Sémiologie radiologique Foie, voies biliaires, pancréas
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Sémiologie radiologique Foie, voies biliaires, pancréas DCEM 1 Abdomen sans préparation • Rayons X (grossesse) : – projection plane 2D du volume du corps – Statique / dynamique • Contraste par atténuation • Films, intensificateurs d’images, capteurs plans, écrans radioluminescents à mémoire Abdomen sans préparation • 4 tonalités : - Aérique Lipidique Liquidienne Calcique - Attention : contrastes relatifs… Abdomen sans préparation • Air : – Perforation digestive, voies biliaires… • Calcification : – Vésicule biliaire, stercolithe, adénopathies… • Liquide : – Niveaux hydro-aériques,… Abdomen sans préparation • Opacité piriforme de l’HCDt • Vésicule « porcelaine » Abdomen sans préparation • Multiples opacitées latéro- et pré-vertébrales • en projection de l’aire pancréatique • Pancréatite chronique calcifiante Abdomen sans préparation • Niveaux hydro-aériques • Syndrome occlusif Abdomen sans préparation Homme de 70 ans hospitalisé pour précordialgies • ASP avec ingestion d’une gorgée de produit de contraste => estomac à gauche.. • Mais ! … Volumineuse image hydro-aérique avec niveau horizontal de l’HCD, aérobilie, image claire circonférentielle délimitant la vésicule • cholécystite emphysémateuse Echographie • Ondes ultrasonores pulsées : – Images dynamiques, en coupes – Signal rétrodiffusé et interfaces • Innocuité, K 30 • Barrières acoustiques (os, air) • Images iso-/hyper-/hypo-/anéchogènes Echographie et tumeurs du foie • Détection +++ • Caractérisation : – Lésions kystiques – Doppler – (à venir en routine : contraste par microbulles) Echographie et tumeurs • Volumineuse lésion hépatique avec composantes anéchogènes • Cônes d’ombres postérieurs • Zones hyperéchogènes • Refoulement des contours hépatiques Echographie et tumeurs • Volumineuses lésions hépatiques non encapsulées, discrètement hétérogènes, hypoéchogènes par rapport au parenchyme hépatique sain • HNF HNF • Même patient. Echographie et vésicule biliaire • Vésicule biliaire • Parois épaisses • Images hyperéchogènes • Cônes d’ombre acoustiques • ATTENTION ! air ou lithiase Cholécystite aigue lithiasique Echographie et voies biliaires • Voie biliaire principale : < 7 mm • Dilatation : – Obstacle / territoire – Bile/calcifications/air – (éventuelle étude des variantes) Echographie et VBP • Lithiase de la VBP, cette dernière apparaissant dilatée Echographie et épanchement péritonéal • Excellente sensibilité • Peu spécifique • Polytraumatisme, cirrhose, etc Echographie et épanchement péritonéal • Epanchement inter hépato-rénal Echographie et vaisseaux • Effet Doppler • Perméabilité des vaisseaux, sens, flux • Etude des variantes vasculaires Principes du Doppler Doppler B • Flux veineux (monophasique et triphasique) Pédicule hépatique : hyperartérialisation du foie. Echographie hépatique et contraste Rehaussement vasculaire après injection de contraste écho Tomodensitométrie • Rayons X – images statiques – coupes • Détecteurs – Solides ou gazeux – multidétecteurs • Incrémentation (historique), rotation • Acquisition hélicoïdale Tomodensitométrie • Contre-indications : – Insuffisance rénale – Allergie au produit de contraste • Coût : forfait technique + CS Tomodensitométrie et tumeurs • Sensibilité et caractérisation • Densités • Etude vasculaire +++ – Vascularisation précoce/retardée/halo TDM et résolution spatiale et « en densité » • Lésion kystique de tonalité liquidienne de la tête du pancréas avec zones hétérogènes « charnues » • Cystadénome séreux TDM : résolution spatiale et « en densité » Masse hypoéchogène de la tête du pancréas avec dilatation du Wirsung en amont. tumeur de la tête du pancréas; NEM 1 Rehaussement similaire à l’aorte après injection de contraste d’écho. Masse hyperdense de la tête du pancréas TDM : lésion hépatique Sans inj Tps artériel Tps veineux Tps tardif TDM et injection de produit de contraste Femme de 21 ans, Bilan de douleurs abdominales prédominant à l’HCDt et irradiant vers l’épaule droite post PBH. Bilan échographique : Zone hyperéchogène en arrière du dôme hépatique et épanchement du CDS de Douglas Bilan TDM TDM sans injection : Zone hypodense à la partie postérieure du foie droit. Hématome post-PBH avec fistule artério-porte. TDM après injection : Opacification dès le temps artériel de la veine porte droite TDM et résolution spatiale Permet une reconstructions dans tous les plans (ici frontal) Reconstructions spatiales vasculaires 2D et 3D IRM • Résonance magnétique nucléaire : – Le « proton », l’hydrogène – Champ magnétique intense • Acquisition du signal – Antenne • Traitement : Plan de Fourier et informatique IRM • Facteur de contraste : – T1, T2, densité de proton, etc. – Suppression du signal (!) • IRM, angio-IRM, cholangio-IRM, imagerie de diffusion, imagerie « fonctionnelle » • Images statiques, coupes, volume IRM • Coût élevé : – Machines onéreuses – Forfait technique + 3CS • Contre-indication : – Pacemaker – Clips métalliques – « Relatives » (claustrophobie) IRM et tumeur hépatique 1 Coupe axiale pondérée en T1 : petite lésion en hyposignal du segment V, circonscrite par les vaisseaux hépatiques T2 : lésions homogènes hyperT2, de contours réguliers IRM et tumeur hépatique 2 T2 : coupe plus haute, avec lésion en hypersignal du foie gauche mieux vue lésion hypoT1, hyperT2 de contours réguliers et sans capsule : hémangiome hépatique T2 3ème écho : persistance d’un hypersignal visible Cholangio-IRM Dilatation des vois biliaires intra et extra hépatiques (VBP). Wirsung (canal pancréatique principal) respecté Opacification biliaire • Directe ou indirecte : – Cholangiographie intra-veineuse (obsolète) – cholangiographie orale (obsolète) – Cholangiographie transhépatique – Cholangiographie rétrograde endoscopique • Geste « invasif », risques Opacification biliaire • Complications : – Angiocholite – Hémorragie – Pancréatite – (perforation) • Thérapeutique +++ CPRE : Obstacle biliaire et dilatation en amont NB : clips de cholecystectomie CPRE et obstacle biliaire Cholangiocarcinome Angiographie - artériographie • Technique (intensificateur d’image) • Imagerie dynamique par projection d’un volume • Invasif => risques Angiographie - artériographie • Indications : – Disposition anatomique des artères et/ou des veines du foie (par AMS) – Bilan pré-opératoire, pré-transplantation – Embolisation/chimio-embolisation • Contre-indications : – Celles des « produits de contraste » en général – Celles des rayons X Artériographie •Suite du dossier de l’hématome post-PBH • Opacification de l’AMS • Blush de produit de contraste : • Défect d’opacification sous capsulaire Artériographie Post embolisation (gélatine de synthèse) Temps tardif, pas de blush retrouvé. Echoendoscopie • Technique • Geste non invasif stricto sensu • Limitation en profondeur, mais résolution excellente pour des régions habituellement difficilement explorables Echoendoscopie • Sténose biliaire avec dilatation présténotique sur pancréas divisum Cystadénome du pancréas Lésion kystique de la tête du pancréas
