Consentement: Corrélation Entre SUV sur 68Ga-PSMA TEP/CT et le Score de Gleason dans le Cancer de la Prostate
Version 1.11, 19 juin 2016 – Page 3 sur 5
Toutes les informations recueillies sur vous lors de l'étude demeureront confidentiels dans les limites de la
loi. Pour protéger votre identité, votre nom et les informations d'identification seront remplacés par un
code (chiffres et/ou lettres), le lien entre le code et votre identité sera tenue par le chercheur responsable
de l'étude. Aucune information qui révèle votre identité ne sera autorisée à quitter l’HGJ.
Les informations codées peuvent être partagées avec des groupes gouvernementaux au Canada ou dans
d'autres pays. Cela signifie que vos informations de l'étude pourraient être envoyées à d'autres pays.
Cependant, ces groupes doivent respecter le même niveau de protection de la vie privée qui est fourni au
Québec et au Canada. Vos informations de l'étude seront conservées pendant 25 ans par le chercheur
responsable de l'étude.
Les informations de l'étude peuvent aider le gouvernement à approuver la vente du tracer de l’étude. Les
informations de l'étude peuvent également être utilisées pour d'autres raisons liées à l'étude ou pour aider
dans le développement de futures études.
Les informations de l'étude peuvent être imprimé ou publié dans des revues médicales ou partagée avec
d'autres personnes lors de réunions scientifiques, mais votre identité ne sera pas révélée.
Une copie de ce formulaire de consentement sera placée dans votre dossier médical et une copie vous sera
donnée.
Aux fins du suivi de cette recherche, votre dossier d'étude de recherche ainsi que vos dossiers médicaux
identifiant pourrait être vérifiés par une personne autorisée par le comité d'éthique de la recherche de
l'Hôpital général juif. Ces personnes et les groupes sont tenus de respecter votre vie privée.
Pour des raisons de sécurité et afin de communiquer des informations qui sont nécessaires afin de
protéger votre bien-être, le principal chercheur de cette étude gardera, séparé des documents de recherche
vos renseignements personnels, y compris votre nom, vos coordonnées, la date à laquelle votre
participation au l'étude a commencé et quand il a fini pour un (1) an après la fin de l'étude. Aucune des
informations recueillies auprès de ce registre ne sera à des fins de recherche et toutes les informations
seront détruites un (1) an suivant la fin de votre participation à cette étude.
Vous avez le droit de consulter votre dossier d'étude afin de vérifier les informations recueillies sur vous
et de les corriger, si nécessaire, aussi longtemps que le chercheur de l'étude ou de l'institution conserve
ces informations. Cependant, vous ne pouvez avoir accès à certaines informations une fois l'étude
terminée sorte que la qualité de l’étude soit protégé.
Résultats significatifs et nouvelle information apprise
Si de nouvelles informations sont connues qui pourraient influencer votre choix de continuer dans cette
recherche, vous serez informé de ces informations et vous aurez la possibilité de décider si vous voulez
continuer votre participation. Il est possible que nous apprendrons des informations vous concernant qui
n'était pas connu avant, si cela se produit votre médecin traitant sera informé et il / elle planifiera le
meilleur plan d'action avec vous. Les résultats de votre examen TEP/CT seront communiqués à votre
médecin traitant.
Participation volontaire et/ou retrait de l’étude
Votre participation à cette étude est volontaire. Vous pouvez choisir de participer maintenant et décider
d'arrêter votre participation à tout moment. Vos futurs soins médicaux et votre relation médecin-patient ne
seront pas affectés en aucune façon. Si vous souhaitez arrêter de prendre part à cette étude, il est très
important que vous informiez votre médecin de l’étude. Il / elle vous expliquera la meilleure façon de
mettre fin à votre participation à cette étude.