Questionnaire pour l`évaluation du risque familial de cancer de l

Risikoerhebung
BAUCH- UND TUMORZENTRUM
13.05.2015
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Questionnaire pour l’évaluation du risque familial de cancer de
l‘intestin
Nom, prénom, date de naissance……………………………………………………………..
1.
Sexe:  féminin  masculin
1.1.
Souffrez-vous d’un cancer? (Côlon, intestin grêle, estomac, utérus, ovaires, pancréas, voies
biliaires, voies urinaires, vessie, cerveau ou glandes sébacées)
□
oui
□
non
1.2.
Si oui, à quel âge le diagnostic a été posé?
2.
Cancer du côlon chez des parents du 1er degré
Est-ce qu’un de vos parents, de vos frères et sœurs ou de vos enfants souffre
d’un cancer du côlon?
□
oui
□
non
2.1.
Si oui, est-ce que ce diagnostic a été posé avant 50 ans?
□
oui
□
non
2.2.
Est-ce qu’un de vos parents, de vos frères et sœurs ou de vos enfants
souffre d’un autre cancer? (Côlon, intestin grêle, estomac, utérus, ovaires, pancréas, voies
biliaires, voies urinaires, vessie, cerveau ou glandes sébacées)
□
oui
□
non
3.
Cancer du côlon chez des parents lointains
Est-ce que l’un de vos oncles, tantes, grands-parents, cousins, etc. souffre d’un
cancer du côlon?
□
oui
□
non
3.1.
Est-ce l’un de vos oncles, tantes, grands-parents, cousins, etc. souffre d’un
autre cancer ? (Côlon, intestin grêle, estomac, utérus, ovaires, pancréas, voies biliaires, voies
urinaires, vessie, cerveau ou glandes sébacées)
□
oui
□
non
4.
Polypes et adénomes
Est-ce qu’un membre de votre famille est atteint d’un polype ou d’un adénome?
□
oui
□
non
4.1.
Si oui, est-ce que ce membre de votre famille est âgé de moins de 40 ans ?
□
oui
□
non
4.2.
Est-ce qu’un membre de votre famille est atteint de plusieurs polypes ou
adénomes?
□
oui
□
non
Les questions auxquelles vous avez répondu Oui peuvent être le signe d’une prédisposition
héréditaire pour le cancer du côlon.
Souhaitez-vous une consultation conseil?
□ Oui, le plus vite possible □ Oui plus tard □ Non
Evaluation médicale
□
Une évaluation du risque détaillée est indiquée.
□
Il n’y a pas de signe de prédisposition héréditaire pour le cancer du côlon.
□
Une nouvelle évaluation est indiquée sitôt que de nouveaux aspects entrent en jeu.
Evalué par date:
Parents du 1er degré: parents, enfants, frères et sœurs
Parents lointains: grands-parents, oncle, tante, cousin et cousines.