Petit manuel de médecine environnementale pour la pratique

Dr. med. Kurt Lohmann, Dr. med. Jens-Martin Träder et al.
Petit manuel de médecine environnementale
pour la pratique quotidienne
Edité par l’asbl
1
L'original a paru sous le titre:
"Umweltfibel
Ein kleines Handbuch für die Praxis"
et a été édité par
Dr. med. Kurt Lohmann
Neurologie, psychiatrie et psychothérapie
Plessenstraße 13
D-24837 Schleswig
Dr. med. Jens-Martin Träder
Médecin généraliste
Uranusweg 14
D-23562 Lübeck
La traduction française a été réalisée par Maria Denil-Keil,
avec l'aide précieuse de Daniel Comblin, Anne Doye, Sarah Fautré, Jean François,
Marie-Eve Gérard et Philippe Lambert.
Imprimerie de la Province de Luxembourg
La version française est éditée par l'asbl
avec le soutien de Thierry Detienne, Ministre de la Santé de la Région wallonne
et de la Province du Luxembourg
Dépôt légal: mars 2004.
© Dr. Kurt Lohmann/ Dr. Jens-Martin Träder, Lübeck, 1998
© Pour la version française: « Stop Poisons Santé » asbl, Arlon, 2004
2
Co- Auteurs
Prof. Dr. Carsten Alsen-Hinrichs
Institut für Toxikologie der Christian-Albrechts-Universität
Brunswikerstraße 10
24105 Kiel
Dr. rer. nat. Anke Bauer
Institut für Toxikologie der Christian-Albrechts-Universität
Brunswikerstraße 10
24105 Kiel
Dipl. Ing. Klaus-Peter Böge
Ingénieur environnemental
Ambulanz für Gesundheit und Umwelt
Wesloer Straße 112
23568 Lübeck
Prof. Dr. Barbara Griefahn
Institut für Arbeitspsychologie
Ardeystraße 67
44139 Dortmund
Dr. med. Liebrecht von Klitzing
Klinisch-experimentelle Forschungseinrichtung
der Medizinischen Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
Dipl. Psych. Johannes Leister
Médecin, psychologue
Fachkrankenhaus Nordfriesland
Krankenhausweg 3
25821 Bredstedt
Dr. med. Eberhard Schwarz
Neurologie, psychiatrie et psychothérapie
Médecin en chef du Fachkrankenhaus Nordfriesland
Krankenhausweg 3
25821 Bredstedt
Dr. med. Wilhelm Wöhrmann
Arzt für Laboratoriumsmedizin
Krögen 6
24306 Plön
3
Préface à l'édition française
La dernière édition du livre "Umweltfibel, ein kleines Handbuch für die Praxis" date de 1998.
Depuis lors, les connaissances en matière de médecine environnementale ont bien entendu
encore évolué. Nous pensons cependant que ce livre constitue une bonne introduction aux
démarches mises en œuvre par les médecins environnementaux. C'est pour cette raison que
l’association « Stop Poisons Santé » a jugé utile de réaliser la version française de ce manuel
dans le cadre du colloque "Les maladies de l’environnement : un défi pour les
professionnels de la santé" qu’elle a organisé le 13 mars 2004 à Habay-la-Neuve.
Les actes de ce colloque constitueront sans aucun doute une mise à jour du présent "Petit
manuel". Par ailleurs, Internet constitue désormais l’outil complémentaire indispensable qui
permet au lecteur intéressé d'actualiser facilement des données datant de 1998 et qui
pourraient être dépassées à l'heure actuelle.
Par ailleurs, on pourrait s'étonner de ce que ce "Petit manuel" ne prenne pas en compte
l'ensemble des maladies dues à des facteurs environnementaux. L'option prise ici est de
focaliser sur ces maladies "bizarres" aux symptômes multiples et changeants sur lesquelles
on n'arrive pas à mettre de nom aujourd’hui et que l'on classe pour cette raison, souvent à
tort, dans la catégorie des maladies psychosomatiques.
Annie Gaspard,
Présidente de l'asbl "Stop Poisons Santé"
4
Préface à la 3ème édition
Les maladies liées à des facteurs environnementaux ne sont pas rares puisqu'elles concernent 2% des
patients d'un cabinet de médecine générale. L'incidence des maladies environnementales en
Allemagne se situe dès lors à peu près au même niveau que celle du Diabetes mellitus. Ces données
n'émanent nullement de médecins environnementaux engagés mais ont été citées en 1993 par le
Secrétaire d'Etat Strothmann du Ministère fédéral de la santé1.
Si on veut bien admettre qu'une prévention responsable des maladies environnementales a été mise en
place, le nombre de ces maladies devrait normalement diminuer. La pratique quotidienne dans les
cabinets médicaux montre cependant encore toujours un accroissement du nombre de patients atteints
de maladies environnementales.
Il y a trois raisons à cela:
1. Il existe des substances pour lesquelles l'effet nocif sur l'organisme humain a seulement été
découvert et mis en évidence au cours des dernières années alors qu'elles ne sont plus
disponibles sur le marché allemand. Cela ne signifie cependant pas que ces substances ne sont
plus utilisées. D'une part, des particuliers ou des artisans disposent encore de restes de
réserves qu'ils continuent à utiliser étant donné les coûts liés à l'élimination pure et simple de
ces produits. D'autre part, la production de certaines substances est interdite en Allemagne
mais elles continuent à être importées. C'est le cas, par exemple, du pentachlorophénol (PCP):
sa production et son utilisation sont interdites en Allemagne depuis 1989, mais en France et
d'autres pays voisins, il continue à être produit en grandes quantités2. Des objets ou des
équipements traités au PCP dans les pays voisins ou des pays tiers risquent donc de se
retrouver sur le marché allemand.
2. Les substances "anciennes" (telles que le DDT, PCP, -HCH =Lindane®) dont la toxicité a été
1
Bundesgesundheitsministerium
La directive 1999/51/CE de la Commission du 26 mai 1999 portant cinquième adaptation au progrès
technique de l’annexe I de la directive 76/769/CEE du Conseil concernant le rapprochement des dispositions
législatives, réglementaires et administratives des États membres relatives à la limitation de la mise sur le
marché et de l’emploi de certaines substances et préparations dangereuses [étain, pentachlorophénol (PCP) et
cadmium] publiée au J.O. n° 142 du 5.6.1999 interdit l'utilisation des PCP tout en permettant à la France,
l'Irlande, le Portugal, l'Espagne et le Royaume-Uni à utiliser le PCP jusqu'au 31.12.2008 […]dans des
installations industrielles ne permettant pas l’émission et/ou le rejet de pentachlorophénol (PCP) en quantité
supérieure à celle fixée par la réglementation en vigueur:
a) pour le traitement des bois; cependant, les bois traités ne peuvent être utilisés:
- à l’intérieur d’immeubles, à des fins décoratives ou non, quelle que soit leur destination finale (habitation,
travail, loisir),
- pour la fabrication et le traitement ultérieur:
i) de conteneurs destinés à l’agriculture;
ii) d’emballages pouvant entrer en contact avec des produits bruts, intermédiaires ou finis destinés à
l’alimentation humaine et/ou animale;
iii) d’autres matériels susceptibles de contaminer les produits mentionnés aux points i) et ii);
b) pour l’imprégnation de fibres et de textiles lourds qui ne sont en aucun cas destinés à l’habillement ou à
l’ameublement à des fins décoratives.
A titre exceptionnel, les États membres peuvent autoriser, au cas par cas, des professionnels spécialisés exerçant
sur leur territoire à apporter un traitement curatif in situ, dans des bâtiments présentant un intérêt culturel,
artistique ou historique, ou dans des cas d’urgence, aux bois de charpente ou aux maçonneries infectés par des
pourritures sèches (Serpula lacrymans) et par des pourritures cubiques. (N. d. T.)
2
5
reconnue, ont été remplacées par des produits de substitution, qui, selon les premières
observations, sont aussi nocifs que les "anciens".
3. D'après notre expérience, pour de nombreuses catégories de substances, le temps de latence
entre l'exposition et l'apparition de la maladie est très long. Ainsi, pour une exposition aux
produits de traitement du bois (p. ex. PCP, -HCH), il faut attendre en moyenne 8 à 10 ans
avant de voir apparaître des symptômes significatifs3.
Ces trois raisons nous amènent à penser que nous apercevons actuellement seulement la "pointe de
l'iceberg". Les maladies environnementales continueront à faire partie du quotidien des cabinets
médicaux et nous occuperont encore durant de longues années.
Le diagnostic précoce d'une maladie environnementale dans le but d'éviter toute exposition aux
substances incriminées, est nécessaire et souhaitable. La plupart du temps, les patients atteints de
maladies environnementales confient d'abord leurs troubles, qu'ils qualifient eux-mêmes souvent de
troubles fonctionnels, à leur médecin traitant. Pour cette raison, la formation des médecins
généralistes à l'anamnèse et au diagnostic médico-environnemental constitue un objectif prioritaire.
Jusqu'à présent, cet objectif n'a été atteint que partiellement et de façon très variable suivant les
régions. Dans le Schleswig-Holstein, environ 1000 des 4000 médecins conventionnés ont suivi les
formations organisées par leur association. On pourrait considérer que ce nombre est suffisant.
Cependant, étant donné que les médecins qui ont suivi ces formations sont nombreux à travailler dans
des services de santé publique, la situation n'est pas encore tout à fait satisfaisante. L'objectif doit être
de familiariser la moitié des médecins généralistes avec l'existence de maladies liées à
l'environnement et avec les spécificités de l'anamnèse, du diagnostic et de la thérapie en médecine
environnementale. Il faudra vraisemblablement encore plusieurs années avant d'y parvenir.
Ce Petit manuel de médecine environnementale - comme les éditions précédentes – a, d'une part,
comme objectif d'éveiller chez le lecteur l'intérêt pour ces "spécificités" et de l'aider à les comprendre.
D'autre part, notre but est également d'offrir un petit compendium qui permet d'obtenir des
informations rapidement et de façon proche de la pratique. Enfin, ce Petit manuel est destiné à publier
des connaissances nouvelles afin de servir de forum aux confrères qui travaillent quotidiennement
avec des personnes atteintes de maladies environnementales. Les tâches du présent ouvrage consistent
donc à motiver les "débutants", à informer les médecins déjà formés et à perfectionner les
"experts". Nous sommes évidemment tout à fait conscients du fait que ces tâches ne peuvent pas être
remplies complètement sur un espace aussi limité.
A côté de critiques objectives et parfois aussi subjectives, nous avons reçu l'assentiment de nombreux
confrères, et surtout les remerciements et la reconnaissance de la part des patients. Ce retour positif
nous aide à dépasser les problèmes engendrés par l'énorme investissement en temps nécessaire à un
travail approfondi avec ces malades ainsi que les échecs et les embûches bureaucratiques résultant des
connaissances nouvelles dans ce domaine encore jeune. Cela nous encourage à continuer notre travail.
Nous encourageons tous les confrères qui se sont familiarisés avec cette matière difficile à poursuivre
leur voie, à rassembler les résultats et à les transmettre lors de forums, que ce soit dans le cadre de
cercles de qualité, de cycles de formation continuée ou dans des reportages réalisés par les médias.
3
Anke Bauer, Alsen-Hinrichs Carsten, Wassermann Ottmar: Dokumentation umweltmedizinischer Daten in
Schleswig-Holstein, Jahresbericht 1994: pages 45-50. Institut für Toxikologie der Christian-AlbrechtsUniversität zu Kiel à la demande de la commission de l'environnement de l'association des médecins
conventionnés du Schleswig-Holstein, (1994).
6
Nous devons rassembler les données et les publier parce que les patients se retrouvent d'abord dans
les cabinets des médecins généralistes. Si nous n'arrivons pas à rassembler ces données et à en retirer
les bonnes conclusions, nous ne remplirons pas l'aspect le plus noble de notre tâche, à savoir, la
prévention.
Bad Segeberg, 1998
Dr. Kurt Lohmann
Dr. Jens-Martin Träder
7
Préface à la 2ème édition
Une des tâches premières des médecins consiste à se former régulièrement pour s'approprier
les nouvelles connaissances. La "demi-vie du savoir médical" est passée au cours des 20
dernières années de sept ans à cinq ans. La moitié des connaissances médicales doit donc être
renouvelée endéans les cinq ans. Le domaine extrêmement complexe et totalement nouveau
de la médecine environnementale demande une information étendue en vue de permettre une
confrontation différenciée avec cette thématique.
En outre, on peut supposer que la "demi-vie des connaissances" dans ce domaine est encore
plus courte étant donné le dynamisme galopant de l'augmentation des connaissances.
L'utilisation de produits chimiques tels que les matières synthétiques, les couleurs, les laques,
les solvants, les colles, les auxiliaires textiles, les conservateurs de peintures et autres
substances ne fait que progresser. Cette utilisation se fait surtout à l'intérieur des bâtiments et
peut engendrer chez leurs occupants de sérieux troubles de la santé qualifiés de maladies
environnementales.
Dans ses démarches visant à obtenir des informations fiables relatives à l'évaluation de la
toxicité de substances chimiques, le médecin généraliste rencontre une série de problèmes:
1. Les valeurs de référence publiées pour des substances bien définies telles que, par
exemple, le styrène, le chlorure de méthylène, le plomb, le pentachlorophénol (PCP),
etc. diffèrent sensiblement. Ainsi, les valeurs limites varient d'un pays à l'autre.
Même en Allemagne, les valeurs de références varient d'un laboratoire à l'autre. Par
ailleurs, ces valeurs ont souvent été revues à la baisse. Au cours des dernières années,
les administrations publiques, telles que l'administration fédérale de la santé4, ont fixé
la valeur limite pour la concentration intérieure en PCP à 1µg/m³ alors qu'elle était de
60µg/m³ auparavant.
2. L'importance d'une exposition de longue durée à des doses qualifiées de faibles n'a
quasiment pas été étudiée scientifiquement. De même, le domaine des effets sur la
santé de mélanges de substances reste pratiquement inexploré à l'heure actuelle. Ces
mélanges peuvent être considérés comme origine complexe d'une maladie dans le
sens d'une genèse par synergie de toxiques. Or, les valeurs de référence existantes
ne concernent que les effets sur la santé de chacune des substances prise isolément.
3. La sensibilité individuelle aux toxiques environnementaux est probablement d'ordre
génétique. C'est seulement au cours des dernières années que l'on a pu démontrer à
l'aide de cas individuels, qu'il existe des différences entre individus pour ce qui est,
par exemple, de la métabolisation du chlorure et du bromure de méthylène. Dans le
cadre de la conjugaison au glutathion, les "bons conjugateurs" éliminent des
substances chimiques nocives plus rapidement que les "mauvais conjugateurs". Ceci
explique les différences observées dans l'évolution de maladies dues pratiquement
aux mêmes contaminants comme on le voit parfois dans certaines familles.
4. On peut estimer qu'au niveau mondial, environ 1000 nouvelles substances chimiques
sont synthétisées chaque jour. Etant donné le manque de moyens financiers, une
évaluation toxicologique n'est faisable que pour un nombre réduit d'entre elles.
4
Bundesgesundheitsamt (BGA)
8
Puisque, de par le monde, le recours aux produits chimiques est en augmentation
constante, les médecins généralistes devront remplir de plus en plus la fonction de
"système d'alerte précoce" pour les dommages engendrés par ces substances. Quand il
ne s'agit pas explicitement de médicaments, la législation actuelle autorise l'emploi de
la plupart des substances dans le secteur industriel ou le domaine privé sans qu'elles
aient été soumises à une évaluation toxicologique préalable. Mais même dans le
domaine de l'évaluation toxicologique des médicaments, il y a déjà eu des estimations
erronées qui ont conduit à des effets désastreux sur la santé.
Le présent Petit manuel de médecine environnementale est destiné à procurer une aide
d'orientation aux médecins généralistes. Les symptômes fréquents et les manifestations
cliniques de maladies environnementales sont expliqués de façon exemplative. Des
descriptions, scientifiquement fondées, de différents composés chimiques sont attribuées à un
syndrome.
La lecture des différents cas devrait permettre au médecin de faire des associations avec des
syndromes présentés par des patients de son propre cabinet. Des patients atteints de maladies
environnementales se retrouvent dans la patientèle de tout médecin généraliste. Mais il se
peut que les troubles de santé de certains de ces patients soient attribués erronément à des
facteurs non environnementaux.
Ce livret n'est pas un manuel d'enseignement et ne doit pas remplacer une formation
continuée en médecine environnementale. Il s'agit plutôt d'une introduction à cette médecine.
Il doit aussi sensibiliser à des problèmes qui se posent de plus en plus aux médecins et qui, à
notre avis, ne doivent en aucun cas glisser vers des pratiques qui ne sont pas sérieuses.
Nous, les médecins généralistes, sommes des "spécialistes de l'anamnèse, de l'examen et de
la visite à domicile". Dans le cadre de notre pratique médicale, à condition d'avoir une
formation solide en médecine environnementale, nous pouvons établir un lien entre les
problèmes du monde du travail, de l'habitat et de la toxicologie.
Nous devons le faire, si non d'autres, pour lesquels le sérieux n'est pas toujours garanti, le
feront à notre place.
Bad Segeberg, 1994
Dr. Kurt Lohmann
Dr. Jens-Martin Träder
9
Table des matières
PREFACE A L'EDITION FRANÇAISE
4
PREFACE A LA 3EME EDITION
5
PREFACE A LA 2EME EDITION
8
TABLE DES MATIÈRES
10
A.
13
INTRODUCTION
A 1.1. VOTRE PATIENT SOUFFRE-T-IL D'UNE MALADIE ENVIRONNEMENTALE?
A 1.2. LISTE DES SYMPTÔMES D'UNE MALADIE ENVIRONNEMENTALE
A 1.3. PATHOLOGIES DU SYSTÈME NERVEUX LIÉES À DES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
13
14
15
B. MÉTHODOLOGIE À METTRE EN ŒUVRE LORS D'UNE SUSPICION DE MALADIE
ENVIRONNEMENTALE
27
B 1.1 ANAMNÈSE DANS LE CADRE DE LA MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE
27
A. 1.1.1. ANAMNÈSE
27
B 1.1.2. QUESTIONNAIRES
30
B 1.1.3. QUESTIONNAIRE POUR L'ÉTAYEMENT DU DIAGNOSTIC LORS DE TROUBLES DE LA SANTÉ POUR
31
LESQUELS UNE ORIGINE NEUROTOXIQUE EST SUSPECTÉE.
B 1.2. LE DIAGNOSTIC DANS LE CADRE DE LA MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE
40
B 1.2.1. L'EXAMEN CORPOREL
40
B 1.2.2. PROGRAMME D'ANALYSES DE BASE POUR LES CABINETS MÉDICAUX NON SPÉCIALISÉS
41
B 1.2.3. A PROPOS DE LA PROBLÉMATIQUE DU DIAGNOSTIC BASÉ SUR DES ANALYSES DE
LABORATOIRE ET DU PRÉLÈVEMENT D'ÉCHANTILLONS LORS D'UNE EXPOSITION À DE FAIBLES DOSES
41
B 1.2.4. DIFFICULTÉS RENCONTRÉES LORS DE L'ÉVALUATION D'UNE EXPOSITION À DES SUBSTANCES
44
NOCIVES
B 1.2.5. AMBULANCE DE L'ENVIRONNEMENT MOBILE DES MÉDECINS CONVENTIONNÉS DU
SCHLESWIG-HOLSTEIN: LE MODÈLE DE COLLABORATION ET TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENT
46
D'ÉCHANTILLONS
B 1.2.6. EXIGENCES RELATIVES AUX LABORATOIRES DE MESURES
47
C. UNE SÉLECTION DE FAMILLES DE SUBSTANCES PERTINENTES DU POINT DE
VUE DE LA MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE ET CAS-TÉMOINS
55
C 1. LES BIOCIDES
C 1.1. LES INSECTICIDES
C 1.1.1. LES ORGANOPHOSPHORÉS (ESTERS DE L'ACIDE PHOSPHORIQUE)
C 1.1.2. LES CARBAMATES
C 1.1.3. LES PYRÉTHRINOÏDES
C 1.2. LES SUBSTANCES ORGANOCHLORÉES (PRODUITS DE PROTECTION DU BOIS)
C 1.2.1. L' HEXACHLOROCYCLOHEXANE ( -HCH OU LINDANE®)
C 1.2.2. LE PENTACHLOROPHENOL (PCP)
C 1.2.3. DICHLOFLUANIDE, FURMÉCYCLOX ET AUTRES SUBSTANCES
C 2. LES SOLVANTS
55
55
55
55
56
59
59
60
63
68
10
C 3. LES POLYCHLOROBIPHÉNYLES (PCB)
C 4. LE FORMALDÉHYDE
C 5. LES MATÉRIAUX DENTAIRES
C 5.1. EXPERTISE RELATIVE AUX AMALGAMES ÉTABLIE À KIEL EN 1997
C 5.2. PRISE DE POSITION TOXICOLOGIQUE RELATIVE À L'UTILISATION D'AMALGAME
C 5.3. QUESTIONS ET RÉPONSES CONCERNANT LA MARCHE À SUIVRE EN CAS DE SUSPICION D'UNE
CONTAMINATION PAR LE MERCURE PROVENANT D'AMALGAMES
C 6. LES MOISISSURES
C 6.1. CONNAISSANCES NOUVELLES EN MATIÈRE D'ÉVALUATION DE LA CONTAMINATION DES
70
72
74
74
78
LOCAUX INTÉRIEURS PAR DES MOISISSURES
81
79
81
C 6.2. DOCUMENTATION DES DONNÉES MÉDICO-ENVIRONNEMENTALES DU SCHLESWIG-HOLSTEIN:
CONTAMINATION MICROBIENNE DE LOCAUX INTÉRIEURS
C 7. SENSIBILITÉ ÉLECTROMAGNÉTIQUE, UNE BOMBE À RETARDEMENT?
C 8. FACTEURS SUSCEPTIBLES DE DÉCLENCHER DES POLYNEUROPATHIES
C 9. TROUBLES DE LA SANTÉ DUS AU BRUIT
85
91
95
96
D. SYNDROMES RELEVANT DE LA MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE
101
D 1. LE SYNDROME DES BÂTIMENTS MALSAINS (SBM)
D 2. LE SYNDROME DE LA GUERRE DU GOLFE
D 3. SENSIBILITÉ À DE MULTIPLES SUBSTANCES CHIMIQUES (SMC)
D 3.1. INTRODUCTION
D 3.2. EXPÉRIENCE PERSONNELLE AVEC LA SMC
D 3.3. LA SMC
101
103
110
110
110
113
E. LE TRAITEMENT DES MALADIES ENVIRONNEMENTALES
122
E 1. THÉRAPIE DE BASE AU SEIN D'UN CABINET DE MÉDECINE GÉNÉRALE
E 2. L' IMPORTANCE DES ACIDES AMINÉS POUR LA MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE
E 3. STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES EN CAS DE SENSIBILITÉ À DE MULTIPLES SUBSTANCES
CHIMIQUES (SMC)
122
123
F. FORMATION EN MEDECINE ENVIRONNEMENTALE
135
128
F 1. COMMENT FAIRE FACE À LA DEMANDE CROISSANTE POUR UNE PRISE EN CHARGE MÉDICOENVIRONNEMENTALE?
135
F 2. ETAT DE LA PLANIFICATION EN ALLEMAGNE
136
F 3. COMMISSION DE L'ENVIRONNEMENT DE L'ASSOCIATION DES MÉDECINS CONVENTIONNÉS DU
SCHLESWIG-HOLSTEIN.
CONVENTION PILOTE:
"FORMATION DE BASE EN MÉDECINE ENVIRONNEMENTALE".
138
G. TABLEAUX
139
G1. LISTE DES MALADIES PROFESSIONNELLES (2003) ,
139
G 2. MONITORAGE BIOLOGIQUE
143
G 2.1. MONITORAGE DES SUBSTANCES IMPORTANTES D'UN POINT DE VUE TOXICOLOGIQUE POUR LA
143
MEDECINE DU TRAVAIL
G 2.2. BIOMONITORAGE DE SUBSTANCES ORGANIQUES DANGEREUSES POUR L'ENVIRONNEMENT DANS
144
LES URINES ET LE SANG
G 2.3. MONITORAGE BIOLOGIQUE DE SUBSTANCES INORGANIQUES DANGEREUSES POUR
145
L'ENVIRONNEMENT DANS LES URINES ET LE SANG
G 2.4. COMPARAISON DES VALEURS LIMITES EN VIGUEUR SUR LE PLAN INTERNATIONAL POUR
146
QUELQUES SUBSTANCES CHOISIES
11
G 3. TABLEAUX DES VALEURS DE RÉFÉRENCE, DES VALEURS GUIDES ET DES VALEURS LIMITES
147
H. BIBLIOGRAPHIE
169
H 1. SOURCES CITÉES
H 2. DOCUMENTATION
169
176
12