La dilatation pariéto rénale au ballonnet dans la

ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2000), 10, 1131-1134
1131
La dilatation pariéto rénale au ballonnet dans la chirurgie
percutanée du rein
Mouâd NOURI (1), Mohamed TLIGUI (1), Antoine FLAHAUT(2), Kessilé TCHALA (1),
Jean-Dominique DOUBLET (1), François HAAB(1), Olivier TRAXER (1),
Philippe THIBAULT(1), Bernard GATTEGNO (1)
(1) Service d’Urologie, (2) Unité de bio statistiques, Hôpital Tenon, Paris, France
Le premier temps de la chirurgie percutanée du rein est
la ponction et la dilatation du trajet permettant la mise
en place de la gaine d’Amplatz.
Habituellement on réalise une dilatation progressive à
l’aide de 9 dilatateurs métalliques (tige principale
incluse), et la gaine d’Amplatz est positionnée sur le
dernier dilatateur [1].
Récemment a été mis au point une sonde à ballonnet de
dilatation pariéto rénale (NephroMaxTM‚ laboratoires
Boston scientific) permettant de simplifier l’abord du
rein pour chirurgie percutanée en réduisant le nombre
de manœuvres.
Le but de ce travail est de comparer les deux tech-
niques et d’évaluer l’intérêt de la dilatation à la sonde
à ballonnet sur la durée et la morbidité imputable à la
dilatation au cours d’une chirurgie percutanée.
MATERIEL ET METHODES
Entre juillet 1999 et avril 2000, 20 patients ayant subi
une néphrolithotomie percutanée ont été inclus dans
cette étude prospective non randomisée. Toutes les
interventions ont été réalisées par le même opérateur.
Le premier groupe ’’groupe I’’ concernait 10 patients
(dilatation à la sonde à ballonnet), le deuxième groupe
’’groupe II’’ concernait 10 autres patients (dilatation au
dilatateurs d’Alken).
L’âge moyen comparable dans les deux groupes était
de 48 ans (29-65). Il s’agissait de 13 hommes et 7
femmes.
Le critère d’inclusion était l’abord rénal par voie per-
cutanée pour lithiase pyélocalicielle. Les calculs
étaient tous radio-opaques dépassant un traitement par
lithotritie extracorporelle. Leurs caractéristiques sont
résumées dans le Tableau 1.
Les patients avec troubles de l’hémostase, infection
urinaire ou anomalie anatomique étaient exclus de
l’étude.
Dans les deux groupes la ponction à l’aiguille spléno-
portale était réalisée sous guidage fluoroscopique.
Manuscrit reçu : juin 2000, accepté : août 2000.
Adresse pour correspondance : Dr.M. Nouri, Service d’Urologie, Hôpital Tenon,
4, rue de la Chine, 75020 Paris.
e-mail : [email protected]
RESUME
B u t : Comparer les deux techniques de dilatation pariéto rénale pour
chirurgie percutanée: aux dilatateurs d’Alken et au ballonnet.
Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective non randomisée réalisée entre
juillet 1999 et avril 2000 concernant 20 patients ayant subi une chirurgie percutanée
du rein. 10 patients ont été dilatés à la sonde à ballonnet (Nephro M a xT M‚
laboratoiresBoston scientific) et 10 autres aux dilatateurs métalliques d’Alken. Le
test statistique de Mann Whitney a été utilisé.
Résultats : Le temps de dilatation et le temps d’exposition aux rayons X est plus court
lors de la dilatation par ballonnet (différence statistiquement significative). La mor-
bidité des deux techniques est comparable.
Conclusion : La dilatation pariéto rénale au ballonnet permet de diminuer de façon
significative le temps de dilatation et d’exposition aux rayons X et simplifie de façon
très importante ce temps opératoire essentiel aux succès de la chirurgie percutanée.
Mots clés : Chirurgie percutanée, dilatation, ballonnet de dilatation, dilatateurs d’Alken.

1132
Les cavités pyélocalicielles étaient opacifiées à tra-
vers la sonde urétérale préalablement montée. Une
dilatation aux dilatateurs souples jusqu’à Charrière
12 était réalisée sur un fil guide métallique 0,038 in.
Dans le ’’groupe I’’ la sonde à ballonnet préalable-
ment humidifiée était gonflée à 15 atmosphères sous
contrôle manométrique. La sonde avec ballonnet vide
fait 7 F de calibre. Le ballonnet gonflé avec 20 cc
environ de solution de sérum physiologique et de
produit de contraste iodé fait 30 F de diamètre et 12
cm de longueur (Figure 1). La bonne position du bal-
lonnet était assurée par deux repères radio opaques.
La gaine d’Amplatz CH 30 était glissée jusqu’aux
cavités rénales puis le ballonnet était dégonflé et reti-
ré (Figures 2 à 5).
Dans le «groupe II», après mise en place de la tige
métallique centrale, une dilatation classique par les
dilatateurs télescopiques d’Alken était réalisée avant
positionnement de la gaine d’Amplatz CH 30 puis
retrait des dilatateurs.
Critères d’évaluation
Le temps de dilatation ( en minutes) a été défini comme
l’intervalle séparant la ponction des cavités rénales à la
mise en place de la gaine d’Amplatz. Le temps d’expo-
sition au rayons X (en minutes) pendant la dilatation a
été évalué en relevant la durée d’exposition calculé par
l’amplificateur de brillance. Le saignement ( en milli-
litre) pendant la dilatation a été évalué par la pesée de
compresses. Tous les patients ont eu un taux d’hémato-
crite en pré- opératoire et 24 heures après l’interven-
tion.
Les résultats étaient comparées et analysés statistique-
ment par le test de Mann Whitney.
RESULTATS
Les moyennes des temps de dilatation , d’exposition
aux rayons X, de saignements per-opératoires et de
chute d’hématocrite sont résumés dans le Tableau 2.
Les temps (mn) de dilatation et d’exposition aux
rayons X sont respectivement significativement plus
courts dans le groupe I : 6,1 ±2,3 et 2,8 ± 1,0 que dans
le groupe II : 14,5 ± 4,7 et 6,4 ±1,6.
La différence entre les saignements pendant la dilata-
tion et post opératoires immédiats (à J1) n’était pas
significative.
La durée de séjour moyenne de 3 jours (2 à 8 jours)
était comparable dans les deux groupes mais ce résul-
tat n’est pas interprétable. Cette durée ne dépendait pas
seulement de la manière de dilatation. La mortalité a
été nulle. Il n’y a eu aucun accident per-opératoire dans
les deux groupes: pas d’hémorragie per-opératoire, pas
de fausse route et pas de perte de trajet.
Dans le «groupe I» un patient a présenté une hémorra-
gie au troisième jour post-opératoire avec hématurie
macroscopique et caillotage de la voie excrétrice supé-
rieure. Il a nécessité une transfusion de 4 concentrés
globulaires et une montée de sonde urétérale. Le sai-
gnement s’est arrêté sans nécessiter de geste complé-
mentaire. Dans le ’’groupe II’’ un patient a présenté
une hémorragie au 17e jour post-opératoire avec héma-
turie macroscopique (transfusion de 5 concentrés glo-
bulaires) en rapport avec un faux anévrysme polaire
inférieur rénal qui a nécessité une embolisation sélec-
tive avec succès. Chez ces deux patients transfusés
aucune difficulté opératoire de ponction ou dilatation
n’a été observée.
DISCUSSION
La chirurgie percutanée du rein est une alternative thé-
rapeutique dans le traitement des calculs pyélocali-
ciels, des sténoses de la jonction pyélo-urétérale et de
certaines tumeurs de la voie excrétrice supérieure. Elle
est grevée de difficultés de réalisation du trajet et d’un
risque de complications per ou post-opératoires en par-
ticulier hémorragiques [2, 3]. La dilatation au ballonnet
est connue depuis une vingtaine d’années, elle était réa-
lisée à l’aide d’un ballonnet d’angioplastie. Le taux
d’échec de dilatation était important par résistance de
la capsule rénale ou du trajet pariétal en particulier en
cas d’antécédent de lombotomie [5]. La sonde à bal-
lonnet à haute pression (NephroMaxTM) permet de réa-
M. Nouri et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1131-1134
Tableau 1. Caractéristiques des calculs à l’UIV et dilatation
utilisée.
Ballonnet Dilatateurs
Pyélique 3 cas 2 cas
Pyélocaliciel 3 cas 4 cas
Caliciel inférieur 2 cas 1 cas
Coralliforme incomplet 2 cas 2 cas
Coralliforme complet 01 cas
Tableau 2. Analyse des résultats dans les deux groupes : dila -
tation au ballonnet et aux dilatateurs d’Alken.
Dilatateurs Ballonnet p
Temps de dilatation (mn) 14,5 ± 4,7 6,1 ± 2,3 0,0003
Temps d’exposition au RX (mn) 6,4 ± 1,6 2,8 ± 1,0 0,0004
Pertes sanguines lors de la 18,9 ± 10,6 13,9 ± 9,4 0,57*
dilatation (ml)
Chute d’Hématocrite à J1 (%) 3,3 ± 1,8 3,9 ± 3,1 0,85*
* différence non significative.

1133
Figure 1. Sonde à ballonnet avec manomètre de contrôle de
pression de remplissage.
Figure 4. Fin de remplissage du ballonnet qui permet d’obte -
nir la dilatation complète du trajet.
Figure 2. Sonde à ballonnet mise en place sur le guide (repè -
re métallique dans la cavité pyélique).
Figure 3. Remplissage du ballonnet : encoche correspondant
à la capsule rénale.
Figure 5. Gaine d’Amplatz en place.Ballonnet dégonflé avant
d’être enlevée.
M. Nouri et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1131-1134

____________________
liser la dilatation du trajet en une seule étape. Elle réduit
la nombre de manœuvres qui sont nécessaires avec les
dilatateurs métalliques. Les résultats de notre étude
montrent qu’elle réduit de manière significative la
durée de dilatation du trajet de nephrostomie. Ceci per-
met un bénéfice relatif mais intéressant de réduction
d’exposition aux rayons X pour le malade, le personnel
de la salle d’opération et surtout l’opérateur qui est le
plus proche de la source de rayons.
Cette technique devrait diminuer les risques de perfora-
tion pyélique, de fausses routes, de plicature de guide
ou de perte de trajet, néanmoins dans notre étude
comme celle de SOBLE [4] la morbidité des deux tech-
niques est comparable. Ceci serait expliquée dans notre
série par la grande expérience de l’opérateur.
Les avantages de la technique apparaissent être la dimi-
nution de la durée du temps de dilatation qui a pour
conséquence la réduction du temps d’irradiation. Il faut
aussi tenir compte de la grande aisance et simplicité que
procure l’utilisation de cette technique. Néanmoins
nous pensons que la sonde à ballonnet ne doit pas être
utilisée en cas de calcul coralliforme comblant toutes
les cavités calicielles qui empêchera l’introduction du
ballonnet dans la voie excrétrice ou engendrera la rup-
ture de ce dernier après son remplissage.
La généralisation de cette méthode de dilatation se
heurte au coût de la sonde à ballonnet à «usage unique»
qui se situe aux alentours de mille francs et qui grève
significativement le prix de cette manœuvre en compa-
raison avec les dilatateurs classiques d’Alken.
CONCLUSION
La dilatation pariéto-rénale au ballonnet permet de
diminuer de façon significative le temps de dilatation et
d’exposition aux rayons X et simplifie de façon très
importante ce temps opératoire essentiel aux succès de
la chirurgie percutanée.
REFERENCES
1. ALKEN P., HUTSCHENREITER G., GÜNTHER R., MARBERGER
M .: Percutaneous stone manipulation. J. Urol., 1981, 125, 463-466.
2. GREMMO E., BALLANGER P., DORÉ B., AUBERT J . :
Complications hémorragiques au cours de la néphrolithotomie per-
cutanée . Etude rétrospective à partir de 772 cas. Prog. Urol., 1999,
9, 460-463.
3.LE DUC A.: Complications immédiates de la chirurgie percutanée du
rein. Prog. Urol., 1991, 1,31-35.
4. SOBLE J.J., STREEM S.B.: Prospective randomized comparison of
techniques for percutaneous nephrostomy tract dilation. J. Urol.,
1999, 161, A 1463, 377.
5. WICKHAM J.E.A., MILLER R.A.: Percutaneous renal surgery.
Churchill Livingstone, 1983, P. 17-44.
____________________
SUMMARY
Balloon catheter parieto-renal dilatation in percutaneous
renal surgery
Objective: To compare two techniques of parieto-renal dilata -
tion for percutaneous surgery: Alken dilators and balloon cathe -
ter.
Material and Methods: This prospective, non-randomized study
was conducted between July 1999 and April 2000 in 20 patients
undergoing percutaneous renal surgery. 10 patients were dilated
with a balloon catheter (NephroMax, Boston Scientific) and the
other 10 patients were dilated with Alken metal dilators.
Statistical analysis was performed with the Mann-Whitney test.
Result: The dilatation time and x-ray exposure time were shor -
ter during balloon catheter dilatation (statistically significant
difference) and the two techniques were associated with a com -
parable morbidity.
Conclusion: Balloon catheter parieto-renal dilatation signifi -
cantly decrease dilatation and x-ray exposure times and very
considerably simplifies this operative step, essential to the suc -
cess of percutaneous surgery.
Key-Words: Percutaneous surgery. Dilatation. Dilatation bal -
loon catheter. Alken dilators.
1134
M. Nouri et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1131-1134