PETIOT Laura Viro 5 17/10/2011 Virus de la femme enceinte, du fœtus et du nouveau-né /!\Ce ronéo ne contient pas tous les schémas du cours… Les 4 virus abordés dans ce cours sont la rubéole, la rougeole, les oreillons et le parvovirus B19. Ce ne sont pas les seuls virus qui touchent la femme enceinte et les nouveaux nés. 1- La rubéole Le virus de la rubéole est de la famille des Togaviridae. A- Structure (à bien connaître : renseigne sur l’épidémiologie, la transmission, le diagnostic…) La rubéole est un virus à ARN simple brin, polarité + Capside icosaédrique (252 capsomères) Enveloppé: signifie qu’il est plutôt fragile, sensible. L’enveloppe dérive de la membrane cytoplasmique. Spicules glycoprotéiques : E1 & E2. Les spicules sont des structures ciblées par les anticorps. Ce virus est génétiquement stable par rapport au VHC et VIH Test sérologique : très sensible et spécifique Vaccin très efficace B- Cycle cellulaire : Son cycle cellulaire est entièrement cytoplasmique. Il ne passe pas par le noyau de la cellule infectée. 1. Attachement (récepteurs non identifiés) 2. Pénétration par endocytose 3. Libération cytoplasmique de la nucléocapside. 4. Cycle réplicatif a) Traduction générant un précurseur protéique de la réplicase virale b) Transcription d’un brin complémentaire de polarité (-) servant de matrice pour 2 types d’ARN(+) : - ARN génomique (encapsidation) - ARN subgénomique (extrémité 3’ codant les protéines C, E1 et E2) 5. Assemblage et bourgeonnement des virions C- Epidémiologie : Ce virus est ubiquitaire, strictement humain. Dans les climats tempérés, les épidémies ont lieu principalement au printemps avec des cas sporadiques isolés. La transmission est directe et se fait par les sécrétions respiratoires. Le virus ne persiste pas dans l’environnement car il est enveloppé donc fragile. Il y a une inactivation rapide dans les selles. Le patient est contagieux 7 jours avant et après l’éruption. L’incidence du virus est variable selon l’âge, la zone géographique et la politique vaccinale. Dans les pays en voie de développement, 50% des femmes sont non immunisées pour leur première grossesse(ce qui engendre des risques pour le fœtus si elle font des primoinfections). En France avant la politique de vaccination il y avait 30 cas de rubéole congénitale pour 105 naissances. 1 Depuis la vaccination (en 1983), cette statistique a chuté. En 2006 il y avait moins de 10 cas de rubéole chez les femmes enceintes par an et en 2009 il y a eu 2 infections rubéoleuses congénitales : 1 avec des malformations et 1 dont le diagnostic a été posé après IVG. En France il y a entre 10 et 20% des femmes en âge de procréer non immunisées. D- Pouvoir pathogène : Le virus se multiplie dans :la muqueuse du tractus respiratoire supérieur→ Puis dans les ganglions cervicaux→ Puis diffusion hématogène vers des organes multiples(diffusion systémique) : ganglions, SNC, articulations… La virémie est présente 8 jours avant l’éruption. La virurie (présence du virus dans les urines) est transitoire à peu près une 10aine de jours.( /!\2 données différentes : dans le cours il est écrit 1 à 2 J au moment de l’éruption) La période d’incubation est de 2 semaines (16j). La production des Ac IgG et IgM se fait au moment de l’éruption (important à savoir par rapport au diagnostic) E- Manifestations cliniques Il existe 2 possibilités Soit la femme enceinte fait une primo-infection avec une infection généralisée et une virémie. Il y a alors des risques pour le fœtus. Soit elle fait une réinfection. Il y a alors une absence de virémie et donc pas de danger pour le fœtus. La primo infection : est symptomatique dans 50% des cas. Ce qui peut poser problème chez la femme enceinte… Incubation de 14 à 21 J Il y a une éruption cutanée dont la période d’incubation est de 2 semaines. L’éruption est discrète, il s’agit de petites macules rose pale qui apparaissent d’abord au niveau du visage puis s’étend au tronc. L’éruption dure environ 3 jours. Elle est parfois très atypique : elle peut être intense, morbilliforme (rougeole), scarlatiforme (S. pyogenes), purpurique Eruptions ≪ rubéoliformes ≫ dues a d’autres virus( /!\Ne pas confondre) : Parvovirus B19, Entérovirus, EBV, HHV6, Adénovirus La fièvre ne dépasse pas 38,5°C. Il y a des adénopathies une semaine avant l’éruption et qui persistent environ 15 jours. Biologie : il existe une leucopénie et une thrombopénie parfois associées à des perturbations hépatiques. Ce virus peut donner plus rarement des arthralgies (dont l’évolution est toujours favorable. Elles durent entre 3-4 j à > 1 mois et se produisent plutôt chez l’adulte) ou encore plus rarement des encéphalites. L’association fièvre-éruption-arthralgies chez une femme enceinte doit aussi faire éliminer une infection par parvovirus B19. 2 A partir du contage (moment où le patient entre en contact avec le virus) à J0 : on a une incubation de 16 jours. Au bout de 15 jours, on a la détection des Ac IgG et IgM. Les IgM disparaissent en 1mois et les IgG augmentent sur 1mois. La virémie et la contagiosité sont de 14jours (1 semaine avant/1 semaine après le contage). La phase de plateau d’IgG arrive au bout d’1 mois. Après la primo infection le taux d’IgG résiduel varie selon les personnes (Il peut être très haut ou très bas). Cela peut être problématique si le taux est trop bas car on peut ne pas détecter l’Ac. Par conséquent, ce n’est pas parce que le résultat est négatif que la personne n’a pas été en contact avec le virus de la rubéole. 3 Les réinfections sont à diagnostiquer par rapport à une ascension du type d’Ac. De plus il faut avoir une notion d’un contage antérieur (par exemple une sérologie). La réinfection est asymptomatique, localisée, sans virémie donc il n’y a pas de risque pour le fœtus. Le taux d’IgG augmente en 1 semaine au lieu de 2 à partir du contage. La rubéole congénitale résulte d’une primo-infection chez la femme enceinte. Au niveau du fœtus il y a un risque de : nécrose tissulaire des yeux, du cœur, du cerveau et des oreilles. ralentissement des mitoses avec un développement des organes qui est faible. Des anomalies de l’organogenèse Des phénomènes auto immuns apparaissent après la naissance. Les primo-infections rubéoliques chez la femme enceinte sont responsables : D’avortements spontanés De malformations suite a l’infection de l’embryon ou du fœtus F- Clinique : Embryopathie avant le 4ème mois : 4 sites de nécrose : Cardiaque Oculaire Auditive microcéphalie Fœtopathie(après le 4ème mois) : Retard de croissance intra-utérin Retard psychomoteur Hépato-splénomégalie Lésions osseuses Encéphalite Pneumonie Purpura thrombopénique Anémie hémolytique DID type I G- Transmission : En ce qui concerne le mode de transmission mère-fœtus, il y a une différence entre le risque de transmission et le risque de pathogénicité. Evaluation du risque de transmission : Avant 11 SA : 90% 23-26 SA : 25% Puis ré-augmentation : 100% fin de grossesse Evaluation du risque de pathogénicité (≠de la transmission) : <11 semaines : 90% 11-16 semaines : 20% 16-20 semaines : risque mineur >20 semaines : aucun risque Si la mère a été contaminée avant la 11ème semaine, le risque de pathogénicité est très élevé. Au delà de la 20ème semaine, il n’y a plus aucun risque pour le fœtus. H- Diagnostic indirect : Sérologie Il y a 3 indications : 1- Examen systématique (obligatoire) « Lors du 1er examen prénatal, le dépistage des Ac de la rubéole est obligatoire en l’absence 4 de résultat écrit permettant de considérer l’immunité comme acquise. » 2- Notion de contage 3- Signes cliniques évocateurs : éruption cutanée, retard de croissance intra-utérin… Selon l’indication diagnostic on ne recherche pas les mêmes marqueurs. Dans le cadre d’un dépistage systématique, il y a uniquement un dosage des IgG. Si les IgG sont négatives, on contrôle à la 20 ème SA qu’elles sont toujours négatives. Si c’est le cas, on vaccine après l’accouchement. Sinon on recherche les IgM :IgM- : la primo infection est peu probable. IgM+ : le risque de primo infection est élevé. Confirmation par la mesure de l’avidité de l’IgG. Si la liaison IgG-Ac est faible, l’infection est récente. IgG+ d’emblée: pas de risque pour le fœtus. IgG+ sur un dépistage 2 possibilités : Absence de contage: femme préalablement vaccinée. Si le fœtus présente des anomalies de développement, on fait un contrôle : si le titre d’Ac est stable: pas de primo infection à la rubéole. Si augmentation du titre d’Ac: on recherche des IgM sur le premier prélèvement. Si IgM+: avidité IgG a remesurer. Si IgM – primo infection peu probable. Contage dans les 15 jours. S’il y a un contage de moins de 15 jours et si on a des Ig G- la patiente n’est pas immuniser et risque de faire une primo infection et de mettre en danger le fœtus. On fait un contrôle 3 à 4 semaines plus tard, on dose alors IgG et IgM. Si les 2 sont négatifs : la femme n’a pas été contaminée(vaccination post partum) Si IgG+ et IgM- : Primo infection peu probable Si IgG- et IgM+ : Primo infection très probable. On effectue un 3ème prélèvement pour voir l’apparition des IgG Si IgG+ et IgM+ : il faudra mesurer l’avidité des IgG pour confirmer qu’il s’agit d’une infection récente. Contage de plus de 15 jours la femme aura développé ses Ac. On mesure donc les IgG et les IgM. Si IgG- et IgM- : vaccination post partum Si IgG+ et IgM- : infection ancienne ou semi ancienne. Si infection antérieure à 1 mois (date de disparition des IgG) et qu’elle est enceinte de 6 mois: risque pour le fœtus… A surveiller Si IgG- et IgM+ :primo infection. 2ème prélèvement pour voir l’apparition des IgG Si IgG+ et IgM+ : à explorer Ne pas tenir compte des IgA. 5 /!\S’il persiste un doute de primo-infection: diagnostic prénatal de l’infection. Il existe 2 méthodes : Directe : on dose directement le génome par PCR en temps réel dans le liquide amniotique mais pas avant la 18ème SA et la 6ème semaine de séroconversion maternelle. Indirecte : on dose les Ac qui ne sont pas le signe du virus mais le signe d’une réaction immunitaire de l’hôte. On dose les IgM dans le sang fœtal mais pas avant la 22ème SA. Si on a une suspicion de primo infection avant la 20ème SA, on mesure les IgM dans le sang fœtal. Si elles sont absentes, on poursuit la grossesse. Si + ou que des IgM sont dans le liquide amniotique, le virus est détecté par PCR. On peut alors proposer une interruption médicale de grossesse. Diagnostic prénatal de l’infection fœtale Dosage IgM dans le sang fœtal prélevé par ponction de sang de cordon in utero o Fiable à partir de 22 SA, au moins 6 semaines après la séroconversion maternelle o S’assurer de l’absence de sang maternel dans le prélèvement Détection du génome par PCR en temps réel sur liquide amniotique o Au delà de 18 SA, au moins 6 semaines après la séroconversion maternelle o Transport en carboglace (ARN viral facilement détruit par les Rnases du LA) I- Le traitement : Pas de traitement antiviral actif. La seule méthode est une Immunisation : Passive avec Injection de γglobulines spécifiques dont l’efficacité n’a jamais été prouvée. Immunisation active : vaccination : Vaccin vivant atténué. Il associe rougeole-oreillonsrubéole. Calendrier vaccinal: injection à 12 mois et un rappel 1 mois après. Femmes en âge de procréer (séronégatives), Personnels de santé. 2- Le parvovirus B19 (parvum = petit en latin) Ce virus est de la famille des Parvoviridae. Il fut découvert en 1975. A- Structure : Ce virus a pour structure : - Virus à ADN monocaténaire linéaire - 20 nm - Une capside icosaédrique constituée de 2 protéines de structure (VP1 et VP2 (cibles des Ac)) - Ce virus est de petite taille, non enveloppé - résistant dans le milieu extérieur. - Génome ADN monocaténaire linéaire ( 5,5 kpb) Extrémités 5’ et 3’ en épingle à cheveux Brins de polarité positive ou négative B- Pouvoir pathogène Cellules cibles in vivo Précurseurs érythroïdes (+++) au niveau de la moelle BFU-E (Burst Forming Unit Erythroid) CFU-E (Colony Forming Unit Erythroid) Mégacaryocytes (précurseurs plaquettaires) Autres types (accessoires) Cellules épithéliales Cellules synoviales 6 C- Epidémiologie : Le parvovirus B19 est un virus ubiquitaire. Les infections évoluent selon un mode endémique. Il fait des épidémies tous les 3 à 4 ans au printemps. La séroprévalence est élevée et augmente avec l’âge : - De 1 à 5 ans, la séroprévalence est de 5% - Chez les femmes de 20 à 30 ans, c’est 40% de séroprévalence - Au-delà de 60 ans, elle est de 70%. La transmission se fait par voie respiratoire, parentérale (produits sanguins) et verticale (mèreenfant in utero). D- Pathogenèse : Epithélium Respiratoire J0→ Virémie Primaire (J5-7)→ Moelle Osseuse(J7-10)→ Virémie Secondaire (J10-12)→ Réponse Immunitaire (J12-15) La transmission se fait par voie respiratoire. Le virus se multiplie au niveau de l’épithélium respiratoire à J0. Il fait une première virémie, gagne les organes cibles (moelle osseuse) au bout d’une semaine. Il se multiplie au niveau de la moelle osseuse. Il y a alors une deuxième virémie avec apparition d’une réponse immunitaire systémique. Son pouvoir pathogène est fonction de 3 facteurs principaux : a. Le niveau de réplication viral avec une quantité de virus dans le sang qui peut monter jusqu’à 1012 particules/ ml. Plus le virus se réplique plus il devient pathogène. b. En fonction de la réponse immune du patient qui est différente c. Suivant le statut hématologique du patient avec la drépanocytose, thalassémie, déficit en G6PD (le virus à comme cible le virus érythroïde). E- Clinique : a. Chez un immunocompétent : La plupart du temps l’infection est asymptomatique mais le patient développe parfois un syndrome pseudo-grippal qui va évoluer chez l’enfant en mégalérythème épidémique (5ème maladie de l’enfant et plutôt chez les enfants en âge scolaire). Chez l’adulte il y a moins d’éruptions cutanés mais plus d’arthralgies que chez l’enfant (30% des adultes contre 10% chez l’enfant). a- Le mégalérythème épidémique Rash maculo-papuleux légèrement œdémateux qui se présente comme une éruption en paire de claques sur les joues s’étend au tronc et aux membres. Son aspect est foliacé parfois associé à un fébricule associé à une rhino-pharyngite L’incubation est d’environ 18J. L’éruption dure 1 semaine. b- Manifestations articulaires Les manifestations articulaires sont brutales et débutent au niveau des extrémités puis gagnent les grosses articulations. Polyarthrites des articulations o Débutent au niveau des extrémités avant de s’étendre aux grosses articulations o Peu sévères, bilatérales et symétriques o Atteinte vertébrale rare +/- Rash érythémateux +/- Syndrome pseudo-grippal +/- Symptômes gastro-intestinaux Amélioration spontanée en 2 semaines à 2 mois o Sans destruction articulaire 7 o Il y a rarement une évolution chronique (possible sur plusieurs années mimant une polyarthrite rhumatoïde) Les crises érythroblastopéniques ont lieu chez le porteur de maladie chronique du GR (drépanocytaire, thalassémique…) s’ils font une primo-infection il y a apparition d’une anémie brutale, profonde et arégénérative. Les pancytopénies sont rares. A J0 contage La virémie apparait au bout de 7J : légère anémie chez le sujet immunocompétent non diagnostiqué. A 14J; il y a une augmentation du dosage des Ac IgM et IgG. A ce moment là, apparition du rash et des arthralgies. b. Chez les patients immunodéprimés : Pas de défense contre le virus donc la virémie est chronique et active. Il y a aussi une anémie associée à une réticulopénie. Par ailleurs on observe une thrombopénie et une neutropénie. Causes possibles d’immunosuppression : Immunodépression congénitale Immunodépression acquise (SIDA) Lymphoprolifération (LAL et LMC) Transplantation d’organe Greffe de cellules souches hématopoïétiques c. Chez le fœtus Une primo-infection chez la femme enceinte peut donner chez le fœtus des anasarques fœtoplacentaires (rare), une anémie fœtale avec insuffisance cardiaque et hypoxie ainsi qu’une insuffisance hépatique et une myocardite. 8 F- Diagnostic virologique - Indirect⇒ Sérologie : dosage des IgM et IgG ELISA Immunofluorescence indirecte - Direct⇒ Détection génome viral Dans le sang et différents tissus PCR temps réel (+++) : techniques maison ou kits commerciaux Culture et microscopie électronique : peu utilisé Stratégie diagnostique - Les patients qui font un rash cutané et des arthralgies sont des patients immunocompétents donc lorsqu’ils manifestent ces symptômes, ils ne sont plus en phase virémique donc il n’y a aucun intérêt à faire une PCR. - Chez les patients qui font une crise érythroblastopénique, il faut faire une sérologie et une PCR (au niveau de la moelle et du sang). - Chez les patients immunodéprimés avec anémie arégénérative, on effectue une PCR car la virémie est chronique. On ne fait pas de sérologie car il est immunodéprimé donc les Ig ne seront pas forcément détectées. - Dans une infection materno-fœtale, il faut faire le PCR sur le liquide amniotique ou le sang fœtal. 9 G- Traitement : - Chez l’immunocompétent: pas de nécessité de traitement antiviral. - Chez le patient en crise érythroblastopénique : transfusion de culot globulaire et d’Ig - En cas de primo infection chez le fœtus (anémie fœtale) : exsanguino-transfusion in utero (50% de survie). 3- Virus des Oreillons Appartient à la famille des Paramyxoviridae (présent aussi dans les virus respiratoires famille du RSV, PIV) A- Cycle biologique in vivo : Contrairement au RSV et aux PIV (qui se multiplient uniquement au niveau de la muqueuse respiratoire), après la multiplication au niveau des voies respiratoires, il y a un passage sanguin. 1- Apres l’incubation (environ 15 jours après le contage), 1ere virémie qui dure 3 à 5 jours avec dissémination : o Glandes salivaires o Méninges o Autres tissus glandulaires (testicules, pancréas, ovaires…) 2- Multiplication dans les organes cibles puis 2e virémie 3- Au moment des symptômes cliniques, le virus est détectable o Quelques jours dans le sang o 10 à 20 jours dans les urines B- Epidémiologie : La voie de transmission est aérienne. On est contagieux 7 J avant l’apparition des symptômes et 7 J après. Avant la vaccination, les épidémies étaient hivernales et revenaient tous les 2 à 7 ans. Le nombre de cas étaient de 104/105 habitants par an. Beaucoup des infections sont inapparentes. La majorité des infections symptomatiques sont présentes chez l’enfant prépubère. Depuis la vaccination, l’incidence est stable: 1 cas /105 habitants par an. C- Clinique: L’expression clinique de l’infection par le virus des oreillons est principalement asymptomatique, mais elle est parfois responsable d’une parotidite ourlienne. Parotidite ourlienne : 3 semaines d’incubation avec fièvre, céphalées, otalgie, tuméfaction ganglionnaire bilatérale et douloureuse avec une évolution favorable en 10J. Les formes plus rares mais compliquées : o méningites(2ème cause des méningites chez le sujet jeune avec 15% des méningites lymphocytaires qui sont dus aux oreillons). Un patient peut présenter une méningite sans parotidite après une infection du virus des oreillons. o Plus rarement les patients peuvent présenter une encéphalite ou une orchite. 20% des patients infectés par le virus des oreillon après la puberté font une orchite. D- Diagnostic biologique : Marqueurs :amylasémie, amylasurie dues à la lyse des cellules parotidiennes. Dans les complications neurologiques : prélèvement de LCR on retrouve 20 à 200 cellules par mm3, plutôt lymphocytaires avec une glycorachie normale. Le virus des oreillons reste peu de temps dans le LCR à partir des manifestations cliniques de la méningite(2 à 3J). 10 E- Diagnostic virologique Prélèvement : - salive (transmission respiratoire) - Urine (dysurie 15J après le début des signes cliniques) - LCR On peut faire un diagnostic par : o culture cellulaire du virus (peu utilisée) o PCR o La méthode la plus utilisée est la méthode indirecte(ELISA) qui met en évidence l’Ac. On recherche les IgM spécifiques ou Ig G sur 2 à 3 semaines ce qui correspond à un diagnostic rétrospectif. F- Traitement et prévention : Le traitement est symptomatique, il n’existe pas de molécule antivirale. En revanche il existe un vaccin vivant atténué (ROR). Le calendrier vaccinal : 1re dose à 12 mois, 2nde dose entre 13 et 24 mois. Il peut y avoir des réactions post vaccination : avec des parotidites fugaces ou des méningites lymphocytaires.(rare) 4- Virus de la rougeole Appartient à la même famille que les oreillons : Paramyxoviridae A- Cycle biologique in vivo : Infection systémique : phase de virémie La réplication a lieu au niveau des cellules épithéliales du rhinopharynx et des ganglions lymphatiques locaux. →1ère virémie : les organes cibles sont les tissus lymphoïdes →Seconde réplication dans les tissus lymphoïdes →2nde virémie +++ : extension à tous les organes (épithéliums respiratoire, oculaire, urinaire, intestinal, système nerveux…), infection systémique. Le tropisme est lymphotrope (+++) : Leucopénie précoce suite à l’invasion et à la destruction des cellules Anergie transitoire des fonctions des lymphocytes T B- Epidémiologie La transmission est directe par les gouttelettes respiratoires. La contagiosité est de 4 J avant l’éruption cutanée et 4 J après. La rougeole est une maladie à déclaration obligatoire. (Au début des années 2000, il y avait de moins en moins de cas et donc il y avait des difficultés pour repérer les épidémies) →Avant la vaccination : 400000 cas par an →Depuis la vaccination en 1983 : 2007: 90% des enfants sont vaccinés. Objectifs fixés en 2005: couverture vaccinale > 95% à l’âge de 2 ans. L’incidence annuelle < 0,1 cas/100 000 habitants Il y a une diminution des complications neurologiques : Diminution du nombre de pan-encéphalite sclérosante aigue(28 cas en 1980 – 1 cas en 1995) Augmentation de l’âge moyen de survenue de la maladie Depuis 2008, 22000 cas de rougeole ont été diagnostiqués. Le pic a eu lieu au printemps. En 2011, 15000 cas ont été diagnostiqués dont 16 complications neurologiques et 6 décès(les patients avaient des facteurs de comorbité). En 2005, l’objectif était de 95% En 2011 : 10 cas pour 100000 habitants L’incidence la plus élevée est celle des enfants de moins de 1 an avec 140/100000 11 personnes. C- Rougeole commune L’éruption de la rougeole correspond à une incubation de 10J(plus court chez les nourrissons et plus long chez les adultes). Le début est insidieux : avec un catarrhe oculo-nasal (inflammation des muqueuses avec de forts écoulements), de la fièvre, ainsi qu’une éruption 3 à 4 J après. Enfin il y a une régression des signes infectieux. Dans les éruptions de la rougeole, on a le signe de koplik : Enanthème de la face interne des joues (fugace). o Complications neuro-méningées : avec l’encéphalite post-infectieuse (0,1% des cas) elle est mortelle dans 15% des cas D- Diagnostic : Le diagnostic est principalement clinique. Le diagnostic virologique est effectué uniquement lorsqu’il y a des complications : prélèvement de la salive, de LCR, des urines(virurie). Pour la sérologie, il faut effectuer un dosage des IgM au moment de l’éruption. Les IgM persistent entre 1 et 2 mois. Pour les IgG, il faut mettre en évidence une séroconversion ou une élévation de 4 fois le taux d’Ac. On peut aussi faire une détection des IgM avec Ecouvillon le long de la gencive par test ELISA. Indirect : Ne pas tenir compte de la culture cellulaire (difficile, prend du temps) Direct : PCR en temps réel sur salive, LCR, urines On peut détecter le virus 5J avant l’éruption et 2 semaines après. E- Traitement : symptomatique Il existe une molécule antivirale : la Ribavirine en aérosols utilisée dans les formes graves de la maladie (efficacité ?). Par ailleurs il y a la prévention par la vaccination : ROR (même tableau vaccinal), les complications possibles sont l’érythème et la fièvre. 12