Exemple d`étude de risques. Programmation opératoire

Exemple d’étude de risques
Programmation opératoire
Module A08
1
Objectifs de l’étude
1. Identifier et analyser l’existant en matière de traitement des
risques de la programmation opératoire
2. Proposer, à partir de méthodes issues du secteur industriel, des
actions pour améliorer et sécuriser l’organisation de la prise en
charge des patients au bloc opératoire et les conditions
d’exercice des professionnels
Module A08
2
Les étapes de l’étude
1. Définition du système programmation opératoire et de son
périmètre
2. Analyse fonctionnelle
3. Analyse préliminaire des risques (méthode APR)
4. Valorisation des résultats
5. Recommandations et gestion du risque résiduel
Module A08
3
1. Définition du système (1/2)
La programmation opératoire est définie comme la mise
en œuvre d’une stratégie et d’une logistique pour la
réalisation des interventions au bloc opératoire
permettant :
• De faire face aux incertitudes susceptibles d’empêcher leur
déroulement normal
• D’atteindre ses objectifs d’amélioration de la prise en charge des
patients en termes de sécurité et de performance
Module A08
4
1. Définition du système (2/2)
La programmation opératoire peut être assimilée à un système
complexe
• Multiplicité des prises en charge :
– Urgence vitale
– Urgence différée
– Chirurgie froide
• Multiplicité des actes opératoires réalisés
• Multiplicité des pathologies et des antécédents du patient
• Multiplicité des acteurs
• Multiplicité du matériel
• Multiplicité des informations
• Soumise à des incertitudes (aux interfaces) entravant son fonctionnement
• Soumise à des aléas :
– Absence de ressources non prévisible
– Modification de l’état du patient
Module A08
5
2. Analyse fonctionnelle (1/4)
1. Définir le système programmation opératoire
Ressources
humaines
P
A
T
I
E
N
T
Pose de
l’indication
opératoire
Ressources matérielles
et d’information
Consultation
chirurgicale
Anesthésier
Hospitalisation
Consultation
Anesthésique
Visite
Préopératoire
Opérer
Réveiller
Réunion
Concertation
pluridisciplinaire
Acheminer
et accueillir
P
A
T
I
E
N
T
O
P
E
R
E
Domicile
Unité de soins
USIPO
Réanimation
Locaux
Module A08
6
2. Analyse fonctionnelle (2/4)
2. Définir la mission et les objectifs du système programmation
opératoire en termes de contraintes et de performance
•
Définition des exigences de base de la programmation en conformité avec la
réglementation en vigueur
–
–
–
–
–
–
•
•
Module A08
Type d’informations nécessaires
Équilibrage des ressources pour éviter les goulets d’étranglement
Définition des capacités d’accueil en amont et en aval
Représentation sur le planning de l’ensemble des tâches à réaliser
Listing des contraintes réglementaires, architecturales
…
Collaboration forte entre les différents acteurs
Prévision d’un retour d’information sur l’exploitation du bloc opératoire
7
2. Analyse fonctionnelle (3/4)
PERFORMANCES
P1 : Evaluation préopératoire médicale et chirurgicale complète entre J-15 et J-2
P2 : Aucune modification de la programmation définitive établie à J-1
P3 : Pourcentage d'intervention annulée ou reportée inférieur à 5 %
P4 : Occupation des salles d'opération : 6 H 10 par jour (temps de rotation entre deux malades inclus)
P5 : Optimiser les coûts de fonctionnement (ratio coût – efficacité)
P6 : Pas de dépassement d'horaires
FONCTION PRINCIPALE : Programmer une intervention
Permettre la réalisation, en chirurgie réglée, d'actes opératoires médico-chirurgicaux de complexité variable,
identifiés lors de l'évaluation préopératoire, en réunissant les moyens humains, matériels et informationnels
dans un endroit défini, à un moment précis sans conséquence pour la sécurité du patient, du personnel et pour
l'utilisation des locaux du bloc
CONTRAINTES :
• C1 : Réglementaires : www.legifrance.gouv.fr (textes généraux, formation, vigilances, stérilisation, lutte contre
les infections nosocomiales, sécurité anesthésique) (19)
• C2 : Recommandations des sociétés savantes (chirurgie, anesthésie, hygiène, HAS, AFNOR) et de l'ordre
national des médecins
• C3 : Législation du travail (durée de travail journalière et hebdomadaire, heures supplémentaires,
réglementation et indemnités pour les astreintes de transplantation, repos compensateur des gardes médicales,
RTT, congés annuels, formation continue, planification des gardes et astreintes du personnel médical)
• C4 : Architecturale (structure de l'établissement, site opératoire dispersé, équipement fixe et spécifique d'une
salle d'opération, superficie de la salle, nombre de poste de réveil)
• C5 : Heures d'ouverture et de fermeture du bloc et des consultations
• C6 : Mise en place de la CCAM, de la T2A
Module A08
8
2. Analyse fonctionnelle (4/4)
3. Définir les principales fonctionnalités de l’exemple
P1.
Réaliser la consultation chirurgicale
C1. C2.
P1
P1
Réaliser l'évaluation préopératoire
Réaliser la consultation anesthésique
C1. C2.
C1. C2.
P1
Définir un pré programme - RCP
C1. C2.
Performances : P1. P2. P3. P4. P5.
P6.
Programmer une intervention.
P6
Contraintes : C1. C2. C3. C4. C5. C6.
C1. C2. C3. C4. C5. C6.
Planifier les ressources nécessaires
P1. P2. P3. P4. P5.
Réaliser l'intervention
C1. C2. C3. C4. C5. C6.
Module A08
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3. Analyse préliminaire des risques (1/5)
1. Identifier les risques
•
•
Identifier les risques génériques
–
Risque médical (diagnostic, maîtrise technique, exécution de la tâche,
iatrogénie)
–
–
Risque organisationnel (management, structure, ressources humaines)
Sélectionner les fonctions à analyser
–
–
–
•
Module A08
Risque lié au manque structurel de moyen
Évaluation préopératoire
Planification des ressources
Réalisation de l’intervention
Identifier les situations dangereuses en croisant les deux listes précédentes,
en prenant en compte a priori la répercussion sur la prise en charge des
patients
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3. Analyse préliminaire des risques (2/5)
CARTOGRAPHIE DES SITUATIONS A RISQUE
Iatrogène
Organisationnels Management
Structure
Défaut de communication
et de coordination entre
service
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SITUATIONS A RISQUE : 51
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
Acheminer le patient dans l'unité de
soins ou en réanimation
Accueillir le patient dans le service de
soins
2
Accueillir le patient en SSPI
2
Accueil patient au bloc
2
2
Sites excentrés, ratio des
lits, superficie des salles
Soins ne relevant
Manque de lits
pas de l'expertise
du service
Professionnels Répartition des
ressources
humaines
inadéquates
Economiques
Manque structurel
de moyens
NOMBRE TOTAL DE SITUATIONS A RISQUE : 147
Opérer le patient
2
Réaliser l'anesthésie
2
Disponibilité SSPI
Disponibilité des ressources
humaines
Disponibilité des informations
2
Interface pharmacie ,stérilisation,
1
Disponibilité matériel
Préparation à l'intervention Visites
1
Acheminer au bloc (logistique)
Réunion de concertation (staff)
1
Accueil patient dans l'unité de soins
Laboratoire Cs spécialisées
1
Phase C : REALISER
L'INTERVENTION
Disponibilité salle d'opération
2
Consultation Anesthésie
1
Rendez-vous et Accueil en Cs MAR
Prise de RV - Accueil du patient
PRECISIONS
EVENEMENTS REDOUTES
LIES A LA
PROGRAMMATION
Procédures de
gestion des
interfaces
inadaptées
Architecture des
locaux
1
Phase B : PLANIFIER LES
RESSOURCES
Interface laboratoires, radiologie
Exécution de
l'acte
Erreur de diagnostic Clinique - Résultats
d'examens
Défaut de maîtrise
Technique opératoire
technique
matériel
Défaut de
surveillance
Homonymie, erreur
Erreur identification
d'orthographe, confusion
patient
patient
Erreur de côté
Autre
Infection
Mauvaise définition Pas de protocole ou
des responsabilités protocoles inadaptés
et des tâches
Laboratoire Radiologie Endoscopies
Diagnostic
Consultation chirurgicale
Médicaux
RISQUES SPECIFIQUES
RISQUES GENERIQUES
Phase A : EVALUATION
PREOPERATOIRE
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
SITUATIONS A RISQUE : 56
1
1
1
2
1
2
1
SITUATIONS A RISQUE : 40
Hiérarchisation des priorités : 1 = plus prioritaire - 2 = moins prioritaire
Module A08
11
3. Analyse préliminaire des risques (3/5)
2. Déterminer les éléments de la matrice de décision
•
Échelle de vraisemblance
CLASSE DE VRAISEMBLANCE
•
INTITULE GENERIQUE
V1
Impossible à improbable
V2
Très peu probable
V3
Peu probable
V4
Probable
V5
Très probable à certain
Échelle de gravité
CLASSE DE
GRAVITE
INTITULE DE LA
CLASSE
CONSEQUENCES
G5
Catastrophique
Complications médicales très graves avec invalidité permanente, séquelles, décès du patient ou du personnel
G4
Critique
Complications médicales graves. Invalidité temporaire du patient ou du personnel
Arrêt de fonctionnement du bloc opératoire. Perte financière importante pour l'institution
G3
Grave
Préjudice pour le patient et le personnel
Dégradation de la mission : report d'intervention après J0 et/ou inoccupation d'une salle d'opération,
indisponibilité des opérateurs et du matériel pour une intervention. Allongement de la durée prévue de
l'intervention. Diminution de la productivité.
G2
Significative
Rupture de la continuité des soins
Reconfiguration du tableau opératoire à J0 : changement d'opérateur, changement de salle ou de site, retard
de l'intervention > 30 min ; dépassement d'horaires, rajout d'une intervention non prévue au programme
G1
Mineur
Diminution acceptable des performances sans impact sur la mission . Retard de l'intervention = 30 min
Module A08
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3. Analyse préliminaire des risques (4/5)
•
Matrice de décision pour le système étudié
GRAVITE DES CONSEQUENCES
1
2
3
4
5
Mineur
Significative
Grave
Critique
Catastrophique
VRAISEMBLANCE
V5
V4
V3
V2
V1
INTITULE DE
LA CLASSE
Module A08
13
3. Analyse préliminaire des risques (5/5)
3. Analyse des scénarios d’accidents associés à chaque situation
dangereuse de la cartographie
Module A08
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4. Valorisation des résultats (1/3)
Résultats de l’analyse de risque
PHASE
NOMBRE
Evaluation préopératoire
A
60
Planification des ressources
B
69
Réalisation de l'intervention
C
66
TOTAL
Répartition des criticités initiales
C1
3%
Répartition des criticités résiduelles
C2
25%
C3
30%
C2
67%
Module A08
195
C3
0%
C1
75%
15
4. Valorisation des résultats (2/3)
Répartition des scénarios inacceptables (C3)
Situations à risques
Nombre
Effort
Erreur de diagnostic
3
2
Erreur de surveillance
6
2
17
3
Erreur de côté
9
2
Infection
3
2
Mauvaise définition des responsabilités et des tâches
2
2
Procédure de gestion des interfaces inadaptée
2
2
Architecture des locaux
4
3
Soins ne relevant pas de l’expertise du service
1
2
Répartition des ressources humaines inadéquates
2
3
Manque structurel de moyens
6
3
Erreur identification patient
Module A08
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4. Valorisation des résultats (3/3)
Causes des scénarios inacceptables (C3)
Causes patient
Homonymie
État clinique (confusion, handicap cérébral)
Comportement (falsification d’identité, non
observance des traitements)
Dossier patient incomplet
Résumé clinique minimum (statut infectieux,
antécédents)
Contenu du dossier (transmissions entre soignants)
Organisation et structuration (administratif , dossier
antérieur, examens complémentaires, gestion des
traitements)
Défaillance de l’évaluation préopératoire
(défaillance des barrières )
Non conformité au décret 1994
Répartition des ressources inadéquates
Personnel non habilité
Matériel non adapté
Pas de mode opératoire
Matériel de transport inadapté
Inadaptation des locaux
Non conformité des locaux
Non regroupement des locaux
Module A08
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5. Recommandations et gestion du risque résiduel
Mesures générales proposées
• Regroupement des sites, des moyens et réorganisation des secrétariats
• Mise en conformité des locaux
• Mise en application de la charte de bloc
• Procédure de programmation opératoire
Mesures spécifiques proposées
• Procédure identification patient
• Procédure pour éviter les erreurs de côté
• Liste de vérification (check-list) dossier complet
• Fiche navette individuelle de programmation
• Procédure transport intra-hospitalier
• Formation continue des nouveaux arrivants et lors de la mise en œuvre d’un
nouveau matériel
Module A08
18
Conclusion
Points forts
•
•
Clarification d’un système complexe
•
Identification des points critiques
Vision globale et caractère systématique de l’analyse permettant d’identifier les risques de
la manière la plus exhaustive possible
Limites
•
Mise en œuvre et contexte fortement lié au facteur humain
Perspectives
•
•
•
•
Module A08
Mise en place de retour d’expérience
Travail sur la robustesse des barrières de sécurité
Effort d’intégration des approches d’autres disciplines
Soutien de telles démarches
19
Atelier « Recommandation »
A vous de
jouer !
Module A08
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