AK1978_5_3_59-68

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MASSON, Paris 1978
Mémoire
Les relaxateurs de pression
en kinésithérapie respiratoire
Ann. Kinésith., 1978,3,59-68
D. PIOCHE *, M.-F. ÉVEILLARD **, M. DELAUNAY *,
Y. OIRY *** et J.-F. FAZILLEAU ***
Les relaxateurs de pression permettent de réaliser des séances
d'assistance ventilatoire discontinue destinées à améliorer la ventilation
alvéolaire par l'insuffiation d'air sous pression positive, l'expiration se
faisant librement. Il existe actuellement, dans le commerce, des appareils
très simples et très miniaturisés dont l'usage est facile et peut même se
faire à domicile. Leur utilisation ne doit jamais être isolée, mais toujours
intégrée au reste du traitement médical et à la kinésithérapie manuelle,
ainsi conçue, elle constitue un appoint précieux aux moyens dont nous
disposons déjà.
INTRODUCTION
La place importante que tient la kinésithérapie respiratoire en
Pneumologie, en particulier dans le traitement de l'insuffisance respiratoire
chronique, n'est plus à démontrer; et les différentes techniques de
kinésithérapie manuelle sont maintenant bien connues. Par contre il nous
apparaît intéressant d'attirer l'attention des kinésithérapeutes sur les
possibilités offertes par l'apparition sur le marché, depuis quelques années,
de nouveaux types de ventilateurs que sont les relaxateurs de pression,
dont il existe actuellement des modèles simples, de petits volumes, et de
priix relativement modérés, d'usage facile permettant de réaliser des
séances dites d'assistance ventilatoire discontinue.
Afin de mieux situer les possibilités offertes par ces appareils nous
passerons successivement en revue: leur mode de fonctionnement, leurs
avantages et leurs inconvénients, leurs indications et leurs contreindications, puis nous verrons comment intégrer, en pratique courante,
l'assistance ventilatoire discontinue par relaxateur de pression aux séances
de kinésithérapie .
• Service de Pneumologie (Dr GUGELOT), Centre Hospitalier F 44600 Saint-Nazaire .
•• Laboratoire d'Explorations
Fonctionnelles (Pr. GINET). Centre Hospitalier et Universitaire,
•••
Kinésithérapeute
à l'Hôpital Laënnec, F 44000 Nantes.
F 44000
Nantes .
59
Il faut souligner d'emblée que d'autres types d'appareil que les
relaxateurs de pressionpeuvent être utilisés pour l'assistance ventilatoire
discontinue; que le débat sur le choix entre « volumétrique)}
et
« manométrique)} reste ouvert et ne rentre pas dans le cadre de notre
propos.
FONCTIONNEMENT
DES RELAXATEURS
DE PRESSION
a) Principe
Ce type d'appareil insuffle de façon intermittente dans les poumons
du sujet auquel il est relié par un embout buccal, un volume gazeux sous
pression. Le déclenchement et l'arrêt de l'insufflation sont uniquement
fonction des pressions positive et négative qui existent dans les voies
respiratoires du sujet et qui sont transmises par la tubulure à un
compartiment situé dans l'appareil qui enregistre ces pressions.
On fixe donc à l'avance: d'une part, une pression négative, qui, quand
elle est atteinte, va déclencher l'insufflation d'air par l'appareil; et, d'autre
part, un chiffre de pression positive qui, quand elle est atteinte, va arrêter
l'insufflation et permettre l'expiration. Pour déclencher une nouvelle
insufflation, le malade devra faire une inspiration dans la tubulure. Celle-ci
entraîne l'apparition d'une pression négative et quand la valeur de pression
négative obtenue atteint le chiffre que l'on a fixé au départ, l'appareil se
cycle et déclenche une nouvelle insufflation.
Les pressions au cours du cycle respiratoire varient donc en trois
phases (fig. 1) :
- Une phase de pression négative correspondant à l'aspiration faite
par le malade.
- Une phase de pression positive correspondant à l'insufflation de
gaz par l'appareil.
- Une phase de retour à la pression « O)} (qui est en fait la pression
atmosphérique) correspondant à l'expiration du sujet.
Les valeurs P1 et P2 correspondent respectivement aux chiffres de
pressions négative et positive qui ont été fixés à l'avance et qui, quand ils
sont atteints, entraînent le déclenchement et l'arrêt de l'insufflation. Les
valeurs de ces pressions négative et positive sont réglables et permettent:
pour la première, de déterminer la valeur ... s'adaptant très bien à son rythme
respiratoire.
b) Les paramètres
Seules les valeurs des pressions négative et positive sont connues et
réglables avec précision. Il est à noter que ces valeurs sont à lire sur le
manomètre que comporte ces appareils, les chiffres situés sur les
commandes de réglage ne correspondant pas toujours aux chiffres réels
des pressions et ne servant que de repères.
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1
Pressions
FIG. 1 - Variation de la pression au cours du cycle respiratoire.
a) inspiration; b) insufflation; c) expiration.
Le volume d'air insufflé peut éventuellement
être mesuré en
branchant un spiromètre sur le circuit expiratoire, mais il varie en fonction
des pressions fixées et du débit de l'insufflation; et également en fonction
des réactions du sujet d'un cycle respiratoire à l'autre. Rien ne permet de
le déterminer avec précision.
Il en est de même pour la fréquence.
Le débit du courant gazeux produit par l'appareil est réglable en
intensité, mais non mesurable et ce réglage reste donc très approximatif.
Quant à la teneur en oxygène du mélange gazeux, elle n'est connue
avec précision que lorsque l'appareil est alimenté en air comprimé (soit
avec de l'air médical, soit avec de l'air comprimé en bouteille ou encore
grâce à un compresseur). Le mélange gazeux renferme alors 21 %
d'oxygène comme l'air ambiant. Elle est par contre variable et ne peut être
connue avec précision lorsque l'appareil est alimenté par une source
d'oxygène pur.
c) Le modulateur de flux
L'existence d'obstructions bronchiques ou bronchiolo-alvéolaires
importantes
(par hypersécrétions,
encombrement,
œdème de la
muqueuse, broncho-spasme) que l'on retrouve en particulier dans les
broncho-pneumopathies
chroniques obstructives (asthme à dyspnée
continue, emphysème et surtout bronchite chronique). constitue un
obstacle à l'écoulement du flux gazeux et contribue à créer des
turbulences; la pression va donc rapidement augmenter dans l'arbre
aérien, atteindre la pression d'inversion, et l'appareil va se cycler (c'est-à61
dire arrêter d'insuffler) sans pour autant avoir ventilé correctement les
alvéoles. C'est pourquoi l'appareil est muni d'un modulateur de flux qui va
diminuer automatiquement le débit du flux gazeux pénétrant dans l'arbre
aérien quand les pressions augmentent rapidement. Ainsi la pression
d'inversion est atteinte moins vite, ce qui permet la pénétration d'un plus
grand volume de gaz et une meilleure ventilation du parenchyme
pulmonaire.
d) les accessoires
Tous ces ventilateurs sont munis d'un nébulisateur qui permet
l'humidification indispensable des gaz insufflés. Il est possible d'alimenter
ces nébulisateurs, non seulement avec de l'eau distillée, mais encore avec
un mélange renfermant certains médicaments comme des fluidifiants bronchiques ou des broncho-dilatateurs.
Toutefois il faut savoir que
seulement 20 % environ de ces médicaments sont retenus au niveau de
l'appareil respiratoire, les 80 % restants étant expulsés lors de l'expiration
dans la pièce où se trouve le malade (sauf si le circuit expiratoire est muni
d'un condensateur). De surcroît certains préconisent de faire les aérosols
médicamenteux avant les séances de kinésithérapie et de ne se servir du
nébulisateur que dans un but d'humidification.
Sur certains types d'appareils, on peut également brancher:
- soit un frein expiratoire qui est un capuchon perforé venant réduire
le calibre du tuyau par lequel s'acheminent les gaz expirés. Ceci oblige le
malade à faire une expiration active et donc à faire travailler ses muscles
expiratoires. La possibilité d'utiliser différents calibres permet de moduler
son travail expiratoire.
- soit une sangle abdominale composée d'une bande munie de deux
vessies pneumatiques qui se gonflent lors de l'expiration et vont ainsi
mobiliser passivement le diaphragme. Les vessies peuvent être mises en
position médiane, ou en position latérale pour mobiliser plus particulièrement une coupole diaphragmatique.
e) l'alimentation
de l'appareil
En milieu hospitalier, l'appareil est branché sur une prise murale
d'oxygène ou d'air médical. Dans un cabinet de kinésithérapie non pourvu
d'une telle installation, on peut bien sûr utiliser de l'air comprimé ou de
l'oxygène en bouteille. Mais cela pose des problèmes de stockage de
bouteilles et de prix de revient. Il semble alors beaucoup plus simple
d'utiliser des appareils munis d'un compresseur fonctionnant à l'aide d'un
moteur électrique.
f) les différents types d'appareil
Divers appareils permettent cette assistance respiratoire. Les plus
connus sont le Bennett et le Bird (sur ce dernier, on peut d'ailleurs
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adapter la ceinture abdominale et le frein expiratoire dont nous avons
parlé). Mais on trouve, sur le marché, d'autres marques: Mixai - M 515 ...
Dans chacune de ces marques, on trouve plusieurs types d'appareil dont le
principe de fonctionnement reste identique (et dont certains peuvent
d'ailleurs fonctionner, soit en relaxateur de pression, soit en relaxateur de
volume).
g) Les réglages
Le réglage des pressions est très empirique; il n'existe aucune règle
précise en la matière. Ceci peut sembler déconcertant au départ, mais,
avec un peu d'expérience, l'opérateur trouve rapidement, après quelques
tâtonnements, les valeurs de pression à utiliser pour chaque malade. Il
importe, avant tout, de ne pas fatiguer les malades et de faire en sorte
qu'ils ne perçoivent pas les premières séances comme quelque chose de
pénible si on veut obtenir une bonne coopération de leur part.
On commence par régler la pression négative: un réglage faible permet au malade fatigué de déclencher, sans effort, l'insufflation, par un
léger appel inspiratoire; par la suite, on augmentera progressivement le
chiffre de la pression négative pour obliger le sujet déjà adapté à
mobiliser plus profondément ses muscles inspiratoires. Le réglage de la
presssion positive sera fonction et des caractères biométriques du sujet et
de l'impression de gonflement qu'il ressent ou non (on commencera, par
exemple, entre 7 et 10 cm d'eau pour atteindre des pressions de l'ordre de
15 à 20 cm d'eau ou plus par la suite).
Le même empirisme préside au réglage du débit en sachant que plus
le débit sera fort, plus la phase d'insufflation sera courte (la pression
augmentant plus rapidement). On fixera, au départ, un débit assez élevé
permettant au malade dyspnéique de garder un rythme respiratoire rapide
et de s'adapter facilement à l'appareil, puis on diminuera progressivement
le débit. Il est important en effet, chez les malades entraînés, de travailler à
faible débit, car ceci permet, nous l'avons déjà vu, d'avoir une ventilation
plus efficace en diminuant les turbulences et en laissant le temps au
modulateur de flux de rentrer en jeu. Ceci concorde d'ailleurs bien avec le
principe d'habituer progressivement ces malades à une respiration de
grande amplitude et de basse fréquence qui augmente la ventilation
alvéolaire.
LES AVANTAGES ET LES INCONVÉNIENTS
DE L'ASSISTANCE VENTILATOIRE DISCONTINUE
a) Les avantages
L'introduction d'un mélange gazeux sous pression dilate le gril costal,
abaisse le diaphragme entraînant donc une augmentation de l'ampliation
thoracique ce qui est intéressant chez les sujets ayant une dynamique
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thoraco-diaphragmatique diminuée avec des asynchronismes. L'utilisation,
selon les cas, du frein expiratoire et de la ceinture abdominale permet
d'augmenter encore un peu plus le jeu thoraco-diaphragmatique.
La circulation aérienne intrabronchique est améliorée par la pression
du flux gazeux qui ouvre des territoires exclus; elle permet de plus de
mobiliser les sécrétions. Il s'agit là d'un fait important sur lequel il convient
d'insister car on peut constater de façon nette, après les séances, une
accentuation
de l'expectoration
qui contribue
notablement
à la
désobstruction bronchiolaire. Les bronchioles obstruées par les secrétions,
et dont les territoires sous-jacents ne sont pas ventilés, vont s'ouvrir du fait
de l'augmentation de pression. Ceci permet le passage d'un courant
gazeux qui va en quelque sorte « ramoner» ces sécrétions. Celles-ci se
trouvent donc mobilisées et vont pouvoir être expectorées au cours de la
séance de kinésithérapie qui fera suite à la ventillation assistée (fig. 2).
L'amélioration de la mécanique ventilatoire et la désobstruction bronchique, vont faciliter la circulation aérienne et les échanges gazeux. C'est
le but recherché, beaucoup plus que, par l'utilisation de l'oxygène, le
lavage par à-coups de l'air alvéolaire.
Enfin un dernier avantage est représenté par le petit volume, la
simplicité, le prix relativement modéré de certains types de ces appareils
qui en rendent l'usage assez facile.
a
b
c
FIG.2 - Mobilisation des sécrétions bronchiques.
a) Dilation de la bronchiole obstruée; b) bouchon de mucus rompu et réexpansion des alvéoles;
c) étale"ment des sécrétions qui sont mobilisées et pourront être expulsées par des efforts de toux.
b) Les inconvénients
Normalement au repos, les pressions dans les voies respiratoires varient grossièrement entre + 2 et - 2 cm d'eau, la pression intrapleurale
restant constamment négative. L'insufflation d'un gaz en pression positive
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pouvant atteindre 15 à 20 cm d'eau, va créer une augmentation
importante de la pression intrathoracique qui, au niveau du médiastin, va
avoir des répercussions hémodynamiques.
Ce sont les structures
veineuses qui, étant les plus souples, vont le plus subir ces modifications
de pression et on aura une freination de la circulation veineuse de retour
aboutissant au cœur droit, ce qui n'est pas à négliger chez des malades
présentant des signes d'insuffisance cardiaque droite.
Sur le plan parenchymateux : lorsqu'il existe des bulles d'emphysème,
cette ventilation en pression positive expose à un risque de distension,
voire même de rupture des bulles.
Nous avons déjà signalé la grande variation des paramètres en dehors
des pressions qui sont seules connues. Ceci tient à la conception de ces
appareils qui ont l'avantage de leur simplicité; mais la méconnaissance et
les variations de la fréquence respiratoire du volume d'insufflation et de la
concentration
en oxygène
du mélange
gazeux
en limitent
considérablement
l'utilisation,
notamment
en ce qui concerne la
réanimation.
Un dernier inconvénient réside en la mobilisation passive du diaphragme lors de l'insufflation et lors de l'utilisation de la ceinture pneumatique.
Certes cette mobilisation est intéressante pour regagner une mobilité
perdue, mais elle doit être complétée par des exercices de musculation si
l'on ne veut pas que, par son caractère passif, elle diminue la puissance et
donc l'efficacité desmuscles respiratoires.
LES INDICATIONS ET LES CONTRE-INDICATIONS
DE L'ASSISTANCE VENTILATOIRE DISCONTINUE
PAR RELAXATEURS DE PRESSION
a) Indications
Elles concernent essentiellement le domaine de la rééducation respiratoire, où cette méthode constitue un excellent complément de la
kinésithérapie manuelle, mais un complément seulement.
On pourrait ainsi l'utiliser:
- De façon générale chez tous les gens ayant une cinétique thoracodiaphragmatique déficiente ou présentant un encombrement bronchique
persistant. C'est donc l'insuffisance respiratoire chronique qui va représenter son champ d'action le plus important, en particulier s'il existe un
syndrome obstructif (puisque nous avons vu que ces appareils étaient bien
adaptés pour ce genre de malades).
- Pour prévenir les séquelles d'épanchement pleural.
- En pré-opératoire, chaque fois que les troubles de la fonction respiratoire posent des problèmes pour l'anesthésie, et font craindre la
survenue de complications dans les suites de l'intervention. Outre le
65
bénéfice
que l'on pourra tirer des relaxateurs
de pression
dans la
préparation
des malades à l'intervention,
il faut insister surtout sur leur
apport en post-opératoire
chez des malades alors bien familiarisés
avec
ces appareils.
-
Chez les opérés du thorax.
- En réanimation,
la seule
tatives de sevrage des malades
délicate pour laquelle l'utilisation
réhabituer le malade à respirer
appareils
munis d'un système
automatiquement
l'insufflation,
très prolongées).
indication est représentée par des tenmis sous machine. Il s'agit d'une phase
d'un relaxateur de pression peut aider à
spontanément
(il faudra alors utiliser des
de sécurité
permettant
de déclencher
si le malade fait des pauses respiratoires
- Nous n'envisageons pas ici les cas très particuliers représentés par
les malades pour lesquels ce type de thérapeutique
est plus substitutive
que rééducative
(il en est ainsi des grands cyphoscoliotiques,
des
myopathes
et myasthéniques
sévères ... qui sont
le plus souvent
trachéotomisés
et bénéficient
d'une assistance ventilatoire
continue ou
durant plusieurs heures par jour).
b) Les contre-indications
Elles sont représentées
- l'emphysème
prêtes à se rompre.
-
Les antécédents
par:
bulleux
ou
les
de pneumothorax
images
bulleuses
sous-corticales
spontanés.
- Les épisodes de décompensation
aiguë avec perturbations
des gaz
du sang, ces appareils ne permettant
pas de contrôler
la ventilation
minute, ni l'oxygénothérapie,
étant alors insuffisants et dangereux.
PLACE DES RELAXATEURS DE PRESSION
EN KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE
Les relaxateurs de pression vont permettre de réaliser des séances
d'assistance
ventilatoire
discontinue
qui ne font que s'intégrer
dans le
traitement
médical et ne viennent qu'en complèment
de la kinésithérapie
manuelle, leur utilisation isolée étant insuffisante voir dangereuse.
Chaque séance devra donc s'intégrer aux autres techniques de kinésithérapie dont on ne cherche qu'à accroître l'efficacité.
On peut ainsi
concevoir, chez un bronchitique
chronique, par exemple, la succession:
d'une prise d'aérosols (fluidifiants
et/ou broncho-dilatateurs)
que l'on fera
suivre de clappade,
puis d'une séance d'assistance
ventilatoire
par
relaxateurs de pression, puis d'une phase d'expectoration
dirigée et enfin
d'un travail de musculation.
Mais il ne s'agit là que d'un exemple. De
nombreuses variantes sont possibles en fonction du degré d'insuffisance
respiratoire
de chaque
malade,
des traitements
médicaux
et kiné66
sithérapiques
antérieurs. On pourrait ainsi faire appel aux drainages. de
posture, ou à la rééducation à l'effort avec ou sans oxygénothérapie.
Les
différents moyens utilisés ne doivent d'ailleurs pas forcément « encadrer»
l'assistance ventilatoire
discontinue, et peuvent être répartis diversement
au cours de la journée; mais il apparaît indispensable
de faire suivre la
séance de ventilation
assistée d'une phase d'expectoration
et de ventilation dirigée.
La durée des séances sera courte au départ (5 à 10 mn), ne visant
qu'à familiariser
le malade à l'appareil et lui apprendre à s'en servir sans
fatigue; puis on allongera le temps des séances pour atteindre
assez
rapidement
une durée de 15 à 20 mn, et avoir ainsi une efficacité plus
grande.
En ce qui concerne le rythme et le nombre des séances, tout est cas
d'espèce, et il est impossible de fixer un schéma standard en raison de la
diversité des indications
et des cas pathologiques
traités. En traitement
d'attaque, il apparaît nécessaire de répéter les séances au cours de cure de
quinze jours à trois semaines selon un rythme de une à trois séances par
jour. Chez les insuffisants respiratoires chroniques, il peut être nécessaire
de répéter les cures à intervalles réguliers, ou de faire des traitements
d'entretien à un rythme de trois séances par semaine par exemple. Toutes
les variantes sont possibles, et chez certains malades, on peut même être
amené à envisager des séances d'assistance
ventilatoire
journalières
à
domicile
grâce à des appareils mis à leur disposition
par les Caisses
d'Assurance, ou des Associations
Privées. Dans cette dernière éventualité,
il est impératif de prévoir un contrôle périodique, des réglages, du fonctionnement, et de la bonne utilisation de l'appareil.
CONCLUSION
L'utilisation
des relaxateurs de pression au cours de séances d'assistance ventilatoire
discontinue
va permettre
d'améliorer
la ventilation
alvéolaire,
en augmentant
la cinétique
thoraco-diaphragmatique
et en
115 représentent
donc un
contribuant
à la désobstruction
bronchique.
apport notable en kinésithérapie
respiratoire, tout particulièrement
chez
les insuffisants
respiratoires
chroniques;
à condition
d'en respecter les
contre-indications,
et de ne les considérer que comme un complément
de
la kinésithérapie
qui doit elle-même s'intégrer à l'ensemble du traitement
médical.
Les protocoles
d'utilisation
sont très variables
et doivent
s'adapter à chaque cas particulier, en nécessitant une coopération étroite
entre kinésithérapeutes,
médecins généralistes, et spécialistes.
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