MARS 2008 NEWSLETTER CARE POUR LES ASSURÉS DE SANITAS CORPORATE PRIVATE CARE ÉDITORIAL Nous recevons en permanence des appels de personnes désirant nous vendre quelque chose: ils font l’éloge de vins italiens, d’abonnements de téléphone ou de systèmes de détartrage. Et maintenant, c’est une Case Manager qui s’y met. Encore un téléphone non sollicité, mais de Sanitas. Que veut donc cette dame? Elle s’intéresse au déroulement de votre maladie, qui dure depuis maintenant quatre semaines. care/f/03.08 Tout d’abord, on se sent comme observé. Pourquoi s’intéresse-t-elle à votre cas? Mais vous remarquez rapidement qu’elle ne veut pas se mêler de ce qui ne la regarde pas ni vous faire la leçon; c’est une spécialiste qui s’intéresse à votre situation, peut l’évaluer, poser des questions et répondre aux vôtres. Puis vous remarquez que la Case Manager est en fait votre alliée: elle aimerait aussi que vous guérissiez rapidement. Bien sûr, du point de vue de l’assurance maladie, c’est aussi une question de coûts. Mais le Case Management fait justement ses preuves pour cette raison, car il contribue à limiter les coûts et représente en même temps une prestation de service bienvenue, une sorte d’avocat gratuitement au service de votre santé. CASE MANAGEMENT L’ART DU BON ÉQUILIBRE Chaque année, les 20 Case Managers de Sanitas aident presque 3’000 assurés à retrouver le chemin du quotidien après une maladie. Le docteur Michael Muffler, chef du Case Management, en explique le fonctionnement dans l’interview ci-après. Quand un Case Manager prend-il contact avec un assuré? Quand devient-on un «cas»? Quelques critères qui peuvent nous mener à contacter l’assuré sont un séjour hospitalier de plus de trois semaines, des coûts de traitement supérieurs à la moyenne, plusieurs séjours hospitaliers ou une atteinte cérébrale sévère. Lors de quels types de cas les Case Managers entrent-ils en action? Si vous vous êtes cassé la jambe en skiant et que la guérison se passe normalement, aucun Case Manager ne vous appellera. Le Case Management intervient lors de cas complexes et souvent coûteux, qui dépassent rapidement les 100’000 francs. Les deux tiers des cas traités concernent des personnes à la retraite, car il arrive simplement plus de choses à un âge avancé. Pouvez-vous citer un exemple de cas? En avril 2007, une tumeur bénigne à un endroit critique du cerveau fut diagnostiquée chez Anna M., 45 ans, collaboratrice ayant un poste à responsabilité. L’opération fut compliquée et des lésions à long terme étaient possibles, comme une perte partielle de l’ouïe, une atteinte aux nerfs du visage, des problèmes de déglutition et des difficultés à marcher. Après l’opération, le séjour hospitalier dura plus longtemps que prévu et une intensification de la physiothérapie Suite de l’article en page 2 mais ce n’est pas notre cas. Notre premier interlocuteur est toujours l’assuré, car c’est notre client et c’est de lui qu’il s’agit. Nous n’organisons rien derrière son dos ni sans son accord, car pour nos Case Managers, il est évident qu’ils agissent comme «avocat de l’assuré». VOYAGER EN SÉCURITÉ Quelles sont les tâches des Case Managers, quel est leur rôle? Les Case Managers doivent remplir trois exigences. Ils ont une fonction d’avocat du patient, ils doivent donc représenter l’intérêt de celui-ci auprès des médecins, des hôpitaux, d’autres organismes payeurs et de sa famille, et lui offrent une assistance médicale optimale afin qu’il guérisse rapidement. La deuxième tâche consiste à organiser et coordonner. Le Case Manager doit donc bien connaître le système de soins et bien conseiller le patient en termes de traitement, de traitement postérieur et de réhabilitation. Sa troisième fonction est celle d’un «gatekeeper», ce qui signifie qu’il doit éviter les prestations inutiles. Le docteur Michael Muffler a étudié la médecine et l'économie et passé un MBA à la Haute Ecole de St-Gall. Il y a six ans, il a commencé à développer le Case Management de Sanitas et a aujourd’hui 20 Case Managers sous ses ordres. De plus, il s’occupe des conventions hospitalières et des modèles d’assurance Médecin de famille de Sanitas. Les Case Managers, qui jouent un rôle d’«avocat du patient», remettent-ils parfois en cause les traitements des médecins? Quel est leur rapport avec les médecins? Cela dépend des cas et des médecins. Avec la plupart des médecins, la collaboration se passe bien, car ils voient que le Case Manager s’occupe de la coordination et qu’il garde le contexte général à l’esprit. Mais il arrive bien sûr parfois que des médecins considèrent le Case Management comme une intrusion inutile dans leur territoire. Nous prenons garde à travailler avec des médecins coopératifs. AU PRINTEMPS, L’HEURE EST VENUE DE RÉFLÉCHIR AUX VACANCES DE CETTE ANNÉE: PLONGÉE AUX CARAÏBES, VACANCES BALNÉAIRES EN TURQUIE OU PLUTÔT RANDONNÉE DANS LES ALPES FRANÇAISES? OÙ QUE VOUS DÉSIRIEZ ALLER, CONNAISSEZ-VOUS VOTRE COUVERTURE D’ASSURANCE À L’ÉTRANGER? QUELQUES QUESTIONS-RÉPONSES À CE SUJET. 1 En étant assuré chez Sanitas Corporate Private Care n’était pas possible à l’hôpital pour cas aigus. Début mai, une Case Manager prit contact avec Anna M. à l’hôpital, s’informa sur le déroulement de sa convalescence et lui proposa plusieurs possibilités de réhabilitation. Anna M. fut transférée plus tôt dans une clinique de réhabilitation spécialisée et la Case Manager l’y contacta régulièrement. Faisant des progrès, Anna M. put rapidement passer à une thérapie ambulatoire complète et à la physiothérapie, également organisées par la Case Manager. Grâce à cette thérapie intensive, Anna M. put reprendre son activité professionnelle exigeante en été déjà. Combien de cas un Case Manager traite-t-il par an? Environ 150 cas par année, mais la durée et l’intensité varient énormément; cela peut aller de trois à quatre entretiens téléphoniques à des conseils pendant plus de deux ans. Les décomptes de prestations permettent à l’assureur maladie de voir ce qui se passe chez un assuré. Les Case Managers s’adressent-ils parfois d’abord au médecin ou à l’hôpital? Certains assureurs maladie procèdent de la sorte, 2 Pourquoi les grands assureurs maladie ont-ils presque tous un Case Management? En matière de Case Management, les assureurs maladie n’ont ni la même approche ni la même manière de procéder. Nous poursuivons trois objectifs: des économies de coûts, des soins de qualité et un service orienté clients. On ne peut pas juste économiser pour économiser. Faire sortir le patient une semaine plus tôt de l’hôpital parce que cela coûte moins cher pour qu’il doive y retourner peu après parce qu’il n’est pas encore guéri a un effet contre-productif. Tout l’art du Case Management est de trouver le juste équilibre pour que le patient obtienne tout ce dont il a besoin ainsi que les traitements nécessaires, mais sans coûts inutiles. Quand le Case Management est géré de cette manière, il bénéficie en première ligne à l’assuré, par exemple quand des séquelles à long terme peuvent être évitées et que la personne concernée peut retourner au travail. (SCPC), quelle est ma couverture en cas de maladie à l’étranger? Avec l’assurance maladie de SCPC, si vous tombez malade à l’étranger, vous êtes assuré en division privée et cela avec tous les produits (BASIC, COMFORT, PRIVATE ou ROYAL). Les coûts de traitement sont couverts et en cas d’urgence, l’Assistance est à vos côtés 24 heures sur 24. 5 Comment puis-je conclure une assurance accidents com- plémentaire? Le plus simple est de calculer une offre. D’appeler votre service d’assurances ou Sanitas Assurance Maladie. 6 Ai-je besoin d’une assurance voyages supplémentaire? 2 Que se passe-t-il si j’ai un accident à l’étranger? Si vous avez inclus le risque accidents dans les produits BASIC, COMFORT, PRIVATE ou ROYAL ou avez conclu une assurance accidents complémentaire privée ou demi-privée (par le biais de votre employeur, de SCPC ou de manière privée), vous disposez d’une couverture privée en cas d’accident à l’étranger également. Si vous disposez de l’assurance maladie et accidents Sanitas Corporate Private Care, vous n’avez besoin d’aucune autre assurance de voyage, car les coûts pour les traitements à l’étranger sont couverts et l’Assistance et ses représentants dans 208 pays sont à votre disposition 24h sur 24 en cas d’urgence. 7 Quelles sont les prestations de service de l’Assistance? 3 Quels sont les avantages d’une assurance accidents Quel est le succès du Case Management en ce qui concerne l’absence du lieu de travail, la réinsertion et l’invalidité? Lors d’un suivi sur le long terme, des questions sur l’environnement social, les membres de la famille, les aspects financiers et le travail entrent souvent en ligne de compte. Les Case Managers peuvent offrir une contribution importante à ce niveau. Ils remarquent plus rapidement que l’assurance d’indemnités journalières ou que l’assurance invalidité qu’une personne se retrouve dans une spirale descendante pouvant mener au chômage ou à l’invalidité. Nous désirons renforcer cette partie de notre travail et agir rapidement, offrir soutien et motivation en ayant un rôle de coordinateurs, par exemple en entretenant une bonne communication avec les employeurs. peuvent également conclure cette assurance, qu’ils soient assurés chez SCPC ou non. complémentaire? L’assurance accidents complémentaire peut être conclue à tout moment, et ce à peu de frais. Vous pouvez choisir une couverture demi-privée ou privée, valable pour les accidents en Suisse et à l’étranger. Ainsi, vous êtes non seulement assuré lors de vos vacances, mais profitez aussi d’une meilleure couverture en cas d’accident en Suisse. De plus, chez SCPC, l’assurance accidents complémentaire peut être conclue sans l’assurance maladie (parlezen autour de vous!). 4 Les membres de ma famille peuvent-ils aussi conclure une assurance accidents complémentaire? Oui, les membres de votre famille vivant en ménage commun avec vous ■ ■ ■ ■ ■ Contact permanent dans votre langue avec un chargé d’assistance Transport dans l’institution médicale la mieux adaptée Retour dans le pays d’origine Retour des personnes accompagnatrices Prise en charge directe des honoraires de médecin et frais d’hospitalisation dans le cadre de la protection d’assurance, ou avances sur frais 8 A quoi dois-je encore penser? N’oubliez pas d’emporter votre Sanitas Card avec tous les numéros de téléphone importants. Lors d’urgence à l’étranger, un appel suffit pour faire organiser le suivi médical sur place ou le voyage de retour. 3 PRÉVENTION Après 50 ans, 50 à 60% des hommes montrent des signes d’hypertrophie bénigne de la prostate. 80% des hommes âgés de plus de 60 ans ont des problèmes de prostate. Chaque jour en Suisse, 15 hommes apprennent qu’ils souffrent du cancer de la prostate et 3 à 4 en meurent. Chez les hommes jeunes, la prostate a la forme et la taille d’une châtaigne. Avec l’âge et lors de maladies, elle peut atteindre la taille d’une pêche et causer des problèmes en conséquence. LA PROSTATE – UN TABOU? Chaque année, presque autant d’hommes meurent du cancer de la prostate (1’300) que de femmes du cancer du sein (1’350). Et selon les années, le nombre de nouveaux cas de cancer de la prostate est même supérieur à celui de cancer du sein. Sournoisement, au début, alors qu’on peut encore le guérir, le cancer de la prostate ne cause aucun trouble. C’est pourquoi un dépistage précoce est important. Mais ce qui est une évidence pour les femmes, à savoir parler des risques, passer des examens de détection du cancer du sein et se confronter à ce sujet représente encore souvent un tabou pour de nombreux hommes. Pourquoi? Parce qu’il s’agit d’une zone intime? Parce qu’il existe un risque d’impuissance et d’incontinence? Ou parce qu’on n’en sait pas assez à ce sujet? Dans les trois éditions du feel de cette année, nous nous pencherons sur le thème de la prévention du cancer de la prostate. Le prochain numéro contiendra une interview complète du professeur Franz Recker, fondateur de la Stiftung Prostatakrebsforschung (Fondation pour la recherche sur le cancer de la prostate) et médecin-chef de la clinique d’urologie à l’hôpital cantonal d’Aarau. LES CANCERS LES PLUS COURANTS HOMMES Cancer de la prostate 29,1%* Cancer des poumons 13,7% Cancer du côlon 12,2% Mélanome malin 4,6% Cancer de la vessie 4,6% FEMMES Cancer du sein 33,9% Cancer du côlon 12,2% Cancer des poumons 6,9% Mélanome malin 5,6% Cancer de l’utérus 5,6% *Explication: 29,1% de tous les cancers chez les hommes concernent la prostate Source: Association suisse des registres des tumeurs, www.vskr.ch, période 2001-2003 4 Concept & design: denise schmid communications / sonja studer grafik AG, Zurich. Production: Mediafabrik AG, photos: Frederic Meyer / gettyimages. Impression: Kromer Print, Lenzbourg Chez les hommes, cette maladie est la deuxième cause de décès suite à un cancer.