Avis Implémentation numérisée d`un itinéraire de soins

Aspects technologiques
Exigences au niveau du DMI
Avis
Implémentation numérisée d’un
itinéraire de soins
 Diabète de Type 2
 Insuffisance Rénale Chronique
DO Santé publique et Surveillance
Service Etude des Soins de santé
Rue Juliette Wytsman, 14
1050 Bruxelles | Belgique
www.wiv-isp.be
Version 2.0, décembre 2010

2
La Science au service de la Santé Publique, de la Sécurité de la chaîne alimentaire et de l'Environnement.
Service Etude des Soins de santé | décembre 2010 | Bruxelles, Belgique
N° de référence interne : PHS Report/2010-72
N° de dépôt : D/2010/2505/78
Document traduit par l’INAMI à partir de la version néerlandaise (02/12/2009) et relu par les auteurs
(novembre 2010)
© Institut Scientifique de Santé Publique | Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Bruxelles 2010.
Dr Etienne De Clercq
UCL, Institut de Recherche Santé et Société (IRSS)
Dr Jos Devlies
ProRec-Be
Dr Viviane Van Casteren
Institut Scientique de Santé Publique
Le projet est financièrement soutenu par :
l’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) dans le cadre de la “Convention relative
au financement d’un cahier des charges d’un logiciel médical qui traite les données médicales et
administratives des patients avec insuffisance rénale et qui soutient la prescription des
médicaments pour l’asthme et la bronchite chronique”.

3
0 Table des matières
0 Table des matières............................................................................................3
1 Mission............................................................................................................6
2 Considérations générales sur les iténéraires de soins .............................................7
3 Structure de l’avis.............................................................................................8
4 D’un protocole de soins à un trajet de soins et à un plan de soins, via un itinéraire de
soins ....................................................................................................................9
5 Approche générale des itinéraires de soins ......................................................... 10
6 Fonctionnalité d’un itinéraire de soins ................................................................ 11
6.1 Introduction ........................................................................................... 11
6.2 Le contract "itinéraire de soins“................................................................. 11
6.2.1 Statuts possibles pour l’itinéraire de soins en fonction du contrat................ 11
6.2.2 Aperçu des statuts d’un itinéraire de soins............................................... 14
6.2.3 Caractéristiques générales de ces statuts ................................................ 15
6.2.4 Présentation graphique chronologique de ces statuts ................................ 16
6.3 Activation d’un protocole de soins ou démarrage d’un itinéraire de soins......... 17
6.3.1 Identification des patients éligibles pour un itinéraire de soins.................... 17
6.3.2 Détection assistée des patients éligibles pour un itinéraire de soins............. 20
6.4 Itinéraire de soins en construction............................................................. 29
6.4.1. Consentement du patient................................................................... 29
6.4.2 Composition de l’équipe de soins............................................................ 30
6.4.3 Contrôle de l’assurabilité (INAMI)........................................................... 30
6.4.4 Contrôle du DMG (INAMI) ..................................................................... 30
6.4.5 Existence d’un trajet de soins actif chez un autre prestataire de soins ......... 31
6.5 Suivi administratif d’un itinéraire de soins INAMI ......................................... 32
6.5.1. Gestion de l’engagement contractuel d’un patient.................................. 32
6.5.2. Engagement d’admission dans un itinéraire de soins INAMI .................... 33
6.5.3 Gestion électronique dans un DMI de l’admission dans un itinéraire de soins
INAMI 40
6.6 Gestion des fichiers de support ................................................................. 45
6.6.1. Documentation relative aux itinéraires de soins .................................... 45
6.6.2 Fichier de pilotage d’un itinéraire de soins ............................................... 46
6.6.3 Pilotage personnalisé d'itinéraire de soins ou lié à la pratique..................... 48
6.6.4 Autre documentation sur l’itinéraire de soins............................................ 49
6.7 Suivi et monitoring d’un patient qui suit un itinéraire de soins ....................... 50
6.7.1. Introduction..................................................................................... 50
6.7.2 Documentation manuelle d’un suivi d’itinéraire de soins ............................ 51
6.7.3 Fixation des objectifs individuels ............................................................ 52
6.7.4 Assistance par outils IT d’un trajet de soins d’un patient............................ 52
6.7.5 Gestion interne ou externe des itinéraires et trajets de soins...................... 53
6.7.6 Suivi dans le DMI d’un patient ayant un trajet de soins ............................. 54
6.7.7 Mesures de soutien pour le patient ayant un trajet de soins ....................... 55
6.7.8 Données d’enregistrement requises dans le cadre d’un trajet de soins......... 55
6.7.9 Association et communication avec d’autres prestataires de soins............... 55
6.8 D’un trajet de soins à un plan de soins....................................................... 57
6.9 Rapports pour un itinéraire de soins INAMI ................................................. 57
6.9.1. Pourquoi des rapports ?..................................................................... 57
6.9.2 Quelles données ?................................................................................ 58
6.9.3 Sur quels patients ? ............................................................................. 59
6.9.4 Quelle fréquence et quand ?.................................................................. 60
6.9.5 Monitoring des rapports........................................................................ 61
6.9.6 Adressés à qui ? .................................................................................. 61
6.9.7 Procédure d'extraction à partir des DMI .................................................. 62

4
6.9.8 Forme ou syntaxe des rapports.............................................................. 63
6.9.9 Validation de l’exportation..................................................................... 63
6.9.10 Exportation du protocole de soins applicable......................................... 63
6.10 Confidentialité ........................................................................................ 64
7 Aspects spécifiques des itinéraires de soins Diabète et Insuffisance rénale chronique de
l’INAMI ............................................................................................................... 67
7.1 Critères d’admission dans l’itinéraire de soins Diabète / IRC.......................... 67
7.1.1 Critères d’inclusion............................................................................... 67
7.1.2. Critères d’exclusion........................................................................... 68
7.2 Détection des patients éligibles pour un itinéraire de soins INAMI Diabète/IRC 69
7.2.1 Dépistage de la présence de critères d’inclusion ....................................... 69
7.2.2 Dépistage de la présence de critères d’exclusion ...................................... 81
7.2.3 Exclusion positive pour un itinéraire de soins INAMI.................................. 83
7.2.4 Scénario de dépistage .......................................................................... 84
7.3. « Données d’enregistrement » .................................................................. 88
7.3.1. Données d’enregistrement d’itinéraire de soins Diabète Type 2 INAMI...... 88
7.3.2. Données d’enregistrement d’itinéraire de soins Insuffisance Rénale
Chronique INAMI ............................................................................................ 89
7.4. Plan de suivi clinique des itinéraires de soins INAMI ..................................... 92
7.4.1. Plan de suivi DM2............................................................................. 93
7.4.2 Plan de suivi IRC ................................................................................. 94
7.5. Mesures de soutien pour le patient ............................................................ 96
7.5.1. Mesures de soutien pour le patient diabétique ...................................... 96
7.5.2. Mesures de soutien pour le patient souffrant d’IRC ................................ 98
7.6. Synthèses de dossier spécifiques............................................................... 98
7.6.1 Synthèse de dossier DM2..................................................................... 99
7.6.2 Synthèse de dossier IRC..................................................................... 101
8. Exigences par rapport au DMI...................................................................... 103
8.1. Remarques introductives........................................................................ 103
8.2. Structure du chapitre............................................................................. 104
8.3. Libre choix de la gestion par itinéraires de soins ........................................ 104
8.4. Gestion, sélection et enregistrement des itinéraires et trajets de soins dans le
DMI 105
8.4.1. Gestion de la liste « protocoles de soins ».......................................... 105
8.4.2. Gestion des protocoles de soins........................................................ 105
8.4.3. Sélection d’un itinéraire de soins - ouverture d'un trajet de soins .......... 106
8.4.4. Modulation et individualisation d'un protocole de soins......................... 109
8.4.5. Couplages ..................................................................................... 109
8.4.6. Aperçu des itinéraires et trajets de soins............................................ 110
8.5. Gestion interne ou externe des itinéraires et trajets de soins....................... 111
8.6. Actions administratives spécifiques au lancement d’un trajet de soins INAMI . 111
8.6.1. Contrôle de l’assurabilité ................................................................. 112
8.6.2. Contrôle du lien thérapeutique et du DMI........................................... 112
8.6.3. Contrôle de l’existence d’un trajet de soins......................................... 113
8.6.4. Contrôle des incompatibilités............................................................ 113
8.6.5. Production d’un engagement papier .................................................. 113
8.6.6. Production d’un engagement électronique .......................................... 114
8.6.7. Exécution d’un engagement électronique ........................................... 114
8.7. Actions non spécifiques à un trajet/itinéraire de soins INAMI ....................... 115
8.7.1. Contrôle de la présence d’un « diagnostic » spécifique ......................... 115
8.7.2. Accord ou refus du patient............................................................... 115
8.7.3. Accord ou refus du prestataire de soins ............................................. 116
8.7.4. Initialisation du trajet de soins proprement dit.................................... 116
8.8. Exigences en matière d’enregistrement et de fonctionnalités du DMI ............ 117
8.8.1. Enregistrement d’éléments d’ « intérêt général » ................................ 117
8.8.2. Enregistrement d’éléments nécessaires pour un itinéraire de soins Diabète
119

5
8.8.3. Enregistrement d’éléments nécessaires pour un itinéraire de soins IRC... 119
8.9. Détection de l’applicabilité d’un itinéraire de soins...................................... 120
8.10 Services liés spécifiquement aux rapports d’un itinéraire de soins INAMI....... 122
8.10.1 Les rapports annuels....................................................................... 122
8.10.2 Enregistrement des fichiers d’exportation........................................... 123
8.10.3 Aspects relatifs au contenu et à la forme............................................ 123
8.10.4 Exportation initiale de base (baseline) ............................................... 124
8.10.5 Sécurisation des exportations d’itinéraire de soins............................... 124
8.11 Suivi clinique d’un trajet de soins ............................................................ 125
8.11.1 Sélection et modulation individuelle d’un itinéraire de soins .................. 125
8.11.2 Application d’un itinéraire de soins au sein de la pratique ..................... 126
9 Plan d'implémentation et recommandations...................................................... 134
9.1. Nécessité d’utiliser les technologies d’information ...................................... 134
9.2. Mode d’implémentation d’un itinéraire de soins électronique........................ 134
9.2.1. Implémentation intégrée ................................................................. 134
9.2.2. Implémentation « externe »............................................................. 134
9.2.3. Implémentation mixte..................................................................... 135
9.3. Classement et phases de l’implémentation................................................ 135
9.3.1. Classement des différentes fonctions................................................. 135
9.3.2. Obligatoire / facultatif ..................................................................... 137
9.3.3. Phases de l’implémentation.............................................................. 138
9.3.4. Phase d’implémentation 0................................................................ 139
9.3.5 Phase d’implémentation 1 ................................................................... 141
9.3.6 Phase d’implémentation 2 ................................................................... 142
9.3.7 Phase d’implémentation 3 ................................................................... 142
9.3.8 Aperçu de l’implémentation................................................................. 143
Annex 1: Zorgtrajectconctract Diabetes Type 2 ...................................................... 152
Annex 2: Contrat Trajet de Soins Diabète Type 2.................................................... 155
Annex 3: Zorgtrajectconctract Chronische Nierinsufficiëntie...................................... 158
Annex 4: Contrat Trajet de Soins Insuffisance Rénale Chronique............................... 161