newsletter care

L’ART DU BON ÉQUILIBRE
Chaque année, les 20 Case Managers de Sanitas aident presque 3’000 assurés
à retrouver le chemin du quotidien après une maladie. Le docteur Michael
Muffler, chef du Case Management, en explique le fonctionnement dans l’in-
terview ci-après.
Quand un Case Manager prend-il contact avec un assuré? Quand devient-on
un «cas»? Quelques critères qui peuvent nous mener à contacter l’assuré sont un
séjour hospitalier de plus de trois semaines, des coûts de traitement supérieurs à la
moyenne, plusieurs séjours hospitaliers ou une atteinte cérébrale sévère.
Lors de quels types de cas les Case Managers entrent-ils en action? Si vous vous
êtes cassé la jambe en skiant et que la guérison se passe normalement, aucun Case
Manager ne vous appellera. Le Case Management intervient lors de cas complexes et
souvent coûteux, qui dépassent rapidement les 100’000 francs. Les deux tiers des cas
traités concernent des personnes à la retraite, car il arrive simplement plus de choses
à un âge avancé.
Pouvez-vous citer un exemple de cas? En avril 2007, une tumeur bénigne à un
endroit critique du cerveau fut diagnostiquée chez Anna M., 45 ans, collaboratrice
ayant un poste à responsabilité. L’opération fut compliquée et des lésions à long terme
étaient possibles, comme une perte partielle de l’ouïe, une atteinte aux nerfs du visage,
des problèmes de déglutition et des difficultés à marcher. Après l’opération, le séjour
hospitalier dura plus longtemps que prévu et une intensification de la physiothérapie
CASE MANAGEMENT
MARS 2008
POUR LES ASSURÉS DE SANITAS CORPORATE PRIVATE CARE
ÉDITORIAL
NEWSLETTER CARE
Suite de l’article en page 2
Nous recevons en permanence des appels
de personnes désirant nous vendre
quelque chose: ils font l’éloge de vins
italiens, d’abonnements de téléphone ou
de systèmes de détartrage. Et mainte-
nant, c’est une Case Manager qui s’y
met. Encore un téléphone non sollicité,
mais de Sanitas. Que veut donc cette
dame? Elle s’intéresse au déroulement de
votre maladie, qui dure depuis mainte-
nant quatre semaines.
Tout d’abord, on se sent comme observé.
Pourquoi s’intéresse-t-elle à votre cas?
Mais vous remarquez rapidement qu’elle
ne veut pas se mêler de ce qui ne la
regarde pas ni vous faire la leçon; c’est
une spécialiste qui s’intéresse à votre
situation, peut l’évaluer, poser des
questions et répondre aux vôtres. Puis
vous remarquez que la Case Manager est
en fait votre alliée: elle aimerait aussi que
vous guérissiez rapidement. Bien sûr, du
point de vue de l’assurance maladie, c’est
aussi une question de coûts. Mais le Case
Management fait justement ses preuves
pour cette raison, car il contribue à
limiter les coûts et représente en même
temps une prestation de service bienve-
nue, une sorte d’avocat gratuitement au
service de votre santé.
care/f/03.08

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n’était pas possible à l’hôpital pour cas aigus. Début mai, une
Case Manager prit contact avec Anna M. à l’hôpital, s’informa
sur le déroulement de sa convalescence et lui proposa plusieurs
possibilités de réhabilitation. Anna M. fut transférée plus tôt dans
une clinique de réhabilitation spécialisée et la Case Manager l’y
contacta régulièrement. Faisant des progrès, Anna M. put rapi-
dement passer à une thérapie ambulatoire complète et à la physio-
thérapie, également organisées par la Case Manager. Grâce à
cette thérapie intensive, Anna M. put reprendre son activité pro-
fessionnelle exigeante en été déjà.
Combien de cas un Case Manager traite-t-il par an? Envi-
ron 150 cas par année, mais la durée et l’intensité varient énor-
mément; cela peut aller de trois à quatre entretiens téléphoni-
ques à des conseils pendant plus de deux ans.
Les décomptes de prestations permettent à l’assureur
maladie de voir ce qui se passe chez un assuré. Les Case
Managers s’adressent-ils parfois d’abord au médecin ou
à l’hôpital? Certains assureurs maladie procèdent de la sorte,
mais ce n’est pas notre cas. Notre premier interlocuteur est tou-
jours l’assuré, car c’est notre client et c’est de lui qu’il s’agit.
Nous n’organisons rien derrière son dos ni sans son accord, car
pour nos Case Managers, il est évident qu’ils agissent comme
«avocat de l’assuré».
Quelles sont les tâches des Case Managers, quel est leur
rôle? Les Case Managers doivent remplir trois exigences. Ils ont
une fonction d’avocat du patient, ils doivent donc représenter
l’intérêt de celui-ci auprès des médecins, des hôpitaux, d’autres
organismes payeurs et de sa famille, et lui offrent une assistance
médicale optimale afin qu’il guérisse rapidement. La deuxième
tâche consiste à organiser et coordonner. Le Case Manager doit
donc bien connaître le système de soins et bien conseiller le
patient en termes de traitement, de traitement postérieur et de
réhabilitation. Sa troisième fonction est celle d’un «gatekeeper»,
ce qui signifie qu’il doit éviter les prestations inutiles.
Les Case Managers, qui jouent un rôle d’«avocat du
patient», remettent-ils parfois en cause les traitements
des médecins? Quel est leur rapport avec les médecins?
Cela dépend des cas et des médecins. Avec la plupart des méde-
cins, la collaboration se passe bien, car ils voient que le Case
Manager s’occupe de la coordination et qu’il garde le contexte
général à l’esprit. Mais il arrive bien sûr parfois que des méde-
cins considèrent le Case Management comme une intrusion inu-
tile dans leur territoire. Nous prenons garde à travailler avec des
médecins coopératifs.
Pourquoi les grands assureurs maladie ont-ils presque tous
un Case Management? En matière de Case Management, les
assureurs maladie n’ont ni la même approche ni la même manière
de procéder. Nous poursuivons trois objectifs: des économies
de coûts, des soins de qualité et un service orienté clients. On
ne peut pas juste économiser pour économiser. Faire sortir le
patient une semaine plus tôt de l’hôpital parce que cela coûte
moins cher pour qu’il doive y retourner peu après parce qu’il
n’est pas encore guéri a un effet contre-productif. Tout l’art du
Case Management est de trouver le juste équilibre pour que le
patient obtienne tout ce dont il a besoin ainsi que les traite-
ments nécessaires, mais sans coûts inutiles. Quand le Case
Management est géré de cette manière, il bénéficie en pre-
mière ligne à l’assuré, par exemple quand des séquelles à long
terme peuvent être évitées et que la personne concernée peut
retourner au travail.
Quel est le succès du Case Management en ce qui concerne
l’absence du lieu de travail, la réinsertion et l’invalidité?
Lors d’un suivi sur le long terme, des questions sur l’environne-
ment social, les membres de la famille, les aspects financiers et
le travail entrent souvent en ligne de compte. Les Case Mana-
gers peuvent offrir une contribution importante à ce niveau. Ils
remarquent plus rapidement que l’assurance d’indemnités jour-
nalières ou que l’assurance invalidité qu’une personne se retrouve
dans une spirale descendante pouvant mener au chômage ou
à l’invalidité. Nous désirons renforcer cette partie de notre tra-
vail et agir rapidement, offrir soutien et motivation en ayant un
rôle de coordinateurs, par exemple en entretenant une bonne
communication avec les employeurs.
VOYAGER EN SÉCURITÉ
Le docteur Michael Muffler a étudié la médecine et l'économie et passé
un MBA à la Haute Ecole de St-Gall. Il y a six ans, il a commencé à déve-
lopper le Case Management de Sanitas et a aujourd’hui 20 Case Mana-
gers sous ses ordres. De plus, il s’occupe des conventions hospitalières et
des modèles d’assurance Médecin de famille de Sanitas.
AU PRINTEMPS, L’HEURE EST VENUE DE RÉFLÉCHIR AUX VACANCES DE CETTE
ANNÉE: PLONGÉE AUX CARAÏBES, VACANCES BALNÉAIRES EN TURQUIE OU PLU-
TÔT RANDONNÉE DANS LES ALPES FRANÇAISES?
OÙ QUE VOUS DÉSIRIEZ ALLER, CONNAISSEZ-VOUS VOTRE COUVERTURE D’AS-
SURANCE À L’ÉTRANGER? QUELQUES QUESTIONS-RÉPONSES À CE SUJET.
En étant assuré chez Sanitas Corporate Private Care
(SCPC), quelle est ma couverture en cas de maladie à
l’étranger?
Avec l’assurance maladie de SCPC, si vous tombez malade à
l’étranger, vous êtes assuré en division privée et cela avec
tous les produits (BASIC, COMFORT, PRIVATE ou ROYAL). Les
coûts de traitement sont couverts et en cas d’urgence, l’As-
sistance est à vos côtés 24 heures sur 24.
Que se passe-t-il si j’ai un accident à l’étranger? Si vous
avez inclus le risque accidents dans les produits BASIC,
COMFORT, PRIVATE ou ROYAL ou avez conclu une assurance
accidents complémentaire privée ou demi-privée (par le
biais de votre employeur, de SCPC ou de manière privée),
vous disposez d’une couverture privée en cas d’accident à
l’étranger également.
Quels sont les avantages d’une assurance accidents
complémentaire? L’assurance accidents complémentaire
peut être conclue à tout moment, et ce à peu de frais. Vous
pouvez choisir une couverture demi-privée ou privée, vala-
ble pour les accidents en Suisse et à l’étranger. Ainsi, vous
êtes non seulement assuré lors de vos vacances, mais profi-
tez aussi d’une meilleure couverture en cas d’accident en
Suisse. De plus, chez SCPC, l’assurance accidents complé-
mentaire peut être conclue sans l’assurance maladie (parlez-
en autour de vous!).
Les membres de ma famille peuvent-ils aussi conclure
une assurance accidents complémentaire? Oui, les mem-
bres de votre famille vivant en ménage commun avec vous
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peuvent également conclure cette assurance, qu’ils soient
assurés chez SCPC ou non.
Comment puis-je conclure une assurance accidents com-
plémentaire? Le plus simple est de calculer une offre.
D’appeler votre service d’assurances ou Sanitas Assurance
Maladie.
Ai-je besoin d’une assurance voyages supplémentaire?
Si vous disposez de l’assurance maladie et accidents Sanitas
Corporate Private Care, vous n’avez besoin d’aucune autre
assurance de voyage, car les coûts pour les traitements à
l’étranger sont couverts et l’Assistance et ses représentants
dans 208 pays sont à votre disposition 24h sur 24 en cas
d’urgence.
Quelles sont les prestations de service de l’Assistance?
■Contact permanent dans votre langue avec un chargé
d’assistance
■Transport dans l’institution médicale la mieux adaptée
■Retour dans le pays d’origine
■Retour des personnes accompagnatrices
■Prise en charge directe des honoraires de médecin et frais
d’hospitalisation dans le cadre de la protection d’assu-
rance, ou avances sur frais
A quoi dois-je encore penser?
N’oubliez pas d’emporter votre Sanitas Card avec tous les
numéros de téléphone importants. Lors d’urgence à l’étran-
ger, un appel suffit pour faire organiser le suivi médical sur
place ou le voyage de retour.
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Concept & design: denise schmid communications / sonja studer grafik AG, Zurich. Production: Mediafabrik AG, photos: Frederic Meyer / gettyimages. Impression: Kromer Print, Lenzbourg
Chez les hommes jeunes,
la prostate a la forme
et la taille d’une
châtaigne. Avec l’âge
et lors de maladies, elle
peut atteindre la
taille d’une pêche et
causer des problèmes en
conséquence.
LES CANCERS LES PLUS COURANTS
HOMMES FEMMES
Cancer de la prostate 29,1%* Cancer du sein 33,9%
Cancer des poumons 13,7% Cancer du côlon 12,2%
Cancer du côlon 12,2% Cancer des poumons 6,9%
Mélanome malin 4,6% Mélanome malin 5,6%
Cancer de la vessie 4,6% Cancer de l’utérus 5,6%
PRÉVENTION
Après 50 ans, 50 à 60% des hommes
montrent des signes d’hypertrophie bénigne
de la prostate.
80% des hommes âgés de plus de 60 ans ont
des problèmes de prostate.
Chaque jour en Suisse, 15 hommes apprennent
qu’ils souffrent du cancer de la prostate et 3 à
4 en meurent.
Chez les hommes, cette maladie est la
deuxième cause de décès suite à un cancer.
LA PROSTATE – UN TABOU?
Chaque année, presque autant d’hommes meurent du cancer de la prostate (1’300)
que de femmes du cancer du sein (1’350). Et selon les années, le nombre de nou-
veaux cas de cancer de la prostate est même supérieur à celui de cancer du sein.
Sournoisement, au début, alors qu’on peut encore le guérir, le cancer de la prostate
ne cause aucun trouble. C’est pourquoi un dépistage précoce est important.
Mais ce qui est une évidence pour les femmes, à savoir parler des risques, passer des
examens de détection du cancer du sein et se confronter à ce sujet représente encore
souvent un tabou pour de nombreux hommes.
Pourquoi? Parce qu’il s’agit d’une zone intime? Parce qu’il existe un risque d’impuis-
sance et d’incontinence? Ou parce qu’on n’en sait pas assez à ce sujet?
Dans les trois éditions du feel de cette année, nous nous pencherons sur le thème de
la prévention du cancer de la prostate. Le prochain numéro contiendra une interview
complète du professeur Franz Recker, fondateur de la Stiftung Prostatakrebsforschung
(Fondation pour la recherche sur le cancer de la prostate) et médecin-chef de la clini-
que d’urologie à l’hôpital cantonal d’Aarau.
*Explication: 29,1% de tous les cancers chez les hommes concernent la prostate
Source: Association suisse des registres des tumeurs, www.vskr.ch, période 2001-2003