AK1978_5_3_59-68

ç;' MASSON, Paris 1978
Les relaxateurs de pression
en kinésithérapie respiratoire
Mémoire
Ann. Kinésith., 1978,3,59-68
D. PIOCHE *, M.-F. ÉVEILLARD **, M. DELAUNAY *,
Y. OIRY *** et J.-F. FAZILLEAU ***
Les relaxateurs de pression permettent de réaliser des séances
d'assistance ventilatoire discontinue destinées àaméliorer la ventilation
alvéolaire par l'insuffiation d'air sous pression positive, l'expiration se
faisant librement. Il existe actuellement, dans le commerce, des appareils
très simples et très miniaturisés dont l'usage est facile et peut même se
faire à domicile. Leur utilisation ne doitjamais être isolée, mais toujours
intégrée au reste du traitement médical et àla kinésithérapie manuelle,
ainsi conçue, elle constitue un appoint précieux aux moyens dont nous
disposons déjà.
INTRODUCTION
La place importante que tient la kinésithérapie respiratoire en
Pneumologie, en particulier dans le traitement de l'insuffisance respiratoire
chronique, n'est plus àdémontrer; et les différentes techniques de
kinésithérapie manuelle sont maintenant bien connues. Par contre il nous
apparaît intéressant d'attirer l'attention des kinésithérapeutes sur les
possibilités offertes par l'apparition sur le marché, depuis quelques années,
de nouveaux types de ventilateurs que sont les relaxateurs de pression,
dont il existe actuellement des modèles simples, de petits volumes, et de
priix relativement modérés, d'usage facile permettant de réaliser des
séances dites d'assistance ventilatoire discontinue.
Afin de mieux situer les possibilités offertes par ces appareils nous
passerons successivement en revue: leur mode de fonctionnement, leurs
avantages et leurs inconvénients, leurs indications et leurs contre-
indications, puis nous verrons comment intégrer, en pratique courante,
l'assistance ventilatoire discontinue par relaxateur de pression aux séances
de kinésithérapie .
• Service de Pneumologie (Dr GUGELOT), Centre Hospitalier F 44600 Saint-Nazaire .
•• Laboratoire d'Explorations Fonctionnelles (Pr. GINET). Centre Hospitalier et Universitaire, F 44000 Nantes .
••• Kinésithérapeute àl'Hôpital Laënnec, F 44000 Nantes.
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Il faut souligner d'emblée que d'autres types d'appareil que les
relaxateurs de pressionpeuvent être utilisés pour l'assistance ventilatoire
discontinue; que le débat sur le choix entre «volumétrique)} et
«manométrique)} reste ouvert et ne rentre pas dans le cadre de notre
propos.
FONCTIONNEMENT DES RELAXATEURS DE PRESSION
a) Principe
Ce type d'appareil insuffle de façon intermittente dans les poumons
du sujet auquel il est relié par un embout buccal, un volume gazeux sous
pression. Le déclenchement et l'arrêt de l'insufflation sont uniquement
fonction des pressions positive et négative qui existent dans les voies
respiratoires du sujet et qui sont transmises par la tubulure àun
compartiment situé dans l'appareil qui enregistre ces pressions.
On fixe donc àl'avance: d'une part, une pression négative, qui, quand
elle est atteinte, va déclencher l'insufflation d'air par l'appareil; et, d'autre
part, un chiffre de pression positive qui, quand elle est atteinte, va arrêter
l'insufflation et permettre l'expiration. Pour déclencher une nouvelle
insufflation, le malade devra faire une inspiration dans la tubulure. Celle-ci
entraîne l'apparition d'une pression négative et quand la valeur de pression
négative obtenue atteint le chiffre que l'on a fixé au départ, l'appareil se
cycle et déclenche une nouvelle insufflation.
Les pressions au cours du cycle respiratoire varient donc en trois
phases (fig. 1) :
- Une phase de pression négative correspondant àl'aspiration faite
par le malade.
- Une phase de pression positive correspondant àl'insufflation de
gaz par l'appareil.
- Une phase de retour àla pression «O)} (qui est en fait la pression
atmosphérique) correspondant àl'expiration du sujet.
Les valeurs P1 et P2 correspondent respectivement aux chiffres de
pressions négative et positive qui ont été fixés àl'avance et qui, quand ils
sont atteints, entraînent le déclenchement et l'arrêt de l'insufflation. Les
valeurs de ces pressions négative et positive sont réglables et permettent:
pour la première, de déterminer la valeur ...s'adaptant très bien àson rythme
respiratoire.
b) Les paramètres
Seules les valeurs des pressions négative et positive sont connues et
réglables avec précision. Il est ànoter que ces valeurs sont àlire sur le
manomètre que comporte ces appareils, les chiffres situés sur les
commandes de réglage ne correspondant pas toujours aux chiffres réels
des pressions et ne servant que de repères.
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Pressions
FIG. 1 - Variation de la pression au cours du cycle respiratoire.
a) inspiration; b) insufflation; c) expiration.
Le volume d'air insufflé peut éventuellement être mesuré en
branchant un spiromètre sur le circuit expiratoire, mais il varie en fonction
des pressions fixées et du débit de l'insufflation; et également en fonction
des réactions du sujet d'un cycle respiratoire à l'autre. Rien ne permet de
le déterminer avec précision.
Il en est de même pour la fréquence.
Le débit du courant gazeux produit par l'appareil est réglable en
intensité, mais non mesurable et ce réglage reste donc très approximatif.
Quant à la teneur en oxygène du mélange gazeux, elle n'est connue
avec précision que lorsque l'appareil est alimenté en air comprimé (soit
avec de l'air médical, soit avec de l'air comprimé en bouteille ou encore
grâce à un compresseur). Le mélange gazeux renferme alors 21 %
d'oxygène comme l'air ambiant. Elle est par contre variable et ne peut être
connue avec précision lorsque l'appareil est alimenté par une source
d'oxygène pur.
c) Le modulateur de flux
L'existence d'obstructions bronchiques ou bronchiolo-alvéolaires
importantes (par hypersécrétions, encombrement, œdème de la
muqueuse, broncho-spasme) que l'on retrouve en particulier dans les
broncho-pneumopathies chroniques obstructives (asthme à dyspnée
continue, emphysème et surtout bronchite chronique). constitue un
obstacle àl'écoulement du flux gazeux et contribue à créer des
turbulences; la pression va donc rapidement augmenter dans l'arbre
aérien, atteindre la pression d'inversion, et l'appareil va se cycler (c'est-à-
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dire arrêter d'insuffler) sans pour autant avoir ventilé correctement les
alvéoles. C'est pourquoi l'appareil est muni d'un modulateur de flux qui va
diminuer automatiquement le débit du flux gazeux pénétrant dans l'arbre
aérien quand les pressions augmentent rapidement. Ainsi la pression
d'inversion est atteinte moins vite, ce qui permet la pénétration d'un plus
grand volume de gaz et une meilleure ventilation du parenchyme
pulmonaire.
d) les accessoires
Tous ces ventilateurs sont munis d'un nébulisateur qui permet
l'humidification indispensable des gaz insufflés. Il est possible d'alimenter
ces nébulisateurs, non seulement avec de l'eau distillée, mais encore avec
un mélange renfermant certains médicaments comme des fluidifiants bron-
chiques ou des broncho-dilatateurs. Toutefois il faut savoir que
seulement 20 %environ de ces médicaments sont retenus au niveau de
l'appareil respiratoire, les 80 %restants étant expulsés lors de l'expiration
dans la pièce où se trouve le malade (sauf si le circuit expiratoire est muni
d'un condensateur). De surcroît certains préconisent de faire les aérosols
médicamenteux avant les séances de kinésithérapie et de ne se servir du
nébulisateur que dans un but d'humidification.
Sur certains types d'appareils, on peut également brancher:
- soit un frein expiratoire qui est un capuchon perforé venant réduire
le calibre du tuyau par lequel s'acheminent les gaz expirés. Ceci oblige le
malade àfaire une expiration active et donc àfaire travailler ses muscles
expiratoires. La possibilité d'utiliser différents calibres permet de moduler
son travail expiratoire.
- soit une sangle abdominale composée d'une bande munie de deux
vessies pneumatiques qui se gonflent lors de l'expiration et vont ainsi
mobiliser passivement le diaphragme. Les vessies peuvent être mises en
position médiane, ou en position latérale pour mobiliser plus particu-
lièrement une coupole diaphragmatique.
e) l'alimentation de l'appareil
En milieu hospitalier, l'appareil est branché sur une prise murale
d'oxygène ou d'air médical. Dans un cabinet de kinésithérapie non pourvu
d'une telle installation, on peut bien sûr utiliser de l'air comprimé ou de
l'oxygène en bouteille. Mais cela pose des problèmes de stockage de
bouteilles et de prix de revient. Il semble alors beaucoup plus simple
d'utiliser des appareils munis d'un compresseur fonctionnant àl'aide d'un
moteur électrique.
f) les différents types d'appareil
Divers appareils permettent cette assistance respiratoire. Les plus
connus sont le Bennett et le Bird (sur ce dernier, on peut d'ailleurs
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adapter la ceinture abdominale et le frein expiratoire dont nous avons
parlé). Mais on trouve, sur le marché, d'autres marques: Mixai - M 515 ...
Dans chacune de ces marques, on trouve plusieurs types d'appareil dont le
principe de fonctionnement reste identique (et dont certains peuvent
d'ailleurs fonctionner, soit en relaxateur de pression, soit en relaxateur de
volume).
g) Les réglages
Le réglage des pressions est très empirique; il n'existe aucune règle
précise en la matière. Ceci peut sembler déconcertant au départ, mais,
avec un peu d'expérience, l'opérateur trouve rapidement, après quelques
tâtonnements, les valeurs de pression à utiliser pour chaque malade. Il
importe, avant tout, de ne pas fatiguer les malades et de faire en sorte
qu'ils ne perçoivent pas les premières séances comme quelque chose de
pénible si on veut obtenir une bonne coopération de leur part.
On commence par régler la pression négative: un réglage faible per-
met au malade fatigué de déclencher, sans effort, l'insufflation, par un
léger appel inspiratoire; par la suite, on augmentera progressivement le
chiffre de la pression négative pour obliger le sujet déjà adapté à
mobiliser plus profondément ses muscles inspiratoires. Le réglage de la
presssion positive sera fonction et des caractères biométriques du sujet et
de l'impression de gonflement qu'il ressent ou non (on commencera, par
exemple, entre 7 et 10 cm d'eau pour atteindre des pressions de l'ordre de
15 à 20 cm d'eau ou plus par la suite).
Le même empirisme préside au réglage du débit en sachant que plus
le débit sera fort, plus la phase d'insufflation sera courte (la pression
augmentant plus rapidement). On fixera, au départ, un débit assez élevé
permettant au malade dyspnéique de garder un rythme respiratoire rapide
et de s'adapter facilement à l'appareil, puis on diminuera progressivement
le débit. Il est important en effet, chez les malades entraînés, de travailler à
faible débit, car ceci permet, nous l'avons déjà vu, d'avoir une ventilation
plus efficace en diminuant les turbulences et en laissant le temps au
modulateur de flux de rentrer en jeu. Ceci concorde d'ailleurs bien avec le
principe d'habituer progressivement ces malades à une respiration de
grande amplitude et de basse fréquence qui augmente la ventilation
alvéolaire.
LES AVANTAGES ET LES INCONVÉNIENTS
DE L'ASSISTANCE VENTILATOIRE DISCONTINUE
a) Les avantages
L'introduction d'un mélange gazeux sous pression dilate le gril costal,
abaisse le diaphragme entraînant donc une augmentation de l'ampliation
thoracique ce qui est intéressant chez les sujets ayant une dynamique
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