Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts)
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Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) J. Laulan Il est nécessaire de connaître certaines bases anatomiques pour comprendre le support vasculaire et pouvoir réaliser les principaux lambeaux pédiculés utiles à la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts. L’objectif n’est pas de faire un exposé exhaustif, mais de souligner les points anatomiques permettant la réalisation de ces lambeaux. Description des axes artériels (fig. 1) Artère ulnaire et artères interosseuses (fig. 1 : 1 à 7) Dans la partie proximale de l’avant-bras, l’artère ulnaire (AU) (fig. 1 : 1) donne le tronc des artères interosseuses (AIO) qui se divise rapidement en deux branches. L’artère interosseuse postérieure (artère IOP) passe dans la loge pos- Fig. 1 – Vue dorsale schématique des axes vasculaires et de leurs anastomoses. 1 : artère ulnaire ; 2 : artère interosseuse postérieure ; 3 : artère interosseuse antérieure ; 4 : branche perforante proximale ; 5 : branche perforante distale ; 6 : branche anastomotique du 5e compartiment ; 7 : rameau dorsal de l’artère ulnaire et ses branches de division ; 8 : artère radiale ; 9 : rameau carpien palmaire ; 10 : artère intercompartimentale 1-2 (entre 1er et 2e compartiments) ; 11 : arcade dorsale du carpe. 24 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts térieure et descend dans le septum entre l’extenseur du 5e doigt et l’extenseur ulnaire du carpe (fig. 1 : 2). L’artère IOP s’épuise à l’avant-bras dans 2 à 5 % des cas (1, 2, 3). L’artère interosseuse antérieure (artère IOA) descend en avant (fig. 1 : 3) et donne en particulier deux branches qui perforent la membrane interosseuse (MIO) (4). La branche perforante proximale (BPP) émerge environ 10 cm au-dessus de l’interligne et descend dans le septum entre long et court extenseurs du pouce (fig. 1 : 4). Elle constitue l’axe vasculaire du lambeau interosseux antérieur (4). Mais dans 30 à 50 % des cas, la BPP naît d’un tronc commun avec la branche perforante distale (BPD), de localisation plus distale (3, 4). La BPD traverse la membrane interosseuse 4 à 5 cm en amont de l’interligne (fig. 1 : 5) et s’anastomose avec l’artère IOP (1, 4). Cette anastomose entre la BPD de l’artère IOA et l’artère IOP est constante quand l’artère IOP est présente et constitue une arcade (fig. 1 : 5-2) située en moyenne 35 mm en amont du processus styloïde de l’ulna (1). Elle permet la réalisation du lambeau interosseux postérieur à flux rétrograde classique (2). À partir de cette arcade entre les artères IO naissent en particulier : une branche vers l’épiphyse radiale, permettant de lever un greffon osseux pédiculé (5), et surtout une branche qui paraît prolonger la BPD de l’artère IOA (fig. 1 : 6) et descend dans le 5e compartiment pour s’anastomoser avec l’arcade dorsale du carpe (1). Cette branche est constante et permet de reporter plus distalement le point de rotation des lambeaux interosseux (6). En amont du poignet, l’AU donne une branche collatérale, le rameau dorsal (fig. 1 : 7), présent dans 99 % des cas (7). Il naît 2 à 5 cm en amont du pisiforme, passe sous le fléchisseur ulnaire du carpe et se divise en deux branches : la branche ascendante vascularise la peau ulnaire de l’avant-bras et constitue le support vasculaire du lambeau de Becker (7) ; la branche descendante présente une anastomose constante avec l’arcade dorsale du carpe qui offre la possibilité de transformer ce lambeau péninsulaire, en un lambeau en îlot à flux rétrograde par section du rameau dorsal de l’artère ulnaire (6). Sa branche distale médiale échange une anastomose constante, sur le bord ulnaire de la MCP, avec le réseau palmaire, et constitue la base du lambeau paramétacarpien ulnaire à flux rétrograde (8). L’artère radiale et ses branches (fig. 1 : 8 à 11) L’artère radiale (AR) (fig. 1 : 8) donne de nombreuses branches pour les téguments de la face antérolatérale de l’avant-bras, qui sont à la base du lambeau dit « chinois » (9). Elle donne aussi des branches perforantes distales qui permettent de prélever des lambeaux fascio-graisseux au niveau de la face antérieure de l’avant-bras sans avoir à sacrifier l’AR (10). Au niveau du processus styloïde radial, elle donne naissance au rameau carpien palmaire (fig. 1 : 9) qui chemine sur la face palmaire de l’extrémité distale du radius, au bord distal du carré pronateur. Cette branche collatérale est constante et permet de prélever au niveau de la face antérieure de l’épiphyse radiale un greffon osseux pédiculé (11). Le rameau palmaire (branche radiopalmaire) se détache de l’AR juste avant que celle-ci ne s’incline latéralement. Il s’anastomose classiquement avec l’AU pour former l’arcade palmaire superficielle (APS). Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) 25 Puis l’AR passe dans la tabatière anatomique et donne d’autres branches collatérales dont un rameau qui remonte entre les 1er et 2e compartiments des extenseurs et vascularise l’extrémité distale du radius (fig. 1 : 10) ; il permet de prélever un greffon osseux pédiculé pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde (12). Dans son trajet carpien, l’AR donne en particulier une branche dorsale participant à la formation de l’arcade dorsale du carpe (fig. 1 : 11), la branche dorsale du pouce et la première artère métacarpienne dorsale. Puis l’AR assure essentiellement la vascularisation du pouce et de l’index et s’anastomose avec le rameau profond de l’AU pour constituer l’arcade palmaire profonde (APF). Le réseau palmaire (figs. 1 et 2) L’arcade antérieure du carpe (fig. 1 : 9) est constante (5, 11, 13). Elle est formée par le rameau carpien palmaire de l’AR anastomosé avec le rameau antérieur de l’AIOA et parfois avec une branche homologue de l’AU (14). Le réseau palmaire superficiel est essentiellement alimenté par l’AU. Il donne naissance aux artères digitales palmaires communes (ADPC). L’arcade palmaire superficielle (APS) est inconstante : le plus souvent, l’AU vascularise les trois derniers doigts et la moitié ulnaire de l’index ; le pouce et la moitié radiale de l’index sont parfois uniquement vascularisés par l’AR. Il faut donc faire un test d’Allen ou mieux un examen Doppler systématique avant de réaliser un lambeau chinois. L’arcade palmaire profonde (APP) est pratiquement constante (13). Elle est formée par l’AR et le rameau profond de l’AU. Elle donne des rameaux vers le carpe, des perforantes pour le réseau dorsal et des branches descendantes, dont l’artère principale du pouce qui est constante. Le réseau palmaire donne des branches perforantes anastomotiques avec le réseau dorsal et, en particulier, le rameau perforant distal ou branche commissurale (fig. 2 : *). Les ADPC se divisent en artères digitales palmaires propres (ADP) ou artères collatérales. Les ADP dominantes sont situées du côté de l’axe passant par la 3e commissure (15). Il faut en tenir compte, surtout pour les deux doigts extrêmes, dans les replantations et pour la réalisation de lambeaux palmaires Fig. 2 – Représentation schématique des réseaux vasculaires de la main et des doigts. ADC : arcade dorsale du carpe ; AMD : artère métacarpienne dorsale ; APP : arcade palmaire profonde ; APS : arcade palmaire superficielle ; ADP : artère digitale palmaire propre ; * : anastomose commissurale. 26 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Fig. 3 – Représentation schématique des branches dorsales des artères digitales palmaires propres, d’après Braga-Silva et al. APS : arcade palmaire superficielle ; IPP : articulation interphalangienne proximale. en îlots neurovasculaires. Les ADP sont anastomosées entre elles par trois arches palmaires (16). Les deux premières sont situées en regard des cols des phalanges ; la troisième est localisée en regard de la base de la phalange distale. Ceci offre la possibilité de lever une palette cutanée proximale avec une des deux ADP qui sera revascularisée a contrario grâce à la présence de ces arcades digitales. C’est la base du lambeau collatéral digital (17). Enfin, les ADP fournissent des branches à destinée dorsale qui ont été bien étudiées par BragaSilva et al. (18). Ils ont montré en particulier que la branche naissant à la partie moyenne de la phalange proximale était constante (fig. 3). Elle réalise une anastomose fiable entre le réseau palmaire et le réseau dorsal, dont nous reverrons l’utilité. Le réseau dorsal (fig. 1 et 2) Le réseau dorsal profond L’arcade dorsale du carpe (fig. 1 : 11) est habituellement constituée par la réunion de branches carpiennes homologues des artères radiale et ulnaire. Elle siège sous les tendons extenseurs, en regard de la rangée distale du carpe. Elle reçoit des branches provenant en particulier de l’anastomose entre les artères interosseuses (fig. 1 : 6) et du rameau dorsal de l’artère ulnaire (fig. 1 : 7). Elle donne naissance aux 2e, 3e et 4e artères métacarpiennes dorsales (AMD), de façon directe ou par l’intermédiaire de l’arche basimétacarpienne qui reçoit en outre des branches perforantes provenant de l’arcade palmaire profonde (APP) (13). La première AMD naît de l’artère radiale. Utilisée à flux direct, elle constitue le support vasculaire du lambeau cerf-volant décrit par Foucher et al. (19). Les AMD descendent à la face dorsale de l’espace intermétacarpien, parallèles aux métacarpiens, sous les tendons extenseurs et les jonctions intertendineuses, dans le fascia, voire dans le muscle interosseux correspondant. Chacune est accompagnée par deux veines (20). Outre des branches Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) 27 musculaires et pour les tendons extenseurs adjacents, chaque artère donne de 4 à 8 branches perforantes cutanées, entre la tête et la base du métacarpien (21). Chaque artère s’anastomose au niveau des têtes métacarpiennes avec le réseau palmaire par la perforante commissurale. Cette branche commissurale est constante (fig. 2 : *). Il est donc possible de réaliser un lambeau en îlot à pédicule axial basé sur l’artère métacarpienne perfusée à contre-courant, via l’anastomose intermétacarpienne distale avec le réseau palmaire (20). Mais, si ces artères sont toujours présentes au niveau des 1er et 2e espaces intermétacarpiens, l’anatomie des autres artères métacarpiennes est plus variable (21, 22). Réseau dorsal superficiel, sous-dermique (figs. 2, 4, 5) Après avoir reçu l’anastomose palmaire, chaque AMD donne une branche sous-dermique rétrograde et une branche distale. La branche sous-dermique récurrente naît en aval de la jonction intertendineuse et est constante. Si l’AMD est absente, elle provient alors de la branche dorsale (anastomose commissurale) de l’ADPC (22, 23). Quaba et Davison ont été les premiers à montrer qu’il n’était pas nécessaire de prélever l’artère métacarpienne et qu’il était possible d’avoir une palette cutanée vascularisée par le réseau superficiel, grâce à la présence de cette branche sous-cutanée rétrograde ; mais le point de rotation reste limité au niveau de l’anastomose avec le réseau palmaire (24) (fig. 4). La branche distale se divise en deux branches digitales dorsales propres pour les doigts adjacents. Elles vascularisent la face dorsale de la phalange proximale et s’anastomosent avec les branches dorsales provenant des ADP, constituant un réseau longitudinal sous-dermique. Ce réseau longitudinal dorsolatéral est constant au niveau de la phalange proximale, même si l’AMD est absente (fig. 5). Dans ce cas, la branche distale est alimentée par la branche commissurale provenant de l’ADPC. Il est donc possible, grâce à ce réseau dorsolatéral et à ses anastomoses avec l’artère collatérale correspondante, de reporter plus distalement le point de rotation du lambeau. C’est la base du lambeau métacarpien à pédicule étendu (22). De même, il existe toujours une anastomose entre les réseaux vasculaires dorso-latéraux de la phalange proximale, de part et d’autre de la commissure ; c’est la base du lambeau boomerang décrit par Legaillard et al. (25). Ce réseau superficiel dorsal, alimenté par les branches dorsales des ADP, permet aussi de réaliser des lambeaux à charnière latérale (lambeau crossfinger), des lambeaux homodigitaux dorsaux à vascularisation rétrograde (26), et aussi de petits lambeaux homodigitaux à pédicule adipofascial (27). Conclusion La connaissance des axes vasculaires et des anastomoses permet de comprendre et de réaliser des lambeaux pédiculés fiables. Ils permettent d’assurer 28 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts a b c d e Fig. 4a-e – Lambeau de Quaba-Davison. a) Représentation schématique de la branche récurrente et du dessin du lambeau ; b) Traumatisme IPP et nécrose secondaire exposant l’articulation ; c) Levée d’un lambeau de Quaba-Davison ; d) Le lambeau est tourné sur la perte de substance ; e) Aspect en fin d’intervention. Fig. 5 – Le réseau dorsal en l’absence d’artère métacarpienne dorsale. La branche récurrente et la branche distale sont présentes et alimentées par l’anastomose commissurale. ADC : arcade dorsale du carpe ; APP : arcade palmaire profonde ; APS : arcade palmaire superficielle ; * : anastomose commissurale. Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) 29 la couverture de la majorité des pertes de substance cutanée de la main et des doigts. La richesse du réseau anastomotique à la face dorsale du poignet offre la possibilité de lever des lambeaux en îlot à flux rétrograde permettant de couvrir la main. À la face dorsale de la main et des doigts, il existe un réseau sousdermique à distribution longitudinale, riche et constant. Les anastomoses distales avec le réseau palmaire offrent la possibilité de lever des lambeaux cutanés dorsaux vascularisés a contrario, dont le point de rotation peut être reporté à la partie moyenne de la phalange proximale, permettant alors de couvrir la partie distale des doigts. Références 1. 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