Aspects nutritionnels : Importance de la nutrition en

Importance de la nutrition en
cancérologie
Formation Infirmières en CANCEROLOGIE
« Soins Oncologiques de Support et Dispositif d’Annonce »
Ghislain GRODARD
CHRU Besançon
[email protected]
Jeudi 20 Février 2014
Un enjeu majeur dans la prise en
charge
« Cancer anorexia-cachexia syndrome
– when all you can eat is yourself »
Laviano et al, Nature Clin Pract Oncol 2005
DÉNUTRITION EN CANCÉROLOGIE
•
•
•
•
Localisation
Type et Extension tumorale
Niveau socio-économique
Hospitalisation, traitements (RT, CT, chirurgie,
thérapie ciblée)
DÉNUTRITION À L’ADMISSION SELON LES LOCALISATIONS TUMORALES
ENQUÊTE DE PRÉVALENCE MULTICENTRIQUE (1928 PATIENTS/13 CENTRES)
DÉNUTRITION
Apports
énergétiques
Besoins
énergétiques
-
0
+
DÉNUTRITION
Apports
énergétiques
Besoins
énergétiques
• Type et Extension
tumorale
• Hospitalisation,
traitements (RT, CT,
chirurgie, thérapie ciblée)
Facteurs intrinsèques
-
0
+
• Localisation sur le tractus
digestif
• Niveau socioéconomique
• Hospitalisation,
traitements (RT, CT,
chirurgie, thérapie ciblée)
Facteurs extrinsèques
DÉNUTRITION : EST-CE GRAVE ?
DÉNUTRITION : EST-CE GRAVE ?
La dénutrition tue lorsque 50% des
réserves protéiques sont épuisées,
correspondant à 35% de perte de la
masse cellulaire, ce qui survient en
deux mois en cas de jeûne total.
DÉNUTRITION ET CACHEXIE, QUELLE DIFFÉRENCE ?
20 % des patients cancéreux ont pour
seule cause décelable de décès la
cachexie.
Inagaki J. et al, Cancer, 1974, 33; 568-73
Ottery FD. Cancer Pract. 1994, 2; 123
DeWysWD, et al. Am J Med. 1980, 69; 491-7
= production
hépatique de
glucose
Orage métabolique
D’après P. Bachmann
FACTEURS EXOGÈNES : EFFETS SECONDAIRES
•
Chimiothérapie: anorexie « centrale », nausées,
vomissements, dysgueusie, dysosmie, mucite,
iléus, et malabsorption ...
•
Radiothérapie externe: anorexie, nausées,
dysgueusie, dysosmie, dysphagie, mucite
(stomatite), entérite, constipation, fistules,
sténoses ...
•
Chirurgie: ↑ dépenses énergétiques, ↓ apports
oraux, altération de la digestion ou malabsorption
due à des résections extensives digestives,
chirurgie mutilante ORL...
UNE DÉFINITION DE LA CACHEXIE CANCÉREUSE?
 Grec
« kakos = mauvais et exis = constitution »,
désigne une forme ultime de dénutrition avec
amaigrissement extrême.
 Syndrome métabolique complexe associé à une
pathologie (contexte d’agression), caractérisé
par l’atteinte concomitante et égale des
réserves musculaires squelettiques et
adipeuses.
 Cinétique accélérée VS adaptation au jeûne
DÉNUTRITION, QUELLES CONSÉQUENCES ?
•
Changements des fonctions corporelles
–
apathie, asthénie
–
altération du système immunitaire…
–
et augmentation du risque infectieux
–
défaut de synthèse hormonale
–
anémie
–
diminution de la force musculaire
–
retard de cicatrisation
d'après Heymsfield
DÉNUTRITION EN CANCÉROLOGIE :
UNE FORME INSIDIEUSE
L’état nutritionnel, quelle importance ?

Qualité de vie
- Platek ME et al. 2013 (K ORL)
- Van Den Berg MG et al. 2013 (K ORL)
- Ravasco P. 2004 et 2012 (K Colorectal)
- Isenring et al. 2004 & 2007 « le conseil diététique personnalisé avait une récupération plus
rapide de la qualité de vie globale (p = 0,009) et de la fonction physique (p = 0,012) durant les huit
semaines post-radiothérapie (EORTC-QLQ C30) chez les patients traités pour cancer des voies
aérodigestives (88 %) et digestif (12 %) ».
Pronostic
 Homéostasie nutritionnelle

L’état nutritionnel, quelle importance ?

Qualité de vie

Pronostic
-
« une perte de poids de 5 % ou plus par rapport au poids habituel, ou poids de forme ou dans les
six mois, est un facteur de mauvais pronostic. ». SFNEP Nutrition Oncology Guidelines 2012
-
Diminution de la survie (Dawood, 2008) (niveau 3) K SEIN
-
Risque accru de mortalité toutes causes confondues (Loi, 2005 ;Abrahamson, 2006; Cleveland,
2007; Caan, 2008) (niveau 2) K SEIN

Homéostasie nutritionnelle
L’état nutritionnel, quelle importance ?
Qualité de vie
 Pronostic
 Homéostasie nutritionnelle: prévenir les carences et
garantir la réalisation du projet thérapeutique initial
(réduction des doses de CT, arrêt de traitement…)

L’état nutritionnel, quelle importance ?
Qualité de vie
 Pronostic
 Homéostasie nutritionnelle
 Augmentation de la dépendance et de la charge des
soins
 Augmentation des coûts de prise en charge
hospitalière

Augmentation des coûts
et des traitements
Relations statut nutritionnel et nouvelles prescriptions médicamenteuses
Nbre de nouvelles
prescription
Moyenne
Ecart-type
Echantillon
Dénutris
5,28
4,47
166
Non dénutris
4,49
4,02
672
Total
4,65
4,12
838
Ecart en %
17,59%
La dénutrition induit un effet sensible sur le niveau des
nouvelles prescriptions : + 17,59%
J.Edington et coll. Clin Nutr 2000 ; 19; 191-195
COMMENT TRAITER?
Dépister !
• Évaluer
• Traiter
• Se coordonner
• Surveiller
• Alerter
…
•
d’après la SFNEP
Maintien des apports calorico-protéiques
au long terme
Maintien des apports calorico-protéiques
au long terme
Maintien du statut nutritionnel à long terme
RÉSULTATS
•
Progression ou récidive dans 58% des cas
du groupe 3, 31% du groupe 2 et 19% du
groupe 1
•
Réduction des apports oraux, du statut
nutritionnel et de la qualité de vie sont
associées à une toxicité tardive accrue et
survie moindre.
(HR 8,25 ; IC 95% 2,74-11,47 ; p < 0,001)
EN RADIOTHÉRAPIE ET RADIOCHIMIOTHÉRAPIE À VISÉES CURATIVES
Une consultation et des conseils diététiques sont recommandés dan
s les tumeurs aérodigestives supérieures, colorectales et de
l’œsophage GRADE B
Il est recommandé de préférer en première intention le conseil
diététique aux CNO GRADE B
Utiliser les conseils diététiques et les compléments oraux pour
éviter la perte de poids secondaire au traitement et éviter les arrêts
de radiothérapies (K VADS et CCR) GRADE A
TAKE HOME MESSAGES
Poids = signe clinique d’appel
Perte de
poids
Prise de
poids
-
0
+
PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE:
RECOMMANDATIONS (HORS CHIRURGIE).

Débuter un support nutritionnel sans délai (même si patient
indemne de dénutrition évidente) GRADE C
 Quand le patient va être incapable de s’alimenter
pendant plus de 7 jours
Débuter la NE si les apports oraux seront insuffisants (< 60%
des dépenses énergétiques de repos estimées plus de 10 jours
ou en cas de perte de poids associée à une alimentation
insuffisante)
Arends J. et al, ESPEN Guidelines on EN, 2006 Clin. Nutr, 25; 245–59
Nutrition entérale, pourquoi?
Physiologique (trophicité intestinale)
 Morbidité moindre
 Moins onéreuse
 Simplicité de prescription et de surveillance
 Mise en œuvre au domicile facile
 Transitoire

TO Lipman, JPEN 22: 167-182, 1998
…Mais beaucoup de représentations
 C’est
un traitement efficace et qui doit être encouragé.
Nutrition parentérale, un réel
risque ?
Taux de complication à long terme est de l’ordre
de 10%, à type d’infections du cathéter
principalement.
Cozzaglo L 1997
Nutrition parentérale, un réel
risque ?
Complications infectieuses liées aux cathéters
centraux (CI et KT tunnelisés) interviennent
pour 20 et 50 % dans la mortalité attribuable à
la nutrition parentérale.
Stokes MA, Irving MH. Mortality in patients on home parenteral nutrition. JPEN,1989; 13:172-5.
Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit
Point de vue de l'assurance maladie
Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins
Tarification Prix TTC/jour Quantité
Matériel
LPPR
Forfait de mise à disposition du système actif
1185020
5,59
Accessoires pour pompe fixe
1154739
11,05
(tubulure+seringue..)
Location journalière de la pompe
1171471
4,57
Location hebdomadaire pied à sérum
1146349
0,2
2 kits de branchement/débranchement(set de
1185668
16,16
soins, seringue...)
Total Matériel Assurance maladie
37,54
Personnel Infirmier
Acte
Déplacements
Majoration de nuit (branchement à 20h)
Indemnité kilométrique
Total personnel Assurance maladie
NGAP
AMI 15
0,35*km
Produit
Kabiven 800 kcal
Produit en trop jeté
Total Assurance Maladie
Coût de la nutrition parentérale
pour 1 jour X
Hospitalisation pour infection CIP
15 jours en USP
1j de borne haute
Total hospitalisation Assurance maladie
GHS
X
X
X
Total
15
83,85
15
165,75
15
15
68,55
2,44
15
242,4
15
562,99
47,25
5
9,15
7
68,4
15
15
15
15
708,75
75
137,25
105
1026
33,3
33,3
33,3
15
6
499,5
199,8
699,3
pour 15 j
X
X
X
X
Biologie
D’après Cécile CORNET (Etude ALIM K )
Total
XXXXXXX
Tarification Prix TTC/jour Quantité
Matériel
LPPR
Forfait de mise à disposition du système actif
1185020
5,59
Accessoires pour pompe fixe
1154739
11,05
(tubulure+seringue..)
Location journalière de la pompe
1171471
4,57
Location hebdomadaire pied à sérum
1146349
0,2
2 kits de branchement/débranchement(set de
1185668
16,16
soins, seringue...)
Total Matériel Assurance maladie
37,54
Personnel Infirmier
Acte
Déplacements
Majoration de nuit (branchement à 20h)
Indemnité kilométrique
Total personnel Assurance maladie
NGAP
AMI 15
0,35*km
Produit
Kabiven 800 kcal
Produit en trop jeté
Total Assurance Maladie
Coût de la nutrition parentérale
pour 1 jour
Hospitalisation pour infection CIP
15 jours en USP
1j de borne haute
Total hospitalisation Assurance maladie
GHS
Total
15
83,85
15
165,75
15
15
68,55
2,44
15
242,4
15
562,99
47,25
5
9,15
7
68,4
15
15
15
15
708,75
75
137,25
105
1026
33,3
33,3
33,3
15
6
499,5
199,8
699,3
139,24 pour 15 j
X
X
X
2288,29
X
X
X
Biologie
Total
D’après Cécile CORNET (Etude ALIM K )
XXXXXXX
Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit
Point de vue de l'assurance maladie
Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins
1 mois NPAD :
4576,58 €
Tarification Prix TTC/jour Quantité
Matériel
LPPR
Forfait de mise à disposition du système actif
1185020
5,59
Accessoires pour pompe fixe
1154739
11,05
(tubulure+seringue..)
Location journalière de la pompe
1171471
4,57
Location hebdomadaire pied à sérum
1146349
0,2
2 kits de branchement/débranchement(set de
1185668
16,16
soins, seringue...)
Total Matériel Assurance maladie
37,54
Personnel Infirmier
Acte
Déplacements
Majoration de nuit (branchement à 20h)
Indemnité kilométrique
Total personnel Assurance maladie
NGAP
AMI 15
0,35*km
Produit
Kabiven 800 kcal
Produit en trop jeté
Total Assurance Maladie
Coût de la nutrition parentérale
pour 1 jour
Hospitalisation pour infection CIP
15 jours en USP
1j de borne haute
Total hospitalisation Assurance maladie
GHS
Total
15
83,85
15
165,75
15
15
68,55
2,44
15
242,4
15
562,99
47,25
5
9,15
7
68,4
15
15
15
15
708,75
75
137,25
105
1026
33,3
33,3
33,3
15
6
499,5
199,8
699,3
139,24 pour 15 j
X
X
X
2288,29
X
X
X
Biologie
D’après Cécile CORNET (Etude ALIM K )
Total
XXXXXXX
Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit
Point de vue de l'assurance maladie
Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins
1 mois NPAD :
4576,58 €
Tarification Prix TTC/jour Quantité
Matériel
LPPR
Forfait de mise à disposition du système actif
1185020
5,59
Accessoires pour pompe fixe
1154739
11,05
(tubulure+seringue..)
Location journalière de la pompe
1171471
4,57
Location hebdomadaire pied à sérum
1146349
0,2
2 kits de branchement/débranchement(set de
1185668
16,16
soins, seringue...)
Total Matériel Assurance maladie
37,54
Personnel Infirmier
Acte
Déplacements
Majoration de nuit (branchement à 20h)
Indemnité kilométrique
Total personnel Assurance maladie
NGAP
AMI 15
0,35*km
Produit
Kabiven 800 kcal
Produit en trop jeté
Total Assurance Maladie
Coût de la nutrition parentérale
pour 1 jour
Hospitalisation pour infection CIP
15 jours en USP
1j de borne haute
Total hospitalisation Assurance maladie
GHS
Total
15
83,85
15
165,75
15
15
68,55
2,44
15
242,4
15
562,99
47,25
5
9,15
7
68,4
15
15
15
15
708,75
75
137,25
105
1026
33,3
33,3
33,3
15
6
499,5
199,8
699,3
139,24 pour 15 j
6226
406
6632
2288,29
6226
406
6632
Biologie
D’après Cécile CORNET (Etude ALIM K )
Total
8920,29
Coût de M.B pour 15 jours de NP+ 15 j hospit
Point de vue de l'assurance maladie
Nutrition parentérale à domicile par des prestataires de soins
1 mois NPAD :
4576,58 €
8900 € = prix
15 j NPAD +
15 j H pour
infection
Tarification Prix TTC/jour Quantité
Matériel
LPPR
Forfait de mise à disposition du système actif
1185020
5,59
Accessoires pour pompe fixe
1154739
11,05
(tubulure+seringue..)
Location journalière de la pompe
1171471
4,57
Location hebdomadaire pied à sérum
1146349
0,2
2 kits de branchement/débranchement(set de
1185668
16,16
soins, seringue...)
Total Matériel Assurance maladie
37,54
Personnel Infirmier
Acte
Déplacements
Majoration de nuit (branchement à 20h)
Indemnité kilométrique
Total personnel Assurance maladie
NGAP
AMI 15
0,35*km
Produit
Kabiven 800 kcal
Produit en trop jeté
Total Assurance Maladie
Coût de la nutrition parentérale
pour 1 jour
Hospitalisation pour infection CIP
15 jours en USP
1j de borne haute
Total hospitalisation Assurance maladie
GHS
Total
15
83,85
15
165,75
15
15
68,55
2,44
15
242,4
15
562,99
47,25
5
9,15
7
68,4
15
15
15
15
708,75
75
137,25
105
1026
33,3
33,3
33,3
15
6
499,5
199,8
699,3
139,24 pour 15 j
6226
406
6632
2288,29
6226
406
6632
Biologie
D’après Cécile CORNET (Etude ALIM K )
Total
8920,29
CONCLUSION
•
Le statut nutritionnel est pronostic.
•
L’état nutritionnel peut s’altérer extrêmement
rapidement.
•
Le dépistage et le traitement précoces de la
dénutrition sont donc essentiels.
•
Rôle central de l’IDE dans la stratégie de
soin.
•
Prise en charge pluridisciplinaire.
 Pour le personnel interne du CHU de Besançon, le
CLAN (Comité Liaison Alimentation Nutrition)
organise une formation « dénutrition » pour vous
aider à prendre en charge les patients dénutris.

Groupe de travail régional « Diététiciens en
Cancérologie »
 Actions
de sensibilisation des soignants à l’état
nutritionnel des patients cancéreux prévues dans
les hôpitaux de la région.
RÉFÉRENCES
•
•
•
Site Web: NACRE ( réseau National Alimentation Cancer
RecherchE) http://www.inra.fr/nacre
SFNEP oncology nutrition guidelines 2012
SOR (Standards, Options, Recommandations) :
« Bonnes pratiques pour la prise en charge diététique en cancérologie : la nutrition entérale »
« Bonnes pratiques diététiques en cancérologie: dénutrition et évaluation nutritionnelle »
•