Docteur Bruno MASI –JANVIER 2004 –LA REVUE DU PRATICIEN N°635 DU 15/12/2003 Page 2
Donner un conseil minimal
La deuxième étape consiste à donner un conseil minimal d'arrêt. Il faut toujours demander au patient
s'il a envie de s'arrêter de fumer. Cela permet d'ouvrir un espace de discussion, même si la réponse est
non. Les résultats de l'interrogatoire précédent et la réponse à la question « souhaitez-vous vous arrêter
de fumer? » donnent des indications précises quant à la position du patient vis-à-vis des stades de
Prochaska. On peut résumer les actions du médecin en fonction des stades de Prochaska en trois
catégories :
-La réponse est « non, je ne veux pas m'arrêter » (stade 1: le fumeur heureux). Une information
médicale brève doit être donnée.
-La réponse est du type « j'aimerais bien oo j'ai beaucoup diminué ma consommation » (stades 2 et 3,
dits stades d'indétermination et d'intention). Ce type de réponse montre déjà une hésitation à fumer. Le
médecin peut alors renforcer cette cognition en aidant le patient à augmenter sa motivation d'arrêter par
des entretiens motivationnels (voir plus loin).
-La réponse est « oui, je veux m'arrêter » (stade d'action). Proposer de l'aide si besoin et encourager le
patient à prendre sa décision sont les actions importantes qui augmentent sa volonté d'arrêter. C'est
vraisemblablement aux stades d'intention et d'action que le conseil minimal d'arrêt est efficace. Il
permet de déclencher 5% d'arrêts dans l'année qui suit. Si tous les médecins le faisaient, cela
permettrait 200 000 arrêts en France par an. L'efficacité serait plus grande que l'ensemble des
consultations d'aide au sevrage tabagique.
AIDER UN PATIENT QUI DÉCLARE VOULOIR ARRÊTER
Évaluer la motivation du fumeur à arrêter
La troisième étape consiste à évaluer la motivation du fumeur à s'arrêter. Lorsqu'un fumeur déclare
vouloir arrêter de fumer à un médecin, sa motivation n'est pas forcément très grande, et ce peut être une
réponse de complaisance: stades 2, 3 ou 4 de Prochaska ? Si l'on souhaite l'aider de manière pertinente,
une évaluation plus fine de sa motivation est nécessaire. Un traitement d'arrêt, proposé alors que le
patient n'est pas décidé à arrêter, est inefficace. De plus, lorsque ce même traitement est proposé de
nouveau à un stade ultérieur de motivation, le patient le refuse souvent et n'y fait plus confiance, lui
attribuant son échec précédent.
Un nouveau questionnaire d'évaluation de la motivation en 4 items est finalisé. Il devrait permettre au
médecin, dans le temps réduit d'une consultation, d'évaluer l'importance de la motivation d'arrêter et de
proposer ainsi une stratégie thérapeutique adaptée.
Mener un entretien de motivation
La quatrième étape est celle de l'entretien de motivation. Si le fumeur n'est pas réellement dans une
phase de décision d'arrêter, le médecin peut l'aider à faire évoluer sa motivation. L'entretien
motivationnel, développé dans les années 80 par les psychologues William Miller et Stephen Rollnick,
est une intervention thérapeutique efficace pour faire progresser les patients qui ont une addiction dans
les stades de changement. Il s'agit d'un entretien empathique, d'écoute et d'encouragement, au cours
duquel le médecin doit augmenter la confiance du patient dans sa capacité au changement. Il convient
d'éviter l'affrontement et de ne pas forcer la résistance du patient. Le thérapeute suggère plutôt des