Risikoerhebung BAUCH- UND TUMORZENTRUM Questionnaire pour l’évaluation du risque familial de cancer de l‘intestin Nom, prénom, date de naissance…………………………………………………………….. féminin masculin 1. Sexe: 1.1. Souffrez-vous d’un cancer? (Côlon, intestin grêle, estomac, utérus, ovaires, pancréas, voies 1.2. Si oui, à quel âge le diagnostic a été posé? 2. □ oui □ non Cancer du côlon chez des parents du 1er degré Est-ce qu’un de vos parents, de vos frères et sœurs ou de vos enfants souffre d’un cancer du côlon? □ oui □ non 2.1. Si oui, est-ce que ce diagnostic a été posé avant 50 ans? □ oui □ non 2.2. Est-ce qu’un de vos parents, de vos frères et sœurs ou de vos enfants souffre d’un autre cancer? (Côlon, intestin grêle, estomac, utérus, ovaires, pancréas, voies □ oui □ non Cancer du côlon chez des parents lointains Est-ce que l’un de vos oncles, tantes, grands-parents, cousins, etc. souffre d’un cancer du côlon? □ oui □ non Est-ce l’un de vos oncles, tantes, grands-parents, cousins, etc. souffre d’un autre cancer ? (Côlon, intestin grêle, estomac, utérus, ovaires, pancréas, voies biliaires, voies □ oui □ non biliaires, voies urinaires, vessie, cerveau ou glandes sébacées) biliaires, voies urinaires, vessie, cerveau ou glandes sébacées) 3. 3.1. urinaires, vessie, cerveau ou glandes sébacées) 4. Polypes et adénomes Est-ce qu’un membre de votre famille est atteint d’un polype ou d’un adénome? □ oui □ non 4.1. Si oui, est-ce que ce membre de votre famille est âgé de moins de 40 ans ? □ oui □ non 4.2. Est-ce qu’un membre de votre famille est atteint de plusieurs polypes ou adénomes? □ oui □ non Les questions auxquelles vous avez répondu Oui peuvent être le signe d’une prédisposition héréditaire pour le cancer du côlon. Souhaitez-vous une consultation conseil? □ Oui, le plus vite possible □ Oui plus tard □ Non Evaluation médicale □ Une évaluation du risque détaillée est indiquée. □ Il n’y a pas de signe de prédisposition héréditaire pour le cancer du côlon. □ Une nouvelle évaluation est indiquée sitôt que de nouveaux aspects entrent en jeu. Evalué par date: Parents du 1er degré: parents, enfants, frères et sœurs Parents lointains: grands-parents, oncle, tante, cousin et cousines. 13.05.2015 Seite 1 von 1