion. Ces critères sont propres à chacun des itinéraires de
soins.
Ces critères d’exclusion ne s’appliquent que s’ils sont observés avant le démarrage
ou au démarrage du trajet de soins. La documentation actuelle ne permet pas de
déterminer ce qu’il adviendrait si un code n’était plus d’application (dans le futur).
7.2.2.1
ITINÉRAIRE DE SOINS DIABÈTE
Les patients qui ne sont pas éligibles pour un itinéraire de soins INAMI Diabète
même après un dépistage positif d’après les critères d’inclusion sont les patients
concernés par les
Critères diagnostics d’exclusion suivants :
•
•
Patients souffrant d’un diabète de type 1 :
o Codes de diagnostic pour le diabète
problématique décrite plus haut.
Grossesse (active)
sucré
de
type
1:
voir
Dans les divers systèmes de codage, une série de codes indiquent une
grossesse, soit parce qu’ils reflètent un état réel de grossesse, soit parce
qu’ils font référence à des situations et/ou soins qui établissent clairement un
lien entre le problème et la grossesse (simultanée) :
o
ICPC2 :
W03, W05, W21, W27, W29, W70, W71, W72,
W73, W75, W76, W78, W79, W80, W81, W84, W85 et W99
o
ICD-9-CM
ƒ 640-649: complications mainly related to pregnancy
ƒ 650-659: normal delivery, and other indications for care in
pregnancy, labor and delivery
ƒ codes utilisés pour le suivi d’une grossesse, et plus
précisément V22 (normal pregnancy), V23 (supervision of
high-risk pregnancy), V28 (encounter for antenatal dépistage
of mother)
ICD-10
ƒ O10 – O48 : série de codes liés à la grossesse
ƒ O24.x : code propre à un diabète pendant une grossesse
ƒ Z32 – 36 : codes liés à un suivi de grossesse
ICD-10-CM
ƒ O10 – O48 : série de codes liés à la grossesse
ƒ Z32 – 36 : codes liés à un suivi de grossesse
Il importe bien entendu que la patiente soit encore enceinte. Les
grossesses ne sont pas toujours clôturées dans le DMI.
Il n’est pas rare non plus qu’une grossesse active ne soit PAS
energistrée en tant que diagnostic, mais que le système puisse cerner
d’une autre manière que la patiente est enceinte, par exemple parce
qu’un dossier de grossesse a été activé.
o
o
o
o
81
•
Désir de grossesse :
Aucun des systèmes de codage évoqués ne propose un code pour consigner
explicitement un désir de grossesse. Ce désir peut toutefois être déduit de
l’enregistrement de soins spécifiquement liés à la procréation :
o ICPC
aucun code disponible
o ICD-9-CM
V26.x
procreative management
o ICD-10
Z31.x
mesures procréatives / hulpverlening in verband
met voortplanting
o ICD-10-CM Z31.x
Encounter for procreative management
Critères thérapeutiques d’exclusion :
•
7.2.2.2
Un schéma journalier qui indique 3 injections d’insuline par jour ou plus. Bien
entendu, le schéma journalier, le traitement, doit encore être « actif ».
ITINÉRAIRE DE SOINS INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
Il s’agit des patients qui ne sont pas éligibles pour un itinéraire de soins INAMI
Insuffisance rénale chronique, malgré un dépistage positif sur base des critères
d’inclusion.
Critères diagnostics d’exclusion :
Les patients qui ne sont pas éligibles pour un itinéraire de soins INAMI Insuffisance
rénale chronique sont en principe des patients gravement atteints et en dialyse ou
qui ont subi une transplantation rénale, sur base des critères d’exclusion suivants :
•
IBUI
10063837
10119102
10120933
10119100
10120930
10058599
10063593
10077807
10119101
10120931
10046898
10063592
Patients souffrant d’insuffisance rénale aigüe :
o ICPC :
aucun code spécifique disponible
o ICD-9-CM
584 Acute renal failure
o ICD-10
N17.x insuffisance rénale aigüe
o ICD-10-CM N17.x Acute renal failure
o 3BT
mots-clés liés à N17.x
ICPC2
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
U99
•
ICD10
N17.0
N17.0
N17.0
N17.1
N17.1
N17.2
N17.2
N17.2
N17.2
N17.2
N17.9
N17.9
néphrose tubulaire
insuffisance rénale aiguë avec nécrose tubulaire
nΘcrose tubulaire rénale
insuffisance rénale aiguë avec nécrose corticale aiguë
nécrose aiguë du cortex rénal
nécrose médullaire rénale
nécrose de la médullaire rénale
nécrose papillaire rénale
insuffisance rénale aiguë avec nécrose médullaire
nécrose de la médullaire ou papillaire rénale
insuffisance rénale aiguë
nécrose aiguë du rein
tubulaire nefrose
acute nierinsufficiëntie met tubulusnecrose
tubulaire niernecrose
acute nierinsufficiëntie met corticale nierschorsnecrose
acute niercortexnecrose
medullaire niernecrose
Niermergnecrose
papillaire niernecrose
acute nierinsufficiëntie met medullaire niermergnecrose
medullaire of papillaire niernecrose
niet gespecificeerde acute nierinsufficiëntie
niet gespecificeerde acute niernecrose
Patients dialysés (chez lesquels un code diagnostique indique qu’ils
bénéficient d’une dialyse). Attention : il ne s’agit donc pas d’un patient qui a
suivi une dialyse, mais d’un patient sous dialyse.
o ICPC
aucun code spécifique disponible
82
o
ICD-9-CM
o
Maladie rénale terminale
Soins liés à la dialyse
Dépendant de l’hémodialyse
Dependence on renal dialysis
Hemodialysis status
Peritoneal dialysis status
Z49.x
Encounter for care involving renal dialysis
N18.6
End stage renal disease
3BT
une vingtaine de codes liés à la dialyse rénale et couplés
aux codes ICD-10
o
o
•
585.6
V45.1
V56.x
care
ICD-10
N18.0
Z49.x
Z99.2
ICD-10-CM Z99.2
End stage renal disease
Renal dialysis status
Encounter for dialysis and dialysis catheter
Patients ayant subi une transplantation rénale (pour lesquels un code
diagnostique indique un patient « transplanté »)
o ICPC
aucun code spécifique
o ICD-9-CM
V42.0
Kidney transplant
o ICD-10
Z94.0
Présence d’un rein transplanté
o ICD-10-CM Z94.0
Kidney transplant status
o 3BT :
10000636
Présence d’un rein transplanté
Critères thérapeutiques d’exclusion :
Dans certains cas, une thérapie peut être inscrite au dossier au lieu des codes
diagnostiques spécifiques concernant une dialyse et/ou une transplantation.
Les actes effectués dans le passé (récent ou non) peuvent donner une indication.
7.2.3
Exclusion positive pour un itinéraire de soins INAMI
L’enregistrement actif de l’absence d’une maladie ou statut du patient devrait être
possible en notant un code diagnostique au statut « absent », illustré ici par un
diagnostic « -N18 » à titre d’exemple53. Cela permet au système d’interrompre
immédiatement le dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins.
Il est évidemment impossible de consigner l’ensemble des codes de toutes les
variantes, etc. de toutes les maladies dont ne souffre pas un patient. Idéalement, on
notera un « code générique », par exemple un code pour le diabète de type 1 ou de
type 2, ou un code pour l’insuffisance rénale chronique.
L’absence de code générique dans la plupart des systèmes de codage constitue un
problème.
Diabète de Type 2
•
53
ICPC
aucun code générique adapté n’est disponible. Sur base de
l’interprétation évoquée plus haut, un code « -T90 » pourrait
y être assimilé.
Le mode d’enregistrement ne fait pas l’objet du présent avis.
83
•
ICD-9-CM
•
ICD-10
•
ICD-10-CM
•
3BT
250
regroupe tous les patients diabétiques, aussi bien
de Type 1 que de Type 2, enregistrement « -250 »
pas de code propre au Type 2 ni de code commun pour tous
les patients diabétiques
E11 : exclut tous les patients de Type 2, enregistrement « E11 »
pas de code spécifique disponible comme déjà évoqué…
Remarque : SnomedCT dispose en revanche d’un code spécifique en cas
d’absence de diabète chez un patient.
Insuffisance rénale chronique
•
•
•
•
•
7.2.4
ICPC
ICD-9-CM
ICD-10
ICD-10-CM
3BT
aucun
585
N18
N18
aucun
code générique disponible
enregistrement de « -585 »
enregistrement de « -N18 »
enregistrement de « -N18 »
code IBUI spécifique disponible
Scénario de dépistage
Le scénario vise à identifier de manière « semi-automatique » des patients qui sont
éligibles pour un itinéraire de soins INAMI.
Ce scénario peut être activé :
• à l’initiative du prestataire de soins sur un dossier patient ouvert ;
• automatiquement à l’ouverture d’un dossier individuel (comme application en
arrière-plan) ;
• au niveau du cabinet.
Le scénario proposé doit être considéré comme un exemple. Des variantes sont plus
que probablement possibles. Ces dernières doivent toutefois amener au même
résultat.
Le premier scénario (fig. 1) porte sur l’existence ou non de données
d’enregistrement relatives à un itinéraire de soins antérieur ou actuel pour ce
patient. Ce schéma pourrait également être utilisé pour d’autres itinéraires de soins
que ceux de l’INAMI. Il suffit à cette fin de supprimer les points 2 et 6.
L’organigramme qui suit (Fig. 2.1) illustre un scénario possible pour le dépistage
portant sur l’applicabilité ou non d’un itinéraire de soins INAMI Diabète. Ce dépistage
n’est toutefois pas décisif quant à l’initiation ou non de l’itinéraire de soins. Cette
décision appartient au prestataire de soins, en concertation avec le patient.
Certains éléments peuvent ne pas être enregistrés dans un système, par exemple
l’absence de diabète chez un patient. Le modèle permet de simplement faire
l’impasse sur cette possibilité.
La décision finale, positive (est éligible) ou négative (non applicable), est consignée
dans le dossier comme une donnée.
Le dernier organigramme (Fig. 2.2) illustre un scénario possible pour le dépistage
portant sur l’applicabilité ou non d’un itinéraire de soins INAMI insuffisance rénale
chronique.
84
85
86
87
7.3. « Données d’enregistrement »
La documentation officielle énumère sous ce titre une série de données qui doivent être
enregistrées dans le dossier médical du patient, en vue de l’exportation périodique des
données « dans un but scientifique et d’évaluation et dans le strict respect de la
réglementation sur la vie privée ».
Cela vaut aussi bien pour l’itinéraire de soins Diabète que l’itinéraire de soins
Insuffisance rénale chronique. Ces données sont récapitulées ci-dessous.
7.3.1.
Données d’enregistrement d’itinéraire de soins Diabète Type 2
INAMI
Durant la première phase, les données se limitent à :
•
L’IMC (indice de masse corporelle) :
• Il n’existe aucune identification « standard » pour ce concept. En d’autres
termes, chaque système doit identifier cette donnée à sa manière.
• Nombre
• Il est recommandé d’indiquer les composantes (taille, poids et sexe) avec le
résultat. Cela permet de calculer/vérifier l’IMC de façon centralisée.
• Date (de mesure)
• Date d'enregistrement
•
La tension artérielle :
• Il n’existe aucune identification « standard » pour ce concept. En d’autres
termes, chaque système doit identifier cette donnée à sa manière.
• Différentes possibilités d'expression
o Deux nombres sous la forme d'une fraction, avec une unité mmHg
o Expression textuelle : n’est acceptable que si elle est formulée en
fonction du mmHg. C'est-à-dire 123/86 et pas 12,3/8,6.
o Séparément – comme deux valeurs de mesure ƒ tension artérielle systolique et tension artérielle diastolique
ƒ Nombre
ƒ Avec unité mmHg
• Date (de mesure)
• Date d'enregistrement
• Si différents types de tension artérielle sont enregistrés dans un dossier,
toutes les valeurs sont exportées. Chaque valeur est qualifiée par une
description de la précision de la tension artérielle (assis, couché, debout).
•
HbA1c ou Hémoglobine glycosylée
• Identification / sélection des résultats.
o Voir description sous 7.2.1.1.
• Nombre
• Unité : en %
• Limite supérieure de la norme (telle que communiquée par le labo) :
o Nombre
o Unité
• Date de l’analyse (telle qu’indiquée par le labo)
88
•
•
Date de l’encodage dans le système
Cholestérol HDL :
• Identification du test.
o Peut être identifié dans le système d’origine au moyen de l’un des
codes suivants :
Cholestérol HDL :
ACTH (Charleroi)
ED20
Medidoc
57133A.B
Medigest
bKB
LOINC dispose de plusieurs codes pour le cholestérol HDL, en
fonction de la méthode de calcul appliquée. L’un de ces codes
pourrait servir de base au code « Albert II ».
LOINC
12771-2
12772-0
14646-4
18263-4
2085-9
2086-7
27340-9
35197-3
49130-8
Si le système utilise d’habitude un autre code, unique pour tous les
résultats au sein de ce système, les résultats liés à ce code doivent
être recueillis.
o Certains systèmes n'utilisent pas de codes propres et reprennent les
codes du laboratoire… différents codes sont dès lors utilisés en
fonction du laboratoire qui a réalisé les analyses.
Nombre
Unité, en principe mg%. D'autres unités sont possibles54.
Limite supérieure de la norme (telle que communiquée par le labo) :
o Nombre
o Unité
Limite inférieure de la norme (telle que communiquée par le labo) :
o Nombre
o Unité
Date de l’analyse (telle qu’indiquée par le labo)
Date de l’encodage dans le système
o
•
•
•
•
•
•
7.3.2.
Données d’enregistrement d’itinéraire de soins Insuffisance
Rénale Chronique INAMI
Les données qui suivent devront en fin de compte être exportées à des fins de
recherche scientifique et épidémiologique. Ces données doivent par conséquent être
enregistrées :
54
Afin d’éviter d’être confronté à différentes unités ou aux mêmes unités décrites autrement, il est souhaitable de
transférer cette information de manière codifiée.
89
•
Diagnostic rénal
Le document de l’INAMI précise très clairement qu’un « diagnostic rénal » serait
enregistré dans le DMI et en serait exporté. Il concernerait la pathologie sousjacente qui réside à la base de l’insuffisance rénale chronique.
Les diagnostics possibles ont déjà fait l’objet du point « Indications diagnostiques
d’une insuffisance rénale ».
• Terme / label choisi par le médecin pour le diagnostic
• Code
• Système de codage (ICPC2, ICD10, IBUI, entre autres)
• Nature de la donnée, rubrique sous laquelle la donnée est classée (élément
de soin, antécédent personnel, donnée de journal, autre…)
• Degré de certitude : confirmation anatomopathologique ou non
• Date de validité du diagnostic
• Date de l’encodage dans le système
• Source du code, s’il apparaît (direct/importé par le prestataire de soins
gestionnaire du trajet de soins ou indirect/importé dans le dossier)
•
Tension artérielle :
• Voir description « tension artérielle » sous 7.3.1
•
Hb – Hémoglobine :
• Identification / sélection des résultats.
o Peut être identifié dans le système d’origine au moyen de l’un des
codes suivants :
Hb – Hémoglobine :
ACTH (Charleroi)
AB10
Medidoc
13 705A.B
Medigest
bAC
Le LOINC propose plusieurs codes pour l’hémoglobine (Hb), en
fonction de la méthode appliquée ou pour préciser la nature de
l’échantillon. L’un de ces codes servira de base au code « Albert II ».
LOINC
14775-1
20509-6
30313-1
30350-3
30351-1
30352-9
Venous
Mixed Venous
Capillar
Si le système utilise d’habitude un autre code, unique pour tous les
résultats au sein de ce système, les résultats liés à ce code doivent
être recueillis.
o Certains systèmes n'utilisent pas de codes propres et reprennent les
codes du laboratoire… différents codes sont dès lors utilisés en
fonction du laboratoire qui a réalisé les analyses. Il revient au
système de correctement collecter les données.
Nombre
Unité : en g/dL
o
•
•
90
•
•
•
•
Limite inférieure de la norme (telle que communiquée par le labo) :
o Nombre
o Unité
Date de l’analyse (telle qu’indiquée par le labo)
Date de l’encodage dans le système
Créatinine :
• Identification / sélection des résultats.
Créatinine
ACTH (Charleroi)
EB10
Medidoc
57 139A.B
Medigest
bDB
Le LOINC propose plusieurs codes pour la créatinine, en fonction de
la méthode de calcul appliquée ou pour préciser un rapport possible
avec une dialyse. Nous ne retenons ici que les codes se rapportant à
une mesure effectuée sur un échantillon de sérum/plasma. L’un de
ces codes pourrait servir de base au code « Albert II ».
LOINC
14682-9
2160-0
35203-9
11041-1
11042-9
38483-4
Post dialysis
Pre dialysis
“Blood”
Mêmes remarques que celles relatives aux précédents résultats de
laboratoire.
Nombre
Unité : en mg%
Limite supérieure de la norme (telle que communiquée par le labo) :
o Nombre
o Unité
Date de l’analyse (telle qu’indiquée par le labo)
Date de l’encodage dans le système
o
•
•
•
•
•
•
eGFR :
• Identification / sélection des résultats.
o Voir description sous 7.2.1.2.
o Même remarque qu’au sujet des précédents résultats de laboratoire
en ce qui concerne la bonne collecte des résultats.
o Même remarque que sous 7.2.1.2 concernant la nécessité
d’enregistrer dans le DMI une donnée telle que la « race ».
• Nombre
• Unité : en ml/min/1,73m²
• Limite inférieure de la norme (telle que communiquée par le labo) :
o Nombre
o Unité
• Date de l’analyse (telle qu’indiquée par le labo)
• Date de l’encodage dans le système
91
•
Parathormone (PTH) :
•
Identification / sélection des résultats.
PTH - Parathormone
ACTH (Charleroi)
HA65
Medidoc
44 841A.B
Medigest
BLDA
Le LOINC dispose de plusieurs codes pour la parathormone, en
fonction de la méthode de calcul utilisée ou encore pour préciser si
le résultat constitue ou non une valeur de référence dans le cadre
d’un test fonctionnel. L’un de ces codes servira de base au code
« Albert II ».
LOINC
12799-3
13928-7
14865-0
49288-4
35566-9
47178-9
47180-5
Baseline in functional tests
Baseline in functional tests
Baseline in functional tests
Même remarque qu’au sujet des précédents résultats de laboratoire
en ce qui concerne la bonne collecte des résultats.
Nombre
Unité : ng/L
Limite supérieure de la norme (telle que communiquée par le labo) :
o Nombre
o Unité
Limite inférieure de la norme (telle que communiquée par le labo) :
o Nombre
o Unité
Date de l’analyse (telle qu’indiquée par le labo)
Date de l’encodage dans le système
o
•
•
•
•
•
•
7.4. Plan de suivi clinique des itinéraires de soins INAMI
Sur avis du Conseil national de la promotion de la qualité, tout itinéraire de soins va de
pair avec un plan de suivi. Ils reposent sur des objectifs généraux adaptés à la situation
et aux besoins spécifiques du patient.
Ces plans de suivi ne font pas partie intégrante de l’itinéraire de soins et encore moins de
la convention relative à l’itinéraire de soins. Il s’agit d’avis basés sur l’expérience, dans le
sens de «recommandations de bonne pratique». Ils visent à offrir des soins optimaux aux
patients concernés.
Dans un premier temps, on pourrait se contenter de proposer les plans de suivi à partir
du DMI. La valeur ajoutée de cette approche reste toutefois limitée.
92
L’objectif, à terme, est d’intégrer le plan de suivi dans le DMI et de créer une interactivité
avec le DMI. L’une des approches possibles est discutée plus bas, à savoir reprendre ces
données dans une synthèse spécifique du dossier proposée au prestataire de soins, tant
pour l’encodage de données que pour leur affichage (cf. 7.6).
7.4.1.
Plan de suivi DM2
Le plan est disponible sous
http://www.trajetdesoins.be/FR/Professionnels/MedGen/Diabete/outils.asp.
Il met l’accent sur les points suivants :
1. Les Objectifs généraux qui donnent lieu à autant d’actes / services à enregistrer
dans le dossier, idéalement avec la date de l’acte. Ces objectifs sont adaptés et
individualisés en fonction du patient :
- Explication de la maladie
- Explication de l’itinéraire clinique (accompagnement des soins)
- Motivation du patient et de l’entourage
- Apport de conseils individuels pour une vie saine, avec objectif individuel
i. Encouragement à l’exercice physique
ii. Arrêt du tabagisme
iii. Conseils diététiques
iv. Perte de poids, avec valeur cible
Cela suppose que l’on consigne le fait que ces conseils sont prodigués, y compris
les objectifs visés.
2. Suivi et traitement des aspects afférents à la maladie avec objectifs spécifiques.
Les « valeurs cibles » standard sont indiquées ci-dessous. Des valeurs cibles
propres au patient peuvent également être définies :
- HbA1c
< 7%
- Cholestérol LDL
< 100mg/dl55
3. Suivi des paramètres physiques, du mode de vie et de la médication :
- Tension artérielle systolique
<130 mmHg56
- Tension artérielle diastolique
<80 mmHg
- Poids
x
: valeur cible à définir en fonction du poids de départ
- Consommation tabagique
<1
: contrôle de la consommation
- Médicaments
: antiagrégants/acide acétylsalicylique57
4. Dépistage de complications éventuelles de la maladie chronique :
a. Réalisation d’une anamnèse spécifique et, au besoin, d’un examen clinique
adapté
i. Plan
cardiovasculaire :
pathologie
ischémique
(cardiaque
et
périphérique)
ii. Troubles neurologiques périphériques
iii. Troubles sexuels
iv. Maladies infectieuses
55
Pour les patients qui présentent un risque cardiovasculaire majeur : < 70 mg/dl. Le document ne précise pas ce
qu’il entend par ‘risque cardiovasculaire majeur’.
56
125 mmHg en cas d’IRC avec protéinurie de > 1g/24h
75 mmHg en cas d’IRC avec protéinurie de > 1g/24h
57
Le suivi de cette médication entre dans le cadre du suivi du risque thrombotique, etc.
93
b. Plan biologique : dépistage / test annuel. Les dernières données en date sont
reprises ici, avec leur date de validité et la date du test suivant
i. Microalbuminurie
ii. Créatinine
iii. Clairance de la créatinine
5. Prévention primaire d’autres maladies
a. Vaccination contre la grippe
b. Vaccination contre les pneumocoques
6. Les données suivantes seront consignées afin de permettre un suivi optimal des
obligations découlant d’un trajet de soins en cours :
a. consultation du diabétologue
b. conseils du diététicien
c. consultation de l’ophtalmologue, y compris un examen annuel du fond de l’œil
d. consultation du podologue
e. rapport de l’éducateur en diabétologie
f. exportation des données du dossier
La date de la dernière et de la prochaine consultation sera chaque fois indiquée et
un historique devra pouvoir être proposé.
7.4.2
Plan de suivi IRC
Le plan est disponible sous
http://www.zorgtraject.be/FR/Professionnels/MedGen/Renale/outils.asp.
Il met l’accent sur les points suivants :
1. Les Objectifs généraux qui donnent lieu à autant d’actes / services à enregistrer
dans le dossier, idéalement avec la date de l’acte :
- Explication de la maladie
- Explication de l’itinéraire clinique (accompagnement des soins)
- Motivation du patient et de l’entourage
- Fourniture de conseils « vie saine » :
i. Encouragement à l’exercice physique
ii. Arrêt du tabagisme
iii. Conseils diététiques
iv. Perte de poids, avec valeur cible
v. Consommation alcoolique
- Préparation à la dialyse rénale
Cela suppose que l’on consigne le fait que ces conseils sont prodigués, y compris
les objectifs visés.
2. Suivi et traitement des aspects afférents à la maladie avec objectifs spécifiques.
- eGFR :
avec échéance en fonction de la gravité de l’IRC
- Protéinurie:
vérification d’une protéinurie éventuelle
- Examen urinaire:
dépistage d’infections
3. Suivi des paramètres physiques, du mode de vie et de la médication :
94
-
Tension artérielle systolique
<130 mmHg58
Tension artérielle diastolique
<80 mmHg59
Poids
x
: valeur cible à définir en fonction du poids de départ
Volémie60
Présentation du dernier résultat avec date de validité. Possibilité de demander
l’historique. En principe, le contrôle suivant a lieu un an plus tard.
-
Consommation tabagique
<1
: contrôle de la consommation
Consommation alcoolique
: fait partie du contrôle de l’alimentation
Médicaments : consommation de statines, de fibrates et d’antiagrégants Il
faut les prescrire, mais parfois le dosage doit être adapté.
Médicaments : contrôle d’une médication néphrotoxique et produits de
contraste IV, éventuellement sous la forme d’un « avertissement », dans le
cadre de la surveillance des contre-indications
4. Dépistage de complications et monitoring de l’évolution de la fonction rénale par
un suivi des paramètres biologiques :
-
Microalbuminurie
Hb
Hct (Hématocrite)
HbA1c (valeur cible < 7%)
Glycémie
Créatinine
Cholestérol total (< 200mg/dl)
Cholestérol LDL
< 100mg/dl
Cholestérol HDL
> 40 mg/dl
Triglycérides
< 150mg/dl
Urémie
Acide urique
Sodium
Potassium
Chlore
Calcium
Phosphore
Bicarbonate
Parathormone
25-hydroxy-vitamine D3
5. Dépistage et traitement61 de complications de la maladie rénale
-
Anémie rénale (cfr Hb, Hct)
Complications au niveau osseux (cfr PTH)
Troubles hydroélectrolytiques (cfr Na, K, Cl, HCO3…)
Bilan hydrique (cfr volémie)
État nutritionnel (détecter une malnutrition, par exemple sur base du poids)
Goutte (cfr Maladies / anamnèse)
58
125 mmHg en cas d’IRC avec protéinurie de > 1g/24h
75 mmHg en cas d’IRC avec protéinurie de > 1g/24h
60
Mesuré d’ordinaire à partir d’une mesure du pli cutané ?
61
Le traitement des complications comporte des aspects qui ne peuvent en soi être ramenés au simple suivi de
l’insuffisance rénale.
59
95
6. Prévention primaire d’autres maladies
a. Vaccination contre la grippe
b. Vaccination contre les pneumocoques
c. Hépatite B
7. Il semble également indiqué de pouvoir suivre, dans le plan de suivi, les
obligations relatives au trajet de soin en cours :
a. Consultation du néphrologue
b. Conseils du diététicien
c. Exportation des données du dossier
La date de la dernière et de la prochaine consultation sera chaque fois indiquée et
un historique devra pouvoir être proposé. La date de la prochaine consultation
sera déterminée en fonction de la gravité de l’insuffisance rénale, sur base du
schéma ci-après :
e-GFR (ml/min/1,73m²)
Protéinurie >1g/24h
Stade 3B
Stade 4
Stade 5
30-44
15-29
<15
Consultation
néphrologue
1x/an
1x/6 mois
1x/3 mois
1x/6 semaines
Labo
1x/an
2x/6 mois
1x/3 mois
1x/6 semaines
Suivi plus fréquent si les facteurs de risques cardiovasculaires ne sont pas contrôlés.
Suivi plus fréquent et/ou (nouvelle) consultation spécialiste si protéinurie importante,
si moins de 55 ans ou si diminution progressive de la fonction rénale.
7.5. Mesures de soutien pour le patient
Le contrat relatif aux trajets de soins prévoit une série de « mesures de soutien »
destinées au patient, propres à chaque pathologie.
Ces mesures de soutien requièrent une prescription du médecin généraliste, ainsi
qu’un suivi au niveau du DMI.
L’une des approches possibles est discutée plus bas, à savoir l’enregistrement de ces
données dans une synthèse spécifique du dossier proposée au prestataire de soins,
tant pour l’encodage de données que pour leur affichage (cf. 7.6).
Le document disponible sur www.trajetdesoins.be prévoit à terme des mesures de
soutien qui ne sont pas encore en place pour l’instant, tel l’accès privilégié à certains
médicaments. Nous n’en discuterons pas pour l’instant.
7.5.1.
Mesures de soutien pour le patient diabétique
7.5.1.1.
Éducation
•
Droit octroyé sur base d’un certain nombre de séances (1/2 heure), sur
prescription du médecin généraliste :
96
•
Au démarrage du trajet de soins : jusqu’à 10 séances (première
prescription 5 séances) la première année
• Séances de suivi : maximum 2 séances par an
• En cas de problème : jusqu’à 4 séances supplémentaires
Un minimum de séances obligatoires – dans le cadre du trajet de soins – sur
prescription, dans les « situations critiques » :
• au démarrage de l’insulinothérapie ou équivalent (min 3),
• au passage de 1 à 2 injections (min 2),
• en cas de contrôle métabolique insuffisant (HbA1c > 7,5%) (min 2).
Également obligatoire si l’on veut bénéficier de l’offre « glucomètre » et/ou
« tigettes et lancettes »
Chez qui?
• Éducateur en diabétologie (considéré comme un membre de l’ « équipe de
soins »)
• Centre conventionné (faute d’éducateur en diabétologie ou pour les cas
complexes)
•
•
•
Cela suppose:
• la possibilité de prescrire un certain nombre de séances d’éducation (et de
consigner la prescription)
• la conservation de l’identité de l’éducateur ou du centre conventionné
• l’enregistrement éventuel du type : volontaire / obligatoire
• la conservation du rapport de l’éducateur en diabétologie, à compléter
éventuellement d’une prescription complémentaire pour les séances de
suivi.
7.5.1.2.
Matériel
•
•
•
7.5.1.3.
Glucomètre (à remplacer après 3 ans) sur base :
• d’une prescription du médecin généraliste indiquant
« trajet de soins diabète »
• d’un formulaire de l’éducateur en diabétologie (type de
glucomètre et confirmation de l’assistance effective aux
séances d’éducation)
Tigettes et lancettes (à renouveler tous les 6 mois) sur base :
• d’une prescription du médecin généraliste indiquant
« trajet de soins diabète »
• du rapport de l’éducateur en diabétologie (obligatoire
dans les situations critiques)
Le DMI prévoira idéalement le nécessaire pour la prescription et le
renouvellement de ce matériel, tout comme la documentation qui
l’accompagne.
Consultation de diététique
•
•
•
Droit à deux séances par an
Prescription du médecin généraliste indiquant « trajet de soins diabète »
Le DMI prévoira idéalement le nécessaire pour la prescription et la poursuite
de ces consultations, ainsi que la possibilité d’impliquer un diététicien dans
l’équipe de soins d’un patient.
97
7.5.1.4.
Consultation de podologie
•
•
•
•
Deux séances par an
Prescription du médecin généraliste indiquant « trajet de soins diabète » +
mention du groupe à risque
Le DMI prévoira idéalement le nécessaire pour la prescription et la poursuite
de ces consultations à des fins de management, ainsi que la possibilité
d’impliquer le podologue dans l’équipe de soins d’un patient.
Le DMI consignera idéalement le groupe à risque sur base du tableau ci-après
:
Groupe
Groupe
Groupe
Groupe
1
2a
2b
3
Perte de sensibilité (prouvée par monofilament)
Légères malformations orthopédiques62
Malformations orthopédiques sévères
Troubles vasculaires périphériques, (anciennes) plaies au pied,
amputation Charcot
7.5.2.
Mesures de soutien pour le patient souffrant d’IRC
7.5.2.1.
Matériel
•
•
•
7.5.2.2.
Tensiomètre validé (choisi par le professionnel de santé qui le fournit)
Prescription qui mentionne « trajet de soins insuffisance rénale chronique »
Le DMI prévoira idéalement le nécessaire pour la prescription et le renouvellement
de ce matériel.
Consultation de diététique
•
Droit à un certain nombre de consultations par an, en fonction du stade de la
maladie
Stade 3B
2 fois par an
Stade 4
3 fois par an
Stade 5
4 fois par an
•
Prescription du médecin généraliste mentionnant « trajet de soins insuffisance
rénale chronique »
Le DMI prévoira idéalement le nécessaire pour la prescription et la poursuite
de ces consultations, ainsi que la possibilité d’impliquer un diététicien dans
l’équipe de soins d’un patient.
•
7.6. Synthèses de dossier spécifiques
Nous avons discuté au chapitre 6.7.6 de l’importance et de l’utilité d’une synthèse de
dossier spécifique basée sur l’itinéraire de soins comme outil de travail pour le
prestataire de soins.
Cette synthèse constitue à la fois un résumé du dossier – orienté vers et propre à
l’élément de soin pour lequel un trajet de soins a été initié – et un instrument de
62
Proéminences métatarsiennes accompagnées de cals minimaux et/ou orteils en marteau ou en faucille souples,
hallux valgus limité < 30°
98
gestion structurée et d’importation des données relatives aux soins et des données du
dossier.
Dans le présent chapitre, nous donnons un exemple de synthèse, pour chacune des
pathologies.
Ces synthèses peuvent évidemment servir de trame pour l’échange de données entre
les différents prestataires de soins impliqués dans l’itinéraire multidisciplinaire de soins
d’un patient.
Il en va bien entendu de même pour la synthèse orientée vers le patient, basée sur le
plan de soins de ce patient, qui rassemble les paramètres de diverses sources le
concernant et dont le suivi est important pour un suivi efficace.
Ce genre de synthèse comprendra toujours / idéalement les données suivantes :
•
•
•
•
État du patient
Actions / actes, accomplis et planifiés
Les objectifs (en termes de mesures, mais aussi de fréquence des actes)
La possibilité d’obtenir un historique des paramètres
Il va de soi que ces écrans reprennent surtout les données déjà discutées et
recommandées dans le cadre des plans de suivi et des rapports.
La synthèse du dossier est considérée / décrite comme des « écrans offerts
spécifiquement», éventuellement affichés d’office par le système et éventuellement
modulables au niveau du cabinet et/ou du patient.
Comme tout écran, ceux-ci contiennent un minimum de données d’identité (nom,
prénom, sexe et date de naissance ou âge).
Les synthèses de dossier discutées ci-après ne sont qu’un exemple de la manière dont
elles pourraient être présentées.
7.6.1 Synthèse de dossier DM263
Données de base du dossier
¾ Moment / Année de diagnostic du diabète
¾ Moment / Année de démarrage de l’insulinothérapie
¾ Date du décès64
Les mesures cliniques, avec pour chaque donnée la valeur, la date, la valeur cible, ainsi
que les possibilités fonctionnelles de modifier une valeur cible et de dresser un
historique de la valeur de la donnée et des valeurs cibles.
¾ Taille (cm)
¾ Poids (kg)
¾ IMC (objectif standard : <25kg/m²)
¾ Tour de taille (cm) (objectif standard : < 102 cm pour les hommes et 88
pour les femmes)
63
Cette proposition se base sur les rapports prévus dans l’étude de l’IKED (pour les patients diabétiques de type 1
et 2)
64
Inutile dans un écran de suivi.
99
¾
¾
Tension artérielle systolique/diastolique (mmHg) (objectif standard : <
130/80)
Pied à risque
Les paramètres biologiques, avec, pour chaque donnée la valeur, l’unité si nécessaire,
la date, la valeur cible et l’échéance de la prochaine mesure. Le système offrira
également la possibilité de modifier une valeur cible et de dresser un historique de la
valeur de la donnée ainsi que des valeurs cibles.
¾ HbA1c (%)
¾ Glycémie
¾ Lipides : Cholestérol total, cholestérol HDL, 3 glyc.
Données du traitement65
¾ Schéma insulinique (nombre d’injections par jour et nombre d’unités par
injection)
¾ Antidiabétiques oraux
¾ Autres traitements médicamenteux
Aperçu des facteurs de risque, où l’on indique si un facteur de risque donné est
présent, pour autant qu’il soit spécifique à la pathologie en question. Pour certaines
données (tabagisme, par exemple), un écran secondaire plus détaillé pourrait être
appelé.
¾ Tabagisme (oui, jadis, jamais)
¾ Sédentarité
¾ Consommation excessive d’alcool
¾ Mauvaises habitudes alimentaires
¾ Antécédents cérébrovasculaires et cardiaques personnels
¾ Antécédents cérébrovasculaires et cardiaques familiaux
Prévention, où l’on indique la date, la date du prochain acte et si possible un historique
¾ Grippe
¾ Pneumocoques
¾ Hépatite B
Dépistage des complications et suivi des traitements, où l’on indique une date et la
date du prochain examen, et où l’on offre la possibilité de consulter éventuellement les
documents correspondants
¾ consultation antérieure
¾ consultation de diabétologie
¾ consultation de cardiologie
¾ consultation de diététique
¾ consultation de podologie
¾ rapport / formulaire éducateur en diabétologie
Autoévaluation et suivi, où l’on indique un chiffre et/ou une date
¾ mesures de la glycémie : taux du mois précédent
¾ séances d’éducation en diabétologie
¾ prescription d’un glucomètre
¾ prescription de tigettes et de lancettes
65
Comme pour la plupart des données, celles-ci ne doivent pas forcément apparaître sur un seul écran de synthèse,
mais elles doivent être toutes disponibles simultanément – sous forme de synthèse – pour l’utilisateur.
100
7.6.2
Synthèse de dossier IRC
Données de base du dossier
¾ Moment / Année de diagnostic de l’insuffisance rénale chronique
¾ Moment / Année de démarrage de la dialyse rénale
¾ Moment / Année de la transplantation rénale
¾ Date du décès66
Les mesures cliniques, avec pour chaque donnée la valeur, la date, la valeur cible, ainsi
que les possibilités fonctionnelles de modifier une valeur cible et de dresser un
historique de la valeur de la donnée et des valeurs cibles.
¾ Taille (cm)
¾ Poids (kg)
¾ IMC (objectif standard : <25kg/m²)
¾ Tour de taille (cm) (objectif standard : < 102 cm pour les hommes et 88
pour les femmes)
¾ Tension artérielle systolique/diastolique (mmHg) (objectif standard : <
130/80, 125/75 si protéinurie de > 1g/24h)
¾ Pli cutané
Les paramètres biologiques, avec, pour chaque donnée la valeur, l’unité si nécessaire,
la date, la valeur cible et l’échéance de la prochaine mesure. Le système offrira
également la possibilité de modifier une valeur cible et de dresser un historique de la
valeur de la donnée ainsi que des valeurs cibles.
¾ eGFR
¾ Protéinurie (24h)
¾ Glycémie
¾ HbA1C (valeur cible < 7,%)
¾ Hb
¾ Hct
¾ Urée
¾ Créatinine
¾ Acide urique
¾ Na
¾ K
¾ Cl
¾ Ca
¾ Phosphore
¾ HCO3
¾ PTH
¾ 25-OH-vit D3
¾ Cholestérol (valeur cible < 200)
¾ Cholestérol LDL (valeur cible < 100)
¾ Cholestérol HDL (valeur cible > 40)
¾ Triglycérides (valeur cible < 150)
Données du traitement67
¾ Statines
66
Ne devrait s’afficher que lorsque l’on consulte le dossier après le décès du patient ; il serait éventuellement
indiqué ailleurs que le patient est décédé.
67
Ces données ne doivent pas forcément apparaître sur une seule fenêtre de synthèse, mais elles doivent être
toutes disponibles simultanément – sous forme de synthèse – pour l’utilisateur. Le tout doit toutefois rester
spécifique.
101
¾
¾
Antiagrégants
Autres traitements médicamenteux
Aperçu des facteurs de risque, où l’on indique si un facteur de risque donné est
présent, pour autant qu’il soit spécifique à la pathologie en question. Pour certaines
données (tabagisme, par exemple), un écran secondaire plus détaillé pourrait être
appelé.
¾ Tabagisme (oui, jadis, jamais)
¾ Sédentarité
¾ Consommation excessive d’alcool
¾ Habitudes alimentaires mauvaises ou inadéquates : à reprendre
éventuellement sous la forme de régimes spécifiques
¾ Antécédents cérébrovasculaires et cardiaques personnels
¾ Antécédents cérébrovasculaires et cardiaques familiaux
Prévention, où l’on indique la date, la date du prochain acte et si possible un
historique.
¾ Grippe
¾ Pneumocoques
¾ Hépatite B
Présence de « complications » de l’IRC, où l’on indique soit que la complication n’existe
pas, soit un diagnostic daté.
¾ Anémie rénale
¾ Malnutrition
¾ Goutte
¾ Malformations osseuses
¾ Anomalies de la volémie (apparaissent en fait déjà plus tôt)
¾ Troubles hydroélectrolytiques (révélés par les résultats du laboratoire)
Suivi de l’itinéraire de soins, où l’on indique une date, la date du prochain examen sur
base de la fréquence prévue dans l’itinéraire de soins, plus la possibilité
d’éventuellement consulter les documents correspondants
¾ consultation antérieure
¾ consultation néphrologue
¾ consultation diététicien
Autoévaluation et matériel
¾ prescription tensiomètre
102
8. Exigences par rapport au DMI
8.1. Remarques introductives
L’une des principales missions de la convention entre l’INAMI et l’ISP consiste à
déterminer comment un prestataire de soins qui utilise un DMI labellisé peut, s’il l’utilise
efficacement, gérer électroniquement un itinéraire de soins compatible INAMI et, par
extension, des itinéraires de soins en général.
La gestion efficace d’un itinéraire de soins requiert de multiples fonctions /
caractéristiques de ces fonctions qui font déjà partie des exigences de base d’un DMI
labellisé. L’une des principales consiste à mettre en relation un Elément de soins et une
Démarche, où l’itinéraire de soins est équivalent à une (ou plusieurs) Démarche(s).
Nous ne reviendrons pas sur ces fonctions de base. Dans le présent document, nous
nous limitons :
• aux fonctions propres à la gestion d’un itinéraire de soins INAMI (et
éventuellement d’autres itinéraires de soins),
• aux fonctions plus générales qui sont jusqu’à présent facultatives et qui, en raison
de la gestion des itinéraires de soins, deviennent obligatoires et/ou doivent être
précisées.
Sans vouloir aller jusqu’à des critères d’homologation, nous nous sommes efforcés
d’établir des ‘actions’ dont certaines pourraient en fin de compte faire office de critères
d’homologation dans le cadre d’une labellisation d’un DMI. Un grand nombre de ces
critères fonctionnels resteront sans doute encore longtemps « facultatifs ». Il s’agit entre
autres des critères qui permettent une convivialité et une automatisation optimales de la
gestion de la pratique basée sur les itinéraires de soins. Dans le chapitre 9, nous
formulons une proposition de mise en œuvre progressive de ces actions. Même dans la
3e phase de mise en œuvre des itinéraires de soins, un nombre élevé d’actions restent
« facultatives ».
La description d’une action peut suggérer un certain mode de mise en œuvre. Cela ne
signifie nullement qu’il n’existe pas d’autre manière d’atteindre le même résultat
fonctionnel. Le présent avis concerne le contenu des fonctions à développer ou proposer,
pas la manière dont elles le sont. Cela vaut en particulier pour les développements
proposés, par exemple, sous la forme d’un service web.
Au départ, les exigences liées à un DMI adapté se limitent à :
• la possibilité d’assurer la gestion administrative d’un itinéraire de soins
INAMI,
• la possibilité de rédiger et gérer les rapports requis pour un itinéraire de
soins INAMI,
• une assistance pour le suivi (administratif) de l’itinéraire de soins INAMI
activé.
Les objectifs finaux comprennent:
• la détection, l’activation et le suivi d’un itinéraire de soins Diabète ou
Insuffisance rénale chronique pour les patients qui répondent aux
conditions,
• l’extension à d’autres itinéraires de soins,
• une gestion de la pratique médicale axée sur les itinéraires de soins.
103
8.2. Structure du chapitre
Dans la division du chapitre 8, les auteurs sont partis d’une logique de mise en œuvre.
Nous évoquons d’abord les fonctions spécifiques de gestion et les facilités
d’enregistrement que doit prévoir un DMI afin de permettre d’entamer une gestion de
la pratique médicale axée sur les itinéraires de soins :
- activation / désactivation de la fonctionnalité en soi (8.3),
- gestion administrative des fichiers requis (identifiants de l’itinéraire de soins,
fichiers de gestion, etc.), sélection et modulation des protocoles de soins,
enregistrement, couplages et aperçus des itinéraires et des trajets de soins
(8.4 et 8.5).
Viennent ensuite les fonctions en rapport avec le lancement effectif d’un trajet de soins
INAMI pour un patient donné (8.6) :
- contrôle de l’assurabilité, de l’existence d’un DMG ou d’un autre trajet de
soins,
- production et traitement d’un « engagement » papier ou électronique.
Nous discutons par après de quelques aspects liés au lancement de tout trajet de
soins, qu’ils soient INAMI ou libres (« cliniques »), telle la présence d’un diagnostic /
élément de soin (8.7).
Le point suivant décrit principalement les « prérequis d’enregistrement » auxquels un
DMI doit satisfaire pour permettre une gestion de la pratique médicale axée sur les
itinéraires de soins. Certains éléments du dossier d’un patient ne peuvent être utilisés
dans le cadre de ce type de pratique médicale que s’ils sont présents (8.8).
Dans les chapitres suivants, nous évoquons successivement la détection assistée de
l’applicabilité d’un itinéraire de soins pour un patient (8.9), les routines liées à
l’exportation (obligatoire) des données du patient (8.10) et les processus
d’accompagnement d’un patient pour lequel un trajet de soins a été initié (8.11).
8.3. Libre choix de la gestion par itinéraires de soins
Le recours à la possibilité de gérer la pratique médicale sur base des itinéraires de
soins ne repose ni sur une obligation de la part du prestataire de soins, ni sur un droit
exigible de la part du patient.
Il semble donc indiqué de permettre – à l’utilisateur – de désactiver la fonction
« gestion itinéraire de soins » si, par exemple, cette fonction s’active automatiquement
et est considérée comme « gênante ».
Ce pilotage par itinéraire de soins sera cependant proposé par défaut. Cela signifie
qu’en fin de compte, le système effectuera par défaut certaines vérifications, comme la
détection des patients pour lesquels un itinéraire de soins pourrait être mis en œuvre.
Action :
A001
Le système permet de désactiver au niveau central les fonctions automatisées
propres à la gestion d’un DMI par itinéraire de soins.
104
8.4. Gestion, sélection et enregistrement des itinéraires et trajets de
soins dans le DMI
8.4.1. Gestion de la liste « protocoles de soins »
Le système gère une liste d’identification des protocoles de soins proposés. Cette liste
reprend au minimum les protocoles de soins proposés de façon « centralisée », y
compris leur identifiant indépendant de la langue et le numéro de version des
différents protocoles de soins.
Cette liste peut être intégrée dans une liste plus étendue des libellés de Démarches
possibles.
Le système permet à l’utilisateur d’ajouter au fichier des protocoles propres ou des
variantes. Lorsqu’ils sont utilisés, ces protocoles propres doivent être différenciés en
tant que tels des protocoles standards.
Les protocoles propres qui n’ont jamais été utilisés pour aucun patient peuvent être
supprimés du fichier. Les protocoles distribués de façon centralisée ne peuvent pas
être supprimés ni modifiés.
Le système peut être paramétré de façon à ne plus jamais proposer certains
protocoles, sans qu’il ne faille pour autant les supprimer du fichier.
Actions :
A002
Le système utilise au moins la liste d'identification de protocoles de soins
délivrée de façon centralisée.
A003
Le système permet à l'utilisateur d'utiliser en plus ses propres protocoles de
soins.
A004
Les protocoles de soins propres et/ou modifiés sont reconnaissables en tant que
tels.
A005
Le système permet de différencier les versions des protocoles de soins.
A006
Les protocoles de soins délivrés de façon centralisée ne peuvent pas être
supprimés. Ils peuvent ne plus être offerts pour utilisation.
A007
Les anciennes versions, les variantes locales des protocoles de soins et les
protocoles de soins propriétaires sont archivés quand ils ne sont plus utilisés et plus
présentés pour utilisation.
A008
Le système gère la liste des libellés possibles pour les Démarches, y inclus les
libellés des protocoles de soins, et présente ceux-ci pour sélection
8.4.2. Gestion des protocoles de soins
A chaque protocole de soins – repris dans la liste des protocoles de soins – est
associé un fichier de pilotage, une explication de l’itinéraire de soins et une
description de l’itinéraire de soins68.
Le système gère les différentes versions des fichiers. Toute modification d’un fichier
de pilotage donne lieu à une nouvelle version du fichier de pilotage et du protocole de
soins qui va de pair.
68
L’association ne doit pas forcément être locale.
105
Le fichier de pilotage, la documentation publique (l’explication) pour les patients, ainsi
que la description (professionnelle) de l’itinéraire de soins sont disponibles dans les
deux (trois) langues nationales.
• Le système active – par défaut – le fichier de pilotage et la description
(professionnelle) de l’itinéraire de soins dans la langue de l’utilisateur (de
la session) du système.
• Le système utilise par défaut la langue du patient pour la documentation
publique de l’itinéraire de soins. Si la langue du patient n’est pas
disponible, le système choisit la langue de l’utilisateur.
• Le système permet en principe de sélectionner la langue manuellement, au
moins pour la communication avec le patient.
Le système permet à l’utilisateur de créer ses propres versions de la documentation
publique et de la description professionnelle des itinéraires de soins, ou de créer ses
propres fichiers de pilotage (au niveau du cabinet) couplés aux protocoles
« propriétaires » de soins.
Actions :
A009
Le système gère les fichiers de pilotage d’itinéraire de soins, la documentation
publique ainsi que les descriptions professionnelles d’itinéraire de soins délivrés de façon
centralisée pour chaque protocole de soins
A010
Le système offre la possibilité de gérer des variantes complémentaires de ces
fichiers de pilotage, de ces documentations ainsi que des descriptions professionnelles
d’itinéraire de soins.
A011
Le système offre la possibilité de créer pour ses propres itinéraires de soins une
documentation ainsi qu’une description professionnelle appropriée.
8.4.3. Sélection d’un itinéraire de soins - ouverture d'un trajet de soins
Le système permet à l’utilisateur de sélectionner un protocole de soins dans la liste
des protocoles et des Démarches, et de l’activer comme itinéraire de soins.
De même, le système permet à l’utilisateur de confirmer une proposition d’itinéraire
de soins (issue d’un dépistage) pour un patient individuel et d’initier ainsi un trajet de
soins.
Un trajet de soins ne peut être initié que sur décision du médecin responsable. En
d’autres termes, une « proposition émanant du système » ne sera pas inscrite
automatiquement dans le dossier du patient. C’est la confirmation du prestataire de
soins responsable qui sera consignée.
À l’ouverture d’un trajet de soins, les données / attributs suivants peuvent être
enregistrés :
1. Nature de l'itinéraire de soins pour ce patient
•
En théorie, une case à cocher pourrait suffire.
i. Mais dès que plusieurs protocoles sont proposés, cela devient moins
clair.
ii. Le responsable et le moment de l’activation (ou désactivation) de
l'itinéraire de soins n’apparaissent pas clairement dans ce cas. Cette
106
•
option paraît difficilement acceptable69 , même dans une pratique
solo.
Une meilleure option : effectuer un choix dans la liste des Démarches
possibles:
i. le menu indique de quelle version du protocole de soins il s’agit.
Une ancienne version ne peut plus être sélectionnée au lancement
d'un nouvel itinéraire de soins,
ii. Le menu doit également pouvoir indiquer que l'itinéraire de soins
choisi constitue une variante (locale, régionale…) de l'itinéraire de
soins standard ou un protocole propre.
Actions :
A012
Le système enregistre pour chaque trajet de soins le libellé et la version de
l'itinéraire de soins (et du fichier de pilotage correspondant) qui a été sélectionné pour un
patient déterminé.
A013
Le système enregistre le code "indépendant de la langue" pour l'itinéraire de
soins sélectionné
A014
Le système empêche l'activation d'un ancien fichier de pilotage dès qu'une
version plus récente est disponible.
2. Statut de l'itinéraire de soins dans un DMI
Tout itinéraire de soins doit posséder / recevoir un statut à l’enregistrement. La
liste des statuts attribuables est décrite sous 6.2.1.
Certains de ces statuts pourraient être inscrits automatiquement ou du moins être
proposés pour inscription dans le dossier. Exemple : le statut passerait à
« expiré » lorsque le trajet de soins vient à échéance.
Les modifications du statut d'un itinéraire de soins pour un trajet de soins en
cours sont conservées et peuvent être affichées sous la forme d'un historique.
Le système doit permettre d’expliciter une modification du statut d’un itinéraire de
soins pour un trajet de soins en cours, afin d’enregistrer, par exemple, le refus
d’un patient ou le motif de cessation anticipée.
Actions :
A015
Chaque itinéraire de soins repris dans le dossier du patient a un statut
"d'activité".
A016
Une date de « valeur » et l’identité du responsable de l’enregistrement seront
inscrits pour chaque statut et pour chaque modification de statut.
A017
L'utilisateur peut modifier le statut d'un itinéraire de soins manuellement.
A018
Le système peut suggérer des modifications du statut d'un itinéraire de soins.
A019
Le système peut proposer un historique des modifications du statut d'un
itinéraire de soins, en mentionnant, pour chaque modification, l'utilisateur qui en est
responsable.
A020
Des statuts temporaires enregistrés automatiquement, pour un itinéraire de
soins, peuvent être distingués des statuts validés par l’utilisateur.
A021
Le système offre la possibilité d'ajouter un commentaire pour chaque
modification de statut d'un itinéraire de soins.
69
Une pratique solo peut voir passer des collaborateurs temporaires (stagiaires ou médecins en formation) ou
changer de prestataire responsable, au fil du temps.
107
3. Autres attributs d’un trajet / itinéraire de soins (INAMI)
Outre la nature de l’itinéraire de soins et le statut d’un trajet de soins en cours,
une série d’autres attributs peuvent être consignés :
•
Date de démarrage du trajet de soins (date de l’engagement de départ et
du lancement de la première version de l’itinéraire de soins).
• Identité du médecin généraliste (au sein d'un groupe ou d'un cabinet)
responsable du lancement du trajet de soins (par la création de
l'engagement).
-----------------------------------------------• Identité de l’ « émetteur » responsable de la version de l’itinéraire de soins
et du fichier de pilotage.
• Date d’enregistrement de la version de l’itinéraire de soins et du fichier de
pilotage.
• Version utilisée de l’itinéraire de soins et du fichier de pilotage.
-----------------------------------------------• Identité du spécialiste en charge du trajet de soins.
• Échéance du trajet de soins pour le patient (durée actuelle de
l’engagement).
• Échéance effective du trajet de soins.
• Commentaire lié à la version de l’itinéraire de soins (avec la motivation,
par exemple).
-----------------------------------------------• Identité des autres membres de l’équipe spécifique de soins, qu’ils soient
liés au trajet de soins en tant qu’équipe ou en tant que membre d’une
équipe de soins plus globale qui entoure ce patient.
------------------------------------------------• Identification de « l'engagement » au sein du cabinet (GUID ?)70
• Identification de « l'engagement » par le spécialiste (GUID ?)
Actions :
A022
Le système enregistre par itinéraire de soins – dans le DMI - les attributs
appropriés tel que la nature et la version de l’itinéraire de soins activé, la date de
l’enregistrement, la date de démarrage, le médecin généraliste responsable, le médecin
spécialiste responsable, l’échéance prévue, la date finale effective, les membres de l’équipe
de soins et des commentaires éventuels
A023
Dès qu’une nouvelle version d’un protocole de soins et d’un fichier de pilotage
est disponible, le système offre la possibilité d’activer la nouvelle version. Le cas échéant
les services planifiés seront adaptés.
A024
Les dossiers des patients utilisant encore une version plus ancienne du fichier
de pilotage sont reconnaissables.
A025
Le système offre un historique des versions de l’itinéraire de soins et du fichier
de pilotage qui sont utilisés.
4. Activation des fichiers correspondants
Les fichiers informatifs liés au protocole de soins sont rendus disponibles aux
utilisateurs et aux patients dès activation du trajet de soins, en tenant compte de
la langue (usuelle/notée) du patient et/ou de l’utilisateur.
A026
Le système utilise la documentation de l’itinéraire de soins rédigée dans la
langue du patient ou, à défaut, dans la langue de l’utilisateur du système.
70
Ces attributs ne sont pas nécessaires tant qu’il n’existe pas d’engagements électroniques.
108
A027
Le système utilise la langue de l’utilisateur du système pour la description
professionnelle de l’itinéraire de soins.
5. Cessation ou prolongement d’un trajet de soins
Sous les points 6.5.3.3, 4 et 7, nous discutons d’une série d’aspects ayant trait au
prolongement ou à la cessation (anticipée) d’un trajet de soins.
Hormis la possibilité de consigner la fin d’un itinéraire de soins (A018, A024), en
ce compris son motif (A024), trop peu d’informations sont actuellement
disponibles pour pouvoir définir des actions concrètes.
8.4.4.
Modulation et individualisation d'un protocole de soins
Un protocole de soins doit être considéré comme une recommandation générale,
comme une Démarche « par défaut » pour un certain Elément de soins ou problème,
sur base d’ « évidence ».
Le système permet de moduler et d’individualiser ces recommandations de base, de
même que les valeurs cibles et les objectifs à atteindre. Cela peut se faire
(théoriquement) au niveau du cabinet, mais certainement aussi au niveau d’un
patient individuel.
Les modifications au niveau du cabinet génèrent une version (locale) du protocole de
soins.
Le DMI propose une interface dans laquelle :
• un protocole de soins est sélectionné,
• les paramètres et services standard sont proposés, avec la fréquence et la valeur
cible standard,
• le prestataire de soins peut accepter ou modifier ces valeurs standard au niveau
de son cabinet pour chacune des valeurs cibles et chacun des services.
Les modifications au niveau individuel (du patient) sont détaillées sous 8.11.1.
Actions :
A028
Le système offre la possibilité d'adapter la fréquence de certains actes /
procédures et/ou les valeurs cibles pour certaines valeurs mesurées et/ou les objectifs. Le
fichier de pilotage ainsi modifié sera conservé comme une variante du fichier de pilotage
original.
8.4.5.
Couplages
Dans un premier temps du moins, il va de soi qu’un itinéraire de soins est assimilé,
dans son ensemble, à une Démarche. Les fonctions disponibles pour ces Démarches
peuvent par conséquent être utilisées. Cela signifie également qu’un trajet de soins
est automatiquement couplé avec un Elément de soins. Il en résulte que tous les
‘Services’ qui font partie de ce trajet de soins (basé sur un itinéraire de soins pour la
pathologie du patient) sont également associés à cette pathologie, à cet Elément de
soins.
109
Un trajet de soins (les services qui font partie d’un trajet de soins et basés sur
l’itinéraire de soins du patient) peut – en principe / plus tard – être lié / subdivisé en
plusieurs Démarches (différents prestataires de soins et/ou objectifs, par exemple).
Un trajet de soins n’est forcément lié qu’à un seul itinéraire de soins, mais tous les
itinéraires de soins ne comptent pas forcément un trajet de soins complété. Ainsi, un
itinéraire de soins peut afficher le statut « pas d’application » ou « refusé », de sorte
qu’aucun service n’est exécuté.
Un itinéraire de soins peut également se diviser en plusieurs Démarches. Chacune
d’elles comprend alors une série de services. Le trajet de soins représente dans ce
cas l’ensemble de services des différentes Démarches, qui sont reconnus comme
découlant de l’itinéraire de soins (et du fichier de pilotage) commun71.
Actions :
A029
Le système offre la possibilité de coupler un trajet de soins (et toutes les
données y afférentes) qui résulte d’un itinéraire de soins individue,l comme une Démarche
à un Elément de soins. Le trajet de soins deviendra ainsi une des Démarches de cet
Elément de soins.
A030
Le système offre la possibilité de sélectionner un itinéraire de soins au moment
de l’enregistrement d’une Démarche.
A031
Le système offre la possibilité de coupler plusieures Démarches de soins au
même itinéraire de soins.
8.4.6.
Aperçu des itinéraires et trajets de soins
A l’ouverture d’un dossier, un aperçu des trajets de soins (concernant un patient
donné) peut être affiché, avec les statuts correspondants.
L’aperçu comprendra aussi bien les trajets de soins achevés ou venus à
échéance que les itinéraires de soins identifiés comme n’étant pas d’application
ou refusés.
Outre les dates liées, l’aperçu présente également l’Elément de soins relié à chaque
itinéraire ou trajet repris dans la liste.
Le système permet, au départ de cet aperçu, de rechercher des données de base ou
de synthèse pour les différents itinéraires / trajets de soins, notamment :
- la description du « trajet de soins » telle que la propose l’INAMI, la
documentation publique sur l’itinéraire de soins
- la description du « protocole de soins » telle que proposée sur
http://www.trajetdesoins.be/
- le plan de suivi associé au trajet de soins tel que le propose
www.trajetdesoins.be (7.4)
- les mesures de soutien possibles dont peut bénéficier un patient pour
lequel un trajet de soins a été initié, telles que proposées sur
www.trajetdesoins.be (7.5)
- une fenêtre spécifique sur le protocole et/ou une « vue » spécifique ou une
« synthèse » du dossier du patient, comme évoqué sous 6.7.6 et 7.6.
71
Ceci fait partie d’une vision de la structuration des DMI qui n’est pas encore reprise sous le label. Cette vision
prévoit qu’une démarche commune de soins puisse comprendre plusieurs démarches sous-jacentes.
110
Actions :
A032
Le système offre un aperçu des itinéraires de soins et des trajets de soins repris
dans le dossier72, y compris la documentation sur la version et/ou la variante de l‘itinéraire
de soins qui était utilisé et l’Elément de soins auquel il est couplé.
A033
Le système peut offrir un historique des versions différentes d’un protocole de
soins sélectionné pour un Elément de soins.73 particulier.
A034
A partir de l’aperçu des trajets de soins, le système offre la possibilité de
consulter une synthèse du dossier médical basée sur l’itinéraire de soins, qui est propre à
la pathologie, et d’utiliser celle-ci pour l’importation des données.
A035
A partir de l’aperçu des trajets de soins, le système offre les plans de suivi tels
qu’ils sont repris sur www.trajetdesoins.be.
A036
A partir de l’aperçu des trajets de soins, le système offre les informations de
base, notamment la documentation sur les itinéraires de soins et les descriptions
professionnelles sur les
itinéraires de soins, tel qu’ils sont repris sur
www.trajetdesoins.be.
A037
A partir de l’aperçu des trajets de soins, le système offre les informations
relatives aux mesures de soutien qui prévoient des avantages pour le patient, tel qu’ils sont
repris sur www.trajetdesoins.be.
8.5. Gestion interne ou externe des itinéraires et trajets de soins
S’il est fait appel à un service externe pour la gestion des trajets de soins, celui-ci doit
respecter un certain nombre d’exigences concernant l’échange de données et la
coordination entre ces services externes et le DMI.
Actions :
A038
Le système qui utilise une application externe, le fera à partir du DMI, sans réidentification du patient et du prestataire de soins.
A039
Le système qui utilise une application externe pour la gestion de certains
aspects de l'itinéraire de soins (monitoring du patient par ex,) exporte du DMI les données
de soins exigées vers cette application sur base d'une syntaxe standard (une fois qu'elle
est définie) et de manière complètement sécurisée.
A040
Les informations qui sont créées dans une application externe ou qui y ont été
introduites à l'occasion de l'utilisation de cette application externe, sont totalement
intégrées au DMI de manière complètement sécurisée.
A041
La liste des itinéraires de soins et des trajets de soins, y inclus les versions
individualisées, est maintenue de façon synchrone entre le DMI et le service externe.
8.6. Actions administratives spécifiques au lancement d’un trajet de
soins INAMI
Dès qu’il a été décidé d’activer un trajet de soins (de choisir un itinéraire de soins)
pour un patient déterminé, du moins pour les trajets de soins INAMI, une procédure
(administrative) spécifique doit être suivie.
Les procédures en question ne s’appliquent pas à un itinéraire de soins
classique (clinique).
72
Les deux sont cités ici car il est possible d’enregistrer un itinéraire de soins avec un attribut « pas d’application »
ou « refusé » (par plusieurs acteurs possibles). Dans ces cas-là, un trajet de soins n’est pas initié pour le patient.
Du moment qu’un itinéraire de soins est activé pour un patient déterminé, nous parlons d’un trajet de soins..
73
Après sélection d’une nouvelle version d’un protocole de soins pour un patient déterminé, menant à une nouvelle
version de l’itinéraire des soins, les données pour ce patient sont adaptées après l’accord du gestionnaire de
dossier, à l’exception des valeurs et des dates cibles antérieurement adaptées manuellement.
111
L’exécution de certaines de ces procédures pourrait être confiée à des
prestataires externes, afin d’en assurer l’efficacité.
8.6.1.
Contrôle de l’assurabilité
Il n’y a pas beaucoup de sens à entamer une procédure pour un trajet de soins INAMI
au profit d’un patient non assuré.
La majorité des systèmes ont la possibilité de lire la carte SIS, limitée à la lecture des
données d'identité. La carte SIS contient également des données d’assurabilité qui
peuvent être lues par les appareils des pharmaciens, mais elles ne sont pas
accessibles pour les DMI74.
La décision de donner directement accès aux données d’assurabilité (service web)
constitue une solution de remplacement valable; la carte d’identité électronique
servirait dans ce cas pour identifier le patient. Cette fonction n’est évidemment pas
spécifique à une application de gestion des trajets de soins.
Si la vérification révèle que le patient n’est pas assuré, le système pourrait modifier le
statut de l’itinéraire de soins de « en construction » à « refusé par les organismes
assureurs » (car non assuré). Toute modification peut être motivée.
Actions :
B001
Le système contrôle l’assurabilité du patient avant de rédiger une convention
pour initier un trajet de soins INAMI.
B002
En cas de non-assurabilité du patient, le système suggère une modification du
statut de l’itinéraire de soins vers “refusé par les organismes assureurs”.
8.6.2.
Contrôle du lien thérapeutique et du DMI
Le contrôle de l’existence d’un DMG actif est essentiel pour la préservation des droits
(financiers) du médecin généraliste. Ce contrôle est effectué sur base des données
reprises dans le DMI et devrait idéalement reposer sur un service web fourni par les
organismes assureurs.
Actions :
B003
Le système contrôle localement l’existence d’un DMG à l’ocassion du démarrage
d’un trajet de soins et à défaut de DMG le système avertit le prestataire de soins.
B004
Le système rapelle au prestataire de soins le fait qu’un DMG doit être souscrit
tant qu’un DMG est non actif pour des patients ayant un trajet de soins actif.
B005
Le système contrôle auprès d’un prestataire de service e-Health, aussi bien au
démarrage d’un trajet de soins que par après, l’existence ou non d’un lien DMG actif. Si le
DMG est identifié chez un autre prestataire de soins, le système sera actualisé75. En outre,
il sera proposé de modifier le statut de l’itinéraire de soins en « refusé » où il sera possible
de faire un choix entre “refusé par l’organisme assureur” et “refusé par le prestataire de
soins”, avec la possibilité d’y ajouter un commentaire.
74
Il ne semble pas raisonnable d’investir en la matière, étant donné que la disparition des cartes SIS est annoncée.
Actuellement, il n’est pas précisé ce qu’il faut faire si, dans le cas d’un trajet de soins actif, le lien DMG disparaît,
se déplace verrs un autre prestataire de soins..
75
112
8.6.3.
Contrôle de l’existence d’un trajet de soins
Avant d’entamer un trajet de soins, il est recommandé de vérifier si aucun trajet de
soins n’a déjà été entamé suite à une demande précédente, éventuellement
introduite par un autre prestataire de soins.
L’existence d’un trajet de soins actif pourrait être établie par une inscription à un
service e-Health, analogue aux accords pour le remboursement de médicaments, par
exemple. Il est question ici du « serveur d'autorisations ».
Actions :
B006
Le système contrôle chez un prestataire de service e-Health (serveur
d’autorisations) l’existence d’un trajet de soins (encore actif), conformément aux
spécifications exigées. En cas d’existence d’un tel trajet de soins la procédure d’initiation
d’un trajet de soins est interrompue. En outre, il sera proposé de modifier le statut de
l’itinéraire de soins en « refusé » et il sera possible de faire un choix entre “refusé par
l’organisme assureur” et “refusé par le prestataire de soins” avec la possibilité d’y ajouter
un commentaire.
B007
En cas d’existence d’un trajet de soins externe, le système sera mis à jour, y
inclus l’identité du médecin généraliste responsable pour ce trajet de soins.
8.6.4.
Contrôle des incompatibilités
La réglementation actuelle ne permet pas de cumuler les honoraires pour le
passeport du diabète et pour un trajet de soins DM2. Il est donc conseillé de prévoir
un contrôle avec un message au prestataire de soins.
Actions :
B008
Le sytème avertit de l’existence d’un passeport du diabète (convention) avant
d’initier un trajet de soins diabète type 2 INAMI.
B009
Le système avertit de l’existence d’un trajet de soins diabète type 2 INAMI actif
avant de créer un passeport du diabète.
8.6.5.
Production d’un engagement papier
Le présent avis stipule très clairement qu’une demande sur papier ne peut en aucun
cas constituer une obligation. La possibilité de remplir un formulaire sur papier ne
peut être rendue obligatoire. Cela n’empêche pas que le système en offre la
possibilité.
Actions :
B010
Le système donne la possibilité d’imprimer un formulaire d’engagement papier
pour un trajet de soins INAMI, tel que proposé par l’autorité.
B011
Le système fait le choix de la langue du formulaire d’engagement
conformément à la langue du patient. A défaut, la langue de la session ou de l’utilisateur
du système sera proposé.
B012
Le système enregistre la création d’un formulaire d’engagement papier et utilise
la date comme date (provisoire) de démarrage d’un trajet de soins. Le trajet de soins reste
« en construction » tant qu’il n’y a pas une confirmation reçue de l’organisme assureur.
B013
Le système permet à l’utilisateur de modifier la date de démarrage d’un trajet
de soins suite à la notification de l’organisme assureur et de modifier le statut (actif ou
refusé par l’organisme assureur).
113
8.6.6.
Production d’un engagement électronique
Une décision positive du médecin gestionnaire du dossier débouche idéalement sur la
création d'un engagement électronique, soit sous la forme d'un message standard
structuré, compatible avec Kmehr76, soit sous la forme d’un document électronique
(PDF) envoyé dans une enveloppe Kmehr77.
Cet engagement électronique doit ensuite être signé par le médecin généraliste, le
patient et le spécialiste avant d’être transmis à l’organisme assureur du patient.
Actions :
B014
Le système offre la possibilité de créer un engagement électronique structuré
pour l’activation d’un trajet de soins, selon la forme et le contenu compatibles avec le
message standard qui est définit à cette fin. Cette option est offerte “par défaut” lors de la
sélection d’un itinéraire de soins pour un patient.
B015
Le système offre la possibilité de créer un engagement pour l’activation d’un
trajet de soins sous forme d’un document standard (PDF…) qui peut être envoyé
électroniquement dans une enveloppe Kmehr.
B016
L’engagement est archivé comme documentation dans le DMI.
B017
Le système permet la signature électronique des demandes par le médecin
traitant, au moyen de la carte d’identité électronique.
B018
Le système permet la signature électronique des demandes par le patient, au
moyen de la carte d’identité électronique.
.
8.6.7.
Exécution d’un engagement électronique
Étant donné que nous traitons des données à caractère personnel, un transfert
strictement sécurisé des engagements s’impose. Cela suppose que les données soient
verrouillées et que les prestataires de services intermédiaires n’aient accès qu’aux
données nécessaires pour assurer les services en question.
Il peut être fait appel à n’importe quel prestataire de services qui offre suffisamment
de garanties. Les engagements doivent en fin de compte parvenir à l’organisme
assureur du patient. En d’autres termes, le prestataire de services doit veiller à ce
qu’ils soient fournis au serveur MyCarenet, qui se chargerait de les transmettre à
l’organisme assureur concerné par une demande. Une autre possibilité consiste à
utiliser des services (web…) offerts par MyCarenet ou au nom de MyCarenet.
Il ne s’agit pas stricto sensu de caractéristiques du DMI, ni d’exigences à imposer à
un DMI. Cela vaut également pour les messages de notification émanant de
l’organisme assureur. Ils ne seront donc pas discutés plus avant dans le présent
chapitre.
Actions :
B019
Le système adresse l’engagement au diabétologue ou au néphrologue pour
acceptation.
B020
Le système adresse l’engagement signé à l’organisme assureur.
76
Dans l’état actuel des choses.
La question est posée de savoir s’il n’est pas possible de transmettre un document PDF par courrier électronique
(normal). Un PDF sans Kmehr ni enveloppe similaire n’offre toutefois aucune possibilité d'intégration automatique
dans le DMI. Ce qui suppose d’office un traitement manuel.
77
114
B021
Le système utilise la date d’envoi d’un engagement électronique à l’organsime
assureur comme date (provisoire) de démarrage d’un trajet de soins. Le trajet de soins
reste « en construction » tant qu’il n’y a pas une confirmation reçue de l’organisme
assureur.
B022
Le système est capable d’intégrer et de traiter une notification électronique du
démarrage d’un trajet de soins émanant de l’organisme assureur, y inclus la modification
du statut et/ou de la date de début.
8.7. Actions non spécifiques à un trajet/itinéraire de soins INAMI
Sous cette section, nous examinons diverses fonctions communes aux trajets de soins
ordinaires et INAMI.
Même pour le lancement d’un trajet de soins « ordinaire », il faut répondre à certaines
conditions :
• le patient doit répondre aux critères d’inclusion, autrement dit souffrir d’une
maladie précise,
• aucun critère d'exclusion ne doit être d’application pour le patient,
• le patient doit donner son accord.
8.7.1.
Contrôle de la présence d’un « diagnostic » spécifique
Dans le présent avis, nous avons décidé de n’accepter aucun engagement pour un
trajet de soins (INAMI ou non), si aucun diagnostic / Elément de soins ne le justifie
dans le DMI. Pour le diabète, un diagnostic « diabète » doit apparaître dans le dossier
et pour l’insuffisance rénale chronique, il doit être indiqué que le patient souffre
effectivement d’une insuffisance rénale chronique.
Le contrôle porte sur la présence dans le dossier d'un des codes discutés au chapitre
7.2.1.1. et 7.2.1.2.
La confirmation positive de l’absence de l’ « indication » en question chez le patient
doit également être interprétée, dans le sens où aucun trajet spécifique de soins ne
sera dans ce cas activé.
Actions :
C001
Le système contrôle la présence d’un Elément de soins qui correspond à
l’indication pour l’itinéraire de soins concerné. Il avertit l’utilisateur en cas d’absence d’une
telle indication et refuse l’initiation du trajet de soins en question.
C002
Le système interrompt chaque initiative pour initier un trajet de soins quand le
dossier contient une confirmation que le diagnostic concerné n’est pas présent chez le
patient.
8.7.2.
Accord ou refus du patient
Par son implication dans la rédaction du formulaire d’engagement, le patient marque
son accord à la réalisation d’un itinéraire de soins INAMI. Ce formulaire d’engagement
comporte très explicitement la confirmation du consentement du patient.
Pour un itinéraire de soins ordinaire, cela se traduit par le statut « en construction ».
Nous partons du principe que le passage du statut « éligible » à celui de « en
construction » repose sur le consentement formel du patient, sur base d’une question
115
spécifique posée par le prestataire de soins responsable. Il n’y a en effet pas de sens
à initier un itinéraire de soins « volontaire » sans cet état d’esprit positif du patient.
Il est également souhaitable d'enregistrer un refus du patient. Ce refus est lui aussi
consigné en modifiant le statut de l'itinéraire de soins en « refusé par le patient ». Un
motif sera de préférence enregistré. Un refus pourrait également être consigné sous
une rubrique « consentements et refus ». Une suggestion pourrait ensuite être
effectuée pour adapter le statut de l’itinéraire ou du trajet de soins.
Cela n’a pas beaucoup de sens en soi de consigner un consentement dans le sens où
il ressort de la conclusion de l’engagement contractuel et/ou du statut du trajet ou de
l’itinéraire de soins.
Actions :
C003
Le système permet d’enregistrer et de documenter le refus d’un trajet de soins
par le patient et de modifier le statut de l’itinéraire de soins en « refusé par le patient ».
8.7.3.
Accord ou refus du prestataire de soins
Le consentement du prestataire de soins ressort également de l’activation du trajet
de soins. Du fait de ce consentement, le statut de l’itinéraire / du trajet de soins
passe de « en construction » à « actif ».
Attention : « consentement du prestataire de soins » fait aussi bien référence à celui
du médecin généraliste que du spécialiste impliqué.
Le refus d’un prestataire de soins d’entamer un trajet de soins peut être enregistré en
modifiant le statut d’un éventuel itinéraire de soins de « en construction » à « refusé
par le prestataire de soins ». « Refus » fait référence à toute décision prise, que ce
soit par le médecin généraliste ou le spécialiste, de ne pas entamer de trajet de soins
chez un patient qui répond aux conditions, quelle qu’en soit la raison.
Le refus peut être complété d’un commentaire.
Actions :
C004
Le système permet d'enregistrer et de documenter le refus d'un prestataire de
soins pour démarrer un trajet de soins et de modifier le statut de l’itinéraire/trajet de soins
en « refusé par le prestataire de soins ».
8.7.4.
Initialisation du trajet de soins proprement dit
Après acceptation du spécialiste consulté, après réception – éventuellement – de la
date effective de démarrage, on peut passer à l’initialisation – pour le patient
concerné – des différents paramètres (voir point 6.7.3). Le trajet de soins peut
ensuite être activé en modifiant le statut de « en construction » à « actif », après
vérification des aspects évoqués sous 6.4.2, 6.4.3, 6.4.4 et 6.4.5.
Actions :
C005
Le système permet de modifier le statut de “en construction” vers “actif”, après
initiation individuelle des paramètres de l’itinéraire de soins.
116
8.8. Exigences en matière d’enregistrement et de fonctionnalités du
DMI
Afin de pouvoir déterminer de manière assistée, plus ou moins automatisée, de
l’applicabilité d’un itinéraire de soins ordinaire ou INAMI, des données suffisantes et
spécifiques doivent être enregistrées dans le DMI.
Ainsi, on ne peut déterminer si un patient répond aux conditions d’un itinéraire
de soins INAMI Diabète si l’on ne peut vérifier si ce patient reçoit de l'insuline
et, le cas échéant, selon quel schéma.
De même, on ne peut dire si un trajet de soins est contreindiqué pour un
patient souffrant d’insuffisance rénale chronique, si l’on ne sait pas s’il est
dialysé ou non.
Certaines données sont également requises pour gérer et organiser efficacement un
itinéraire de soins.
Notre but n’est pas de répéter ici toutes les exigences auxquelles un DMI labellisé doit
répondre dans tous les cas :
•
•
•
•
•
Détermination par item enregistré et/ou par collection d’items de la nature de la
donnée (diagnostic, médication, prescription, etc.…)
Enregistrement de la date de début d’un traitement (médication) : pour vérifier
quand une insulinothérapie a débuté.
Utilisation de listes de code pour l’enregistrement des diagnostics, des Eléments de
soins ou des problèmes.
Possibilité de coupler une Démarche (un itinéraire de soins) avec un Elément de
soins (déjà évoquée).
Recours à une base de données des médicaments qui repose sur un code CNK (et
ATC) pour l’identification des médicaments prescrits, essentiel pour s’assurer de la
présence d’une insulinothérapie suivie par un patient.
Nous nous limitons aux données essentielles qui doivent être présentes et qui ne sont
pas encore obligatoire pour l’instant. À cet égard, nous distinguons les éléments qui
importent pour tout trajet de soins et ceux qui sont plus spécifiques au diabète et à
l’insuffisance rénale chronique.
8.8.1.
Enregistrement d’éléments d’ « intérêt général »
La possibilité de définir une équipe de soins constitue sans aucun doute une des
conditions à remplir pour encadrer efficacement le trajet de soins du patient. Cela
suppose :
•
•
la composition d’une équipe de soins au niveau du patient, en indiquant
pour chaque membre de l’équipe son rôle exact (diabétologue ou
néphrologue, ophtalmologue, podologue, diététicien, éducateur en
diabétologie…),
éventuellement la possibilité de définir une équipe de soins propre à ou
couplée à un trajet de soins déterminé.
117
Une gestion spécifique des lettres de renvoi et des rapports rédigés ou reçus par
les différents membres de l’équipe de soins s’impose évidemment, mais elle
constitue une fonction standard dans tous les logiciels.
Le système permet également de prescrire des « outils » en général, de conserver
ces prescriptions et d’assurer le suivi de ces prescriptions. Ce point sera
développé plus loin pour chacun des itinéraires de soins en particulier.
Bien que cet élément ne soit pas indiqué spécifiquement dans l’itinéraire de soins
Diabète, tous les itinéraires de soins supposent sans doute que le patient soit
suffisamment capable de se déplacer pour bénéficier d’un suivi ambulatoire. Il n’y
a aucun sens à imposer une obligation de consultation à un patient qui n’est pas
en état de la respecter.
Il est en particulier souhaitable de pouvoir enregistrer le fait qu’un patient ne
souffre pas de diabète ni d’insuffisance rénale. Cela facilite tant le dépistage que
la prise de décision.
La majorité des systèmes ne peuvent pour l’instant enregistrer de diagnostic
manquant.
Cela pourrait se faire en mentionnant un diagnostic comme étant « absent ».
Ce n’est cependant pas aussi simple, vu l'existence de plusieurs codes pour le
diabète (différents types de diabète et de complications) et pour l’insuffisance
rénale. La plupart des systèmes de codage ne disposent pas de codes
« racine » qui permettent de signaler toutes les « variantes » d’une maladie
comme étant « inexistantes ».
Par ailleurs, la possibilité de consigner l'absence d'une maladie sera de plus en
plus utile, par exemple dans le traitement des anamnèses des patients ou de
l'intégration des données provenant de la recherche clinique (clinical trials).
Enfin, nous formulons quelques exigences fonctionnelles qualitatives se rapportant
à des prestations de soins optimales, comme le contrôle des substances
néphrotoxiques.
Actions :
D001
Le système permet d’enregistrer une équipe de soins au niveau du patient.
D002
Le système permet de lier les membres d’une équipe de soins à un trajet de
soins individuel.
D003
Le système permet d’indiquer qu’un suivi ambulatoire est possible pour un
patient.
D004
Le système permet d’enregister l’absence d’un diagnostic/plainte/symptôme.
D005
Le système permet d‘enregister le degré de certitude d’un diagnostic, en
particulier si le diagnostic est confirmé par anatomo-pathologie.
D006
Le système permet d’enregistrer les actions liées aux “objectifs généraux”
repris dans les “plans de suivi” tels que définit par le Conseil national de Promotion de la
Qualité.
118
8.8.2.
Enregistrement d’éléments nécessaires pour un itinéraire de soins
Diabète
Les éléments qui suivent – propres à un itinéraire de soins Diabète – doivent pouvoir
être enregistrés de manière très claire et précise :
•
•
•
•
un schéma journalier de médication est essentiel pour vérifier le nombre
d’administrations prescrites par jour,
une grossesse doit pouvoir être effectivement consignée. Cette donnée doit
être « fiable » : on ne peut évidemment concevoir des grossesses de plus de
trois ans. Idéalement, le système « surveillera » la fin d’une grossesse.
Un souhait de grossesse devra être signalé ou enregistré d’une manière ou
d’une autre, tant qu’il est considéré comme un critère d’exclusion.
Le profil de risque ‘podologie’ doit pouvoir être enregistré. Cfr 7.5.1.4.
D007
Le système permet d’enregistrer un schéma de médication journalier et
irrégulier.
D008
Le système permet d’enregistrer ou de signaler un souhait de grossesse.
D009
Le système avertit de l’existence d’un souhait de grossesse lors de
l’activation/l’initiation d’un trajet de soins.
D010
Le système identifie les patients avec une grossesse encore active lors de
l’initiation d’un trajet et avertit le prestataire de soins.
D011
L’équipe de soins peut contenir un ou plusieurs éducateurs en diabétologie,
diététiciens et/ou podologues.
8.8.3.
Enregistrement d’éléments nécessaires pour un itinéraire de soins
IRC
Les éléments qui suivent – propres à un itinéraire de soins IRC – doivent pouvoir être
enregistrés de manière très claire et précise :
•
•
•
•
Chaque fois qu’un « diagnostic rénal » est introduit dans un dossier, il faudrait
encoder un diagnostic ou code diagnostic indiquant dans quelle mesure la fonction
rénale est touchée.
La « volémie » constitue une donnée spécifique importante.
Idéalement, le système assure un « contrôle » des médicaments néphrotoxiques,
en particulier les produits de contraste IV.
Outre le diagnostic et une évaluation de la fonction rénale, il importe également
d’indiquer si un patient est dialysé ou s’il a subi une transplantation rénale.
Actions :
D012
Le système contrôle au moment de l’enregistrement d’une affection rénale s’il y
a eu un enregistrement relatif au degré de sévérite de l’insuffisance rénale.
D013
Le système permet d’enregister le taux de volémie.
D014
La surveillance de la médication comprend également un contrôle de la
médication néphrotoxique.
119
8.9. Détection de l’applicabilité d’un itinéraire de soins
L’identification des patients qui sont éligibles pour un itinéraire de soins demeure de la
compétence du prestataire de soins responsable. Le système ne peut ici que « prêter
assistance ».
Un premier niveau d’assistance consiste en la mise à disposition d'une description
textuelle de l'itinéraire de soins (« description professionnelle de l’itinéraire de soins »),
consultable à partir du système de gestion du DMI.
Le niveau supérieur d’assistance à la pratique médicale constitue un système capable,
sur base des données enregistrées antérieurement et de questions spécifiques,
d’identifier (la majorité) des patients qui répondent aux conditions pour l’application
d’un itinéraire de soins.
Le système le notifie à l’utilisateur, pour autant qu’aucun trajet de soins ne soit déjà
activé pour ce patient, ou que l’itinéraire de soins n’affiche pas un statut « refusé »(
soit par le patient, soit par le médecin (généraliste) en charge du dossier, soit par les
organismes assureurs).
Ce contrôle de l’applicabilité d’un itinéraire de soins s’effectue :
• soit de manière automatique, comme fonction d’arrière-plan, pendant ou à
l’occasion d’un contact avec le patient individuel / le dossier (pour ce patient
individuel), éventuellement après un intervalle donné entre deux dépistages (i.e.
deux détections de l’applicabilité),
• soit individuellement sur base d’une « requête » de la part du médecin en charge
du dossier,
• soit en appliquant une routine qui va effectuer un dépistage pour l’ensemble de la
patientèle d’un cabinet afin de déterminer les candidats possibles à un itinéraire de
soins.
Le dépistage est effectué sur base des éléments mentionnés au chapitre 7. Les
organigrammes de dépistage sont présentés en guise d’illustration d’une mise en
œuvre possible. Les données d’un patient contenues dans le dossier sont en outre
analysées par rapport aux critères d’inclusion comme d’exclusion.
Le dépistage débouche sur un « avis » qui peut conduire à des inscriptions spécifiques
dans le DMI des patients. Pour ce faire, différentes options réglables sont proposées à
l’utilisateur :
•
•
•
•
•
lors d’un contrôle individuel, un résultat positif est automatiquement inscrit
dans le dossier du patient en tant que « éligible »,
lors d’un contrôle individuel, un résultat négatif est automatiquement inscrit
dans le dossier du patient en tant que « pas d’application »,
lors d'un contrôle individuel, le résultat (positif ou négatif) n’est inscrit dans le
dossier qu’après confirmation par le gestionnaire du dossier,
lors d'une analyse de la patientèle, une liste des patients qui sont éligibles
pour l'itinéraire de soins est établie, avec inscription dans le dossier,
lors d'une analyse de la patientèle, une liste des patients qui ne sont pas
éligibles pour l'itinéraire de soins est établie, avec inscription dans le dossier.
120
>>Les rédacteurs du présent avis estiment qu’il est préférable qu’aucune
inscription ne soit effectuée automatiquement dans le dossier des patients.
Il peut arriver, à l’issue du dépistage, que le système ne puisse émettre aucun avis
clair du fait que certains éléments manquent.
Le cas échéant, un statut « Dossier à compléter » sera proposé ; on précisera
idéalement quels éléments manquent pour aboutir à une conclusion : certaines
valeurs biologiques (non confirmées dans les délais), par exemple.
Le dépistage peut également révéler que le patient n’est pas éligible pour un trajet de
soins, mais fait partie d’un groupe à risque.
Les patients appartenant à un groupe à risque subiront vraisemblablement un
dépistage plus fréquent que d’autres patients. Aussi serait-il utile d’inscrire
qu’un patient appartient à un tel groupe à risque, soit en consignant le risque,
soit en indiquant un statut spécifique de/pour un itinéraire de soins donné.
Il paraît important – surtout lors du dépistage à l’ouverture d’un dossier – de fixer un
intervalle entre deux dépistages, intervalle qui dépendrait du résultat du précédent
dépistage, mais serait également « réglable », soit au niveau du cabinet soit pour un
patient individuel.
Cela suppose de conserver la date et le résultat du dépistage précédent
(évidemment).
Cela suppose également la possibilité de moduler l’intervalle entre deux
dépistages au niveau du cabinet ou d’un patient individuel. À cet égard,
l’appartenance ou non à un groupe à risque pourrait entrer en ligne de
compte.
Il pourrait être utile, chez les patients pour lesquels un ou plusieurs trajet(s) de soins
ont été initiés, de vérifier s’ils répondent toujours aux critères d’inclusion et/ou si
aucun élément n’est apparu entretemps qui induirait l’exclusion du patient.
Ce dépistage peut être réalisé tant sur place (intégré / plug-in) qu'à distance (service
web). Le choix entre ces options dépend de la méthode d'implémentation et de la
performance de la fonction. La détection à distance suppose le transfert sécurisé des
données du patient.
Lors de l’utilisation d’une application externe, tous les éléments nécessaires à l'analyse
sont exportés. Cela comprend au minimum les données discutées au chapitre 7 :
• les diagnostics / les problèmes / les Eléments de soins
• les traitements médicamenteux, y compris la posologie et les schémas
d’administration
• les résultats de laboratoire
• les renvois et rapports – pas tellement les rapports en eux-mêmes, mais les
« événements » indiquant qu’il y a eu renvoi et/ou qu’un rapport a été intégré,
avec l’identité et/ou le rôle du membre de l’équipe de soins auteur ou
bénéficiaire du renvoi / du rapport.
121
Actions :
E001
Le système permet un contrôle de l’applicabilité d’un itinéraire de soins pour un
patient individuel.
E002
Le système offre la possibilité de régler, pour la pratique, si le contrôle se
produit automatiquement lors de l'ouverture du dossier ou sur ordre explicite du prestataire
de soins et/ou à des intervalles réglables.
E003
Le dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins INAMI tient compte des
critères d’inclusion et d’exclusion tels que définis dans les documents officiels.
E004
Le système permet de contrôler toute la population du cabinet quant à la
possibilité d’être éligible pour un itinéraire de soins.
E005
L’utilisateur peut organiser la manière d’enregistrer le résultat du dépistage de
l’applicabilité d’un itinéraire de soins dans les dossiers des patients78, soit directement dans
le dossier soit après confirmation du prestataire de soins responsable. Les deux possibilités
doivent être reconnaissables.
E006
Le système enregistre que le dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins
au niveau du patient ou au niveau du cabinet a eu lieu et à quel moment.
E007
Le système permet de définir, pour un patient individuel, à quel moment un
nouveau dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins doit avoir lieu.
E008
Le système permet de définir, au niveau du cabinet, à quel moment et avec
quelle fréquence un dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins doit avoir lieu.
E009
Le système permet de définir la fréquence du dépistage de l’applicabilité d’un
itinéraire de soins en fonction du profil de risque du patient pour cet itinéraire de soins.
E010
Il est possible de vérifier si un patient repris dans un trajet de soins répond
encore aux conditions d’inclusion ou s’il n’y a pas de critère d’exclusion qui se présente.
E011
Le système suggère – pour des éléments du dossier manquants – de compléter
le dossier, de manière à ce que le système puisse formuler une proposition.
8.10 Services liés spécifiquement aux rapports d’un itinéraire de
soins INAMI
8.10.1
Les rapports annuels
Les rapports INAMI – du moins d’après la documentation disponible – sont produits
une fois par an pour chaque patient. Nous supposons – en tout cas dans la présente
version de l’avis – que cette exportation est effectuée simultanément pour tous les
patients. Les modalités définitives de ces rapports ne sont toutefois pas encore
arrêtées.
Les rapports annuels sont réalisés à l’initiative du responsable de la pratique.
Le système doit donc être à même d’identifier les patients pour lesquels une
exportation INAMI doit être effectuée. Cette exportation n’est effectuée que pour les
patients dont l’itinéraire de soins affiche le statut « actif »79.
Pour l’instant, il est décidé de ne créer qu’un seul fichier pour l’ensemble de la
pratique.
Au moment de clôturer le présent avis, on ne sait pas encore quand doit avoir lieu
l’exportation annuelle : par patient avant la fin de chaque année du trajet de soins de
ce patientou annuellement à une date fixe pour tous les patients ?
78
Pour autant qu’un enregistrement automatisé du résultat (« Eligible ») soit admis.
Il n’est pas clairement indiqué si les rapports se limitent aux patients pour lesquels un trajet de soins est encore
actif – au moment de l’exportation. L’exportation doit-elle également porter sur les patients dont le trajet de soins
s’est achevé dans le courant de l’année antérieure ? La question n’est pas urgente.
79
122
Actions :
F001
Le système est en mesure d’établir, à l’initiative du responsable de la pratique,
un fichier d’exportation contenant, pour chaque patient pris individuellement et ayant un
trajet de soins actif ou au niveau de la pratique, toutes les données obligatoires des
patients tel que stipulé dans l’itinéraire de soins.
F002
Sur base de la date d’initiation et d’envoi du dernier fichier d'exportation, le
système avertit l’utilisateur lorsqu’un nouveau fichier doit être produit et envoyé.
F003
Le système permet de définir dans quel délai le prestataire de soins doit être
avertit. L’option par défaut est de trois mois avant l’échéance.
8.10.2
Enregistrement des fichiers d’exportation
Les rapports ne peuvent en principe être exportés deux fois pour les mêmes patients.
Le système doit donc « retenir » qu’un fichier d’exportation a déjà été créé et à quelle
date.
À partir de là, il est possible d’obtenir un historique des exportations.
Les fichiers exportés sont – en principe – conservés dans le système80.
Cela permet une réexportation des fichiers.
Actions :
F004
Le système est en mesure de proposer un historique des exportations INAMI
effectuées dans le cadre des trajets de soins.
F005
Le fichier d’exportation d’un trajet de soins est archivé tel quel et peut – si
nécessaire – être visualisé.
F006
Le système peut renvoyer – si souhaité - un fichier d’exportation d’un trajet de
soins.
8.10.3
Aspects relatifs au contenu et à la forme
Le fichier n’est considéré comme définitif qu’après confirmation par le responsable de
la pratique. Le système offre pour ce faire une fonction de visualisation qui permet au
prestataire de soins responsable de vérifier le contenu du fichier à exporter.
L’avis ne prévoit pas la possibilité d’ajouter au fichier d’exportation des
« données manquantes » ni des « nuances » par le biais de cette fonction.
Si un fabricant envisage de proposer ce type d’ajout de données, il doit
garantir une intégration parfaite et tout aussi structurée de ces données dans
le DMI.
Il importe également que le système utilise la/une syntaxe définie au niveau national,
sans doute compatible avec le Kmehr.
D’un point de vue scientifique, il paraît utile d’exporter, outre les données du patient,
celles relatives à l’itinéraire de soins (plus précisément les objectifs définis pour ce
patient individuel) ainsi que le protocole de soins (ou sa variante) retenu pour le
patient en question.
80
Si le système peut garantir que le contenu du fichier d’exportation restera identique même après une génération
multiple des fichiers, il peut être envisagé de ne pas conserver le fichier en tant que tel.
123
Cela permettrait de réviser le protocole de soins centralisé, en fonction par
exemple des variantes fréquemment appliquées pour les itinéraires de soins
rapportés.
Cette donnée pourrait également être importante pour le benchmarking locorégional.
Actions :
F007
Le système permet de consulter le fichier d’exportation et de confirmer son
contenu avant l’exportation du fichier.
F008
Si le système permet d’ajouter les données manquantes ou des nuances au
fichier d’exportation, alors le système garantit aussi l’intégration structurée et parfaite de
ces données dans le DMI.
F009
Le fichier d’exportation contenant les données du dossier relatives à un trajet
de soins est compatible avec le standard syntaxique national.
F010
Le système exporte l’ensemble des données du dossiers relatives à un trajet de
soins ainsi que les données de l’itinéraire de soins, plus particulièrement les valeurs cibles
et les objectifs mais aussi les fréquences qui sont prévues pour les différents services et qui
ont été fixées spécifiquement pour le patient concerné.
F011
Le système exporte simultanément avec les données du dossier relatives à un
trajet de soins, l’identité (éventuellement une variante) et le contenu du protocole de soins
qui est retenu comme ligne directrice pour ce patient.
8.10.4
Exportation initiale de base (baseline)
Une exportation initiale de base semble essentielle pour l’évaluation scientifique de
l’impact d’une approche par itinéraire de soins. Par « exportation initiale de base »,
nous entendons ici l’exportation de données préalablement au lancement d’un trajet
de soins.
Le système permettra idéalement de paramétrer l’ampleur du fichier à
exporter, soit en termes de temps, soit en termes de nombre de valeurs d’une
donnée du dossier.
Actions :
F012
Le système exporte en même temps l’ensemble des données propres au trajet
de soins en cours et, pour les mêmes paramètres, les valeurs précédant le démarrage du
trajet de soins.
F013
Le système permet de définir pour l’exportation jusqu’où on retourne dans le
passé.
8.10.5
Sécurisation des exportations d’itinéraire de soins
Pour permettre un feedback cohérent au niveau loco-régional tout en respectant le
caractère codé (ou anonymisé) des données, il est nécessaire de gérer au niveau des
pratiques :
• des ID-patients secondaires spécifiques au trajet de soins (et à la pratique)
en fonction soit des patients soit des pratiques.
• des
identifiants
des
structures
loco-régionales
déterminées
(éventuellement accessibles via la plateforme eHealth)
Dans certains cas, les DMI doivent pouvoir intégrer des identifiants secondaires des
pratiques, fournis par un tiers de confiance. Ceci est nécessaire si on veut assurer un
124
feedback individualisé vers chaque pratique ou si on veut relier pour une même
pratique d’une façon fiable les données en provenance de plusieurs sessions
d’exportation et/ou si on veut assurer une analyse longitudinale anonymisée des
données d’un patient dans le cadre d’une même pratique.
Pour transférer les données, le DMI doit pouvoir s’interfacer avec des services
externes de communication sécurisée pour réaliser les fonctions de routage et de
cryptage telles que décrites en 7.6.
Si une pseudonymisation est nécessaire (regroupement des données d’un même
patient en provenance de différentes pratiques), les DMI doivent pouvoir faire appel
aux services de tiers de confiance.
Actions :
F014
Le système gère les données d'identification des structures loco-régionales ou
nationales qui doivent recevoir des fichiers d'exportation de l'itinéraire de soins sur base
d’une liste délivrée ou mise à disposition par les autorités.
F015
Le système permet de créer et de gérer des identifiants patients secondaires
spécifiques à un trajet de soins d'un patient déterminé au sein d’une pratique..
F016
Le système permet d’utiliser des identifiants secondaires, pour la pratique et/ou
le médecin, fournis par des tiers de confiance (TTP).
F017
Le système utilise des systèmes externes de communication sécurisée.
8.11 Suivi clinique d’un trajet de soins
Le suivi effectif d’un trajet de soins d’un patient individuel fait partie de la phase 2 du
projet.
Le présent avis doit être considéré comme une ébauche. Des modifications pourront y
être apportées en fonction des suggestions émises aussi bien par les producteurs de
logiciels de gestion de DMI que par les utilisateurs et les autorités scientifiques.
8.11.1
Sélection et modulation individuelle d’un itinéraire de soins
Comme décrit précédemment, un protocole de soins sera – sur base d’une décision
du responsable qui gère le dossier – sélectionné et lié au dossier et/ou à un Elément
de soins81 en tant qu’itinéraire de soins.
Comme mentionné précédemment, l’utilisateur a la possibilité de modifier un certain
nombre de variables : fréquence des « services » à exécuter et objectif pour certains
paramètres.
Il crée ainsi un fichier de pilotage « individualisé » pour l’itinéraire de soins.
Actions :
G001
Le système permet pour un patient pris individuellement, et éventuellement
après l’ouverture du trajet de soins, de définir la fréquence de certains actes / procédures
et d’adapter les valeurs cibles pour les valeurs à mesurer. Le fichier de pilotage
individualisé sera conservé comme documentation du trajet de soins de ce patient.
G002
La modification de la fréquence et/ou des valeurs cibles est possible en utilisant
la même interface de synthèse de dossier que celle qui est utilisée pour la visualisation
spécifique et/ou la saisie de données spécifiques pour cet itinéraire de soins.
81
Ou problème dans le cadre d’une approche axée sur le problème.
125
G003
8.11.2
Le système est capable d’offrir un historique des valeurs cibles individualisées.
Application d’un itinéraire de soins au sein de la pratique
L’application d’un itinéraire de soins à un patient comporte, en plus des activités
propres à un itinéraire de soins INAMI telle l’exportation, les activités suivantes :
1. une synthèse des données du dossier axée sur l’itinéraire de soins,
2. une interface axée sur l’itinéraire de soins pour la collecte des données,
3. une gestion du planning de l’itinéraire de soins avec actualisation (automatique)
des variables,
4. un plan de soins personnel pour le patient,
5. une communication avec les autres prestataires de soins impliqués dans
l’itinéraire de soins.
Ces activités s’ajoutent à la gestion standard d’un DMI. Cette gestion standard
comporte une gestion des Démarches et des services (planifiés). Elle comprend
également tous les écrans spécialisés pour la saisie de certaines données du dossier
(comme les données de vaccination) et/ou la visualisation des données / « services »
liés à une Démarche.
8.11.2.1 Synthèse de dossier axée sur un itinéraire de soins
Lors de l’ouverture du dossier d’un patient qui suit un trajet de soins, il importe
d’avoir un aperçu du « statut » ou des « valeurs » des différents éléments qui font
partie de l’itinéraire de soins.
Cette synthèse doit être aisément accessible ou proposée automatiquement à
l’ouverture du dossier.
Cette synthèse comprend les éléments récapitulés ci-après et décrits au chapitre
7.6 :
• Les paramètres repris dans l’itinéraire de soins (sur base du protocole de
soins, c'est-à-dire tous les paramètres qui devraient être suivis dans le
cadre de cette pathologie et donc plus que les quelques mesures qui
doivent être effectuées dans le cadre d’un itinéraire de soins INAMI), avec
leur dernière valeur (et éventuellement l’unité d’application),
• la possibilité d’obtenir un historique pour chacun de ces paramètres,
• la valeur cible applicable au patient à ce moment-là, en fonction de
l’itinéraire de soins qu’il suit. Une échéance est automatiquement calculée
sur base des règles / fréquences définies dans le fichier de pilotage de
l’itinéraire de soins qui s’applique au patient,
• les données discutées au chapitre 7.4 relatives au « suivi » des patients,
• le statut des « mesures de soutien » évoquées au chapitre 7.5 et plus
précisément l’éducation, les consultations multidisciplinaires et les outils
auxilliaires proposés par l’INAMI,
• les services (actes diagnostiques et/ou thérapeutiques) à prester /
exécuter sur base de l’itinéraire de soins, avec mention de la date de la
dernière exécution,
• la possibilité d’obtenir un historique des services prestés dans le cadre du
trajet de soins,
• la possibilité de visualiser les éventuels rapports liés à ces actes,
126
•
•
•
les renvois vers d’autres membres de l’équipe de soins, en précisant quand
doit avoir lieu le prochain renvoi,
la possibilité d’obtenir un historique de ces renvois,
la possibilité de visualiser les éventuels rapports liés à ces renvois.
Le chapitre 7.6 décrit une synthèse de dossier pour le diabète et l’insuffisance rénale
chronique.
Actions :
G004
Le système propose une synthèse orientée « itinéraire de soins » avec les
paramètres et services repris dans l'itinéraire de soins du patient, incluant chaque fois la
dernière valeur ou date d’exécution de ces paramètres et/ou services. Cette synthèse est
analogue aux aperçus des données du dossier sur base d'un Elément de soins et/ou d'une
combinaison Elément de soins/Démarche.
G005
Le système peut être paramétré – par patient – de manière à ce que la
synthèse soit automatiquement proposée à l’ouverture du dossier ou uniquement à la
demande de l’utilisateur.
G006
La synthèse contient les valeurs cibles et les objectifs qui ont été fixés pour le
patient concerné.
G007
La valeur cible d’un paramètre peut être une date cible, calculée sur base de
l’itinéraire de soins tel que stipulé pour ce patient et sur base de la date de l’occurence
précédente de cette donnée du trajet de soins.
G008
En cas de défaut de valeurs cibles spécifiques au patient, les valeurs cibles
standards ou les dates cibles standards seront proposées, éventuellement en tenant
compte de l’âge et du sexe du patient.
G009
Le système permet de faire appel à l’historique des enregistrements pour
chacun des paramètres.
G010
La synthèse de dossier contient également les données reprises dans le plan de
suivi valable pour ce trajet de soins.
G011
La synthèse de dossier contient également les données concernant les moyens
d’aide auxiliaires.
G012
L’utilisateur peut ouvrir la synthèse à partir de l’aperçu des trajets de soins.
G013
Le système offre un aperçu (journal) historique orienté vers le trajet de soins,
incluant les paramètres et les services tels qu’ils sont enregistrés dans le DMI lors d’un
contact individuel et utilisant le concept de « Contact partiel » de la structuration.
G014
A partir de la synthèse et des aperçus, le système permet, pour les services et
les renvois, de consulter les documents de base, tels que les rapports.
8.11.2.2
Collecte des données axée sur l’itinéraire de soins
Le système passe très simplement de l’écran de visualisation à une fenêtre de saisie.
• La fenêtre de saisie peut faire partie de la synthèse telle que décrite au
point précédent.
• Il peut également s’agir d’un écran spécifique ne comportant que les
données pour lesquelles, d’après la fréquence prévue dans l’itinéraire de
soins, une nouvelle valeur ou date pourrait être saisie.
Les données qui, à l’occasion d’un contact, sont ajoutées à partir d’une synthèse
d’itinéraire de soins, peuvent être consultées dans le système en tant que
« collection », sur base du concept de « Contact partiel », par exemple.
Il n’est pas pour autant nécessaire que des données aient été enregistrées dans le
cadre d’un trajet de soins précis pour pouvoir être proposées dans le cadre d’une
approche orientée « trajet de soins ». Les données enregistrées dans une « fenêtre
127
de saisie » peuvent être complétées « automatiquement » sur base des
enregistrements réalisés ailleurs dans le DMI.
• Les résultats de laboratoires ne doivent évidemment pas être réencodés dans
un itinéraire de soins.
• Tant les paramètres que les services (renvois, services diagnostiques et
thérapeutiques) actualisés à l’occasion d’une utilisation « générale » du DMI
sont traités de la même manière et repris dans les écrans de synthèse.
Par ailleurs, le système est en mesure d’enregistrer des données très spécifiques,
propres à une gestion du dossier basée sur les itinéraires de soins.
Actions :
G015
Le système permet d’ajouter au dossier les valeurs des paramètres ou les dates
des services sélectionnés soit via la synthèse du trajet de soins, soit moyennant une
fonction de saisie spécifique.
G016
La fonction de saisie spécifique orientée vers l’itinéraire de soins comprend au
moins les paramètres et les services qui sont prévus dans le fichier de pilotage de
l’itinéraire de soins qui est lié à cette instance du trajet de soins.
G017
Les données qui sont saisies via un écran de synthèse ou moyennant la fonction
de saisie spécifique sont couplées de la même façon à l’Elément de soins auquel le trajet de
soins est lui-même relié.
G018
Les données saisies simultanément (à l’occasion d’un même contact) et
moyennant une fonction de saisie spécifique peuvent être appelées comme collection. Pour
la structuration du DMI on parle des données qui appartiennent au même contact partiel.
G019
Les données qui ne sont pas saisies moyennant une synthèse de trajet de soins
ou une fonction de saisie spécifique peuvent également et automatiquement, sur base de
leur nature, être considérées comme faisant partie du trajet de soins.
G020
Le système permet la prescription des sessions d’éducation au diabète.
G021
Le système retient le nombre, la date et la fréquence des sessions d’éducation
au diabète.
G022
Le système permet la prescription des sessions de consultations de podologie
conformément à la règlementation.
G023
Le système permet la prescription des consultations diététiques avec précision
de l’indication et conformément à la règlementation.
G024
Le système peut enregistrer le risque de lésions du pied pour un patient
diabétique.
G025
Le système offre des facilités pour la prescription des moyens d’aide auxiliaires
(pour le diabète ou l’insuffisance rénale).
8.11.2.3 Gestion du planning
Une fonction essentielle d’une application d’itinéraire de soins est le planning et le
monitoring des actes / services exigés, conformément à la fréquence proposée /
arrêtée pour l’exécution de ces services.
Ces services comprennent les services purement cliniques, mais aussi les services
d’ordre médico-administratif et plus précisément les services de soutien, telle
l’éducation, ou encore le droit à du « matériel » propre à la pathologie. Pour les
détails quant à leur nature, voir http://www.trajetdesoins.be/.
La date planifiée pour la prochaine « occurrence » de chaque acte / service /
paramètre / intervention pour du « matériel » peut être reprise dans l’aperçu de
synthèse. Le cas échéant, cela permet de cerner aisément les services qui sont
« hors délai ».
128
Sur base de la date planifiée, un service est ajouté ou non aux actes à exécuter (« to
do’s ») ou aux priorités, dans une synthèse de l’itinéraire de soins ou une fenêtre de
saisie.
De façon facultative, le délai de préavis pour l’exécution d’une donnée planifiée
peut être modulé.
Le système offre la possibilité de demander une liste chronologique des données
planifiées se rapportant à un itinéraire de soins donné.
Le système permet d’effacer une donnée planifiée ou de modifier manuellement la
date de planification. Cela génère de facto un trajet de soins différent de l’itinéraire
de soins de base et la donnée modifiée doit être identifiable comme telle.
Actions :
G026
Le système calcule automatiquement – sur base du fichier de pilotage de
l’itinéraire de soins appliqué au trajet de soins personnel du patient – l’échéance de la
session suivante pour chaque “service” ou paramètere et il enregistre automatiquement
l’acte ou le service concerné avec son échéance comme donnée de planification.
G027
Les données de planification pour les services / paramètres qui font partie d’un
trajet de soins seront reprises dans la synthèse de l’itinéraire de soins.
G028
Par trajet de soins, le système offre en plus une liste des données de
planification par ordre chronologique.
G029
Pour chaque présentation de données, les données de planification qui sont
“hors délai” seront visualisées en tant que telles.
G030
Des données de planification peuvent être supprimées, par exemple en
supprimant la date de planification. Mais elles restent visibles dans les aperçus.
G031
L’utilisateur peut modifier une date de planification proposée sur base de
l’itinéraire de soins.
G032
Une date de planification qui a été modifiée par rapport au fichier de pilotage de
l’itinéraire de soins qui est applicable, est reconnaissable.
G033
Le système enregistre l’usage des services auxiliaires prévus dans les
protocoles de soins et calcule, sur base de la règlementation, les quantités et les
fréquences des prescriptions.
G034
Le système enregistre les échéances des ”droits” repris dans le suivi et le
soutien des trajets de soins comme données de planification.
G035
Le système distingue dans l’itinéraire de soins diabète les “situations critiques”,
contrôle l’obligation de suivre de l’éducation au diabète et adapte la fréquence de
l’éducation.
G036
Le système contrôle le suivi de l’éducation au diabète via l’usage des services
auxiliaires proposés pour le diabète.
8.11.2.4. Plan de soins personnel par patient
Il arrive régulièrement que des actes ou services qui n’ont aucun rapport avec l’un
ou l’autre itinéraire de soins soient planifiés pour un patient individuel. Ils font alors
partie du plan de soins individuel de ce patient, au même titre que les données de
l’itinéraire de soins.
Il est tout aussi possible que plus d’un itinéraire de soins soit d’application pour un
patient donné, par exemple pour le diabète et pour l’insuffisance rénale. Le plan de
soins représente dans ce cas la fusion des différentes données planifiées applicables
à ce patient.
129
Si un seul et même service ou acte fait partie de plusieurs itinéraires de soins actifs
ou a été enregistré plusieurs fois pour un même patient, l’échéance sera déterminée
en fonction de la fréquence la plus élevée arrêtée soit dans le cadre d’un des
itinéraires de soins, soit manuellement. L’échéance indiquée manuellement prime sur
celle calculée automatiquement.
Si différentes valeurs cibles ont été définies pour un même service ou des mêmes
paramètres, c’est la valeur la moins ambitieuse au niveau du patient qui sert de
référence, tant qu’elle n’a pas été atteinte. La plus ambitieuse est celle qui se
rapproche le plus de la valeur cible indépendante du patient, telle que définie dans le
fichier de pilotage de l’itinéraire de soins.
Les rappels et avertissements adressés au prestataire de soins reposent sur le plan
de soins. Idéalement, l’utilisateur paramétrera les données planifiées pour lesquelles
un avertissement est souhaité, y compris l’intervalle entre la date planifiée et
l’avertissement. Cette fonction n’est évidemment pas spécifique à une application de
gestion des trajets de soins.
Actions :
G037
Le système regroupe les données de planification d’origines différentes et/ou
qui résultent de plusieurs trajets de soins, dans un seul plan de soins par patient.
G038
Le plan de soins individuel peut être appelé et imprimé.
G039
Pour le plan de soins individuel, c’est l’échéance calculée la plus proche (en
fonction des différents algorithmes) qui vaut comme échéance pour cette donnée du plan
de soins.
G040
Les avertissements concernant les services à exécuter sont basés sur le plan de
soins individuel.
G041
Le système offre la possibilité d'ouvrir et/ou d'imprimer les données du plan de
soins au niveau de la pratique pour une période définie par l'utilisateur.
8.11.2.5. Échange de données de soins entre prestataires de soins
Échange limité aux données de soins
La coopération interprofessionnelle au profit du patient constitue une des pierres
angulaires d'une approche orientée « itinéraire de soins ». Les trajets de soins sont
en principe multidisciplinaires, surtout les trajets de soins INAMI, spécialement
conçus autour d’une collaboration multidisciplinaire.
Cela suppose un échange bidirectionnel et même multidirectionnel des données
requises au sujet du patient et plus précisément des soins administrés ou à
administrer.
Ces renvois et « rapports » ne diffèrent pas fondamentalement de l’échange de
données qui est ou devrait généralement avoir lieu.
Vu qu’il s’agit dans le cas présent d’un échange interprofessionnel de données du
patient, il convient certainement de veiller à une gestion fiable de la confidentialité
de ces données en fonction du rôle que remplit chacun des membres de l'équipe de
soins.
Dans le cadre d’une approche orientée « itinéraire de soins », il importe d’établir un
lien entre :
130
•
•
•
les documents de renvoi et les données de planning correspondantes,
les documents de rapport et de renvoi,
les documents de rapport et certaines valeurs / résultats qui seraient
compris dans ou pourraient être déduits de l’existence d'un tel rapport
(rapport d'un ophtalmologue, par exemple).
Il est souhaitable que la création (l’envoi) et l’intégration de ces « documents »
donnent lieu à une actualisation du planning des soins et du plan de soins du patient
concerné.
Encore faut-il pour cela que les documents puissent être « reconnus » en
fonction de leur nature (ophtalmologue et ECG, par exemple) et/ou que les
documents contiennent des références.
Les « actions » énumérées ci-après ne sont pas spécifiques aux trajets de soins et
valent aussi bien pour tout échange de données entre prestataires de soins. Nous les
mentionnons car elles ne sont pas reprises « en tant que telles » et de manière aussi
explicite dans les critères de labellisation des logiciels de DMI.
Actions :
G042
Le système actualise le trajet de soins et le plan de soins du patient concerné
lors d’un renvoi vers un membre de l’équipe de soins identifié comme partenaire d’un trajet
de soins pour ce patient.
G043
Le système actualise le trajet de soins et le plan de soins du patient concerné
lors de l’intégration d’un rapport émanant d’un membre de l’équipe de soins identifié
comme partenaire d’un trajet de soins pour ce patient.
G044
Le système fait le lien entre le renvoi et le rapport, pour autant que le rapport
contienne une référence qui rend l’identification du rapport possible.
G045
Le système permet de coupler “manuellement” un rapport à un renvoi
précédent.
Échange de données de soins liées à un trajet de soins
Il peut être utile / instructif que le médecin généraliste et le spécialiste concerné
échangent des données plus détaillées au sujet du trajet de soins du patient et de
l’évolution de l’itinéraire de soins applicable au sein d’un trajet de soins.
Ce fichier d’échange pourrait revêtir la forme d’un message structuré, basé sur la
synthèse évoquée sous 8.11.2.1.
Il peut s’agir d’un document (composé par l’expéditeur), mais il sera de préférence
structuré. Idéalement, le système du destinataire sera capable d’intégrer les
données de ce fichier.
Le « rapport » de l’éducateur en diabétologie occupe une place un peu spéciale. Ce
document doit non seulement être conservé, mais il doit également être transmis
avec la « prescription de matériel pour diabétique ».
Actions :
G046
Le système peut créer un document de synthèse reprennant les données de
soins concernant un trajet de soins.
G047
Le système peut créer un fichier structuré conformément à un format
“standard” qui contient une synthèse reprenant les données de soins concernant un trajet
de soins.
131
G048
Le système intègre automatiquement les paramètres repris dans un rapport
d’un membre de l’équipe de soins lorsqu’il est fait usage d’un rapport structuré
conformément au standard national.
G049
Le système peut également – en cas de traitement des rapports - suggérer la
prochaine « instance » du service et la planifier après confirmation par l'utilisateur.
Échange de données sur le trajet de soins proprement dit
Le fichier de pilotage de l’itinéraire de soins lié au trajet de soins du patient pourrait
lui aussi être échangé entre le médecin généraliste et le spécialiste concerné.
Ce fichier reprend les différents services avec leur fréquence prévue, ainsi que les
mesures avec la valeur cible visée. Il peut être identique à un fichier standard de
pilotage de l’itinéraire de soins ou être une variante « personnallisée ».
Il peut s’agir d’un document (composé par l’expéditeur), mais il sera de préférence
structuré. Idéalement, le système du destinataire sera capable d’intégrer les
données de ce fichier.
Actions :
G050
Le système peut créer un document qui contient le contenu du fichier de
pilotage de l’application du trajet de soins à un patient individuel.
G051
Le système peut créer un fichier structuré, conformément à un format
“standard”, qui contient le contenu du fichier de pilotage de l’application du trajet de soins
à un patient individuel.
G052
Le système peut importer et intégrer les données du fichier de pilotage
structuré, dans le fichier de pilotage local de l’itinéraire de soins de ce patient. De ce fait
une nouvelle version du fichier de pilotage de l’itinéraire de soins est produite et conduit
éventuellement à une actualisation des données enregistrées précédemment pour ce trajet
de soins.
8.11.2.6. Actualisation des données existantes du trajet de soins
Lorsqu’une nouvelle version (centrale) d’un protocole de soins et du fichier de
pilotage correspondant sont fournis, seule cette version devra être utilisée et toutes
les données du trajet de soins déjà présentes devront en principe être actualisées
par la suite.
Les données du plan de soins définies « manuellement » (valeurs cibles ou
échéances) par le prestataire de soins ne seront toutefois pas adaptées à la
nouvelle version du fichier de pilotage de l’itinéraire de soins. Il en va de
même pour les données basées sur une « variante » du fichier de pilotage de
l’itinéraire de soins qui est d’application.
Il est bon que l’utilisateur confirme que cette actualisation peut être réalisée.
Si aucune actualisation n’est effectuée, les trajets de soins actifs doivent être
indiqués comme divergents du fichier de pilotage standard désormais en
vigueur pour ces itinéraires de soins.
Une actualisation similaire doit être effectuée lors de toute modification d’un fichier
de pilotage de l’itinéraire de soins, comme par exemple après l’échange de données
à ce sujet entre le médecin généraliste et le spécialiste.
Dans ce dernier cas, il s’agit de la modification des données d’un patient
individuel.
132
Actions :
G053
Les données du trajet de soins et du plan de soins seront actualisées au
moment de l’activation d’une nouvelle version du protocole de soins et du fichier de
pilotage y afférent.
G054
Les données du trajet de soins et du plan de soins qui ont auparavant été
adaptées “manuellement” (valeur cible, date cible) ne seront pas actualisées au moment de
l’activation d’une nouvelle version du fichier de pilotage.
G055
Les données du trajet de soins et du plan de soins qui sont basées sur une
autre version (une variante) d’un fichier de pilotage ne seront pas actualisées sur base
d’une nouvelle version du fichier de pilotage original ou central.
G056
Le système permet à l’utilisateur de confirmer qu’une actualisation des données
du plan de soins peut (ne peut pas) être exécutée.
G057
Le système avertit le prestataire de soins quand une donnée du plan de soins
n’a pas été adaptée à la version la plus récente du fichier de pilotage de l’itinéraire de
soins, à l’exception des données du plan de soins fixées manuellement.
133
9
Plan d'implémentation et recommandations
9.1. Nécessité d’utiliser les technologies d’information
Le suivi efficace d’un patient dans le cadre d’un itinéraire de soins paraît exclu si cela
ne se fait pas en utilisant des DMI certifiés.
Pour les experts, il semblerait encore moins acceptable que des utilisateurs de DMI
agréés aient à revenir à la solution papier pour certains aspects de la gestion d’un
itinéraire de soins.
9.2. Mode d’implémentation d’un itinéraire de soins électronique
Nous opérons une distinction entre le développement de certaines fonctions au sein du
dossier même, intégrées dans l'application DMI, et l'utilisation d'une routine plug-in
mise en œuvre localement ou à distance, à partir de cette application DMI.
À l’exception de l’aspect « sécurisation » des données, le mode d’implémentation d’un
suivi de l’itinéraire de soins influe peu sur les aspects fonctionnels liés à une gestion
efficace d'un tel itinéraire de soins.
9.2.1.
Implémentation intégrée
Dans le cas d’une implémentation intégrée, les fonctions nécessaires pour gérer un
itinéraire de soins sont ajoutées au DMI. Ces fonctions peuvent être réparties dans le
logiciel.
Il semble utile que la fonctionnalité « itinéraire de soins » puisse être désactivée par
l’utilisateur. Cela se justifie tant que la participation aux itinéraires de soins repose
sur une décision autonome du prestataire de soins et non sur un droit du patient.
9.2.2.
Implémentation « externe »
Dans le cas d'une implémentation externe, les données du patient sont proposées à
une application externe qui les « interprète » et propose un « résultat » au DMI.
L’application externe peut éventuellement disposer d’une interface pour la saisie de
données complémentaires, par exemple celles qui manquent d’habitude dans un DMI.
Cette interface complémentaire pourrait également servir à enregistrer des données
indispensables qui manqueraient dans le dossier.
Le fait que cette application externe soit proposée « localement », sur la machine du
médecin, ou « en dehors du cabinet » importe peu. Un module externe change
évidemment considérablement la donne en matière de sécurisation des données.
Les performances d’un service périphérique, qui demeurent un problème à la base,
sont l’affaire du prestataire de services et du prestataire de soins.
Si les données collationnées et transmises au module externe sont également
stockées en périphérie / en externe, les services d’un tiers de confiance pour la
134
pseudonymisation de l'identité du patient sont incontournables – étant donné les
aspects longitudinaux du suivi d'un itinéraire de soins – surtout lorsqu’il faut pouvoir
fusionner des données d’origines différentes concernant un même patient.
Il est toutefois essentiel :
• qu’il n’existe pas de dossier parallèle qui, à terme, diffère du dossier du
prestataire de soins. Autrement dit, toutes les informations générées ou
importées par le biais du système périphérique doivent être intégralement
intégrées dans le DMI,
• que cette application externe puisse être ouverte directement depuis le DMI, sans
autre démarche de la part de l’utilisateur / du prestataire, sans qu’il ne doive, par
exemple, identifier à nouveau le patient ou le trajet au sujet duquel il consulte les
données.
9.2.3.
Implémentation mixte
Dans ce scénario, seules certaines « fonctions » sont externalisées, exécutées soit par
une application externe, soit par un plug-in, alors que d’autres sont intégrées dans le
logiciel de gestion du DMI.
Certaines « composantes techniques » requises pour gérer efficacement un itinéraire
de soins, comme la consultation de sources authentiques, pourraient être proposées
de cette manière.
9.3. Classement et phases de l’implémentation
Les auteurs recommandent une mise en œuvre progressive en trois étapes au moins,
vraisemblablement réparties sur une durée minimale de trois à cinq ans après le début
de la mise en œuvre.
Les différents services / fonctionnalités / investissements sont seulement énumérés
dans ce chapitre, avec éventuellement une explication de la raison pour laquelle ils
sont repris dans la phase en question, du moins si cette raison est évidente et peut
être documentée.
9.3.1.
Classement des différentes fonctions
D’un point de vue fonctionnel, on distingue trois composantes :
•
Le management82 de l’itinéraire de soins proprement dit : recouvre toutes les
démarches administratives et réglementaires qui portent sur l'initiation d'un
itinéraire de soins et les rapports qui vont de pair. Les démarches réglementaires
ne portent bien entendu que sur un itinéraire de soins INAMI.
Cette fonctionnalité pourrait être mise en œuvre assez rapidement, à condition
que quelques investissements initiaux soient réalisés.
•
82
83
L’exécution effective83 de l’itinéraire de soins, dans laquelle le fichier de pilotage
de l’itinéraire de soins interagit avec les données du dossier et donne l’orientation
En bleu dans le schéma qui suit
En vert dans le schéma qui suit
135
effective des prestations des soins, plus précisément par l’élaboration d’un plan de
soins spécifique au patient et le monitoring du suivi de ce plan.
Cette composante comporte un large éventail de fonctions, comme la
structuration des données dans le dossier sur base du plan de soins, la saisie et la
visualisation adaptées de ces données ainsi qu’un pilotage du planning et un suivi
assisté des prestations de soins.
•
La détection intelligente84 des patients qui répondent aux conditions d’un
itinéraire de soins en général et d’un itinéraire de soins INAMI en particulier. Cela
suppose une interprétation du contenu de chaque dossier médical individuel en
fonction de critères d’inclusion et d’exclusion, de préférence très clairs et précis.
Cette fonctionnalité impose au DMI des exigences élevées de standardisation (au
niveau structurel et au niveau du contenu) et la disponibilité de critères qui
puissent être interprétés / traduits par ordinateur.
Cette fonctionnalité apportera certainement une importante valeur ajoutée
médicale, notamment par la reconnaissance précoce des patients éligibles pour un
itinéraire de soins, donc pour des soins ‘evidence-based'.
La limitation des trajets de soins aux patients qui se trouvent déjà à un stade
avancé d’une maladie – pour laquelle un suivi intraprofessionnel et
interprofessionnel intensif est nécessaire – réduit significativement la « valeur
ajoutée médicale » d’un suivi par itinéraire de soins. Idéalement, un « risque »
de certaines maladies devrait suffire pour être éligible et bénéficier d’un suivi
spécifique.
De plus, cette fonction (détection) se justifie le plus lorsque des patients sont
susceptibles de suivre différents itinéraires de soins, une approche / un contexte
« multi-itinéraires ».
La détection de patients présentant un risque pour une maladie particulière (une
phase de la maladie) et éligibles pour un itinéraire de soins, risque encore de se
faire attendre un certain temps, vu sa complexité.
A chacune de ces phases, des « avertissements » ou « messages » sont produits à
l’attention du prestataire de soins.
Le schéma qui suit représente, à titre indicatif, les différentes composantes et/ou
phases d’un système entièrement basé sur un protocole de soins, initialement créé
pour l’itinéraire de soins DM2, mais qui vaut aussi bien pour l’itinéraire de soins IRC.
84
En rouge dans le schéma qui suit
136
Itinéraire clinique du diabeté
Intégré
Manuellement
Export
- quoi quand comment (pourquoi)
- fréquence / format
- sécurisation / confidentialité
Intégré
Positivement
Indirecte
Module
interne
externe/outil
a
u
t
o
m
a
t
i
c
t
r
i
g
g
e
r
i
n
g
consentement
Identification patient
Gestion du DMI
- itinéraire de soins = démarche
- relier les données du dossier
- visualisation en fonction de l'itinéraire
Gestion administrative
- Demande
- Permission
- Péremption
Management de l'itinéraire de soins
Alertes
I , II, III
Accompagnem ent
- Gestion planning
- surveillance qualitative traitement
- surveillance quantitative traitement
module interne et/ou externe
Systèm e de pilotage axé sur
l'itinéraire de soins
Détection-Prévention
9.3.2.
Obligatoire / facultatif
Le présent avis compte environ 170 actions différentes, nécessaires pour une mise en
œuvre complète d’un itinéraire de soins INAMI DM2 ou IRC. Toutefois, les critères
sont de nature telle qu’ils seront également valables pour la plupart des itinéraires de
soins ultérieurs.
Outre l’aspect chronologique de la mise en œuvre, un certain nombre de ces
« actions » doivent être considérées comme essentielles, alors que d'autres – surtout
dans une première phase – peuvent être considérées comme des extensions
intéressantes par lesquelles un logiciel peut se différencier des autres, sans nuire
pour autant à la cohérence entre les solutions.
Dans les tableaux, ces actions sont indiquées par différentes lettres :
•
•
M
Mandatory : obligatoire dès le début de la phase chronologique
indiquée.
O
Optional : une « extension libre » qui, si elle est proposée, doit
répondre au critère imposé. Il ne faut pas s'attendre à ce que le critère défini soit
rapidement, ou même un jour, rendu obligatoire. Il s’agit surtout d’aspects liés à
la convivialité et à la configuration des applications.
137
•
•
L
Later : encore aucune obligation à ce stade. Les critères ‘L’ sont
toujours suivis d’un ‘M’, un moment auquel le critère devient obligatoire.
C
Conditional : critères obligatoires uniquement si le fabricant a choisi
une option déterminée de mise en œuvre.
Le caractère obligatoire ou facultatif d’une action dépend pour l’instant d’une
suggestion faite par le groupe de travail. Il est clair que le choix définitif doit être
effectué en concertation avec les autorités, les utilisateurs et les développeurs des
systèmes de DMI concernés.
Pour bon nombre de fonctions, une concertation s’impose également avec les
fournisseurs des systèmes utilisés par les médecins spécialistes (intramuraux), étant
donné l’interaction qui existe entre les médecins généralistes et ces spécialistes.
9.3.3.
Phases de l’implémentation
Outre la structure fonctionnelle, nous tentons – dans la mesure du possible – de
définir les différentes phases chronologiques de mise en œuvre.
La division du projet en différentes phases se justifie de plusieurs manières :
• La plupart des fabricants de systèmes de DMI ne peuvent tout développer
du jour au lendemain.
• Certaines fonctionnalités dépendent d’autres fonctions qui doivent d’abord
être disponibles.
• Bien d’autres « investissements contextuels préalables » doivent encore
être réalisés, des investissements qui nécessiteront, eux aussi, du temps.
Ces investissements se situent dans la phase d’implémentation 0, mais ils
peuvent – pour certains aspects – courir sur plusieurs années.
Sur base de ce qui précède, nous tentons à présent d’établir des priorités
chronologiques, en quatre phases différentes, prescrites et validées pour un itinéraire
de soins DM2 et IRC de l’INAMI, mais qui en principe s’appliqueraient également aux
autres itinéraires de soins.
Les phases ne sont pas « absolues ». Certains aspects mettront plusieurs années à
être mis en œuvre.
•
Phase préliminaire 0, qui comporte tous les investissements de base qui
ont un lien que ce soit direct ou même très indirect avec une pratique
médicale axée sur l’itinéraire de soins et plus particulièrement un itinéraire
de soins INAMI.
•
La phase 1 comprend toutes les données nécessaires pour pouvoir initier
un trajet de soins – au moins manuellement, sans soutien décisionnel – et
répondre aux obligations légales pour l’application d’un trajet de soins. Elle
recouvre les obligations d’exportation de certaines données du dossier,
mais aussi les aspects de saisie et de visualisation des données relatives /
liées à un trajet de soins au sein du DMI.
Cette première phase se subdivise en une partie liée au lancement du
trajet de soins proprement dit et une autre à prévoir à partir de 20112012, comme l’exportation des données du patient ou les fonctions en
rapport avec la gestion des différents fichiers liés à l’itinéraire de soins.
138
•
La phase 2 comprend le suivi, le soutien de la pratique et des prestataires
de soins afin que les soins se déroulent le plus conformément possible à
l'itinéraire de soins : gestion du contenu des données des patients au sein
du DMI. Tant que cette phase n’est pas implémentée, nous ne pouvons pas
parler d’une gestion de pratique orientée vers les itinéraires de soins ni de
trajets de soins informatisés.
Certains aspects de la gestion de la pratique relèvent déjà de la première
phase, parce qu’ils reposent, par exemple, sur une fonction déjà imposée
auparavant dans le cadre de la labellisation des systèmes de DMI.
•
9.3.4.
La phase 3 ajoute une détection assistée aux phases précédentes, de
manière à cerner les patients qui sont ou qui ne sont plus éligibles pour un
itinéraire de soins donné. Cette fonction suppose une « interprétation »
intelligente des données et signaux présents dans le dossier. La phase 3
s’annonce particulièrement complexe et n’est importante quasiment que si
plusieurs protocoles de soins peuvent être générés au sein d’une même
pratique ou pour un même patient.
Phase d’implémentation 0
Nous avons répertorié dans cette phase un certain nombre d’investissements très
importants et essentiels qui devraient être réalisés avant le démarrage effectif non
seulement des trajets de soins INAMI, mais aussi de n’importe quelle pratique
médicale axée sur les itinéraires de soins électroniques. Nous voulons essentiellement
parler :
• du dossier médical structuré et indépendant de la langue85.
• d’une gestion professionnelle des utilisateurs, comme l’exige toute application
multi-utilisateurs.
Un certain nombre d’investissements peuvent être réalisés en parallèle à l’initiation
de la phase 1 des trajets de soins en question. Les membres du groupe de travail
recommandent néanmoins de porter une attention particulière à cette phase et de
l’initier au plus tôt. Hélas, aucun signe ne va encore clairement dans ce sens.
9.3.4.1.
Options réglementaires et légales
•
•
•
Les droits et devoirs des patients et des prestataires de soins sont
actuellement décrits dans l’engagement auquel souscrivent toutes les
parties, y compris le contenu et l’objectif de la collecte de données.
A partir du moment où l’on vise un suivi longitudinal des patients
individuels et encore plus si des données provenant de différentes
pratiques doivent être fusionnées (éventuellement plus tard), les services
d’un TTP s’avèrent incontournables. Cela paraît un peu moins urgent, vu
que la première exportation n’est pas attendue avant fin 2011.
Utilisation d’un identifiant national unique pour un patient. Cela semble
acquis.
85
A terme, il sera peut-être possible d’interpréter de manière suffisamment performante des données en langage
naturel de manière à rendre superflue cette présentation indépendante de la langue du contenu d’un DMI. En
fonction de la langue dont il est question, cela risque encore de durer plusieurs dizaines d’années.
139
9.3.4.2.
Investissements dans la sémantique et le contenu, non spécifiques aux
trajets de soins
•
•
•
•
•
9.3.4.3.
Investissements dans la sémantique et le contenu spécifiques aux
protocoles de soins
•
•
•
•
•
•
•
•
•
9.3.4.4
Codes nationaux de laboratoires indépendants de la langue pour les
résultats de laboratoire86 et dispositions pour le passage des listes de
codage utilisées actuellement de facto vers ces codes nationaux. Cette
tâche est actuellement « en cours ».
Identification nationale, indépendante de la langue, des données
biométriques.
Identification nationale, indépendante de la langue, des actes
diagnostiques (par exemple les différents examens ophtalmologiques).
Identification nationale, indépendante de la langue, des actes
thérapeutiques (non médicinaux).
Identification univoque des spécialités (sur une base clinique) pour
l’enregistrement des renvois.
Liste nationale, indépendante de la langue, des protocoles de soins, dans
les deux (trois) langues nationales
Fichiers de pilotage (structurés) dans les deux (trois) langues nationales
pour une interaction efficace avec le DMI
Explication de l’itinéraire de soins dans les deux (trois) langues nationales :
description textuelle de l’itinéraire de soins destinée au patient
Description de l’itinéraire de soins dans les deux (trois) langues nationales,
destinée au prestataire professionnel de soins
Modèles dans les deux (trois) langues nationales pour les formulaires qui
devraient éventuellement être imprimés et complétés à l’aide des données
du patient.
Définition Kmehr 287 d’un contrat en vue de l’initiation d’un itinéraire de
soins.
Définition Kmehr 2 de l’exportation annuelle des données du cabinet.
Définition Kmehr 2 pour un échange structuré de données de soins
relatives à un trajet de soins (basée sur la synthèse décrite sous 7.6)
Définition Kmehr 2 pour un échange structuré des fichiers de pilotage.
Investissements dans des services de soutien
Les services énumérés ci-après (dans le désordre) sont indispensables à une
pratique médicale efficace, aussi bien lors de la conclusion d’un contrat en vue de
l’initiation d’un trajet de soins que pour le suivi interprofessionnel d’un patient
pour lequel un trajet de soins a été activé.
•
Une application serveur utilisable pour les contrats en vue de l’initiation d’un
trajet de soins, avec une fonction de dispatching vers l’organisme assureur du
patient.
86
Il ne semble pas essentiel pour ce projet d’attribuer des codes uniques aux analyses en laboratoire, qui seraient
utilisés pour les demandes de laboratoires et différeraient, en principe, des résultats.
87
Ne doit pas absolument être Kmehr 2. N’importe quelle syntaxe au sujet de laquelle il existe un consensus est
possible à condition qu’elle soit bien documentée et maintenue.
140
•
•
•
•
Un serveur d’autorisations pour la gestion des trajets de soins actifs, à
destination des prestataires de soins autorisés. Il devrait idéalement faire
partie intégrante d’un serveur d’autorisations.
Un serveur d’assurabilité qui puisse être consulté par les prestataires de soins
(l’assurabilité constitue un des éléments à vérifier au préalable, de
préférence).
Un serveur de « liens thérapeutiques » qui puisse être consulté par les
prestataires de soins, non seulement les médecins lors de l’initiation d’un
trajet de soins, mais aussi tout prestataire de soins impliqué dans le trajet de
soins d’un patient.
Une filière de distribution pour les protocoles de soins et les fichiers de
pilotage.
9.3.5 Phase d’implémentation 1
La première phase d’implémentation met l’accent sur l’enregistrement et l’activation
d’un trajet de soins dans le dossier d’un patient, sur la production des formulaires
requis (y compris les formulaires électroniques) pour l’initiation du trajet de soins ou
encore sur le rapport demandé dans le cadre d’un itinéraire de soins INAMI.
La production de documents sur papier ne peut être considérée que comme
une « concession » provisoire, sans empêcher la production de fichiers
électroniques. Il est regrettable que des formalités sur papier soient imposées
à un prestataire qui utilise un DMI agréé.
La première phase ne comporte aucune fonction en vue de l’exécution effective de
l’itinéraire de soins sur base des données d’un patient déterminé. Cette phase ne
comporte pas non plus d’actions relatives au contrôle de l’applicabilité de l’itinéraire
de soins ni à la détection des patients susceptibles de suivre un trajet de soins. Ces
actions sont reprises respectivement dans les phases 2 et 3 de l’implémentation.
Les fonctions qui sont encore incluses dans le label des systèmes de DMI y
font exception ; il s’agit notamment du couplage de services à un Elément de
soins sur base de la Démarche et de la possibilité de structurer ainsi les
données d’un dossier.
En revanche, cette première phase d’implémentation comprend les fonctions
nécessaires pour l’échange des données entre les différents prestataires de soins qui
participent à l’itinéraire de soins en tant que membres de l’équipe de soins du patient.
A ce stade, ces fonctions ne vont pas encore de pair avec une gestion assistée de la
fréquence de ces échanges de données.
La première phase comporte également un nombre limité d’investissements de base
dans le DMI, nécessaires pour l’initiation ultérieure des phases 2 et 3, une fois que les
données requises figureront dans le DMI.
Les actions relatives à l’exportation de données et les fonctions de maintenance qui
se rapportent aux protocoles de soins constituent la phase 1b.
141
9.3.6 Phase d’implémentation 2
Cette phase comprend le suivi des patients qui bénéficient d’un trajet de soins, dans
le cadre d’une direction effective de la pratique médicale basée sur le fichier de
pilotage.
Quant à son degré et à son mode, l’ « automatisation » de ce pilotage doit
encore être précisée et elle sera répartie sur une plus longue période, en
commençant par exemple par une planification assistée « simple » des
différents services.
Elle comporte une interface spécifique sur les données existantes du patient
(synthèse), une collection des données orientée vers un itinéraire de soins, ainsi que
la gestion du planning clinique basé sur l’itinéraire de soins avec actualisation
(permanente) en fonction de l’avancement de ce trajet de soins.
•
•
Il est prévu ici de pouvoir individualiser les « valeurs cibles ».
La fréquence de certaines actions peut également être adaptée, ou du
moins l’échéance suivante.
Moyennant les normes ou engagements nécessaires, cette phase recouvre également
l’implémentation des besoins complets en communication liés à cet itinéraire de soins.
Le plan de soins orienté vers le patient, qui allie une planification / prévention
classique aux données découlant d’un ou de plusieurs itinéraires de soins, fait
également partie de la phase 2.
Cette phase comprend encore la personnalisation des protocoles standard de soins au
niveau du cabinet88, voire au niveau d’un patient individuel.
L’exécution effective de cette phase peut démarrer dès qu’un certain nombre
d’investissements, principalement au niveau du contenu, ont été réalisés dans la
phase 0.
La réalisation de l’ensemble des interactions avec un fichier de pilotage, essentielle
pour pouvoir proposer une véritable valeur ajoutée au patient et aux prestataires de
soins, doit probablement s’étaler sur deux ou trois ans, à compter du début de cette
phase.
Il n’est pas certain que tous les fournisseurs seront disposés ou en mesure de mener
à bien cet effort. Aussi faudra-t-il bien réfléchir à l’imposition ou non d’un certain
nombre de critères.
9.3.7 Phase d’implémentation 3
La phase 3 de l’itinéraire de soins INAMI et des itinéraires de soins en général porte
essentiellement sur la « détection assistée » des patients qui sont ou non éligibles
pour l’application d’un itinéraire de soins et/ou qui évoluent d’un itinéraire de soins
vers un autre.
88
Pour autant que cela soit souhaitable
142
Ce dernier point fait référence à l’existence de plusieurs itinéraires de soins,
par exemple : en fonction de différents stades d’une même maladie.
Cette phase 3, bien que très importante pour obtenir une valeur ajoutée, surtout
lorsque plusieurs protocoles de soins seront disponibles dans le système belge des
soins de santé, sera de préférence et initiallement définie comme facultative… et elle
le restera sans doute très longtemps.
9.3.8 Aperçu de l’implémentation
Les tableaux ci-après énumèrent les différentes actions reprises au Chapitre 8, avec
indication de leur phase d’implémentation et leur caractère obligatoire ou facultatif.
Ces dernières indications ne sont mises qu’à titre purement indicatif et elles peuvent
évidemment faire l’objet d’une négociation, à la condition que la consistence de
l’ensemble soit maintenue.
Les critères sont répartis selon les principes suivants :
1. Les critères ont d’abord été répartis entre les différentes phases,
sur base de la structure décrite dans ce chapitre 9.
2. Les critères compliqués ou moins prioritaires dans le contexte
belge ont reçu la lettre « L », compte tenu également de l’état
actuel de développement des logiciels existants. Ces critères
deviendront toutefois obligatoires dans une phase ultérieure.
3. Exceptions :
• C001 et C002 sont déjà obligatoires dans la phase 2, vu leur importance pour
la cohérence des solutions, même s’ils relèvent logiquement de la phase 3.
• G004 apparaît déjà comme obligatoire dans la phase 1b, vu l’importance
clinique de la possibilité de structurer les données du dossier en tant que
composante d’un trajet de soins, et ce d’autant plus que la fonction existe
déjà par le biais du couplage de l’Elément de soin avec la Démarche.
143
Proposition préliminaire des priorités
Code
description
Fase
1
Fa
se
2
Fa
se
3
Y0Y2
Y3
-4
>
Y4
A
b
Gestion, sélection et enregistrement des itinéraires/trajets de soins dans le DMI
A001
Le système permet de désactiver au niveau central les fonctions automatisées propres à la gestion d’un DMI par itinéraire de soins.
A002
Le système utilise au moins la liste d'identification de protocoles de soins délivrée de façon centralisée.
M
A003
Le système permet à l'utilisateur d'utiliser en plus ses propres protocoles de soins.
L
A004
Les protocoles de soins propres et/ou modifiés sont reconnaissables en tant que tels.
V
A005
Le système permet de différencier les versions des protocoles de soins.
A006
Les protocoles de soins délivrés de façon centralisée ne peuvent pas être supprimés. Ils peuvent ne plus être offerts pour utilisation
A007
Les anciennes versions, les variantes locales des protocoles de soins et les protocoles de soins propriétaires sont archivés quand ils ne sont plus utilisés et plus
présentés pour utilisation.
A008
A009
A010
A011
O
L
L
Le système gère la liste des libellés possibles pour les Démarches, y inclus les libellés des protocoles de soins, et présente ceux-ci pour sélection
M
Le système gère les fichiers de pilotage d’itinéraire de soins, la documentation publique ainsi que les descriptions professionnelles d’itinéraire de soins délivrés de
façon centralisée pour chaque protocole de soins
Le système offre la possibilité de gérer des variantes complémentaires de ces fichiers de pilotage, de ces documentations ainsi que des descriptions professionnelles
d’itinéraire de soins.
A012
M
A013
Le système enregistre le code "indépendant de la langue" pour l'itinéraire de soins sélectionné
M
A014
Le système empêche l'activation d'un ancien fichier de pilotage dès qu'une version plus récente est disponible.
A015
Chaque itinéraire de soins repris dans le dossier du patient a un statut "d'activité".
M
M
L
Le système offre la possibilité de créer pour ses propres itinéraires de soins une documentation ainsi qu’une description professionnelle appropriée.
Le système enregistre pour chaque trajet de soins le libellé et la version de l'itinéraire de soins (et du fichier de pilotage correspondant) qui a été sélectionné pour
un patient déterminé.
M
M
L
M
O
L
M
M
A016
Une date de « valeur » et l’identité du responsable de l’enregistrement seront inscrits pour chaque statut et pour chaque modification de statut.
M
A017
L'utilisateur peut modifier le statut d'un itinéraire de soins manuellement.
M
A018
A019
Le système peut suggérer des modifications du statut d'un itinéraire de soins.
Le système peut proposer un historique des modifications du statut d'un itinéraire de soins, en mentionnant, pour chaque modification, l'utilisateur qui en est
responsable.
A020
Des statuts temporaires enregistrés automatiquement, pour un itinéraire de soins,peuvent être distingués des statuts validés par l’utilisateur..
A021
Le système offre la possibilité d'ajouter un commentaire pour chaque modification de statut d'un itinéraire de soins.
Le système enregistre par itinéraire de soins – dans le DMI - les attributs appropriés tel que la nature et la version de l’itinéraire de soins activé, la date de
l’enregistrement, la date de démarrage, le médecin généraliste responsable, le médecin spécialiste responsable, l’échéance prévue, la date finale effective, les
membres de l’équipe de soins et des commentaires éventuels.
A022
M
144
L
M
V
M
M
M
A023
Dès qu’une nouvelle version d’un protocole de soins et d’un fichier de pilotage est disponible, le système offre la possibilité d’activer la nouvelle version. Le cas
échéant les services planifiés seront adaptés.
L
A024
Les dossiers des patients utilisant encore une version plus ancienne du fichier de pilotage sont reconnaissables.
L
A025
Le système offre un historique des versions de l’itinéraire de soins et du fichier de pilotage qui sont utilisés.
L
A026
Le système utilise la documentation de l’itinéraire de soins rédigée dans la langue du patient ou, à défaut, dans la langue de l’utilisateur du système.
M
A027
Le système utilise la langue de l’utilisateur du système pour la description professionnelle de l’itinéraire de soins.
M
A028
Le système offre la possibilité d'adapter la fréquence de certains actes / procédures et/ou les valeurs cibles pour certaines valeurs mesurées et/ou les objectifs. Le
fichier de pilotage ainsi modifié sera conservé comme une variante du fichier de pilotage original.
L
A029
Le système offre la possibilité de coupler un trajet de soins (et toutes les données y afférentes) qui résulte d’un itinéraire de soins individue,l comme une Démarche
à un Elément de soins. Le trajet de soins deviendra ainsi une des Démarches de cet Elément de soins.
M
A030
Le système offre la possibilité de sélectionner un itinéraire de soins au moment de l’enregistrement d’une Démarche.
M
A031
Le système offre la possibilité de coupler plusieures Démarches de soins au même itinéraire de soins.
L
M
M
M
M
M
89
A032
Le système offre un aperçu des itinéraires de soins et des trajets de soins repris dans le dossier , y compris la documentation sur la version et/ou la variante de
l‘itinéraire de soins qui était utilisé et l’Elément de soins auquel il est couplé.
90
M
A033
Le système peut offrir un historique des versions différentes d’un protocole de soins sélectionné pour un Elément de soins.
A034
A partir de l’aperçu des trajets de soins, le système offre la possibilité de consulter une synthèse du dossier médical basée sur l’itinéraire de soins, qui est propre à
la pathologie, et d’utiliser celle-ci pour l’importation des données.
particulier.
L
A035
A partir de l’aperçu des trajets de soins, le système offre les plans de suivi tels qu’ils sont repris sur www.trajetdesoins.be.
M
A036
A partir de l’aperçu des trajets de soins, le système offre les informations de base, notamment la documentation sur les itinéraires de soins et les descriptions
professionnelles sur les itinéraires de soins, tel qu’ils sont repris sur www.trajetdesoins.be.
M
A037
A partir de l’aperçu des trajets de soins, le système offre les informations relatives aux mesures de soutien qui prévoient des avantages pour le patient, tel qu’ils
sont repris sur www.trajetdesoins.be.
M
A038
Le système qui utilise une application externe, le fera à partir du DMI, sans ré-identification du patient et du prestataire de soins.
A039
Le système qui utilise une application externe pour la gestion de certains aspects de l'itinéraire de soins (monitoring du patient par ex,) exporte du DMI les données
de soins exigées vers cette application sur base d'une syntaxe standard (une fois qu'elle est définie) et de manière complètement sécurisée.
V
A040
Les informations qui sont créées dans une application externe ou qui y ont été introduites à l'occasion de l'utilisation de cette application externe, sont totalement
intégrées au DMI de manière complètement sécurisée.
V
A041
La liste des itinéraires de soins et des trajets de soins, y inclus les versions individualisées, est maintenue de façon synchrone entre le DMI et le service externe.
M
V
V
89
Les deux sont cités ici car il est possible d’enregistrer un itinéraire de soins avec un attribut « pas d’application » ou « refusé » (par plusieurs acteurs
possibles). Dans ces cas-là, un trajet de soins n’est pas initié pour le patient. Du moment qu’un itinéraire de soins est activé pour un patient déterminé, nous
parlons d’un trajet de soins..
90
Après sélection d’une nouvelle version d’un protocole de soins pour un patient déterminé, menant à une nouvelle version de l’itinéraire des soins, les données
pour ce patient sont adaptées après l’accord du gestionnaire de dossier, à l’exception des valeurs et des dates cibles antérieurement adaptées manuellement.
145
M
Actions administratives lors de l’initiation effective d’un trajet de soins INAMI
B001
Le système contrôle l’assurabilité du patient avant de rédiger une convention pour initier un trajet de soins INAMI.
L
B002
En cas de non-assurabilité du patient, le système suggère une modification du statut de l’itinéraire de soins vers “refusé par les organismes assureurs”.
L
M
M
B003
Le système contrôle localement l’existence d’un DMG à l’ocassion du démarrage d’un trajet de soins et à défaut de DMG le système avertit le prestataire de soins.
B004
B006
Le système rapelle au prestataire de soins le fait qu’un DMG doit être souscrit tant qu’un DMG est non actif pour des patients ayant un trajet de soins actif.
O
Le système contrôle auprès d’un prestataire de service e-Health, aussi bien au démarrage d’un trajet de soins que par après, l’existence ou non d’un lien DMG actif.
Si le DMG est identifié chez un autre prestataire de soins, le système sera actualisé91. En outre, il sera proposé de modifier le statut de l’itinéraire de soins en
« refusé » où il sera possible de faire un choix entre “refusé par l’organisme assureur” et “refusé par le prestataire de soins”, avec la possibilité d’y ajouter un
commentaire.
V
Le système contrôle chez un prestataire de service e-Health (serveur d’autorisations) l’existence d’un trajet de soins (encore actif), conformément aux
spécifications exigées. En cas d’existence d’un tel trajet de soins la procédure d’initiation d’un trajet de soins est interrompue. En outre, il sera proposé de modifier
le statut de l’itinéraire de soins en « refusé » et il sera possible de faire un choix entre “refusé par l’organisme assureur” et “refusé par le prestataire de soins” avec
la possibilité d’y ajouter un commentaire.
V
B007
En cas d’existence d’un trajet de soins externe, le système sera mis à jour, y inclus l’identité du médecin généraliste responsable pour ce trajet de soins.
O
B008
Le sytème avertit de l’existence d’un passeport du diabète (convention) avant d’initier un trajet de soins diabète type 2 INAMI.
M
B009
Le système avertit de l’existence d’un trajet de soins diabète type 2 INAMI actif avant de créer un passeport du diabète.
M
B010
Le système donne la possibilité d’imprimer un formulaire d’engagement papier pour un trajet de soins INAMI, tel que proposé par l’autorité.
M
B011
Le système fait le choix de la langue du formulaire d’engagement conformément à la langue du patient. A défaut, la langue de la session ou de l’utilisateur du
système sera proposé.
O
B012
Le système enregistre la création d’un formulaire d’engagement papier et utilise la date comme date (provisoire) de démarrage d’un trajet de soins. Le trajet de
soins reste « en construction » tant qu’il n’y a pas une confirmation reçue de l’organisme assureur.
M
B013
Le système permet à l’utilisateur de modifier la date de démarrage d’un trajet de soins suite à la notification de l’organisme assureur et de modifier le statut (actif
ou refusé par l’organisme assureur).
M
B014
Le système offre la possibilité de créer un engagement électronique structuré pour l’activation d’un trajet de soins, selon la forme et le contenu compatibles avec le
message standard qui est définit à cette fin. Cette option est offerte “par défaut” lors de la sélection d’un itinéraire de soins pour un patient.
B015
Le système offre la possibilité de créer un engagement pour l’activation d’un trajet de soins sous forme d’un document standard (PDF…) qui peut être envoyé
électroniquement dans une enveloppe Kmehr.
M
B016
L’engagement est archivé comme documentation dans le DMI.
M
B017
Le système permet la signature électronique des demandes par le médecin traitant, au moyen de la carte d’identité électronique.
L
M
B018
Le système permet la signature électronique des demandes par le patient, au moyen de la carte d’identité électronique.
L
M
B019
Le système adresse l’engagement au diabétologue ou au néphrologue pour acceptation.
L
M
B020
Le système adresse l’engagement signé à l’organisme assureur.
L
M
B021
Le système utilise la date d’envoi d’un engagement électronique à l’organsime assureur comme date (provisoire) de démarrage d’un trajet de soins. Le trajet de
soins reste « en construction » tant qu’il n’y a pas une confirmation reçue de l’organisme assureur.
B005
M
L
91
Actuellement, il n’est pas précisé ce qu’il faut faire si, dans le cas d’un trajet de soins actif, le lien DMG disparaît, se déplace verrs un autre prestataire de
soins..
146
M
O
B022
Le système est capable d’intégrer et de traiter une notification électronique du démarrage d’un trajet de soins émanant de l’organisme assureur, y inclus la
modification du statut et/ou de la date de début.
L
M
Exigences en matière d’enregistrement dans le DMI à l’occasion de l’initiative d’un trajet de soins
C001
Le système contrôle la présence d’un Elément de soins qui correspond à l’indication pour l’itinéraire de soins concerné. Il avertit l’utilisateur en cas d’absence d’une
telle indication et refuse l’initiation du trajet de soins en question.
C003
Le système interrompt chaque initiative pour initier un trajet de soins quand le dossier contient une confirmation que le diagnostic concerné n’est pas présent chez
le patient.
Le système permet d’enregistrer et de documenter le refus d’un trajet de soins par le patient et de modifier le statut de l’itinéraire de soins en « refusé par le
patient ».
C004
C002
L
M
L
M
L
M
Le système permet d'enregistrer et de documenter le refus d'un prestataire de soins pour démarrer un trajet de soins et de modifier le statut de l’itinéraire/trajet
de soins en « refusé par le prestataire de soins ».
L
M
C005
Le système permet de modifier le statut de “en construction” vers “actif”, après initiation individuelle des paramètres de l’itinéraire de soins.
L
D001
Le système permet d’enregistrer une équipe de soins au niveau du patient.
L
D002
Le système permet de lier les membres d’une équipe de soins à un trajet de soins individuel. .
L
D003
Le système permet d’indiquer qu’un suivi ambulatoire est possible pour un patient.
L
D004
Le système permet d’enregister l’absence d’un diagnostic/plainte/symptôme.
L
D005
Le système permet d‘enregister le degré de certitude d’un diagnostic, en particulier si le diagnostic est confirmé par anatomo-pathologie.
L
D006
Le système permet d’enregistrer les actions liées aux “objectifs généraux” repris dans les “plans de suivi” tels que définit par le Conseil national de Promotion de la
Qualité.
L
D007
Le système permet d’enregistrer un schéma de médication journalier et irrégulier.
L
D008
Le système permet d’enregistrer ou de signaler un souhait de grossesse.
L
M
Exigences en matière d’enregistrement dans le DMI précédant l’initiation d’un trajet de soins
M
M
M
M
M
M
M
M
D009
Le système avertit de l’existence d’un souhait de grossesse lors de l’activation/l’initiation d’un trajet de soins.
L
D010
Le système identifie les patients avec une grossesse encore active lors de l’initiation d’un trajet et avertit le prestataire de soins.
L
M
D011
L’équipe de soins peut contenir un ou plusieurs éducateurs en diabétologie, diététiciens et/ou podologues.
L
D012
Le système contrôle au moment de l’enregistrement d’une affection rénale s’il y a eu un enregistrement relatif au degré de sévérite de l’insuffisance rénale.
D013
Le système permet d’enregister le taux de volémie.
D014
La surveillance de la médication comprend également un contrôle de la médication néphrotoxique.
E001
Le système permet un contrôle de l’applicabilité d’un itinéraire de soins pour un patient individuel.
M
E002
Le système offre la possibilité de régler, pour la pratique, si le contrôle se produit automatiquement lors de l'ouverture du dossier ou sur ordre explicite du
prestataire de soins et/ou à des intervalles réglables.
O
M
M
O
L
M
O
Détection assistée de l’applicabilité d’un itinéraire de soins
E003
Le dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins INAMI tient compte des critères d’inclusion et d’exclusion tels que définis dans les documents officiels.
M
E004
Le système permet de contrôler toute la population du cabinet quant à la possibilité d’être éligible pour un itinéraire de soins.
O
147
E005
L’utilisateur peut organiser la manière d’enregistrer le résultat du dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins dans les dossiers des patients92, soit
directement dans le dossier soit après confirmation du prestataire de soins responsable. Les deux possibilités doivent être reconnaissables.
O
E006
Le système enregistre que le dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins au niveau du patient ou au niveau du cabinet a eu lieu et à quel moment.
M
E007
Le système permet de définir, pour un patient individuel, à quel moment un nouveau dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins doit avoir lieu.
O
E008
O
E009
Le système permet de définir, au niveau du cabinet, à quel moment et avec quelle fréquence un dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins doit avoir lieu.
Le système permet de définir la fréquence du dépistage de l’applicabilité d’un itinéraire de soins en fonction du profil de risque du patient pour cet itinéraire de
soins.
E010
Il est possible de vérifier si un patient repris dans un trajet de soins répond encore aux conditions d’inclusion ou s’il n’y a pas de critère d’exclusion qui se présente.
O
E011
Le système suggère – pour des éléments du dossier manquants – de compléter le dossier, de manière à ce que le système puisse formuler une proposition.
M
O
Services liés aux rapports d’un itinéraire de soins INAMI
F001
Le système est en mesure d’établir, à l’initiative du responsable de la pratique, un fichier d’exportation contenant, pour chaque patient pris individuellement et
ayant un trajet de soins actif ou au niveau de la pratique, toutes les données obligatoires des patients tel que stipulé dans l’itinéraire de soins.
M
F002
Sur base de la date d’initiation et d’envoi du dernier fichier d'exportation, le système avertit l’utilisateur lorsqu’un nouveau fichier doit être produit et envoyé.
L
F003
Le système permet de définir dans quel délai le prestataire de soins doit être avertit. L’option par défaut est de trois mois avant l’échéance.
O
F004
Le système est en mesure de proposer un historique des exportations INAMI effectuées dans le cadre des trajets de soins.
O
F005
Le fichier d’exportation d’un trajet de soins est archivé tel quel et peut – si nécessaire – être visualisé..
M
F006
Le système peut renvoyer – si souhaité - un fichier d’exportation d’un trajet de soins.
M
F007
Le système permet de consulter le fichier d’exportation et de confirmer son contenu avant l’exportation du fichier.
M
F008
Si le système permet d’ajouter les données manquantes ou des nuances au fichier d’exportation, alors le système garantit aussi l’intégration structurée et parfaite
de ces données dans le DMI.
V
F009
Le fichier d’exportation contenant les données du dossier relatives à un trajet de soins est compatible avec le standard syntaxique national.
M
F010
Le système exporte l’ensemble des données du dossiers relatives à un trajet de soins ainsi que les données de l’itinéraire de soins, plus particulièrement les valeurs
cibles et les objectifs mais aussi les fréquences qui sont prévues pour les différents services et qui ont été fixées spécifiquement pour le patient concerné.
L
F011
F012
F013
F014
Le système exporte simultanément avec les données du dossier relatives à un trajet de soins, l’identité (éventuellement une variante) et le contenu du protocole de
soins qui est retenu comme ligne directrice pour ce patient.
Le système exporte en même temps l’ensemble des données propres au trajet de soins en cours et, pour les mêmes paramètres, les valeurs précédant le
démarrage du trajet de soins.
Le système permet de définir pour l’exportation jusqu’où on retourne dans le passé.
Le système gère les données d'identification des structures loco-régionales ou nationales qui doivent recevoir des fichiers d'exportation de l'itinéraire de soins sur
base d’une liste délivrée ou mise à disposition par les autorités.
L
M
O
M
F015
Le système permet de créer et de gérer des identifiants patients secondaires spécifiques à un trajet de soins d'un patient déterminé au sein d’une pratique.
M
F016
Le système permet d’utiliser des identifiants secondaires, pour la pratique et/ou le médecin, fournis par des tiers de confiance (TTP).
M
F017
Le système utilise des systèmes externes de communication sécurisée.
M
92
Pour autant qu’un enregistrement automatisé du résultat (« Eligible ») soit admis.
148
M
M
M
G001
Services relatifs au pilotage d’une pratique de soins basée sur les exigences d’un trajet de soins
Le système permet pour un patient pris individuellement, et éventuellement après l’ouverture du trajet de soins, de définir la fréquence de certains actes /
procédures et d’adapter les valeurs cibles pour les valeurs à mesurer. Le fichier de pilotage individualisé sera conservé comme documentation du trajet de
soins de ce patient.
M
G002
La modification de la fréquence et/ou des valeurs cibles est possible en utilisant la même interface de synthèse de dossier que celle qui est utilisée pour la
visualisation spécifique et/ou la saisie de données spécifiques pour cet itinéraire de soins.
M
G003
G005
Le système est capable d’offrir un historique des valeurs cibles individualisées.
Le système propose une synthèse orientée « itinéraire de soins » avec les paramètres et services repris dans l'itinéraire de soins du patient, incluant chaque
fois la dernière valeur ou date d’exécution de ces paramètres et/ou services. Cette synthèse est analogue aux aperçus des données du dossier sur base d'un
Elément de soins et/ou d'une combinaison Elément de soins/Démarche.
Le système peut être paramétré – par patient – de manière à ce que la synthèse soit automatiquement proposée à l’ouverture du dossier ou uniquement à la
demande de l’utilisateur.
G006
La synthèse contient les valeurs cibles et les objectifs qui ont été fixés pour le patient concerné.
M
G007
La valeur cible d’un paramètre peut être une date cible, calculée sur base de l’itinéraire de soins tel que stipulé pour ce patient et sur base de la date de
l’occurence précédente de cette donnée du trajet de soins.
M
G008
En cas de défaut de valeurs cibles spécifiques au patient, les valeurs cibles standards ou les dates cibles standards seront proposées, éventuellement en tenant
compte de l’âge et du sexe du patient.
M
G009
Le système permet de faire appel à l’historique des enregistrements pour chacun des paramètres.
L
G004
M
M
G010
La synthèse de dossier contient également les données reprises dans le plan de suivi valable pour ce trajet de soins.
M
G011
La synthèse de dossier contient également les données concernant les moyens d’aide auxiliaires.
M
G012
L’utilisateur peut ouvrir la synthèse à partir de l’aperçu des trajets de soins.
O
G013
Le système offre un aperçu (journal) historique orienté vers le trajet de soins, incluant les paramètres et les services tels qu’ils sont enregistrés dans le DMI
lors d’un contact individuel et utilisant le concept de « Contact partiel » de la structuration.
G014
A partir de la synthèse et des aperçus, le système permet, pour les services et les renvois, de consulter les documents de base, tels que les rapports.
L
G016
M
G017
Les données qui sont saisies via un écran de synthèse ou moyennant la fonction de saisie spécifique sont couplées de la même façon à l’Elément de soins
auquel le trajet de soins est lui-même relié.
V
G018
Les données saisies simultanément (à l’occasion d’un même contact) et moyennant une fonction de saisie spécifique peuvent être appelées comme collection.
Pour la structuration du DMI on parle des données qui appartiennent au même contact partiel.
M
G019
Les données qui ne sont pas saisies moyennant une synthèse de trajet de soins ou une fonction de saisie spécifique peuvent également et automatiquement,
sur base de leur nature, être considérées comme faisant partie du trajet de soins.
L
G020
Le système permet la prescription des sessions d’éducation au diabète.
G021
Le système retient le nombre, la date et la fréquence des sessions d’éducation au diabète.
G022
Le système permet la prescription des sessions de consultations de podologie conformément à la règlementation.
M
G023
Le système permet la prescription des consultations diététiques avec précision de l’indication et conformément à la règlementation.
M
G024
Le système peut enregistrer le risque de lésions du pied pour un patient diabétique.
M
M
M
M
149
M
M
Le système permet d’ajouter au dossier les valeurs des paramètres ou les dates des services sélectionnés soit via la synthèse du trajet de soins, soit
moyennant une fonction de saisie spécifique.
La fonction de saisie spécifique orientée vers l’itinéraire de soins comprend au moins les paramètres et les services qui sont prévus dans le fichier de pilotage
de l’itinéraire de soins qui est lié à cette instance du trajet de soins.
G015
M
M
M
G025
G026
Le système offre des facilités pour la prescription des moyens d’aide auxiliaires (pour le diabète ou l’insuffisance rénale)..
Le système calcule automatiquement – sur base du fichier de pilotage de l’itinéraire de soins appliqué au trajet de soins personnel du patient – l’échéance de la
session suivante pour chaque “service” ou paramètere et il enregistre automatiquement l’acte ou le service concerné avec son échéance comme donnée de
planification.
M
M
G027
Les données de planification pour les services / paramètres qui font partie d’un trajet de soins seront reprises dans la synthèse de l’itinéraire de soins.
M
G028
Par trajet de soins, le système offre en plus une liste des données de planification par ordre chronologique.
M
G029
Pour chaque présentation de données, les données de planification qui sont “hors délai” seront visualisées en tant que telles.
L
G030
Des données de planification peuvent être supprimées, par exemple en supprimant la date de planification. Mais elles restent visibles dans les aperçus.
M
G031
L’utilisateur peut modifier une date de planification proposée sur base de l’itinéraire de soins.
M
G032
Une date de planification qui a été modifiée par rapport au fichier de pilotage de l’itinéraire de soins qui est applicable, est reconnaissable.
Le système enregistre l’usage des services auxiliaires prévus dans les protocoles de soins et calcule, sur base de la règlementation, les quantités et les
fréquences des prescriptions.
L
G033
G034
G035
Le système enregistre les échéances des ”droits” repris dans le suivi et le soutien des trajets de soins comme données de planification.
Le système distingue dans l’itinéraire de soins diabète les “situations critiques”, contrôle l’obligation de suivre de l’éducation au diabète et adapte la fréquence
de l’éducation.
G036
Le système contrôle le suivi de l’éducation au diabète via l’usage des services auxiliaires proposés pour le diabète.
G037
Le système regroupe les données de planification d’origines différentes et/ou qui résultent de plusieurs trajets de soins, dans un seul plan de soins par patient.
G038
Le plan de soins individuel peut être appelé et imprimé.
Pour le plan de soins individuel, c’est l’échéance calculée la plus proche (en fonction des différents algorithmes) qui vaut comme échéance pour cette donnée
du plan de soins.
G039
M
M
L
O
M
Les avertissements concernant les services à exécuter sont basés sur le plan de soins individuel.
G043
Le système offre la possibilité d'ouvrir et/ou d'imprimer les données du plan de soins au niveau de la pratique pour une période définie par l'utilisateur.
Le système actualise le trajet de soins et le plan de soins du patient concerné lors d’un renvoi vers un membre de l’équipe de soins identifié comme partenaire
d’un trajet de soins pour ce patient.
Le système actualise le trajet de soins et le plan de soins du patient concerné lors de l’intégration d’un rapport émanant d’un membre de l’équipe de soins
identifié comme partenaire d’un trajet de soins pour ce patient.
G044
Le système fait le lien entre le renvoi et le rapport, pour autant que le rapport contienne une référence qui rend l’identification du rapport possible.
G045
Le système permet de coupler “manuellement” un rapport à un renvoi précédent.
M
G046
Le système peut créer un document de synthèse reprennant les données de soins concernant un trajet de soins.
Le système peut créer un fichier structuré conformément à un format “standard” qui contient une synthèse reprenant les données de soins concernant un trajet
de soins.
Le système intègre automatiquement les paramètres repris dans un rapport d’un membre de l’équipe de soins lorsqu’il est fait usage d’un rapport structuré
conformément au standard national.
Le système peut également – en cas de traitement des rapports - suggérer la prochaine « instance » du service et la planifier après confirmation par
l'utilisateur.
M
G048
G049
G050
G051
G052
Le système peut créer un document qui contient le contenu du fichier de pilotage de l’application du trajet de soins à un patient individuel.
Le système peut créer un fichier structuré, conformément à un format “standard”, qui contient le contenu du fichier de pilotage de l’application du trajet de
soins à un patient individuel.
Le système peut importer et intégrer les données du fichier de pilotage structuré, dans le fichier de pilotage local de l’itinéraire de soins de ce patient. De ce
fait une nouvelle version du fichier de pilotage de l’itinéraire de soins est produite et conduit éventuellement à une actualisation des données enregistrées
précédemment pour ce trajet de soins.
150
M
M
G041
G047
M
M
G040
G042
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V
O
L
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G053
G054
G055
G056
G057
Les données du trajet de soins et du plan de soins seront actualisées au moment de l’activation d’une nouvelle version du protocole de soins et du fichier de
pilotage y afférent.
Les données du trajet de soins et du plan de soins qui ont auparavant été adaptées “manuellement” (valeur cible, date cible) ne seront pas actualisées au
moment de l’activation d’une nouvelle version du fichier de pilotage.
Les données du trajet de soins et du plan de soins qui sont basées sur une autre version (une variante) d’un fichier de pilotage ne seront pas actualisées sur
base d’une nouvelle version du fichier de pilotage original ou central.
Le système permet à l’utilisateur de confirmer qu’une actualisation des données du plan de soins peut (ne peut pas) être exécutée.
Le système avertit le prestataire de soins quand une donnée du plan de soins n’a pas été adaptée à la version la plus récente du fichier de pilotage de
l’itinéraire de soins, à l’exception des données du plan de soins fixées manuellement.
151
L
M
L
M
L
M
O
O
Annex 1: Zorgtrajectconctract Diabetes Type 2
ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2
Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt
VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATIËNT
- Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend arts van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden
voor het zorgtraject diabetes type 2 uitgelegd;
-
Ik werd op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname
aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van dat zorgplan vast te leggen met mijn huisarts.
-
Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract;
-
Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd,
gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-cholesterol) over te maken aan het
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de
persoonlijke levenssfeer
Datum en handtekening
… Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren: hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start
van het zorgtraject het honorarium aanrekenen
VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST
Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep 93, en meer bepaald om:
in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan
voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten
en technische onderzoeken;
de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen;
met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op verzoek van de huisarts,
ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters;
Naam+Stempel
Datum en handtekening
93
Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2
één of twee insuline-injecties per dag
onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline behandeling moet overwogen worden
Exclusiecriteria
zwanger of zwangerschapswens
meer dan 2 insuline-injecties per dag
type 1 diabetes
152
VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS
Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep 1 en meer bepaald om:
in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit
omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de
patiënt met diabetes type 2;
mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de arts-specialist te bezorgen;
indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de
follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en te onderhouden;
het medisch dossier van de patiënt te gebruiken
kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend arts te bezorgen.
Naam+Stempel
Datum en handtekening
ADVISEREND ARTS van het ziekenfonds
Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst
conforme aanvraag)…………tot………………
Naam+Stempel
Datum en handtekening
Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium
-huisarts: titularis :
nummer:
-specialist: titularis:
nummer:
153
CONTRACT ZORGTRAJECT DIABETES TYPE 2 (pagina 2)
INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN SUIKERZIEKTE (DIABETES TYPE 2)
ALGEMENE DOELSTELLING
Een goede aanpak van uw suikerziekte verzekert u een langer én gezonder leven.
Deze aanpak houdt verwikkelingen, die ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten, ook
langer tegen.
PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN
Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw suikerziekte.
Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor
uw zorgtraject:
•
Gezonde leefstijl met aandacht voor
-
•
Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van
-
•
-
95
Bloedsuiker
Cholesterol en vetten in het bloed
Bloeddruk
Het dichtslibben van bloedvaten voorkomen met medicatie
Overgewicht
Tabakgebruik: stoppen met roken
Bloedonderzoek: HbA1c94
•
94
Regelmatig bewegen
Stoppen met roken
Gezonde voeding
Gewicht
Controle bij uw huisarts om eventuele verwikkelingen op te sporen:
Ondervraging (risico op hartlijden , zenuwpijnen,..)
Onderzoek van de voeten
Bloed- en urineonderzoek
•
Oogonderzoek bij de oogarts
•
Inenting tegen griep en pneumokokken95
•
Beter begrijpen van uw ziekte en de geplande zorg, met de hulp van diabeteseducatie
Hemoglobine A1c: geeft aan of uw bloedsuiker gedurende de voorbije 3 maanden goed geregeld was
door suikerziekte vermindert uw afweer tegen griep en infectieziekten; griep kan uw suikerziekte ontregelen
154
Annex 2: Contrat Trajet de Soins Diabète Type 2
CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABÈTE TYPE 2
Vignette mutualité du patient
ENGAGEMENTS DU PATIENT Nom du patient
- Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande au médecin-conseil de ma mutuelle, m’a expliqué aujourd’hui les
conditions du trajet de soins diabète de type 2 ;
-
J’ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au plan
de suivi. Je m’engage à cette fin à définir avec mon médecin généraliste l’organisation pratique de ce plan de suivi;
- Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les informations
décrites en page 2 du présent contrat ;
-
En outre, j’autorise mon médecin généraliste à transmettre à l’Institut scientifique de Santé Publique les données anonymisées me concernant
qui se rapportent à l’âge, au sexe, au poids, à la taille, à la tension artérielle, et aux résultats de certaines analyses sanguines (Hb A1c,
cholestérol LDL) à des fins d’évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie privée.
Date et signature
… Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat, de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en attester les
honoraires dans l’année qui suit le début du trajet de soins..
ENGAGEMENTS DE L’ENDOCRINO-DIABÉTOLOGUE / DE L’INTERNISTE
J’accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe à risque 96, et plus précisément :
d’encadrer, d’un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors de l’élaboration, de l’évaluation et de l’adaptation d’un plan de suivi
individuel pour le patient présentant un diabète de type 2 ; ce plan de suivi comprend des objectifs, un suivi planifié, des consultations
médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques ;
de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques au médecin généraliste ;
d’entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace plus précisément par e-mail et par téléphone, soit à la demande du
médecin généraliste, soit l’ occasion d’une transmission des paramètres cliniques ou biologiques.
Nom + Cachet
Date et signature
96,
Critères d’inclusion pour un trajet de soins diabète de type 2
1 ou 2 injections d’insuline par jour
contrôle insuffisant sous traitement oral maximal : dans ce cas, une insulinothérapie doit être envisagée
Critères d’exclusion
grossesse ou souhait de grossesse
plus de deux injections d’insuline par jour
diabète de type 1
155
ENGAGEMENTS DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE
J’accepte de participer au trajet de soins du patient, qui appartient au groupe à risque 1, et plus précisément :
d’élaborer, d’évaluer et d’adapter, d’un commun accord avec l’endocrino-diabétologue, un plan de suivi individuel qui comprend des objectifs,
un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques pour le patient présentant un
diabète de type 2 ;
de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les résultats d’examens utiles au suivi du patient ;
dans le cas où le patient ne la reçoit pas via un centre de diabète conventionné, lui prodiguer et entretenir l’éducation nécessaire concernant la
maladie, le traitement et le suivi, moi-même ou via l’éducateur au diabète ;
d’utiliser le dossier médical du patient ;
de transmettre copie du présent contrat dûment complété au médecin-conseil.
Nom + Cachet
Date et signature
MÉDECIN-CONSEIL de la mutualité
Je confirme réception du présent contrat conformément à la réglementation portant sur le trajet de soins diabète de type 2, applicable à partir du
(date de réception conformément à la demande)…………jusqu’au………………
Nom + Cachet
Date et signature
Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins
- médecin généraliste : titulaire :
- médecin spécialiste : titulaire :
156
numéro :
numéro :
CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABETE (page2)
INFORMATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2
OBJECTIF GÉNÉRAL
Une bonne prise en charge de votre diabète vous garantit une vie plus saine et plus longue.
Cette prise en charge évite pendant plus longtemps les complications dues à l’obstruction des
vaisseaux sanguins.
OBJECTIFS PERSONNELS
Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre diabète.
En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un
plan de suivi concret qui repose sur les objectifs suivants :
•
Avoir un mode de vie sain:
-
•
bouger régulièrement
arrêter de fumer
manger sainement
contrôler votre poids
Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments:
-
votre glycémie (glucose sanguin) ;
votre cholestérol et graisses dans le sang ;
votre tension artérielle
le risque d’obstruction des vaisseaux sanguins grâce à la prise de médicaments
votre surpoids
votre tabagisme : arrêter de fumer
•
Un examen sanguin : HbA1c 97
•
Un contrôle chez votre médecin généraliste pour détecter les complications éventuelles :
- questionnaire (risque de maladie cardiaque, douleurs nerveuses,...)
- examen des pieds
- examen du sang et des urines
•
•
Un examen des yeux chez votre ophtalmologue
Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque 98
•
Mieux comprendre votre maladie et votre plan de soins, à l’aide d’éducation au diabète.
97
HbA1c = Hémoglobine A1c : indique si votre sucre (glucose) sanguin était bien réglé au cours des trois derniers
mois.
98
Le diabète diminue votre résistance face à la grippe et aux maladies infectieuses; la grippe peut dérégler votre
diabète.
157
Annex 3: Zorgtrajectconctract Chronische Nierinsufficiëntie
ZORGTRAJECT CONTRACT CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE
Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt
VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT
NAAM VAN DE PATIENT
- Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend arts van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden
voor het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie uitgelegd;
-
Ik werd door mijn huisarts op de hoogte gebracht dat de voordelen en het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname
aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe om de praktische organisatie van het zorgplan vast te leggen met mijn huisarts.
-
Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op de gegevens op pagina 2 van dit contract;
-
Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: leeftijd, geslacht,
renale diagnose, arteriële bloeddruk, de resultaten van sommige bloedonderzoeken (hemoglobine, creatinine, eGFR, parathormoon) over te
maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering
van de persoonlijke levenssfeer;
Datum en handtekening
… Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren: hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start
van het zorgtraject het honorarium aanrekenen
VERBINTENISSEN VAN DE NEFROLOOG/INTERNIST
Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep99, en meer bepaald om:
in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan voor
de patiënt met chronische nierinsufficiëntie. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische
tussenkomsten en technische onderzoeken;
de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen;
met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op verzoek van de huisarts,
ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters;
Naam + Stempel
Datum – handtekening
99,
Inclusiecriteria voor een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie:
een chronische nierinsufficiëntie hebben, gedefinieerd als
o
een berekende glomerulaire filtratiesnelheid <45ml/min/1,73m² volgens de vereenvoudigde
MDRD-formule
minstens 2x bevestigd met een tussentijd van ten minste 3 maanden
en/of
o
een proteïnurie van >1g/dag
minstens 2x bevestigd met een tussentijd van ten minste 3 maanden
ouder zijn dan 18 jaar
niet in dialyse zijn en niet getransplanteerd zijn
in staat zijn tot ambulante follow up, d.w.z. nefroloog/internist raadplegen in diens spreekkamer
158
VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS
Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep 1, en meer bepaald om:
- in onderlinge overeenstemming met de nefroloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen,
een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt met chronische
nierinsufficiëntie;
mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de arts-specialist te bezorgen;
het medisch dossier van de patiënt te gebruiken;
een kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend arts te bezorgen.
Naam + Stempel
Datum – handtekening
ADVISEREND ARTS VAN HET ZIEKENFONDS
Ik meld ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie dat geldt vanaf (datum
ontvangst conforme aanvraag)…………tot………………
Naam + Stempel
Datum – Handtekening
Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium
-huisarts: titularis :
nummer:
-specialist: titularis:
nummer
159
CONTRACT ZORGTRAJECT CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE (pagina2)
INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN DE CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE
ALGEMENE DOELSTELLING
Een goede aanpak van uw nierziekte verzekert u een langer én gezonder leven.
Deze aanpak kan de evolutie van uw nierziekte sterk vertragen, wil de werking van uw nieren
zolang mogelijk behouden en uw kans op hart en vaatziekten verminderen.
UW PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN
Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw nierziekte.
Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor
uw zorgtraject.
•
Gezonde leefstijl
-
•
Regelmatig bewegen
Stoppen met roken
Gezonde voeding
Gewicht verliezen indien nodig
Geen geneesmiddelen gebruiken (bv. pijnstillers) zonder advies van uw dokter: zij
kunnen schadelijk zijn voor uw nieren
Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van
-
Bloedsuiker
Bloeddruk
Cholesterol en vetten in het bloed
Proteïnurie: eiwit in de urine
Bloedarmoede
Toestand van uw beenderen en gewrichten
Tabakgebruik: stoppen met roken
Aangepast dieet: met de hulp van een ervaren diëtist
De nodige geneesmiddelen innemen zoals voorgeschreven
•
Bloedcontrole
Uw specialist en huisarts bepalen de regelmaat waarmee de bloedcontroles moeten
gebeuren
•
Controle: opsporen van verwikkelingen in andere organen
•
Inentingen: tegen griep, hepatitis en pneumokokken
160
Annex 4: Contrat Trajet de Soins Insuffisance Rénale
Chronique
CONTRAT TRAJET DE SOINS INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Vignette mutuelle du patient
ENGAGEMENTS DU PATIENT Nom du patient
- Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande au médecin-conseil de ma mutualité, m’a expliqué aujourd’hui les
conditions du trajet de soins insuffisance rénale chronique ;
-
J’ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au plan
de suivi. Je m’engage à cette fin à définir avec mon médecin généraliste l’organisation pratique de ce suivi optimal;
- Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les informations
décrites en page 2 du présent contrat ;
-
En outre, j’autorise mon médecin généraliste à transmettre à l’Institut scientifique de Santé Publique les données anonymisées me concernant
qui se rapportent à l’âge, au sexe, au diagnostic rénal, à la tension artérielle, et aux résultats de certains examens sanguins: (hémoglobine,
créatinine, e-GFR, parathormone ), à des fins d’évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie
privée.
Date et signature
… Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat, de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en attester
les honoraires dans l’année qui suit le début du trajet de soins.
ENGAGEMENTS DU NEPHROLOGUE / DE L’INTERNISTE
J’accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe cible 100, et plus précisément :
d’encadrer, d’un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors de l’élaboration, de l’évaluation et de l’adaptation d’un plan de suivi
individuel pour le patient présentant une insuffisance rénale chronique; ce plan comprend des objectifs, un suivi planifié, des consultations
médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques ;
de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques au médecin généraliste ;
d’entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace plus précisément par e-mail et par téléphone, soit à la demande du
médecin généraliste, soit à l ‘occasion d’une transmission des paramètres cliniques ou biologiques.
Nom + Cachet
Date et signature
100,
-
-
Critères d’inclusion pour un trajet de soins insuffisance rénale chronique:
Avoir une insuffisance rénale chronique définie par
o
une vitesse de filtration glomérulaire calculée <45ml/min/1,73m² selon la formule MDRD simplifiée
confirmée au moins 2 x avec un intervalle d’au moins 3 mois
et/ou
o
une protéinurie de >1g/jour
confirmée au moins 2 x avec un intervalle d’au moins 3 mois
être âgé de plus de 18 ans
ne pas être en dialyse ni transplanté
être capable d'un follow up ambulant, c.à.d. consulter le néphrologue/interniste dans son cabinet de
consultation
161
ENGAGEMENTS DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE
J’accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe cible 1, et plus précisément :
d’élaborer, d’évaluer et d’adapter, d’un commun accord avec le néphrologue, un plan de suivi individuel qui comprend des objectifs, un suivi
planifié, des consultations médicales, des interventions paramédicales et des examens techniques pour le patient présentant une insuffisance
rénale chronique;
de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les résultats d’examens utiles au suivi du patient
d’utiliser le dossier médical du patient ;
de transmettre copie du présent contrat dûment complété au médecin-conseil.
Nom + Cachet
Date et signature
MÉDECIN-CONSEIL DE LA MUTUALITE
Je confirme réception du présent contrat conformément à la réglementation portant sur le trajet de soins applicable à partir du (date de réception
conformément à la demande)…………jusqu’au………………
Nom + Cachet
Date et signature
Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins
- médecin généraliste : titulaire :
- médecin spécialiste : titulaire :
162
numéro :
numéro :
CONTRAT TRAJET DE SOINS INSUFFISANCE RENALE (page2)
INFORMATION SUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
OBJECTIF GENERAL
Une bonne prise en charge de votre maladie rénale vous garantit une vie plus saine et plus
longue.
Cette prise en charge peut fortement ralentir l’évolution de votre maladie. Elle permet également
de maintenir le plus longtemps possible un fonctionnement « correct » de vos reins et diminue
votre risque de maladie cardio-vasculaire.
VOS OBJECTIFS PERSONNELS
Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre maladie rénale.
En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un
plan de suivi concret qui repose sur les objectifs suivants :
•
Avoir un mode de vie sain:
-
•
bouger régulièrement
arrêter de fumer
manger sainement
perdre du poids si nécessaire
ne pas utiliser de médicaments (p.ex: antidouleurs) sans avis de votre médecin: ils
peuvent être nocifs pour vos reins
Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments :
-
votre glycémie (glucose dans le sang)
votre tension artérielle
votre cholestérol et graisses dans le sang
votre protéinurie: albumine dans l’urine
votre anémie
l’état de vos os et articulations
votre tabagisme: arrêter de fumer
un régime adapté avec l’aide d’un diététicien expérimenté
prendre les médicaments nécessaires comme prescrits
•
Un examen sanguin
Votre spécialiste et votre généraliste déterminent la fréquence des ces examens sanguins.
•
Un examen de contrôle: dépistage des complications au niveau d’autres organes
•
Vaccinations contre la grippe, l’hépatite et le pneumocoque
163