Comment ventiler le patient obèse en pré- et

Le Praticien en anesthésie réanimation (2015) 19, 298—303
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Comment ventiler le
patient obèse en pré-
et
postopératoire ?
How to ventilate the obese patient before and after surgery?
Audrey De Jong
Audrey De Jonga, Marion Monnina,
Pierre
Trinh Duca, Martin Mahula,
Emmanuel
Futierb, Samir Jabera,∗
aDépartement
anesthésie et réanimation B (DAR B), hôpital St.-Éloi, CHU de Montpellier,
80,
avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex, France
bDépartement
anesthésie et réanimation, hôpital Estaing, CHU de Clermont-Ferrand,
63100
Clermont-Ferrand, France
Disponible
sur
Internet le 12 novembre 2015
MOTS
CLÉS
Obésité
;
Obèse
;
Ventilation
;
Périopératoire
;
Préopératoire
;
Postopératoire
;
Atélectasie
;
Ventilation
non
invasive
Résumé L’augmentation de la prévalence de l’obésité amène à prendre en charge des
patients
obèses de fac¸on quotidienne pour tous types d’actes chirurgicaux, qui nécessitent
une
prise en charge périopératoire spécifique. Le patient obèse présente des particularités res-
piratoires,
avec notamment une augmentation du travail respiratoire au repos et une capacité
résiduelle
fonctionnelle diminuée favorisant la formation d’atélectasies. Le syndrome d’apnées
du
sommeil est très fréquent chez le patient obèse, nécessitant dans certaines indications une
ventilation
nocturne préopératoire en pression positive continue. Dans cette population, la ven-
tilation
protectrice positive périopératoire doit être appliquée, peut-être plus encore que dans
la
population générale. Une longue préoxygénation en pression positive et en position semi-
assise
suivie de manœuvres de recrutement après l’intubation permet de diminuer le risque
d’hypoxémie
et de formation peropératoire d’atélectasies. Le recours préventif à la ventila-
tion
non invasive ou pression positive continue postopératoire doit être le plus fréquent possible
après
extubation, a fortiori si le patient présente un syndrome d’apnées du sommeil. En cas de
syndrome
détresse respiratoire aiguë, le décubitus ventral est chez le patient obèse, une thé-
rapeutique
sûre et efficace. L’optimisation de la ventilation peut ainsi permettre de diminuer
les
complications respiratoires postopératoires.
©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
: [e-mail] (S. Jaber).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2015.10.003
1279-7960/©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Comment ventiler le patient obèse en pré- et postopératoire ? 299
KEYWORDS
Obesity;
Obese;
Ventilation;
Perioperative;
Preoperative;
Postoperative;
Atelectasis;
Non
invasive
ventilation
Summary Because of the increasing prevalence of obesity surgical procedures specific or not,
are
more commonly performed in obese patients. The obese patient has respiratory specificities,
with
a decreased residual functional capacity leading to an increased risk of atelectasis, and an
increased
work of breathing at rest. Obesity is also commonly associated with an obstructive
sleep
apnea syndrome requiring continuous pressure positive ventilation by night. Perioperative
positive
pressure ventilation (‘‘POP’’
ventilation) should be applied
in all obese patients. A long
period
of preoxygenation with positive pressure, in a semi-upright position, followed by recruit-
ment
maneuvers after the intubation, allows decreasing the occurrence of hypoxemia and
atelectasis
development in the perioperative period. Postoperatively, preventive non-invasive
ventilation
should be used extensively after extubation, especially if the patient has an obs-
tructive
apnea syndrome. Eventually, if an acute respiratory distress syndrome occurs, prone
position
is a safe and effective therapy. Optimization of the pre and postoperative ventilation
settings
in the obese patient could allow decreasing the postoperative pulmonary complications
rate.
©
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
L’obésité,
définie par
un
index de masse corporelle (IMC)
≥
30
kg/m2,
est
un
problème de santé publique en Europe.
Les
données les
plus récentes,
issues
des études épidémio-
logiques
nationales laissent à penser que la prévalence de
l’obésité
dans les pays européens se situe actuellement
entre
10 et 20 % chez l’homme et entre 10 et 25 % chez la
femme.
Des
patients obèses sont donc pris en charge quotidien-
nement
pour tous types d’actes chirurgicaux. La pratique
de
plus en plus fréquente de la chirurgie bariatrique
a
mis en lumière la prise en charge périopératoire du
patient
obèse « morbide » (IMC ≥ 40 kg/m2) et « superobèse »
(IMC
≥ 50 kg/m2). Les chirurgies plastique, visant à corriger
le
préjudice fonctionnel et esthétique du à la surcharge
graisseuse
ou après la perte de poids, et carcinologique,
qui
tient une place importante étant donné l’incidence
élevée
de certains cancers chez l’obèse, se sont égale-
ment
développées. Les patients obèses peuvent, au même
titre
que le reste de la population, subir tout autre type
de
chirurgie allant de la chirurgie pédiatrique au pon-
tage
aorto-coronaire sous circulation extracorporelle sans
oublier
les interventions en urgence, sources de surmor-
bidité
et surmortalité périopératoire. Les patients obèses
sont
exposés
à
un risque accru de complications respira-
toires,
parmi lesquelles
le
syndrome de détresse respiratoire
aiguë
(SDRA) [1]. L’augmentation de la pression intra-
abdominale
chez l’obèse est responsable de modifications
de
la mécanique respiratoire et d’une réduction prononcée
des
volumes pulmonaires, particulièrement de la capacité
résiduelle
fonctionnelle (CRF), qui prédispose ces patients à
la
formation d’atélectasies. De plus, ils présentent souvent
des
comorbidités à type de broncho-pneumopathie chro-
nique
obstructive, syndrome d’apnées du sommeil (SAS) ou
syndrome
d’hypoventilation alvéolaire (syndrome obésité
hypoventilation).
La ventilation pré- et postopératoire chez ces patients
représente
un réel défi pour l’équipe médico-chirurgicale
et
particulièrement l’anesthésiste-réanimateur, en tant que
«
médecin du périopératoire ». Les objectifs de cet article
sont
de proposer les modalités d’une optimisation de la ven-
tilation
préopératoire et postopératoire du patient obèse
afin
de diminuer les complications respiratoires postopéra-
toires.
Particularités physiopathologiques du
patient
obèse
La formation d’atélectasie en périopératoire est une
des
causes majeures d’hypoxémie peropératoire et post-
opératoire.
Elle contribue à l’augmentation du shunt
intrapulmonaire
(Tableau 1). Les atélectasies sont non seule-
ment
plus fréquentes chez le patient obèse pendant la
période
opératoire, mais elles persistent en postopératoire
alors
qu’elles disparaissent complètement chez les sujets
non
obèses. Ce phénomène est probablement multifacto-
riel
: la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) du patient
obèse
est réduite et cette réduction est aggravée par le
décubitus
dorsal et l’anesthésie générale suivie de la ven-
tilation
mécanique. Même en dehors de toute anesthésie,
l’oxygénation
diminue avec l’augmentation de la masse
corporelle.
La consommation d’oxygène et le travail respi-
ratoire
sont
en effet augmentés chez les patients obèses.
Au
repos,
les patients obèses présentent une consommation
d’oxygène
1,5
fois
plus élevée que les patients non obèses. Si
on
considère
que les muscles respiratoires contribuent pour
moins
de 3 % à la consommation d’oxygène de l’organisme,
cette
contribution serait supérieure à 15 % chez des sujets
présentant
une obésité morbide (IMC ≥ 40 kg/m2). En effet,
les
muscles respiratoires doivent effectuer un travail pour
générer
un débit inspiratoire à chaque cycle respiratoire,
travail
influencé par les variations de ventilation mais aussi
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300 A. De Jong et al.
Tableau 1 Particularités physiopathologiques respira-
toires
du patient obèse.
Volume pulmonaire
Atélectasie
dans
les aires pulmonaires dépendantes
de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)
pression intra-abdominale
Déplacement
céphalique du diaphragme
compliance pulmonaire
et thoracique
Voies
aériennes
des résistances
du travail respiratoire
Contrôle
ventilatoire
de
la réponse ventilatoire à l’hypercapnie et à
l’hypoxie
en cas de syndrome obésité-hypoventilation
Circulation
pulmonaire
Hypertension
artérielle pulmonaire post-capillaire si
dysfonction
cardiaque associée, pré-capillaire si prise
de
toxiques (anorexigènes)
Échanges
gazeux sanguins
de
la consommation
en oxygène
Comorbidités
Syndromes
d’apnées du sommeil
Syndrome
obésité
hypoventilation
par
les propriétés élastiques et résistives du système res-
piratoire,
qui sont modifiées chez le patient obèse. Ainsi,
l’étude
de Pelosi et al. [2] comparant en période postopé-
ratoire
10 sujets obèses et 10 sujets non obèses, sédatés
et
curarisés, a montré que les obèses avaient une compli-
ance
pulmonaire et thoracique diminuée, des résistances
des
voies aériennes
augmentées, une CRF diminuée, un tra-
vail
respiratoire
augmenté et une oxygénation diminuée, par
rapport
aux patients
non obèses.
Il
est
particulièrement
important chez le patient obèse
de
différencier
la
pression transpulmonaire (différence
entre
la pression
alvéolaire et la pression pleurale) de
la
pression
transthoracique
(différence entre
la pression
pleurale
et
la pression atmosphérique). En effet, c’est la
pression
transpulmonaire qui
détermine les lésions des voies
aériennes
induites par la ventilation. Des pressions de ven-
tilation
élevées peuvent donc être le reflet d’une pression
transthoracique
élevée (due à la compression de la cage
thoracique
par l’abdomen), alors que la pression transpul-
monaire
est normale.
Enfin,
l’obésité est souvent associée à des comorbidités
telles
qu’un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) ou un syn-
drome
d’obésité hypoventilation (obésité morbide associée
à
une hypercapnie sans autre cause retrouvée). L’obésité
représente
un facteur de risque majeur du SAS (30 à 70 %
des
sujets ayant un SAS sont obèses). Les malforma-
tions
maxillo-faciales, la macroglossie, certaines maladies
neuromusculaires
et endocriniennes sont également des fac-
teurs
de risque, comme la réduction de la surface des
voies
aériennes supérieures. Le nombre de SAS dépistés
ne
cesse d’augmenter en raison de l’information diffu-
sée
auprès des médecins généralistes et de la population
ainsi
que du développement de moyens simples de dépis-
tage.
Le SAS est associé à une morbidité cardiovasculaire et
neuropsychique
importante, à la survenue d’hypertension
artérielle,
d’ischémie myocardique, d’accidents vasculaires
cérébraux,
d’accidents de la voie publique, ou d’un état
dépressif.
Des complications périopératoires directement
liées
au SAS sont possibles : difficulté de gestion des voies
aériennes
supérieures, ventilation au masque difficile voire
impossible
et intubation difficile, obstruction postopéra-
toire
des voies aériennes supérieures.
Ventilation
en préopératoire
Dépistage et traitement du syndrome
d’apnées
du sommeil (SAS)
En chirurgie programmée, certains patients se présentent
avec
une évaluation préalablement réalisée soit au cours
d’un
suivi
régulier par
un médecin traitant, soit dans le
cadre
de la
préparation
avant une chirurgie bariatrique.
Une
étude américaine
menée auprès
de 193 patients obèses
morbides
en
préopératoire
a révélé que
les comorbidités
(hypertension
artérielle, SAS
ou diabète)
étaient
toutes
préalablement
dépistées
et
traitées dans
cette
popula-
tion.
Les
auteurs
concluaient alors que
des investigations
supplémentaires
à visée de dépistage de ces comorbidi-
tés
n’étaient pas nécessaires en préopératoire. Cependant,
ces
résultats ne semblent pas totalement extrapolables à
la
population européenne, et le dépistage des comorbi-
dités
liées à l’obésité reste d’autant plus important que
leur
diagnostic et traitement en préopératoire permettent
de
ne pas augmenter le risque périopératoire, par rapport
à
des patients obèses ne présentant pas ces comorbidi-
tés.
Une proportion non négligeable de la population obèse
souffre
de SAS, et l’obésité est le cofacteur qui contri-
bue
le plus à la sévérité de ce syndrome. La Société
américaine
d’anesthésiologie (ASA) a publiée des recom-
mandations
pour la prise en charge périopératoire des
patients
souffrant de SAS mais a reconnu l’insuffisance de la
littérature
corrélant ce syndrome aux complications post-
opératoires
[3]. Chez ces patients présentant un SAS, une
pression
positive continue (PPC) nocturne pourra être ins-
taurée
avant l’opération, selon les recommandations de
l’HAS
publiées en 2014, sur « l’évaluation clinique et éco-
nomique
des dispositifs médicaux et prestations associées
pour
la prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées
obstructives
du
sommeil ». S’il est établi qu’il faut trai-
ter
par
PPC
les patients ayant un SAS caractérisé par un
index
d’apnées
hypopnées
(IAH) > 30 événements obstruc-
tifs
par heure, la question reste entière pour les valeurs
d’IAH
inférieures. Pour ces valeurs, les données cliniques
sont
limitées et les recommandations de prise en charge
ne
sont pas unanimes. L’évaluation médico-économique a
apporté
un éclairage complémentaire à l’évaluation cli-
nique.
Il est suggéré que, parmi les patients ayant un SAS
avec
un IAH < 30, ceux qui ont une comorbidité cardiovascu-
laire
grave (hypertension artérielle réfractaire, fibrillation
auriculaire
récidivante, insuffisance ventriculaire gauche
sévère
ou maladie coronaire mal contrôlée, antécédent
d’accident
vasculaire cérébral) et un IAH entre 15 et 30 avec
au
moins 10 micro-éveils par heure avec une augmenta-
tion
documentée de l’effort respiratoire sont susceptibles
de
bénéficier du traitement par PPC. La PPC est propo-
sée
en première intention car elle est plus efficace sur la
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Comment ventiler le patient obèse en pré- et postopératoire ? 301
réduction
de l’IAH que les orthèses d’avancée mandibu-
laire
(OAM). Un traitement peut être également proposé
aux
patients ayant un SAS avec un IAH < 30 sans comorbidité
cardiovasculaire
grave associée, pour améliorer les symp-
tômes
comme la somnolence diurne. Chez ces patients, les
OAM
sont recommandées
en première intention plutôt que
la
PPC.
Modalités de préoxygénation
Au bloc opératoire comme en réanimation, en raison d’une
réduction
du temps
d’apnée non hypoxique (c’est-à-dire
la
durée
d’apnée suivant
l’induction anesthésique pendant
laquelle
le patient ne
présente pas de désaturation
en
oxygène),
la préoxygénation en ventilation spontanée au
masque
facial ne permet pas d’éviter une désaturation
rapide
après induction malgré l’utilisation d’une fraction
inspirée
en oxygène (FiO2) élevée. La désaturation pen-
dant
l’intubation survient en 3 minutes en moyenne, parfois
en
moins d’une minute en cas d’obésité très sévère. Le
volume
pulmonaire de fin d’expiration est ainsi réduit de
69
% par rapport à la valeur de repos après induction anes-
thésique
en position de décubitus dorsal. La principale
cause
de cette désaturation rapide est la réduction de
la
CRF.
L’application d’une pression expiratoire
positive
(PEP) de 10 cmH2O pendant la
préoxygénation
permet donc de réduire
efficacement
la surface des atélectasies,
d’améliorer
l’oxygénation,
et d’augmenter le
temps
d’apnée sans
hypoxie d’une minute en
moyenne
[4].
Un
travail de notre groupe a récemment montré qu’une
préoxygénation
de 5 minutes en ventilation non invasive
(VNI),
associant une aide inspiratoire (AI) et une PEP, per-
mettait
l’obtention plus rapide d’une fraction expirée en
oxygène
>
90 %, sans retarder la désaturation en apnée après
induction
[5]. Dans un second travail, l’utilisation de la VNI
permettait
de limiter la diminution de volume pulmonaire
et
d’améliorer l’oxygénation par rapport à une préoxygéna-
tion
conventionnelle au masque facial [6]. L’utilisation de
la
VNI
en position proclive semble permettre d’un point de
vue
physiopathologique
de
limiter d’autant plus la baisse
de
la
CRF
par rapport à la position déclive. Les atélec-
tasies
(au scanner thoracique) sont ainsi diminuées après
une
préoxygénation en pression positive, pression positive
maintenue
pendant la ventilation au masque et l’intubation.
L’oxygénothérapie
nasale à haut débit semble également
intéressante
pour la préoxygénation des patients obèses au
bloc
opératoire. Une étude récente comparant oxygénothé-
rapie
par masque facial standard, PPC ou oxygénothérapie
nasale
à haut débit chez 33 patients, a montré que les
niveaux
médians de pression artérielle en oxygène (PaO2)
à
1 et 3 minutes étaient comparables dans les 3 groupes. Le
niveau
de PaO2était légèrement augmenté dans le groupe
«
oxygénothérapie nasale à haut débit », sans atteindre de
différence
significative [7].
Il
faut souligner que les niveaux de PEP utilisés tout au
long
de la prise en charge périopératoire permettent de
s’opposer
à la fermeture des alvéoles, due à la baisse de
la
CRF, mais ne permettent pas d’ouvrir les alvéoles une
fois
que celles ci sont collabées. Il est donc préférable
d’appliquer
sans attendre dès le début de la ventila-
tion
mécanique juste après l’intubation une PEP d’environ
10
cmH2O associée à un volume courant de 6 à 8 mL/kg
de
poids idéal théorique (PIT),
afin d’éviter
le collapsus
alévéolaire
[6]. Des manœuvres de recrutement suivant
l’intubation
peuvent être réalisées afin de « ré-ouvrir » les
alvéoles
collabées [6]. Il faut néanmoins rester prudent et
toujours
évaluer les effets hémodynamiques d’une PEP éle-
vée
: risque de diminution de l’oxygénation artérielle en
raison
d’un
retentissement sur le débit cardiaque et d’une
hypotension
par
gêne au retour veineux.
Ventilation en postopératoire
L’application
prophylactique d’une VNI après extubation
diminue
le risque d’insuffisance respiratoire aiguë de 16 %
et
la durée de séjour. De plus, chez les patients obèses
hypercapniques,
l’application d’une VNI post-extubation est
associée
à une diminution de la mortalité. Un essai rando-
misé
contrôlé réalisé chez des patients obèses morbides,
après
chirurgie bariatrique par cœlioscopie, a montré une
amélioration
de la fonction ventilatoire après mise en route
immédiate
d’une PPC après l’extubation vs l’instauration
plus
tardive de PPC postopératoire (30 minutes après
l’extubation)
[8].
La
VNI peut aussi être appliquée lors d’une insuffisance
respiratoire
aiguë pour éviter l’intubation. Elle est souvent
indiquée
en premier lieu lors d’une insuffisance respiratoire
aiguë
chez l’obèse. Chez les patients obèses en hypercap-
nie,
il faut utiliser de plus hauts niveaux de PEP pendant
plus
longtemps pour réduire l’hypercapnie en dessous de
50
mmHg.
La VNI est aussi efficace chez les patients pré-
sentant
un
syndrome obésité hypoventilation alvéolaire que
chez
les
patients BPCO, lors d’une insuffisance respiratoire
aiguë
hypercapnique.
Chez
les
patients avec
SAS sévère connu, la ventilation
à
type de PPC établie en préopératoire doit être poursui-
vie
en
postopératoire. Les facteurs de risque de dépression
respiratoire
postopératoire
incluent la sévérité sous-jacente
du
SAS, l’administration systémique d’opioïdes, l’utilisation
de
sédatifs, le site et le caractère invasif de la procédure
chirurgicale
et la survenue d’apnée pendant le sommeil
paradoxal
au 3eou 4ejour postopératoire, lorsque les
paramètres
de sommeil sont rétablis. Les interventions post-
opératoires
susceptibles de diminuer le risque de dépression
respiratoire
postopératoire sont l’analgésie postopératoire
multimodale
avec épargne morphinique, l’oxygénation par
PPC,
le positionnement du patient et le monitorage. Un
apport
supplémentaire en oxygène devrait être effectué
de
fac¸on continue à tous les patients à risque périopéra-
toire
augmenté du fait de leur SAS jusqu’à ce qu’ils soient
capables
de maintenir leur saturation en oxygène de base
en
air ambiant. La PPC ou la VNI doivent être poursuivies
chez
les patients qui l’utilisaient en préopératoire. La PPC
doit
être reprise dès l’arrivée en salle de surveillance post-
interventionnelle
(SSPI) [9]. La compliance à la PPC ou à la
VNI
est meilleure si les patients utilisent leur propre équi-
pement
à l’hôpital. Le décubitus dorsal doit être évité,
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302 A. De Jong et al.
si
possible, chez les patients ayant un SAS à risque qui
doivent
être placés en position semi-assise. La saturation en
oxygène
doit être monitorée après la sortie de la salle de
réveil,
en unité de soins continus. Ce monitorage doit être
maintenu
aussi longtemps que le patient présente un risque
accru
de complications.
En cas d’hypoxémies fréquentes
et/ou
sévères, l’initiation de séances de PPC ou de VNI doit
être
envisagée.
Ainsi,
le recours à la VNI associant l’AI et la PEP et/ou la
PPC
seule doit être large dans la période postopératoire, afin
de
réduire au maximum l’aggravation des atélectasies et la
longue
période de dépendance à l’oxygène réduisant ainsi
le
séjour du
patient dans l’unité de soins post-chirurgicale
et
la durée totale d’hospitalisation
[9].
L’oxygénothérapie
à haut débit par Optiflow®n’a jamais
été
étudiée chez le patient obèse mais pourrait être envisa-
gée
afin de maintenir un faible niveau de pression positive
tout
au long de la phase postopératoire. L’oxygénothérapie à
haut
débit par
Optiflow®permet de délivrer en continu grâce
à
des lunettes
nasales de l’oxygène réchauffé et humidifié,
avec
une FiO2maîtrisée
et ajustable. Les débits peuvent
atteindre
60 L/min
avec une FiO2à 100 % [10]. Un niveau
modéré
de
pression
positive a
été mesuré avec ce dispositif
[10], lorsque
le
patient respire la bouche fermée.
La
kinésithérapie respiratoire
et l’éducation
du patient
à
la
réalisation
d’exercices à
type de spirométrie incitative
ou
respiration
à grands
volumes permettent également de
limiter
la
réduction
du volume
pulmonaire
induite par la
chirurgie.
En
cas de survenue d’un SDRA, le décubitus ventral peut
être
réalisé chez les patients obèses. Il permet une amé-
lioration
du rapport PaO2/FiO2supérieure à celle du patient
non
obèse, sans être associé à plus de complications [1]. Il
semble
donc être une thérapeutique à la fois sûre et efficace
chez
le patient obèse en SDRA [1].
Conclusion
Les patients obèses devant être opérés sont à risque de
complications
respiratoires, essentiellement du fait de leur
prédisposition
aux atélectasies. Pour lutter contre ces até-
lectasies
et les complications respiratoires en général, la
ventilation
pré- et postopératoire est essentielle, notam-
ment
en cas de SAS associé. Le concept de « ventilation
positive
protectrice
périopératoire » a ainsi été introduit
ces
dernières années La poursuite d’une ventilation par PPC
déjà
existante
est fondamentale avant et après la chirur-
gie
chez
les patients qui en bénéficient. Chez les autres, la
nécessité
de l’instauration
d’une
ventilation par PPC doit
être
soulevée tout au long de la prise en charge pério-
pératoire.
Dans tous les cas chez le patient obèse, une
longue
préoxygénation, en position semi-assise, doit être
pratiquée,
éventuellement par VNI. En cas de survenue d’un
SDRA,
le décubitus ventral pourra être utilisé sans risque et
améliorer
l’oxygénation de fac¸on plus importante que chez
le
patient non obèse.
Ces
mesures permettraient de s’opposer aux modifica-
tions
respiratoires délétères induites par l’obésité et les
pathologies
associées et ainsi diminuer la survenue de
complications
respiratoires périopératoires.
Points essentiels
•Les
patients obèses présentent un risque augmenté
d’atélectasies
en peropératoire et postopératoire de
par
leur capacité résiduelle fonctionnelle réduite.
Ces
atélectasies peuvent être responsables d’une
hypoxémie
périopératoire, d’autant plus que leur
consommation
d’oxygène est augmentée par rapport
aux
patients non obèses.
•Une
ventilation protectrice en pression positive
périopératoire,
avec application d’une pression
expiratoire
positive, de petits volumes courants
et
réalisation de
manœuvres de recrutement,
permet
de lutter
contre ces
atélectasies, de la
préoxygénation
à la période suivant l’extubation.
•Une
préoxygénation en position semi-assise et si
possible
en
pression positive avec application d’une
aide
inspiratoire
associée
à une pression expiratoire
positive
est
recommandée chez ces patients obèses.
•L’obésité
est un facteur de risque majeur de
syndrome
d’apnées
du sommeil, qui devra être
dépisté
et
traité si
possible avant la chirurgie.
•En
cas de
syndrome d’apnées du sommeil associé,
une
ventilation
nocturne en
pression positive déjà
existante
devra
être poursuivie
juste avant et
dans
les suites
immédiates de
la
chirurgie, et
instaurée
en
cas
d’index d’apnées
hypopnées > 30 ou
de
comorbidité
cardiovasculaire grave.
•En
cas de survenue d’un syndrome de détresse
respiratoire
aiguë, le décubitus ventral reste une
thérapeutique
sûre et efficace chez le patient obèse.
Déclaration de liens d’intérêts
Dr
Jaber déclare
être
consultant auprès des sociétés Drager,
Hamilton,
Maquet et
Fisher Paykel. Dr Futier déclare être
consultant
auprès
des sociétés
General Electric Medical Sys-
tems
et Fresenius
Kabi. Les
autres
auteurs déclarent ne pas
avoir
de liens d’intérêts.
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