les pathologies hepatiques

GASTRO-ENTEROLOGIE
LES PATHOLOGIES HEPATIQUES
Les hépatites sont des maladies virales.
Deux types d'hépatites :
• Aiguës : A, B, D
• Chroniques : B, C
La D est une complication de l'hépatite B.
I - VIROLOGIE ET EPIDEMIOLOGIE
A - LE VIRUS A
1) NATURE
Virus à ARN.
Répandu dans le monde entier.
Épidemique en hiver, sans qu'on sache exactement pourquoi.
En France : la prévalence avant 30 ans est de 40%.
2) TRANSMISSION
La transmission se fait par voie digestive : oro-fécale.
D'où la transmission fréquente au sein d'une même famille.
 Mains sales
 Eau souillée :
• Elle même
• Par l'intermédiaire de fruits et légumes
B - LE VIRUS B
Virus à ADN.
42 µm de diamètre.
Comporte :
• Une enveloppe portant un antigène de surface Hbs
• Une capside ou core qui porte l'antigène spécifique Hbc
• Un génome portant l'antigène Hbe
1) ZONES D'ENDEMIE
 Zones de faible endémie :
• Australie
• Amérique du Nord
• Europe de l'ouest
 Endémie moyenne :
• Europe de l'Est
• Proche Orient
• Pays méditerranéens
 Forte endémie :
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• Asie du Sud-Est
• Chine
• Afrique subsaharienne
2) TRANSMISSION
Longue période d'incubation : 2 à 6 mois.
On est contagieux au bout du 3ème mois.
Virémie très importante d'emblée.
Fréquence des porteurs asymptomatiques.
Présence dans tous les liquides biologiques :
• Liquide séminal
• Sécrétions vaginales
• Salive
• Larmes
• Sueur
• Urines
Mais la contagiosité par les selles est quasiment nulle, contrairement au virus A.
3) CONTAMINATION
a) Par voie parentérale :
 Post transfusionnelle  dépistage systématique lors des dons
• Hémophiles
• Transplantés rénaux
 Post injection :
• Toxicomanie
• Tatouage
• Acupuncture
• Mésothérapie
 Accidentelle : contact avec le sang contaminé sur une plaie
Touche principalement le personnel soignant.
Reconnu comme maladie professionnelle pour le personnel de santé.
b) Par voie sexuelle
• Homosexuels : 5 à 10%
• Hétérosexuels : 5 à 10% des prostituées
c) Transmission périnatale
La transmission de la mère au fœtus se fait au moment de l'accouchement.
On peut vacciner le bébé.
d) Modes de transmission plus rares
• Salive
• Sueur
• Larmes
• Urine
e) Transmission familiale ou en collectivité
Par l'utilisation commune des :
• Rasoirs
• Brosses à dents
• Couverts mal lavés
Favorisée par la précarité des conditions d'existence et d’hygiène.
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Risque augmenté chez :
• Les patients atteints de cirrhose alcoolique
• Hémochromatose : surcharge en fer donnant un gros foie
II - L'HEPATITE AIGUË
Les virus sont différents.
Mais les tableaux cliniques sont similaires.
C'est la sérologie qui va les différencier.
A - CLINIQUE
Quatre phases :
a) Incubation
• Virus A : 2 à 6 semaines
• Virus B : de 4 à 30 semaines
• Virus D : comme le B
b) Phase pré-ictérique
Dure de 3 à 8 jours pour tous les virus.
Syndrome pseudo-grippal :
• Fièvre : 38 à 39°
• Céphalées
• Myalgies
• Asthénie
S'y associent des troubles digestifs :
• Nausées
• Douleurs à l'hypochondre droit (foie)
Éruptions cutanées à type d'urticaire.
Les transaminases sont déjà élevées, mais modérément.
c) Phase ictérique
Apparition progressive d'un ictère au bout de 8 jours.
Il s'installe sur 1 à 2 semaines :
• Urines foncées
• Selles décolorées
• Prurit
• Amaigrissement
• Gros foie : hépatomégalie
Biologie : transaminases à 10, 15, ou même 20 fois la normale.
d) Phase de convalescence
B - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1) NFS
• Leuconeutropénie : globules blancs diminués (polynucléaires neutrophiles)
• VS augmentée
• Augmentation de la bilirubinémie : 200 mmol/l (normale 5 à 10 mmol/l)
• Augmentation des transaminases : 5 à 10 fois la normale (normale 5 à 20 UI)
• γGT augmentés (normale : 5 à 40 UI)
• Augmentation des phosphatases alcalines (normale : 10 à 20 UI)
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2) SEROLOGIE
C'est elle qui va faire le diagnostic :
 Hépatite A : anticorps anti-hépatite A de classe IgM
Présents dès les premiers signes cliniques.
Si on trouve des anticorps anti-hépatite A de classe IgG (hépatite A ancienne, guérie).
 Hépatite B
Au début, on recherche dans le sérum :
• L'antigène HBs : dès la contagion ; pic de virémie au début de la phase clinique
• L'anticorps anti-HBc de type IgM : augmente pendant la phase clinique et subsiste
En phase de convalescence apparaissent des anticorps anti-HBs
Si on a une hépatite B, le virus est souvent associé à d'autres maladies sexuellement transmissibles.
On propose systématiquement :
• Une sérologie HIV
• Une sérologie syphilitique : TPHA-VDRL
C - EVOLUTION DE LA MALADIE
1) EVOLUTION CLINIQUE
L'ictère régresse en 2 à 6 semaines.
L'appétit revient progressivement.
Le patient reprend du poids (perte de 5 à 10 kg).
L'asthénie persiste plusieurs mois.
2) VIROLOGIE
Normalisation complète des transaminases se fait sur plusieurs mois : 3 en moyenne.
Pour l'hépatite A, l'hypertransaminasémie peut persister 6 mois.
On fait un contrôle des transaminases à 6 et à 12 semaines.
Le meilleur critère de guérison est la disparition de l'ictère.
L'hépatite A ne passe jamais à la chronicité : pas de contrôles sérologiques par la suite.
Contrôle des transaminases à 6 mois.
Il y a immunisation.
3) SEROLOGIE
a) Hépatite A
Les anticorps anti-hépatite A de type IgM persistent de 2 à 4 mois.
Les anticorps anti-hépatite A de type IgG témoignent de l'immunisation.
b) Hépatite B
L'antigène Hbs persiste environ 6 mois.
Lorsque l'anticorps anti-HBs apparaît, cela confirme la guérison.
Persistance de l'anticorps anti-HBc :
• De type IgM persiste pendant 3 mois
• De type IgG définitivement : témoigne de l'immunisation
Le profil sérologique d'une hépatite B guérie est :
• Présence d'anticorps anti-HBc de type IgG
• Présence d'anticorps anti Hbs
c) Co-infection avec le virus D
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4) FORMES
Il existe des formes prolongées d'hépatite.
L'ictère va être présent pendant 4 mois : surtout pour l'hépatite A
Mais ce n'est pas une forme chronique
Il existe aussi des formes à rechute ; mais on lutte beaucoup mieux contre le virus.
Le problème est l'évolution vers la chronicité.
On parle de forme chronique quand, au bout de 6 mois, les transaminases sont toujours élevées.
On reprend les sérologies.
On pratique une ponction biopsie hépatique.
Il n'y a pas de forme chronique pour l'hépatite A.
Pour l'hépatite B, 10% des patients deviennent des porteurs chroniques.
Dépend :
• De l'âge : plus fréquent chez le nouveau-né et le jeune enfant
• De l'état immunitaire : HIV
• De l'origine géographique
On peut être porteur chronique sain.
D - TRAITEMENT
Pas de traitement de l'hépatite chronique.
On prend des mesures :
• Repos au lit plus ou moins strict
• On arrête tous les médicaments qui ne sont pas indispensables : hépatotoxicité
• Pas de contraceptifs oraux : métabolisés par le foie
• Arrêt absolu de l'alcool
E - PRECAUTIONS
La déclaration est obligatoire.
Prévention autour de l'entourage : mesures d'hygiène simples
• Rasoir personnel
• Brosse à dent individuelle
• Lavage des mains
• Couverts personnels
En voyage :
• Ne pas consommer d'eau non minérale (ouverture de la bouteille)
• Pas de glaçons
• Pas de crudités
• Éplucher les fruits
F - VACCINATION
 Hépatite A
Jeunes adultes qui voyagent.
HAVRIX (immunoglobulines anti-A)
Deux injections obligatoires, plus rappel à 1 an.
III - LES HEPATITES CHRONIQUES
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