Première partie

Première partie
Introduction
………………………………………………………………………
1
…………………………………………………………………………
3
Bactériologie………………………………………………………………………
5
Historique
I.
Structure antigénique ……………………………………………………
6
II.
Immunopathologie ………………………………………………………
6
Epidémiologie
……………………………………………………………………
8
I.
la syphilis précoce …………………………………………………………
8
II.
la neurosyphilis …………………………………………………………… 9
Aspects cliniques ………………………………………………………………
11
I.
neurosyphilis asymptomatique …………………………………………
11
II.
Les méningites syphilitiques ……………………………………………
11
III.
La méningo-encéphalite chronique ou paralysie générale ………
13
IV.
La méningo-vascularite d’origine syphilitique………………………
15
V.
la striatite syphilitique ……………………………………………………
16
VI.
L’atteinte cérébelleuse ……………………………………………………
17
VII.
Les gommes syphilitiques ………………………………………………
17
VIII.
Le tabès ……………………………………………………………………
18
IX.
les myélites syphilitiques ………………………………………………
20
X.
La pseudosclérose latérale amyotrophique d’origine syphilitique
21
XI.
Les manifestations ophtalmologiques ………………………………
21
XII.
Les névrites crâniennes …………………………………………………
22
XIII.
Neurosyphilis et VIH………………………………………………………
22
Diagnostic
…………………………………………………………………………
24
I.
Données biologiques ……………………………………………………
24
II.
Données radiologiques …………………………………………………
30
Traitement …………………………………………………………………………
33
Deuxième partie
Patients et méthodes
Observations
………………………………………………………
36
……………………………………………………………………
37
…………………………………………………………………………
62
I.
Données épidémiologiques ……………………………………………
62
II.
Données cliniques ………………………………………………………
63
III.
Examens complémentaires ……………………………………………
66
IV.
Traitement …………………………………………………………………
72
V.
Evolution ……………………………………………………………………
73
Résultats
Discussion
…………………………………………………………………………
74
I.
Données épidémiologiques ……………………………………………
74
II.
Données cliniques ………………………………………………………
77
III.
Données paracliniques …………………………………………………
87
1.
la biologie ………………………………………………………………
87
2.
l’imagerie ………………………………………………………………
89
IV
Traitement …………………………………………………………………
98
V
Evolution ……………………………………………………………………
99
VI
Prévention …………………………………………………………………
102
Conclusion
Résumés
………………………………………………………………………
103
……………………………………………………………………………
105
Bibliographie
……………………………………………………………………
109
Introduction
La syphilis est une maladie sexuellement transmissible répondue dans le
monde entier, due à un spirochète le tréponème pale. La symptomatologie de la
syphilis a évolué au fil du temps, les symptômes étaient essentiellement cutanéomuqueux,
puis
progressivement
d’autres
localisations
ont
apparu
surtout
cardiovasculaires et nerveuses.
Grâce à l’introduction de la pénicilline à partir de 1946, la fréquence de la
neurosyphilis a diminué parallèlement à celle de la syphilis primosecondaire.
Cependant à partir de 1985 plusieurs publications attirent l’attention sur la
recrudescence de la syphilis et de la neurosyphilis, qui reste un sujet d’actualité
surtout chez les malades positifs pour le VIH.
Toutefois la neurosyphilis continue à sévir au Maroc chez les sujets
séronégatifs pour le VIH. Ceci fait soulever un certain nombre d’interrogation quant
à l’étiopathogénie de la neurosyphilis dans notre pays.
Par ailleurs, dernièrement plusieurs auteurs ont insisté sur la modification de
la présentation clinique de la neurosyphilis. En effet on note une diminution des
formes parenchymateuses au profit des manifestations précoces telles que les
méningites et les méningovascularites. On Peut expliquer cela, d’une part par la coinfection par le VIH et d’autre part, par
un traitement insuffisant de la syphilis
primaire.
Le diagnostic positif, étant basé surtout sur les réactions sérologiques qui ont
connu des progrès considérables, permet l’instauration d’un traitement précoce,
celui-ci est le seul garant d’une guérison en cas de syphilis primosecondaire et d’un
bon pronostic en cas de neurosyphilis.
1
Le but de ce travail est une évaluation de l’aspect épidémiologique, clinique,
thérapeutique et évolutif de la neurosyphilis à travers une série de 19 cas colligés au
service de neurologie du CHU de Hassan II de Fès et de comparer nos données à
celles de la littérature.
2
Historique
La syphilis occupe une place importante dans la pathologie humaine, son
origine exacte est encore discutée de nos jours.
En fait cette maladie a été décrite pour la première fois, fin 1494, début 1495 en
Espagne ou elle aurait été introduite par Cristophe Colomb en 1493 ou par Antonio
de Torres en 1494 au retour du nouveau monde [1].
La syphilis a fait son apparition en 1495 après la prise de NAPLE par l’armée
française, puis elle va se disséminer rapidement dans toute l’Europe au gré de la
dispersion des mercenaires des armées françaises et espagnoles. Ainsi, la syphilis
était dénommée mal de Naples par les français et mal français par les italiens [1].
Aux XVI et XVII siècles, la syphilis est dénommée grande virole. La dénomination de
syphilis s’imposera à la fin du XVIII siècle par analogie au Berger Syphilus,
protagoniste d’un poème de Jérome Fracastor, médecin et philosophe italien.
La vérité historique pourrait être tout autre, puisque Hippocrate avait déjà fourni une
description précise de lésions génitales qui ne semblent pouvoir correspondre qu'au
chancre syphilitique. Plus tôt encore, des lésions osseuses syphilitiques ou
tréponématoses
furent
mises
en
évidence
sur
de
nombreux
squelettes
préhistoriques , y compris à l'époque du pléistocène (1,8 million d'années à
11 000 ans avant JC).
Au début la syphilis a été confondue avec les autres maladies vénériennes, elle
ne fut distinguée de la blennorragie et du chancre mou que grâce au travaux de
Rollet , Ricard et Fournier. C’est à partir de cette période que l’origine syphilitique
de certaines atteintes viscérales a été établie.
En 1822, Bayle décrivit la paralysie générale, en 1859 Duchenne de Boulogne
décrivit le tabès que Fournier a pu rattaché à la syphilis en 1875.
3
Le signe d’Argyll Robertson a été décrit en 1869, et Sattas, en 1894, démontra
l’origine vasculaire de certaines manifestations médullaires de la syphilis.
Mais c’est à partir de XX ème siècle que la découverte concernant la syphilis devenait
plus intéressante.
Le tréponème pale est mis en évidence à Berlin en 1905 par Schaudinn et
Hoffmann et les anticorps anticardiolipines par Wassermann et Meissner en 1907.
En 1910, Ehrlich à francfort met au point un dérivé arsenical organique trivalent
(l’arsénobenzol) qui est utilisé avec sucées par voie parentérale en association avec
les sels de bismuth.
Mais il faut attendre 1943 pour que Mahoney, Arnold et Harris démontrent
l’efficacité de la pénicilline dans le traitement de la syphilis [1].
En 1949, Nelson et Mayer ont mis au point la réaction d’immunofluorescence
découverte par Coons en 1942.
Hunter améliora la réaction FTA en proposant la FTA absorbé en 1964.
Les japonais ont mis au point en 1969 une technique de sérodiagnostic
utilisant la réaction d’hémaglutination passive (TPHA).
Avromeas Engwall et Perhman ont mis au point une méthode de sérodiagnostic
immuno-enzymatique (ELISA) en 1971.
4
Bactériologie
Il s'agit de Treponema pallidum variété S, bactérie cosmopolite, mobile,
appartenant à l'ordre des Spirochaetales. C’est un germe de forme allongée, spiralée
de 0,10 à 0,18 μm de large sur 6 à 20 μm de long, avec 6 à 12 tours de spires. Au
microscope standard, on ne peut le voir que sur fond noir, avec coloration spéciale
[1]. Le tréponème pale est mobile ayant 3 types de mouvement, en pas de vis,
pendulaire et ondulatoire.
Sa structure a été précisée en microscope électronique, on retrouve :
Ø Une zone extracellulaire qui serait un critère de pathogénicité.
Ø Une
membrane
d’enveloppe
formée
de
3
feuillets,
de
nature
glucidolipidoprotidique, qui serait le support des antigènes de surface.
Ø Un appareil locomoteur formé de 5 fibrilles enroulées autour du corps du
spirochète et responsable de ses mouvements typiques.
Ø Enfin, une membrane limitant le corps cellulaire avec cytoplasme à
inclusion et noyau sans membrane nucléaire.
T. pallidum ne peut être cultivé in vitro, mais peut survivre pendant 48 heures
à 37 °C [2].
Morphologiquement et sérologiquement, il est indiscernable des autres
tréponèmes pathogènes pour l’homme, tréponème pertenue agent du pian,
tréponème carateum de la pinta, T. pallidum endemicum, cause du Bejel ou syphilis
endémique.
Chez l'homme, la transmission se fait le plus souvent par voie sexuelle,
rarement par voie transplacentaire, bien que ce mode de transmission fût fréquent
avant le traitement antibiotique. La transmission peut se faire aussi par contact
5
direct au niveau des lésions cutanées ou muqueuses secondaires, très contagieuses
(collier de Vénus). La transmission par voie transfusionnelle est exceptionnelle [2].
I.
Structure antigénique :
On distingue 4 groupes d’antigènes :
Ø Le cardiolipide ou haptène lipidique de Wassermann (Phosphatididyl-glycérol,
commun aux tréponèmes) + Protéine tréponèmique à Réagines
Ø Un antigène protéique spécifique de groupe. (Extrait de la souche Reiter,
commun aux tréponèmes)
Ø Un antigène polyosidique d'enveloppe. (Spécifique de TP, IF)
Ø Des antigènes du corps tréponèmiques. (Spécifique de TP, Test Nelson)
II.
Immuno-pathologie :
La nature de l’immunité induite par le TP est double :
1. L’immunité humorale :
Après infection, la première réponse immunitaire humorale est la production
d’anticorps de types IgM, mais ces immunoglobulines disparaissent rapidement.
L’IgM spécifique de TP est décelable pendant la deuxième semaine après l’infection
et disparaît dans les trois mois après le début de traitement dans le cas de syphilis
précoce ou dans le délai d’une année après le début du traitement dans la syphilis
tardive.
La détection de l’IgM spécifique de TP dans le sérum d’un malade non traité
indique la nécessité d’une thérapeutique appropriée, de même que la persistance de
la réactivité à des titres inchangés pendant une période de plus de 3 à 4 mois après
l’administration
de
pénicilline
à
des
posologies
correctes.
La
réapparition
d’anticorps IgM permet de distinguer la réinfection d’une rechute après traitement
inefficace.
6
La production d’immunoglobulines IgG commence normalement pendant la
quatrième
semaine
après
l’infection
et
leurs
titres
sériques
atteignent
habituellement des valeurs beaucoup plus élevées que ceux des anticorps IgM [3].
2. L’immunité cellulaire :
Au cours de la syphilis primaire, on observe une diminution du nombre et du
taux de lymphocytes CD4 et au cours de la syphilis secondaire une diminution des
lymphocytes CD8 [1], ce qui retarde la destruction du germe et facilite sa
dissémination dans l’organisme.
3. Pouvoir pathogène expérimental :
Le lapin peut être expérimentalement inoculé par voie cutanée, oculaire et
testiculaire avec Treponema pallidum. L'animal fait un chancre riche en tréponèmes.
Les tréponèmes vont persister pendant toute la vie de l'animal dans les ganglions
lymphatiques, la rate et la moelle osseuse.
Le singe fait expérimentalement des lésions primaires et secondaires très
semblables à celles de l'homme ; il est le seul animal sensible à l'infection par
Treponema carateum.
7
Epidémiologie
I.
La syphilis précoce :
L’épidémiologie de la syphilis est plus ou moins bien connue selon les pays.
D’une façon générale , son incidence a régulièrement diminuée depuis l’avènement
de la pénicillinothérapie, passant de 70 pour 0,1 million d’habitants à la fin de la
seconde guère mondiale à 7 pour 0,1 million en 1983 dans la population des pays
riches.
A partir de 1985 elle réaugmente avec l’émergence du SIDA atteignant en
1990 14 pour 0,1 million, puis décline à nouveau [2].
Et depuis 2000, une série d’épidémies survenant principalement chez les hommes
homosexuels, a touché la plupart des pays d’Europe et d’Amérique [4,5].
En France, la syphilis précoce avait pratiquement disparue entre 1990 et 1997,
mais depuis 1998 on assiste à une recrudescence indiscutable avec une accélération
rapide en 2001. En fait, de 2000 à 2005, 1841 cas ont été notifiés, 84% sont des
homosexuels dont 50% sont VIH positif.
Graphique 1 : nombre de cas de syphilis par semestre, réseau de la syphilis, France,
2000-2005
8
Les États-Unis ont également connu des épidémies touchant la communauté
homo et bisexuelle. Entre 2001 et 2002, Le nombre total de cas déclarés a
augmenté de 12,4 %, soit de 6 103 à 6 868 cas.
Enfin, malgré des traitements de masse, la syphilis persiste dans de nombreux
pays en voie de développement. L’OMS évalue que sur les 12 millions de nouveaux
cas annuels estimés dans le monde, 90 % surviennent dans les pays en voie
développement : Asie du Sud-est (4 millions de cas), Afrique subsaharienne (4
millions de cas), Amérique latine (3 millions) [5].
Au Maroc, d’après les statistiques de la santé publique concernant l’évolution
de la syphilis primo –secondaire de 1995 à 2006, cette affection n’a pas disparu et
ne doit pas être oubliée dans notre pratique médicale.
Année
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Nbr de cas
5295
4934
5087
4980
5058
5936
5288
4759
4819
4892
3882
4478
Taux
19,8
18,0
18,6
17,9
17,9
20,6
18,1
16,1
16,0
16,0
12,9
14,6
d'incidence
pour
100000
habitants
Tableau 1: Evolution des cas de syphilis au Maroc de 1995 à 2006
II.
La neurosyphilis :
La neurosyphilis représente 56 à 70 % de l’ensemble des syphilis viscérales et
complique 5 à 10 % des syphilis non traitées [6,7]. Sa fréquence a considérablement
diminué parallèlement a celle de la syphilis primaire grâce à l’introduction de la
pénicilline, mais elle persiste toujours comme en témoignent plusieurs publications
récentes. Au Maroc , nous ne disposons pas d’études épidémiologiques suffisantes
permettant de connaître la fréquence exacte de cette affection, et les études
9
réalisées ne peuvent pas refléter la réalité de l’incidence de la neurosyphilis dans
notre pays, tout de même nous disposons de données de prévalence hospitalière.
Auteur
El
Période
Alaoui 1980-1985
Faris [7]
Service
Hôpital
Ville
Nbre de cas
Neurologie
CHU
Rabat
53
Moutamid
1983-1988
dermatologie
CHU
Casa
53
Ennour [72]
1983-1990
Psychiatrie
CPU
Salé
45
Lakouichi
1985-1990
Neurochirurgie CHU
Casa
26
Jarmouni
1983-1988
dermatologie
CHU
Casa
53
Darkaoui
1981-1993
Maladies
CHU
Casa
28
Regragui
1986-1997
neurologie
CHU
rabat
201
[73]
Errazi
[50]
[76]
[71]
infectieuses
Tableau 2 : fréquence de la neurosyphilis publiée entre 1980 et 1997
Dans la littérature, boudin avait rapporté 87 cas observés entre 1955-1962,
Hooshmand a colligé 241 cas entre 1965-1970, Luxon a rapporté 17 cas en 1979,
Wolters a décrit 121 cas , et plus récemment Cisse a rapporté 82 cas entre 19861991 et 28 cas entre 1992-2000 [7,8].
10
Aspects cliniques de la neurosyphilis :
I. Neurosyphilis asymptomatique :
Sa découverte se fait fortuitement à l’occasion d’un bilan systématique. Les
malades n’ont pas de signes cliniques mais ils présentent des anomalies du liquide
céphalo-rachidien dont une pléiocytose inférieure à 20 mm3 à prédominance
lymphocytaire ou monocytaire, une hyperprotéinorachie avec un profil gammaoligoclonal et une sérologie syphilitique positive [2,9]. L’une au moins de ces
perturbations du LCR est retrouvée chez 20 à 34% des patients dont la syphilis n’a
pas été traitée après 2 ans d’évolution [9].
Chez les malades ayant une neurosyphilis asymptomatique non traitée, la
probabilité totale d’évoluer vers une neurosyphilis clinique est environ 20% pour les
10 premières années et augmente au fur et à mesure que le temps s’écoule, d’où
l’intérêt d’un traitement précoce.
II. Les méningites syphilitiques :
1. Méningite aigue :
C’est l’expression neurologique la plus précoce. Elle est en générale
contemporaire à la phase primo secondaire de la maladie [7]. Cliniquement, elle se
manifeste par un syndrome méningé franc, parfois associé à des paralysies
oculomotrices, une parésie pupillaire et troubles de la vigilance [7]. L’atteinte des
nerfs crâniens survient dans 45% des cas et pose alors le problème de diagnostic
différentiel avec les autres causes de méningite basilaire, essentiellement la
méningite tuberculeuse [2]. Cependant, le tableau clinique peut être moins
spectaculaire et peut même être trompeur sous forme d’un état confusionnel, des
manifestations psychiatriques, ou de crise d’épilepsie [2]. L’existence concomitante
11
d’éléments cutanuéo-muqueux ou la notion d’une syphilis récente permettent de
soupçonner le diagnostic. La ponction lombaire le confirmera en montrant un liquide
clair ou légèrement trouble, une hypercytose à 500 éléments par mm3 à
prédominance lymphocytaire, une protéinorachie entre 1 et 2g/l et un profil
gamma-oligoclonal et surtout une positivité de la sérologie syphilitique [7].
2. Méningite chronique :
Elle survient au cours de la période tertiaire, elle peut être localisée ou diffuse,
siége au niveau de la base ou de la convexité et toujours associée à une atteinte du
parenchyme nerveux sous-jacent ; elle s’intègre le plus souvent dans le cadre d’une
méningo-encéphalite [7].
Cliniquement, elle est caractérisée par des céphalées tenaces nocturnes ne
cèdent qu’au traitement spécifique avec altération de l’état général et parfois des
troubles de l’humeur et du caractère [10].
On distingue deux tableaux cliniques en fonction de la prédominance des
lésions :
§La méningite chronique de la convexité qui peut s’accompagner des crises
comitiales ou d’épisode déficitaire transitoire. cette forme est la plus fréquente
selon Chkili contrairement aux données de la littérature [7].
§La méningite chronique de la base qui s’associe à une atteinte des nerfs
crâniens. Le nerf oculomoteurs notamment le III, le cochléovestibulaire, le nerf
optique et le nerf facial sont les fréquemment touchés [10, 11,12].
L’atteinte infundibulo-tubérienne ne serai fréquente que dans la méningoencéphalite tuberculeuse et associe un diabète insipide, une glycosurie, une obésité,
des troubles génitaux et des troubles de sommeil [7,10].
12
III. La méningo-encéphalite chronique ou paralysie générale :
La paralysie générale décrite
par Bayle en 1822, est une affection
essentiellement caractérisée par un état démentiel et une détérioration progressive
des fonctions supérieures liées à une méningo-encéphalite diffuse d’origine
syphilitique. Elle survient 10 à 20 ans après l’infection primaire. Elle est secondaire à
une perte neuronale avec gliose progressive et diffuse qui se traduit par une
atrophie cortico-sous-corticale [2].
Elle est à évoquer devant toute démence du sujet jeune mais également du
sujet âgé [13] car elle représente l’une des rare étiologie curables des démences et
doit donc être diagnostiquée à la phase de début afin d’instaurer un traitement
précoce.
Le début peut être soit aigu, soit d’installation progressive sur plusieurs mois.
Il est parfois précédé d’un facteur déclanchant comme un choc psychoaffectif (décès
du conjoint par exemple) d’un traumatisme crânien ou bien une intoxication
éthylique [7, 13,14].
Le début par un épisode psychiatrique aigu peut se manifester par une
excitation hypomaniaque caractérisé par une augmentation passagère de capacité et
de rendement de la personnalité, mais l’examen retrouve une incohérence des idées,
un illogisme voire un véritable délire.
Des troubles dépressifs sont beaucoup plus fréquents et ils risquent de faire
méconnaître le diagnostic au début de la maladie. Il peut s’agir d’une dépression
mélancolique réalisant de véritables états de stupeurs avec inhibition, mutisme,
impulsion suicidaire ou d’une dépression à forme hypochondriaque. La gravité de
ces états dépressifs traînant est qu’ils vont occasionner un retard diagnostic
important et son corollaire, la détérioration intellectuelle, qui pourra être objectivé
dès ce stade par une étude psychométrique [7].
13
Des actes médico-légaux peuvent inaugurer la maladie, ils sont favorisés par
l’affaiblissement précoce de jugement. Il peut s’agir d’actes scandaleux (attentat
sexuel, exhibitionnisme) ou délictueux (vol, parfois le patient fait de la prison à
plusieurs reprise avant que le diagnostic de la PG ne soit fait).
Un état confusionnel peut être également le signe de début de la maladie. Plus
rarement une crise comitiale partielle ou généralisée, un AVC ischémique, une
paralysie oculomotrice ou une atrophie optique peuvent inaugurer le tableau [7,14].
Le début insidieux est le plus fréquent, progressif, à tel point qu’il est difficile
de le situer. C’est par l’interrogatoire de l’entourage que l’on retrouve les
symptômes initiaux à type de changement de caractère et de la personnalité. Il s’agit
d’un affaiblissement intellectuel global et progressif portant sur la mémoire aussi
bien visuelle que verbale, elle prédomine sur les faits récents alors qu’elle respecte
les
faits
anciens ,portant
aussi
sur
l’attention¸le
jugement
associé
à
des
modifications de l’affectivité survenant souvent dans un contexte dépressif
qu’euphorique.
Il faut au moindre doute demander les sérologies syphilitiques et vérifier le
LCR afin de traiter les malades avant la constitution de l’atrophie cérébrale
définitive.
La phase d’état associe une démence globale, un délire et des signes
neurologiques.
La démence globale est due à une désintégration totale des fonctions
psychiques supérieures ; les troubles mnésiques sont précoces et sévères,
intéressant à la fois les faits récents et anciens, entraînant une véritable
désorientation temporo-spatiale. La perte de l’autocritique est manifeste, le malade
devient indifférent vis à vis
de l’entourage. Les troubles de l’humeur sont aussi
fréquents.
14
Le délire associé à la démence caractérise la PG et permet de la distinguer des
autres démences. Le plus spectaculaire est le délire de grandeur de type
hypomaniaque avec des thèmes multiples, dans lesquels on constate l’incohérence,
la contradiction, l’absurdité et l’instabilité des toutes les idées émises.
Les troubles neurologiques sont dominés par une dysarthrie qui est
caractérisé au début
par une hésitation, des inversions ou des omissions des
syllabes et qui peut être incompréhensible dans les formes évoluées. La découverte
de cette dysarthrie est d’un intérêt diagnostique capital. L’examen remarquera aussi
l’hypomimie faciale, un tremblement labio-lingual et des extrémités des mains.
Différents signes neurologiques peut être associés à la démence :
- paralysie générale et tabès : association classique, mais elle est
actuellement rare,
- paralysie générale et paraparésie spasmodique,
- le fond d’œil peut trouver une atrophie optique,
- PG et crises comitiales.
La ponction lombaire trouvera une sérologie syphilitique positive dans le LCR,
qui contient au moins une des trois anomalies biologiques suivantes : pléiocytose
supérieure à cinq éléments par mm3, protéinorachie supérieure à 0,50g/l ou
hypergammaglobulinorachie de distribution oligoclonale.
IV. La méningo-vascularite d’origine syphilitique :
Le tableau clinique est celui d’un accident vasculaire (AVC) ischémique brutal
ou progressif, après une phase prodromique faite de céphalées, de vertige et parfois
de crises comitiales [2,7,15] s’installe une hémiplégie qui est la traduction la plus
fréquente. Elle est le plus souvent d’emblée spasmodique non proportionnelle et
d’évolution favorable sous traitement [7].
15
Elle peut être associée à une méningite, à une méningo-encéphalite avec crises
comitiales le plus souvent bravais-jacksonnienes, paralysie d’un ou plusieurs nerfs
crâniens, un syndrome cérébelleux…
La lésion initiale est une endartérite dont on connaît 2 types :
-l’artérite de Heubner, la plus fréquente, touche les artères de grand et moyen
calibre. Elle est caractérisée par une prolifération fibroblastique de l’intima, un
amincissement de la média et des transformations inflammatoires et fibreuses de
l’adventice. Ceci provoque un rétrécissement de la lumière de l’artère et ectasies
pseudo anévrysmales de la paroi [15].
-l’artérite de Nissl, touche les petits vaisseaux, elle est caractérisée par une
prolifération endothéliale et adventitielle [15].
Ces lésions vasculaires peuvent siéger sur toutes les artères cérébrales, mais
prédominent au niveau encéphalique sur l’artère cérébrale moyenne [2]. Les artères
cérébrales antérieures, postérieures et le tronc basilaire sont les moins touchés.
La méningo-vascularite survient en moyenne 4 à 7 ans après le début d’une
syphilis non traitée, mais elle peut apparaître quelques mois après le chancre.
Il faut noter aussi l’atteinte possible des veines cérébrales et médullaires voir des
sinus veineux et même du système veineux profond [15,16].
V. la striatite syphilitique :
C’est l’atteinte des noyaux gris centraux par l’atteinte méningo-vasculaire
notamment des artères lenticulostriées [7], elle se manifeste le plus souvent par une
rigidité, alors que le tremblement est moins fréquent.
Cependant, dans la paralysie générale, l’atteinte extrapyramidal se manifeste par un
tremblement labiale et ou des extrémités [7].
16
VI. L’atteinte cérébelleuse :
C’est une forme clinique particulière de la neurosyphilis, on distingue trois
formes cliniques :
-atteinte cérébelleuse d’origine vasculaire : elle réalise un tableau d’accident
vasculaire cérébelleux, le plus souvent ischémique.
-cérébellite : elle est très rare et se manifeste par un syndrome cérébelleux, le plus
souvent ischémique.
-atrophie cérébelleuse ; qui peut être secondaire à une méningo-encéphalite.
VII. Les gommes syphilitiques :
La gomme syphilitique est la conséquence d’une réponse immunitaire
cellulaire entraînant la formation d’une granulation constituée de lymphocytes et de
plasmocytes
infiltrant
le
parenchyme
et
les
méninges,
puis
remplacée
progressivement par une fibrose et une nécrose [17].
Les gommes syphilitiques sont d’une extrême rareté et sont habituellement
superficielles
cérébroméningées
mais
peuvent
être
exceptionnellement
intracérébrales. La symptomatologie clinique dépend de la taille et de la situation de
la gomme qui se comporte comme un processus expansif et peut se manifester par
un déficit focal ou une comitialité [2,17]. Des cas de gomme syphilitique médullaire
ont été rapportés, qui consistent essentiellement en une myélite [17].
Les principaux
diagnostics différentiels de
la
gomme
cérébrale
sont
représentés par les gliomes, les abcès, la tuberculose et la sarcoïdose [17].
L’évolution est classiquement régressive sous pénicillinothérapie [7,17].
17
VIII .Le tabès :
Il est caractérisé par une dégénérescence
systématisée des cordons
postérieurs de la moelle secondaire à l’atteinte des racines postérieures.
Certains auteurs estiment que 10% des syphilitiques non traités développent
un
tabès 10 à 20 ans après le chancre.
Cliniquement 2 triades caractérisent le tabès dont une symptomatologie faite
de douleurs en éclair, de dysurie et d’ataxie, tandis que l’Argyll Robertson,
l’aréflexie et l’hypoesthésie proprioceptive représentent la triade des signes
physiques. Par ailleurs, l’atrophie optique, les crises viscérales et l’arthropathie
constituent les autres éléments du diagnostic.
-Les troubles de la sensibilité :
La douleur en éclair à début et à fin brusque domine le tableau clinique. C’est
une douleur fulgurante, survenant habituellement au niveau des jambes [18].
La crise viscérale est due à une atteinte de système nerveux autonome. La
plus fréquente est la crise gastrique qui peut être confondue à un abdomen
chirurgical aigu [19].
-L’ataxie : est de type proprioceptive [7] entraîne une instabilité à la station debout
et à la marche mise en évidence par le signe de Romberg. Au cours de l’évolution, la
marche devienne talonnante ; les jambes écartés et les talons prenant violemment
contact avec le sol [18].
-Les troubles génito-sphinctériens :
La dégénérescence syphilitique des racines au niveau des métamères et des
colonnes dorsales de la moelle entraîne un dysfonctionnement vésical. Les racines
postérieures et le cordon postérieur de la moelle conduisent l’influx sensitif. Leur
atteinte au niveau lombosacrée va être à l’origine d’une dysurie, d’une miction
impérieuse, d’un retard à la miction ou d’une absence de sensation physique
18
d’uriner et par conséquence une hypotonie vésicale avec un énorme résidu postmictionnel [20].
Quant aux troubles génitaux, il s’agit d’une frigidité chez la femme et une
impuissance chez l’homme [18].
-Les troubles oculaires :
Le signe d’Argyll Robertson est l’atteinte pupillaire la plus fréquente dans la
neurosyphilis. Il se manifeste par une abolition bilatérale du réflexe photomoteur
direct et conservation du réflexe d’accommodation. Les pupilles sont en myosis
irrégulier en raison des synéchies postérieurs [7,24].
L’atrophie optique est moins fréquente et l’atteinte des nerfs occuolomoteurs
réalisant des paralysies associées a été rapportée [18].
-L’hypoesthésie proprioceptive se manifeste par une perte du sens de position du
gros orteils voir des segments des membres, avec analgésie des structures
profondes (muscles, tendon…).
-L’aréflexie :
L’abolition des réflexes ostéotendineux est le plus souvent bilatérale et
symétrique et touche en particulier les membres inférieurs.
-Les troubles trophiques :
Ils sont dominés par l’arthropathie
neurogène
destructrice
secondaire
à
une
tabétique, c’est une arthropathie
perte
de
l’innervation
sensitive
douloureuse et proprioceptive. Elle apparaît dans 5 à 10% des cas de tabès et elle
survient le plus souvent au cours d’un tabès connu, mais dans de nombreux cas
l’arthropathie mène au diagnostic d’un tabès jusque là méconnu.
Elle apparaisse toujours à un âge avancé de la maladie entre 15 et 20 ans après le
chancre [21,22,23].
19
L’atteinte est habituellement monoarticulaire et prédomine aux membres
inférieurs (60 à 75%) touchant par ordre de fréquence décroissante le genou (46%),
la cheville, le tarse, la hanche, le rachis dorsolombaire, l’épaule et le coude [23].
Sa pathogénie reste discutée et deux théories sont évoquées :
-La théorie trophique : perturbation de la trophicité ostéoarticulaire par un
mécanisme vasculo-sympatique.
-La théorie mécanique: l’anesthésie articulaire supprime toute protection de
l’articulation qui est soumise à des traumatismes répétés favorisés par l’ataxie et
l’hyperlaxité ligamentaire [21,23].
Cliniquement, le début est caractérisé par trois éléments, d’une part son
caractère brutal, son indolence habituelle qui contraste avec l’importance de la
déformation et de la destruction articulaire. Sur le plan radiologique, les premiers
clichés montrent souvent des lésions avancées à type de déminéralisation
épiphysaires et des ostéophytes. On peut noter aussi des traits de fractures et des
tassements [21,22,23].
IX. les myélites syphilitiques :
Elles sont assez rares [6] on distingue deux tableaux cliniques :
1. La myélite aigue transverse :
Elle est secondaire à une artérite des artères spinales antérieures et
postérieures, qui est responsable d’une nécrose ischémique de la moelle [25] ou
peut décompenser l’insuffisance circulatoire induite par les ostéophytes exubérants
d’origine tabétique qui siégent au niveau du rachis lombaire.
La symptomatologie clinique débute
par des épisodes paraparétiques
transitoires puis apparaissent des troubles permanents avec une paraparésie
incomplète, une incontinence urinaire et des troubles sensitifs. Le pronostic est
20
encore favorable si le traitement est institué précocement. Rarement on peut avoir
un tableau de section transverse de la moelle qui se caractérise par un état de
paraplégie flasque avec sidération de toutes les fonctions motrices et sensitives et
présence des troubles sphinctériens, le pronostic en est sombre [26].
2. La myélite d’Erb :
Elle correspond à une atteinte des cordons latéraux avec une dégénérescence
des faisceaux pyramidaux. Elle est caractérisée par une paraparésie spasmodique
d’évolution progressive, avec troubles sphinctériens à type de miction impérieuse,
mais sans troubles sensitifs. L’évolution est lentement progressive vers un état
grabataire en 10 à 15 ans [26].
X.
La
pseudosclérose
latérale
amyotrophique
d’origine
syphilitique :
Elle est exceptionnelle [6], elle touche des sujets plus jeunes. Elle est
secondaire à une méningo-myélo-vascularite diffuse avec des lésions ischémiques
prédominant sur les cellules de la corne antérieure [26,27].
Le tableau clinique se caractérise par l’installation progressive d’une
amyotrophie de la ceinture scapulaire et des petits muscles de la main, un syndrome
pyramidal des quatre membres, crampes et fasciculations et l’absence de troubles
sensitifs objectifs. L’évolution sous traitement est meilleure que dans la forme
idiopathique.
XI. Les manifestations ophtalmologiques :
Elles surviennent à la phase secondaire et tertiaire de la maladie. Certaines
accompagnes les manifestations générales de la syphilis précoce et traduisent la
dissémination du germe, c’est le cas des neuropathies optiques oedémateuses, des
21
coriorétinites et des neuropathies transitoires. D’autre se voient à la phase tardive et
sont dominées par l’atrophie optique, les anomalies pupillaires et les paralysies
oculomotrices [28].
1. l’atrophie optique :
Elle se manifeste par une diminution progressive de l’acuité visuelle qui peut
aller jusqu'à la cécité. Elle peut être isolée, accompagnée seulement d’une réaction
méningée biologique. Elle peut accompagner une méningo-encéphalite ou un tabès.
L’évolution de cette atrophie optique est variable, mais très souvent elle est de
mauvais pronostic. Une atteinte partielle des fibres optiques est possible et elle se
manifeste par un scotome central.
2. Les anomalies pupillaires :
Représentes les manifestations cliniques les plus fréquentes, outre le signe
d’Argyll Robertson, on décrit la pupille d’Adie. Il s’agit d’une mydriase unilatérale
réagissant peu à la lumière avec un lent retour à la dilatation de départ.
XII. Les névrites crâniennes :
L’atteinte des nerfs crâniens est fréquente. Elle survient au cours de la phase
secondaire ou tertiaire de la maladie. Elle peut résulter d’une inflammation dans le
cadre d’une méningite granulomateuse de la base, d’une ischémie dans les
méningovascularites ou d’une compression par une gomme syphilitique. Les nerfs
crâniens les plus fréquemment atteints sont le cochléovestibulaire, facial, optique et
oculomoteurs [11,12].
XIII. Neurosyphilis et VIH :
La syphilis et le Sida sont deux maladies sexuellement transmissibles, ainsi,
les antécédents de syphilis augmentent le risque de contracter le sida [7].
22
Il est acquis que les ulcérations génitales que constitue le chancre syphilitique
facilitent la transmission de VIH. Par ailleurs le VIH augmente le risque d’infection
par le TP ; ce risque est 17 fois plus important que dans la population générale, ceci
est du à la diminution de la réponse immunitaire induite par le VIH [7].
Marra a défini les facteurs de risque de neurosyphilis chez les patients
séropositifs pour le VIH
par un taux de CD4 inférieur ou égale 350 cell/ml, un titre
RPR supérieur ou égale 1/32 et un ARN VIH1 supérieur à 500 copies /ul [29,30].
La neurosyphilis est significativement différente quand elle survient chez les
sujets infectés par le VIH, on assiste à une survenue plus précoce, à une
prédominance
des
atteintes
oculaires,
des
méningites
syphilitiques,
des
méningovascularites et des atteintes des nerfs crâniens [31,32].
Cependant, il semble que ces formes précoces de neurosyphilis soient
distinctes de la neurosyphilis classique de la syphilis tertiaire du patient non traité.
Elles surviendraient dans l'année qui suit la primo-infection, alors que la syphilis
tertiaire n'apparaît qu'après plus de 10 ans de latence [33].
Le VIH modifie également les données sérologiques avec de forte réaction
sérologique ou au contraire des faux négatifs et il augmente la pléiocytose et la
protéinorachie [34]. Il modifie aussi la réponse au traitement puisque 30% des
patients traités pour syphilis primaire peuvent développer une neurosyphilis dans
les 6 mois [7,35].
De toutes ces constatations, Les auteurs recommandent que soit pratiquée,
pour toute personne infectée par le VIH, une sérologie syphilitique sanguine incluant
un FTA-abs; en cas de positivité, une ponction lombaire devrait être faite afin
d'éliminer l'éventualité d'une neurosyphilis [35].
23
Diagnostic
I. Données biologiques :
Le diagnostic microbiologique de la syphilis repose en routine sur les
méthodes sérologiques disponibles
dans de nombreux laboratoires
qui sont
indispensables pour affirmer la maladie [7,36].
Les méthodes directes (microscopie au fond noir, immunofluorescence, inoculation à
l’animal), au contraire, restent l’apanage des structures spécialisées. Quant aux
méthodes moléculaires, elles gardent pour le moment un statut de recherche
appliquée [36].
1. Etude sérologique dans le sang et LCR :
Le diagnostic sérologique repose sur la mise en évidence des anticorps induits
par l’infection [36]. Il existe de très nombreuses méthodes qui se divisent en deux
grands groupes suivant l’origine de l’antigène utilisé. On distingue :
- les réactions à Ag non tréponémique, qui utilise des Ag cardiolipidiques.
- les réactions à Ag tréponémique.
1.1 Les réactions utilisant les Ag non tréponémique :
Ces réactions sont dites de sérologie classique comprenant :
1.1.1 BW : Border Wassermann, n’est plus utilisé
1.1.2 VDRL : Veneral Diseas Reagent Laboratory
C’est une réaction d’agglutination passive. L’Ag utilisé est d’origine
cardiolipidique. Les résultats sont rendus en croix (de 1 à 4) en fonction de
l’intensité de la réaction. En cas de dépistage positif, un titrage est effectué
par dilution du sérum de raison de 2. Le titre correspond à la dernière dilution
ou l’on observe la présence d’agglutinats est exprimé en unités [36].
24
C’est une technique peu coûteuse, facile à réaliser, rapide et se positive
dès la 4ème semaine (soit 5 à 10 jours qui suivent le chancre) et c’est la
première à se négativer après traitement. C’est un bon marqueur de suivie de
l’efficacité thérapeutique [1,7,36], Il reflète assez fidèlement l'évolution de la
maladie (en atteignant un titre maximal en phase secondaire ou latente
précoce) et l'ancienneté de la contamination (en diminuant progressivement
même en l'absence de traitement jusqu'en phase latente tardive) [1].
L’inconvénient de ce test est sa faible spécificité expliquée par la
fréquence des faux positifs variants entre 3 et 40 % des cas. Ces faux positifs
sont dus à des Ac apparus au cours de certaines maladies infectieuses ou
auto-immunes et au cours de la grossesse d’où la nécessité de réaliser
simultanément d’un test spécifique :TPHA ou FTA abs.
1.2 Les réaction à Ag tréponémique (TPHA, FTA, NELSON,Western Blot)
1.2.1 TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) :
C’est une réaction d’hémaglutination passive. Elle consiste à mettre en
présence le sérum du malade avec des hématies sensibilisées avec un Ag
extrait à partir de T. pallidum, la présence d’Ac sérique antitréponémique
forme un complexe qui agglutine les hématies [1,36].
C’est un test simple, rapide et peu onéreux, il est positif dès la 3e ou 4e
semaine (10 jours près le chancre), le seuil de positivité dans le sang est fixé
à 80. Toute réaction positive est suivie d’un titrage dans le sang et LCR à
raison de 2 (1/80, 1/160, 1/320…) [2,36,37].
Le titre ne reflète pas l’activité de la maladie et ne permet pas de juger
de son évolutivité. Le TPHA effectué sur le LCR a une forte valeur prédictive
négative. Un test positif ne permet pas d’affirmer le diagnostic d’une
neurosyphilis active. Pour palier cela, l’index d’Ac spécifique de Klapper est
calculé, c’est le meilleurs reflet d’une infection locale [37].
25
Index de klapper ou index de TPHA=rapport titre TPHA (LCR/sang)/rapport albumine (LCR/sang).
Si le titre est supérieur à 2, une synthèse intrathécale d’anticorps
antitréponème est affirmée [37].
1.2.2 La réaction d’immunofluorescence FTA test (fluorescent
tréponémal
antibody test et FTA abs, FTA abs IgM):
C’est un test d’immunofluorescence indirect, il utilise comme Ag, le
tréponème pale entier, tué et fixé. Cette réaction apparaît extrêmement
sensible et précoce, mais elle est considérée comme un peu spécifique [7].
Pour augmenter la spécificité de cette technique, il a été mis au point la
FTA-abs ; dans un premier temps, le sérum du malade est absorbé pour
éliminer les Anticorps non spécifique [1,2,37].
La FTA-abs se positive 25 à 30 jours après la contamination et reste
positive après traitement. Le titre ne reflète ni l’évolutivité de la maladie ni
l’efficacité du traitement.
La FTA IgM : C’est une technique de recherche des Ac antitréponème de
classe IGM. Il est peu sensible et peu spécifique. Il présente un intérêt dans la
syphilis congénitale, la primo-infection ou une réactivation.
1.2.3 La réaction immuno-enzymatique, ELISA :
Cette réaction consiste à mettre au contact de l’antigène protéique, le
sérum du malade et une solution d’antiglobuline IgM ou IgG conjuguée à un
enzyme. Dans un deuxième temps on ajoute un substrat spécifique de
l’enzyme qui permet de donner un changement de couleur en cas de
positivité.
C’est une technique intéressante par sa sensibilité et sa spécificité
proches de 100 %, elle permet
de détecter les IgM, applicable sur le LCR,
automatisable, peu coûteuse et quantitative [1]. La présence d’Elisa IgM
permet d’affirmer l’évolutivité de la syphilis (comme le VDRL).
26
Cependant, aucune étude de pratique n’a démontré son bénéfice sur les
tests habituels (TPHA, VDRL) et son coût est plus élevé. Ce test est imposé
depuis 2002 comme le test tréponémique de première intention au RoyaumeUni [38], mais il est encore peu utilisé en France en 2007 [39].
1.2.4 Western blot
Les protéines tréponémiques migrent sur un gel d’électrophorèse, en
fonction de leur poids moléculaire.
Les protéines tréponémiques ainsi séparées sont
transférées sur une
membrane de nitrocellulose, puis exposées au sérum testé. Les complexes
antigènes- anticorps formés sont ensuite mis en évidence par l’adjonction
d’un révélateur. Comme le FTA et l’Elisa, le western blot permet la recherche
d’IgM. Sa spécificité et sa sensibilité sont très élevées [40,41].
Il n’y a pas de rationnel suffisant pour préciser clairement la place du
western blot dans le diagnostic de la syphilis. Cependant, son coût devrait le
réserver à la confirmation du diagnostic, en seconde intention, notamment en
cas de discordance sérologique.
1.2.5 La PCR :
C’est une technique qui permet de reconnaître des fragments d’ ADN du
TP dans les liquides biologiques en amplifiant un segment spécifique du
génome du micro-organisme après extraction d’ADN. Elle semble donc
particulièrement adaptée pour aider au diagnostic de neurosyphilis, mais elle
manque de sensibilité par rapport au marqueurs biologiques prédictifs
classiques.
Récemment, une technique de PCR par transcriptase inverse basée sur
l’amplification d’une région de 366 pb de l’ARN ribosomal 16S a été mise au
point pour augmenter la sensibilité de détection de TP notamment dans le
LCR [42,43].
27
Par ailleurs, la présence du TP dans le liquide amniotique détecté par
PCR est un très bon argument en faveur d’un risque de transmission foetomaternel. La détection du TP à 20 semaines de grossesse dans le liquide
amniotique de la femme enceinte ayant une syphilis non traitée, permet le
traitement des femmes infectées et réduit
voir annule le risque de
transmission à l’enfant. La PCR est donc appliquée avec succès pour évaluer le
risque de transmission de la syphilis au fœtus [44].
1.2 Analyse du LCR :
1.2.1 La cytologie :
La première étape consiste à analyser l’aspect macroscopique du LCR.
Classiquement il est noté clair ou eau de roche. Le LCR normal est incolore
limpide,
il
contient
lymphoplasmocytaire
moins
de
3
éléments
par
mm3
de
type
[37]. Les plasmocytes ne sont pas observés à l’état
normal dans le LCR et leur présence serait témoin de l’évolutivité de la
neurosyphilis [41,45].
Les résultats cytologiques ne sont ni spécifiques ni caractéristiques de
la neurosyphilis, dont le diagnostic repose sur les réactions sérologiques
positives dans le sang et LCR.
Dans cette pathologie, la pléiocytose constitue le signe le plus précoce
et aussi la première anomalie à disparaître sous l’action du traitement, elle est
habituellement à prédominance lymphocytaire [7].
Dans la méningo-encéphalite syphilitique la pléiocytose est modérée et
le plus souvent lympho-monocytaire. Dans le tabès, la réaction cellulaire est
minime lymphocytaire et /ou plasmocytaire.
28
1.2.2 La chimie :
*Le dosage chimique :
C’est le dosage des protéines totales , temps essentiel non seulement
pour orienter le diagnostic mais aussi pour réaliser correctement et interpréter
les examens ultérieurs. La moyenne normale des protéines totales dans le LCR
est 0,40g/l.
Dans la neurosyphilis, les modifications de la protéinorachie ne sont pas
constantes, celle-ci peut être normale dans plus de 50 % des cas [7].
*L’électrophorèse des protéines :
Elle
met
en
évidence
une
augmentation
du
pourcentage
des
gammaglobulines dans 2/3 des cas avec une distribution oligoclonale quasi
constante.
*L’étude immunochimique :
Cette étude montre une élévation des IgG dans 70 % des cas de
neurosyphilis, probablement par synthèse locale. Une augmentation des IgA
peut être notée, quant à l’augmentation des IgM, elle traduirait la persistance
du tréponème pale dans le système nerveux [7].
Les critères de diagnostic:
Selon l’OMS La présence d’au moins deux des trois critères suivants fait
porter le diagnostic de neurosyphilis biologique :
–hyperalbuminorachie ;
–hypercellularité ;
–VDRL positif dans le LCR [46]
Cependant plusieurs auteurs soulignent la nécessité d’inclure dans ces
critères diagnostiques certains paramètres notamment l’index IgG et le TPHA
index, considéré comme éléments de certitude bien que Holmes et Lukehart
29
affirment que le test TPHA est un peu pratiqué par certaines équipes
travaillant dans le domaine de la syphilis [8,47].
Mais un LCR normal n’élimine pas pour autant une neurosyphilis. Ainsi,
actuellement
le
diagnostic
repose
essentiellement
sur
les
sérologies
tréponémiques spécifiques dans le sang et le LCR.
II.
Données radiologiques :
1. La tomodensitométrie :
Dans
la
méningo-encéphalite
chronique
le
scanner
cérébral
montre
essentiellement une atrophie cortico-sous-corticale, prédominant sur les régions
frontales avec atteinte de la scissure interhémisphérique, étendue parfois au tronc
cérébral et au cervelet, moins fréquemment une dilatation ventriculaire [7,48,49]. Et
plus rarement on peut trouver une hydrocéphalie ou une hypodensité correspondant
aux formes focalisées de la paralysie générale [50].
Dans la méningovascularite la TDM
hypodensités d’AVC ischémique
cérébrale met en évidence des
[7,50,51]. Par contre, la gomme apparaît
soit
comme une image spontanément hyperdense qui prend le produit de contraste et
qui est entourée par une zone hypodense exerçant un effet de masse
sur les
structures avoisinantes. L’hypodensité est souvent superficielle, prenant l’aspect
d’un nodule cortico-méningé [7], ou sous forme d’une masse hypodense sans prise
de contraste ni effet de masse [51].
2. L’IRM :
C’est la technique la plus performante en terme de sensibilité et de spécificité,
elle est un élément important pour le diagnostic et permet d’évaluer l’efficacité
thérapeutique.
30
En cas de méningo-encéphalite chronique, l’IRM peut objectiver une atrophie
corticale frontale ou temporale, avec des lésions hyperintenses en T2 témoignant
d’une gliose qui disparaît sous traitement [52].
Zifko, suggère dans une étude récente qu’il existait une corrélation entre la
progression des lésions objectivées par l’IRM et les manifestations psychiatriques de
la méningo-encéphalite chronique conférant à l’IRM une valeur pronostique dans
cette affection [53].
Dans la méningovascularite, l’IRM cérébrale permet de visualiser l’AVC
ischémique sous forme d’un hypersignal en séquence T2 ou Flair et en hyposignal
en séquence T1, avec un rehaussement après injection de gadolinium. Elle peut être
couplée à l’angioIRM qui met en évidence des images de sténoses des artères de
petit et de grand calibre et des occlusions des segments supraclinoidiens de l’artère
carotide interne et des portions proximales de la cérébrale antérieure, de la
cérébrale moyenne et du tronc basilaire [7,52].
La gomme syphilitique du SNC a été rapportée pour la première fois en 1991.
Elle se présente à l’IRM sous forme de nodule de siège cortical hypo ou isointense en
T1 et hyperintense en T2, rehaussée après injection de produit contraste d’une
façon homogène et peut s’accompagner d’un rehaussement durmérien linéaire
[17,54].
Elle peut se présenter aussi en T1 sous forme d’un hypersignal périphérique à
centre hypointense fortement rehaussée après injection du Gadolinium et en T2 la
lésion est hypointense avec un œdème périphérique en hypersignal [17]. Cet
hypersignal périphérique noté en T1 serait du à la production intracellulaire des
radicaux libres paramagnétiques [17].
L’IRM peut être un moyen de surveillance en montrant la régression de la
gomme syphilitique après traitement par la pénicilline à forte dose.
31
Dans la myélite, l’IRM met en évidence un hyposignal en T1 avec un
rehaussement périphérique de la moelle après injection de gadolinium et qui
témoigne de l’inflammation méningée. En T2, elle met en évidence un hypersignal
centromédullaire compatible avec une inflammation ou un petit infarctus médullaire
[55,56,57].
32
Traitement
Le seul traitement radical de la syphilis nerveuse est préventif et repose sur le
dépistage et le traitement intensif de toute syphilis à la phase primosecondaire, car
malgré la latence clinique, un traitement ne pourra plus amener de guérison totale
tant qu’il a pas d’action sur les lésions nerveuses constituées en particulier
l’atrophie cérébrale et son but sera de stabiliser si possible ces lésions [7].
Avant l’ère de la pénicilline de nombreux médicaments étaient utilisés dans le
traitement de la neurosyphilis (malariathérapie, le mercure, les arsenicaux, les
iodures). Mais la pénicilline a entièrement modifié les schémas thérapeutiques en
éliminant les anciens produits dangereux et a raccourci considérablement la durée
du traitement. En effet, La pénicilline G ne semble agir que sur les TP en voie de
division, donc essentiellement pendant la phase active
[1,26] et pour que le
traitement soit efficace , il doit obtenir des taux tréponémicides pendant au moins
deux divisions [7]. Mais on sait que, d’une part, le temps de division peut être de
plusieurs mois et que d’autre part, l’état de la barrière hématoencéphalique
influence le taux du médicament dans le système nerveux central [7], ceci explique
la pratique de plus d’une cure de pénicilline.
La concentration tréponémicide sérique minimale de la pénicilline G adoptée
par l’OMS est de 0,31 UL/ml, selon plusieurs auteurs, cette concentration doit être
atteinte et maintenue dans le LCR afin que le traitement soit efficace [58,59].
Les protocoles recommandés sont de 18 à 24 millions d’unités de pénicilline
G aqueuse en perfusion dans 500 ml de sérum glucosé isotonique pendant 10 à 15
jours [7,60,61,62] ou de 2 à 4 millions d’unités toutes les 4 heures en intraveineux
pendant 14 jours. La pénicilline G procaïne sera, par contre administrée à la dose de
33
2,4 millions d’unités en intramusculaire par jour associée à 2g de probénécide
répartis en 4 prises quotidiennes également pour une durée de 14 jours [7].
Toutefois, l’instauration du traitement peut faire déclencher dans les 24
premières heures une réaction allergique spécifique à la syphilis et qui accompagne
surtout le traitement de la MEC [63]. Elle a été décrite pour la première fois par
Jarish Herxheimer et porte son nom. Elle se manifeste chez les patients
asymptomatiques par une fièvre, des frissons, des céphalées et des myalgies ou
peut se manifester par des singes neurologiques liés à la forme clinique de la
neurosyphilis. Les patients ayant une méningo-encéphalite peuvent présenter une
exacerbation des troubles mentaux, ou des signes neurologiques focaux. Chez les
malades tabétiques la réaction se manifeste par des douleurs en éclair, une
rétention urinaire… Elle peu exceptionnellement être fatale [63].
Sa survenue est imprévisible; elle serait plus fréquente quand la cytochimie du
LCR est très perturbée. Pour la prévenir, il est recommandé d’administrer 30 à 50
mg de prédnisone avant de démarrer le traitement antibiotique [63] ou d’associer
100 mg d’HSHC à la perfusion de pénicilline en début du traitement [7].
En cas d’allergie à la pénicilline, la doxycycline et la minocycline peuvent être
administrées à la dose de 200 à300 mg/jours, 14 jours par mois pendant 9 mois
sous réserve de contrôler le LCR à 6, 12 et 24 mois de début de traitement [64].
Mais les cyclines sont contre indiqués chez la femme enceinte.
La céftriaxone a une bonne diffusion dans le LCR, une dose quotidienne de 1g
/jour en IM atteint un niveau au dessus de la MIC de 0,0006 mg/ml et elle a une
demi vie exceptionnellement longue dans le sérum, d'approximativement 7 heures.
Elle est une alternative intéressante et peut même amener à une récupération chez
les sujet séronégatifs pour le VIH [65]. Selon Marra [66] la voie intraveineuse est
34
réservée aux patients séropositifs pour le VIH présentant une neurosyphilis ou une
syphilis précoce.
En cas d’association à une infection par VIH, il existe souvent un échec du
traitement de la syphilis précoce et évolue rapidement et en dépit du traitement vers
une neurosyphilis [62]. Cette dernière continue a évolué malgré les fortes doses de
pénicilline G.
Il semble que les concentrations locales de pénicilline
n’atteignent pas
G dans le LCR
des valeurs bactéricides, aux posologies usuelles [33]. La
pénicilline ne traverse la barrière méningée que lorsque celle-ci est le siège d'une
inflammation. Il est donc vraisemblable que l'efficacité curative de la pénicilline
contre la neurosyphilis de l'hôte immunocompétent implique une action synergique
avec ses propres réactions immunitaires non spécifiques et spécifiques. Or, celles-ci
sont défaillantes chez le patient infecté par le VIH et le traitement apparaît comme
incomplet [33,67].
Le CDC recommande de traiter toute syphilis chez un patient HIV positif
comme une neurosyphilis [61] avec un contrôle clinique et sérologique pendant 2 à
3 ans. Et en cas de neurosyphilis, le traitement actuel doit être réévalué ; peut être
en essayant des doses plus fortes et pour une durée plus longue [68].
35
Patients et méthodes
Notre étude rétroprospective porte sur 19 cas de neurosyphilis confirmés et
colligés au service de neurologie du CHU Hassan II, de janvier 2004 à Février 2009.
Les critères d’inclusion reposent sur la positivité des sérologies syphilitiques
(TPHA, VDRL) dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) réalisées chez tous les patients
présentant des manifestations neurologiques et une sérologie syphilitique positive
dans le sang. Cette dernière est demandée systématiquement chez tous les patients
hospitalisés au service de neurologie.
Les paramètres étudiés sont l’age, le sexe, les antécédents de chancre
syphilitique, l’incidence, la forme clinique le traitement et l’évolution.
Chez tous les patients, l’étude du LCR a compris l’analyse de la cytorachie, la
glycorachie et la protéinorachie.
Sur le plan radiologique, en fonction des tableaux cliniques, les patients ont
eu un scanner cérébral, IRM cérébral…etc.
Enfin tous les patients ont été traités par des fortes doses de Péni G selon
deux protocoles :
- Un groupe a reçu 20 millions d’UI de Péni G par jour pendant 10 à 15 jours.
- L’autre groupe a reçu 30 millions d’UI de Péni G pendant 10 jours.
36
Observations :
Cas 1 : Atrophie optique bilatérale isolée
Il s’agit d’un
homme de 49 ans, marié, originaire de Taounat,
il a été
hospitalisé pour une baisse de l’acuité visuelle d’installation progressive de l’œil
droit suivie un mois plus tard de l’œil gauche. L’examen clinique a objectivé une
baisse de l’acuité visuelle bilatérale avec conservation de la perception lumineuse et
le reste de l’examen neurologique était normal. La sérologie syphilitique était
positive dans le sang (TPHA=1/2560 et VDRL=1/64) et LCR (TPHA 1/80 et VDRL
1/2) et l’analyse cytochimique du LCR a révélé des GB=<3 éléments/mm3,
glycorachie=0,52g/l, protéinorachie= 0,39g/l. L’ IRM était normale et le FO a
objectivé une atrophie optique bilatérale. Dans ses antécédents on trouve un
chancre syphilitique traité par pénicilline à 1979 et une 2eme rechute de chancre il y
a 7 ans.
Le patient a reçu 6 cures de Péni G de 10 MU 2 fois/jour pendant 15 jours, associé à
Tegretol avec une évolution stationnaire.
Cas 2 : Encéphalite limbique
Il s’agit d’un patient âgé de 39 ans, ayant une notion de rapports sexuels non
protégés, son histoire remonte à 3 semaines avant son hospitalisation par
l’installation brutale de céphalées, somnolence suivie d’une crise convulsive, le
patient a consulté et un traitement à base de Depakine a été prescrit mais non pris.
Une semaine plus tard le patient a présenté des crises convulsives tonicocloniques
généralisés avec morsure de la langue, suivie d’un coma post critique d’où son
hospitalisation en réanimation. Il a été intubé ventilé pendant 48heures puis sevré
après amélioration. Puis le patient a été transféré en neurologie, l’examen clinique
était strictement normal. Après deux jours d’hospitalisation le patient a présenté des
troubles de comportement.
37
Devant ce tableau clinique le patient a bénéficié d’un scanner cérébral qui
s’est révélé normal, par ailleurs la sérologie syphilitique est revenue positive dans le
sang et aussi dans le LCR avec un TPHA à 1/320 et VDRL à 1/8, GB=
7éléments/mm3, glycorachie=0 ,68 g/l, protéinorachie= 0, 6g/l et l’IRM a objectivé
une lésion hyperintense en T1 et en T2 temporale.
Le diagnostic d’encéphalite limbique syphilitique a été retenu sur des
arguments cliniques, biologiques et radiologiques. Le patient a reçu 2 cures de Péni
G 10 MU 2 fois / jour pendant 15 jours à 3 mois d’intervalle associé à Tegretol 200
mg 2 fois / jour. L’évolution était marquée par une diminution du nombre de crises.
38
Cas 3 : méningo-encéphalite chronique
C’est un patient de 41 ans, marié, originaire de Fès, il a été hospitalisé en
milieu psychiatrique pour un syndrome dépressif avec lourdeur de l’hémicorps
gauche. Au cours de son hospitalisation il a bénéficié d’une sérologie syphilitique
qui est revenue positive, puis il a été adressé au service de neurologie pour prise en
charge. L’examen clinique a objectivé
un mouvement dystonique de la main
gauche, un fauchage gauche avec abolition du
RPM des 2 cotés et aussi des
troubles cognitifs, son MMS était à 20/30.
Le TPHA était à 1/2560 et VDRL à 1/64 dans le sang et l’étude de LCR a révélé des
GB =4 éléments/mm3, glycorachie=0,64 g/l, protéinorachie= 0,62g/l avec un VDRL
négatif et un TPHA à 1/1280. La TDM a montré une atrophie cortico –sous- corticale
fronto-temporale avec dilatation ventriculaire et à l’IRM de multiples foyers
nodulaires hypo-intenses en T1 hyper- intenses en T2 centimétrique de la
substance blanche paraventriculaire, et une atrophie sévère du corps calleux
probablement d’origine ischémique secondaire à une avascularisation.
L’évolution était stationnaire après 6 cures de Péni G à la dose de 10 MU 2 fois/ jour
pendant 15 jours. Après la 6ème cure on notait une baisse du titre de TPHA (1/640).
39
Cas 4 : Tabès
Il s’agit d’un patient âgé de 43 ans, originaire de Fès, ayant une notion de
chancre syphilitique il y a 15 ans non traité. Le début de sa symptomatologie
remonte à 10 ans par l’installation d’une baisse de l’acuité visuelle bilatérale avec
troubles de la marche, cette symptomatologie s’est aggravé il y a 4 ans par une
cécité bilatérale. L’examen clinique a trouvé un syndrome radiculocordonal
postérieur, une neuropathie optique bilatérale et un signe d’Argyll Robertson. La
sérologie syphilitique était positive dans le sang avec un TPHA à 1/5120 et VDRL à
1/32, l’analyse du LCR a révélé un liquide clair, GB=2/mm3, GR=47/mm3 et une
glycorachie=0,55 g/l, une prortéinorachie = 0,63g/l, le TPHA à 1/160 et
VDRL
négatif.
Le fond d’œil a objectivé une atrophie optique bilatérale, la TDM, l’IRM
cérébrale et médullaire étaient sans particularités.
Le patient a reçu deux cures de Péni G à la dose de 15 MU 2 fois/jour pendant 10
jours, puis il a été perdu de vue.
Cas 5 : Tabès
Il s’agit d’un patient âgé de 52 ans, ayant une notion de chancre syphilitique à
1982, traité pour neurosyphilis à rabat de 1993 à 1995 par Péni G. il a été
hospitalisé le 07/12/05 à l’hôpital Hassan II à Fès pour lourdeur et douleur des deux
membres inférieurs d’installation progressive, associée à des troubles génitosphinctériens type dysurie et trouble érectile. L’examen neurologique a trouvé un
syndrome radiculocordonal postérieur
et un syndrome neurogène périphérique
sensitivomoteur. La sérologie syphilitique était positive dans le sang avec un TPHA à
1/62 et un VDRL à 1/2560 et aussi dans le LCR
avec un TPHA=32 et un VDRL
négatif, une glycorachie= 0, 52g/l et une protéinorachie = 0,36 g/l, GB=0 /mm3. Le
scanner cérébral était normal. Le patient a reçu deux cures de Péni G à la doses de
15 MU 2 fois/ jour pendant 10 jours, puis il a été perdu de vue.
40
Cas 6 : Méningo-encéphalite chronique
Un homme de 32 ans, originaire et habitant Fès, ayant une notion de rapports
sexuels non protégés, traité par extencilline en janvier 2005 suite à la découverte
d’une sérologie syphilitique positive dans le sang, il a été hospitalisé le 21/02/05
pour troubles de comportement apparut progressivement avec fatigue généralisée et
trouble de la marche, associés à des troubles psychiques à tendance dépressive et
anxieuse. L’examen clinique a trouvé un syndrome quadripyramidal, un syndrome
extrapyramidal, des troubles de comportement et une anisocorie.
La sérologie syphilitique était positive dans le sang, avec un TPHA à 1/2560 et un
VDRL 1/64, l’étude de LCR a montré un aspect clair, la protéinorachie = 0,62g/l, la
glycorachie = 0,49g/l et des GB : 8/mm3, le TPHA était positif à 1/5120 et le VDRL
à 1/16. La TDM a objectivé une hydrocéphalie triventriculaire sur atrophie cérébrale.
Sur les résultats des examens cliniques et paracliniques le diagnostic de méningoencéphalite a été retenu.
Un traitement par la Péni G a été démarré après 3 ans du début des signes
cliniques à la dose de 10 MU 2 fois/jour pendant 15 jours associée à un
neuroleptique (Haldol) a permis une évolution stationnaire, le nombre de cures est
non précisé.
Cas 7 : méningo-encéphalite chronique
Il s’agit d’un patient âgé de 39 ans , originaire de Fès, ayant une notion de
chancre syphilitique traité par Extencilline, admis au service de neurologie le
16/10/05 pour
des crises épileptiques partielles secondairement généralisées
associées à des troubles de mémoire, une agressivité et une démotivation
psychosociale. L’examen clinique a trouvé une anisocorie, un signe d’Argyll
Robertson, des troubles de mémoire et des troubles psychiatriques avec un MMS
à15/30.
41
La sérologie syphilitique était positive dans le sang avec un TPHA à 1/5120 et
VDRL à 1/64. L’analyse du LCR a révélé un liquide légèrement trouble, GB=40
éléments/mm3, les lymphocytes = 93%, des GR=70/mm3, la protéinorachie = 0,6g/l
et la glycorachie =0.61g/l avec un TPHA=1/2560 et un VDRL=1/2.
La TDM cérébrale a objectivé une hémiatrophie sous corticale gauche,
modérée, non évolutive d’allure séquellaire et à l'IRM un hypersignal T2 focal de
l’hémibulbe droit avec atrophie cérébrale.
42
Le patient a reçu 5 cures de Péni G à la dose de 15 MU 2 fois/jour pendant 10 jours,
ce qui a permis une légère amélioration clinique (MMS=25/30) et paraclinique (PL,
GB=3/mm3, VDRL1/2, TPHA 1/2560).
Cas 8 : MEC
Il s’agit d’un patient âgé de 36 ans, originaire de Taza, ayant une notion de
rapport sexuels non protégés, qui a présenté 4 ans avant son admission une
hypersomnie avec apathie d’installation progressive, compliquées de troubles de
comportement type d’agressivité et d’agitation avec une suspension du langage,
associé à une hypoacousie avec troubles sphinctériens type rétention urinaire.
L’examen neurologique a révélé un syndrome pyramidal au deux membres
inférieurs, un syndrome frontal avec un grasping des mains bilatérale. Il existait
aussi un syndrome démentiel avec une désorientation temporospatiale, et un trouble
de jugement et de raisonnement avec un MMS à 8/30. La sérologie syphilitique était
positive dans le sang (TPHA : 1/10240 et VDRL : 1/64). L’analyse du LCR a montré
un aspect eau de roche, protéinorachie : 0.24g/l, glycorachie : 0,70 g/l et les
globules blancs : 2 éléments/mm3. La sérologie VIH était négative.
Le diagnostic de paralysie générale a été posé sur l’association d’une
détérioration mentale progressive, des troubles neurologiques, avec sérologie
syphilitique positive dans le sang et le LCR et d’une atrophie cortico-sous-corticale
fronto-temprale avec dilatation du système ventriculaire sur la TDM.
Un traitement par Péni G a été démarré à la dose de 15MU 2 fois/ jour
pendant 10 jours. Après 5 cures de traitement l’évolution a été stationnaire.
Cas 9 : Méningovascularite
Il s’agit d’un patient de 60 ans, traité pour syphilis primaire à 1970, il a été
hospitalisé à l’hôpital Ibn lkhatib à Fès à 1987 pendant 40 jours pour troubles de la
marche avec lourdeur et douleur des 4 membres, avec une bonne amélioration.
43
Le patient a été réhospitalisé au service de neurologie au CHU Hassan II en 2006
pour une lourdeur du membre inférieur gauche puis du membre inférieur droit
d’aggravation progressive associé à des céphalées diffuses et une baisse progressive
de l’acuité visuelle, accompagnée des troubles sphinctériens (constipation, mictions
par regorgement et une impuissance sexuelle).
L’examen clinique a trouvé une tension artérielle à 220/110 mmHg, une marche
spastique , un signe de babinski bilatéral, des réflexes vifs avec une hypertonie
spastique aux deux membres inférieurs, un syndrome cérébelleux cinétique et des
troubles sensitifs à tous les modes du coté déficitaire. La sérologie syphilitique était
positif dans le sang avec un TPHA à 1/640 et VDRL à 1/16 et aussi dans le LCR avec
TPHA à 1/8 et VDRL négatif, l’analyse cytochimique du LCR a montré 4 éléments
blanc, un e gylcorachie =0,4g/l et une protéinorachie =0,5g/l. La TDM cérébrale a
objectivé une atrophie cérébelleuse marquée, avec des lésions hypodenses de la
substance blanche sustentorielle pouvant être en rapport avec des lésions de
vascularite. Le patient a reçu 4 cures de
Péni G à la dose de 10 MU 2 fois/jour
pendant 10 jours mais sans amélioration. Le dernier control de sérologie de LCR a
montré un TPHA à 1/320.
Cas 10 : Neuropathie optique bilatérale+ MEC
Il s’agit d’un patient âgé de 45 ans, ayant une notion de rapports sexuels non
protégés. Son histoire de la maladie remonte au mois 07/2005 par l’installation
progressive de signes visuels à type de brouillard puis de baisse de l’acuité visuelle
monoculaire gauche, associé à des troubles de l’attention, de la mémoire et du
langage (manque de mot) avec une notion de paresthésie des membres inférieurs.
Devant cette symptomatologie le patient a été hospitalisé au service d’ophtalmologie
puis il a été référé au service de neurologie. L’examen neurologique a objectivé des
réflexes rotuliens et achiliens abolis des deux cotés, le patient compte des doigts à
44
un mètre à gauche, avec un nystagmus rotatoire bilatéral, une amnésie antérograde
et un manque de mot. Le test psychométrique (MMS) était à 20/30.
Les résultats des examens para cliniques demandés étaient comme suit :
-
la sérologie sanguine de la syphilis est revenue positive avec un TPHA à
1/5120 et VDRL à 1/16.
-
la ponction lombaire a révélé un TPHA à 1/10240 et un VDRL à 1/512, avec 2
éléments blancs, une protéinorachie = 0,28g/l et une glycorachie=0,54g/l.
-
la TDM cérébrale est revenue normale
-
le fond d’œil a objectivé une pâleur papillaire bilatérale.
Le traitement préconisé était la cure de Péni G à la dose de 15 MU 2 fois /jour
pendant 10 jours.
A J7 de traitement le patient a présenté un brouillard visuel et une baisse de l’acuité
visuelle de l’œil droit avec ptôsis gauche. Une IRM a été prévu pour la prochaine
hospitalisation.
Cas 11 : Encéphalite limbique
Patient
de
37
ans,
marié,
suivie
pour
psychose
dysthymique
non
schizophrénique depuis 5 ans avec des troubles de comportement, idées délirantes
et grandeur mégalomaniaque, déficit de l’attention et des troubles de mémoire
d’aggravation insidieuse, traité par neuroleptiques et évoluant par épisode
d’amélioration et de rechute.
8 mois avant son hospitalisation le patient a présenté des crises épileptiques
partielles hémicorporelles gauches secondairement généralisées suivie d’une
lourdeur de l’hémicorps gauche, des troubles de langage d’aggravation progressive
compliquée d’un syndrome confusionnel subfébrile et d’un état de mal épileptique
pour lesquels il a été admis au service des urgences.
45
L’examen clinique après stabilisation de son état trouve un patient mutique
avec un syndrome tetrapyramidal, un syndrome pseudobulbaire et des signes de
psychose dysthymique avec un MMS à 3/30.
La TDM cérébrale a mis en évidence une hypodensité frontale droite inchangée après
injection du produit de contraste. La sérologie VIH, la sérologie de lyme et le bilan
de lupus étaient normales par contre la sérologie syphilitique était positive aussi
bien dans le sang que
dans le LCR (TPHA=2 et VDRL=1/1280) et l’analyse
cytochimique du LCR a montré des GB= 8 éléments/mm3, glycorachie=0,4g/l,
protéinorachie=0,32g/l. L’IRM a révélé un hypersignal T2 de la substance blanche
des deux lobes temporaux et du lobe frontal droit, respectant la substance grise
corticale et les noyaux gris centraux.
46
Le diagnostic d’une encéphalite limbique syphilitique a été retenu des
arguments clinique, biologique et radiologique et un traitement à base de Péni G à la
dose de 15 MU 2 fois/jr pendant 10 jour a été démarré associé à des neuroleptiques
(Lévomépromazine et Amisulpride) et des antiépileptiques (Carbamazépine et
Clobazam). Apres 4 cures de pénicilline l’évolution était marqué par une
amélioration de l’état générale, le malade n’est plus mutique mais garde une
dysarthrie, avec un MMS =7/30 et l’IRM de contrôle a objectivé un important
élargissement du système citernoventriculaire et des sillons corticaux de façon
harmonieuse
et
symétrique
avec
atrophie
cortico-sous-corticale
dégénérative et absence d’anomalie de signal parenchymateux.
47
d’ordre
Cas 12: Encéphalite limbique
C’est un patient de 39 ans, marié, ayant une notion de traumatisme crânien et
deux crises épileptiques tonico-cloniques généralisées à l’age de 37 ans non
explorées et une notion de rapports sexuels non protégés . Son histoire de la
maladie remonte au 27/10/06 par l’installation d’une crise épileptique tonicoclonique généralisée avec morsure de la langue avec une lourdeur de l’hémicorps
gauche et perte de conscience pendant 2 heures. Le jour suivant le patient a
présenté un état de mal épileptique suite à lequel il est admis aux urgences dans un
tableau de coma post-critique. Il a ensuite repris conscience après une dose de
charge de phénobarbital. Une TDM cérébrale réalisé en urgence a objectivé un
effacement des sillons corticaux de l’hémisphère droit par rapport au coté
controlatéral.
En suite le patient a été transféré au service de neurologie, l’examen neurologique a
trouvé un syndrome quadripyramidal et hypoesthésie gauche tactile et algique, son
MMS=29/30. La sérologie syphilitique était positive dans le sang avec un
TPHA=10240 et VDRL=1/128 avec une augmentation des gammaglobulines à l’ EEP
48
(alpha1 G=5,70g/l et alpha2 G=11,93 g/l et l’analyse de LCR a révélé une
protéinorachie à 0,81 g/l, glycorachie=0,55g/l des GB = 1 élément/mm3 avec un pic
gammaglobuline 27,7%, le TPHA = 1/640 et VDRL=1/64. L’IRM a mis en évidence
des lésions temporales et pariétales bilatérales prédominant à droite, un aspect en
hyposignal T1 et hypersignal T2 des régions cortico-sous-corticale frontopariétales droites avec aspect collabé des sillon à ce niveau et un aspect en
hypersignal T2 également de la capsule externe gauche et des deux lobes
temporaux
des deux lobes insulaires et la circonvolution du corps calleux. Cet
aspect nous fait évoquer une encéphalite limbique.
49
Le patient a reçu 3 cures de péni G à la dose de 15 MU 2 fois / jour pendant
10 jours associé à Carbamazépine. Et l’évolution a été marquée par une régression
des crises et la dernière PL de contrôle a objectivé une diminution du titre de
TPHA=1/8 et VDRL=1/32 et à l’IRM une disparition de l’hypersignal T2 du lobe
temporale gauche décrit sur l’ancienne IRM, par ailleurs on note la persistance d’un
hypersignal T2 cortico-sous-cortical temporal droit avec élargissement des sillons
corticaux fronto-temporo-pariétaux droits et importante dilatation du ventricule
latéral droit en rapport avec une atrophie parenchymateuse très probablement
50
séquellaire post-ischémique, avec des hypersignaux punctiformes non spécifiques
du centre oval et aspect grélique de la carotide interne et de la sylvienne droite.
51
Cas 13 : Méningo-encéphalite chronique.
Un homme de 54 ans, originaire de Fès, a présenté un 1 an avant son
admission le 15/05/07 des troubles mnésiques affectant les faits récents, des
troubles de jugement et de raisonnement, un désintérêt , une agressivité et une
perturbation des conduites alimentaires et sexuelles, avec une anosognosie.
L’examen a trouvé un syndrome démentiel associent des troubles mnésiques et
praxiques, avec un MMS à 13/30, un tremblement lingolabial et une hypoesthésie
vibratoire. Les examens complémentaires ont objectivé une sérologie positive dans
le sang (TPHA=1/40960, VDRL=1/512) et dans LCR (TPHA=1/640 et VDRL=1/8),
avec
une
méningite
chronique
à
prédominance
lymphocytaire
(GB=120
éléments/mm3, protéine=0,63g/l, glucose=0,58g/l). Par ailleurs la TDM était sans
anomalie. Le patient a reçu 5 cures de Péni G à la dose de 10 MU 2 fois/jr pendant
une duré de 10 jours associées aux neuroleptiques (Haldol et Nozinan). L’évolution
est marquée par une amélioration partielle clinique (MMS=24/30) et biologique, la
PL de contrôle a montré GB<3 éléments/mm3, protéinorachie=0,85 g/l, glycorachie
=0,59 g/l). Puis le patient est convoqué pour la 6eme cure.
Cas 14 : AVC ischémique
Il s’agit d’un patient âgé de 45 ans, originaire de Fès, ayant une notion de
chancre, qui a présenté 21 jours avant son hospitalisation (le 08/06/07) une
lourdeur de l’hémicorps gauche d’installation brutale avec difficulté du langage,
associée à une diplopie verticale et des vertiges rotatoires. L’examen neurologique a
trouvé une hémiparésie gauche à prédominance brachiale, une paralysie faciale
centrale gauche, un syndrome cérébelleux cinétique droit et une dysarthrie
cérébelleuse. Un scanner cérébral réalisé en urgence a révélé une lésion hypodense
au nivaux du tronc non systématisée.
52
L’IRM a révélé un AVC ischémique du territoire de l’artère vertébro-basilaire
associé à de multiples infarctus lacunaires sus et sous tentoriels et l’agioIRM a
objectivé une réduction du calibre des deux artères vertébrales et occlusion totale
du tronc basilaire de 10 mm de son origine avec absence de visualisation des deux
artères cérébrales postérieures.
53
Le patient a bénéficié de plusieurs examens paracliniques dans le cadre de la
recherche étiologique : l’échographie des troncs supra aortiques et l’échographie
cardiaque ont été normales. Les sérologies de l’hépatite B, C et VIH ont été aussi
négatives, par ailleurs la sérologie syphilitique a été positive dans le sang avec un
TPHA à 1/10240 et VDRL à 1/256.
L’analyse du LCR a montré un TPHA à 1/16 et VDRL à 1/8, avec 20 éléments
blancs, glycorachie=0,45g/l et protéinorachie =0,86 g/l.
54
Sur les résultats de ce bilan clinique et paraclinique le diagnostic de
vascularite syphilitique a été retenu.
5 cures de Péni G à la dose de 10 MU 2 fois/jour pendant 10 jours ont permis une
amélioration progressive mais non complète du déficit, cependant le patient a gardé
la dysarthrie. La dernière PL de contrôle a montré une diminution de la
protéinorachie =0.66g/l et normalisation de la cytologie =<3 éléments/mm3.
Cas 15 : Méningo-encéphalite compliquée d’hydrocéphalie chronique
il s’agit d’un patient âgé de 23 ans , sans antécédents pathologiques , qui a
présenté 2 ans avant son hospitalisation des pertes de connaissance d’installation
brutale , aggravées 6 mois plus tard par des troubles de la marche et des troubles
de mémoire avec des crises convulsives partielles secondairement généralisées.
L’examen clinique a trouvé un syndrome cérébelleux statique et cinétique, un
syndrome cordonal postérieur, et des troubles de mémoires. Le patient a bénéficié
d’un scanner cérébral et une IRM qui ont objectivé une hydrocéphalie ventriculaire
pour laquelle il a été drainé.
55
Il a été perdu de vue puis il a été réhospitalisé pour aggravation de sa
symptomatologie par l’apparition des troubles sphinctériens (incontinence anale et
urinaire). Lors de cette 2ème hospitalisation, la sérologie syphilitique était positive
aussi bien dans le sang avec un TPHA à 1/20480 et VDRL à 1/ 5120) que dans le
LCR avec un TPHA à 1/ 5120 et VDRL à 1 /4, l’analyse cytochimique
montré un liquide clair, GB= < 3/ mm3,
de LCR a
protéinorachie= 0,39 g/l et une
glycorachie=0,61g/l.
Le patient a reçu un traitement par Péni G à la dose de 10 MU 2 fois par jour
pendant 10 jours avec un traitement antiépileptique à base d’Urbanyl et Tégretol,
sans amélioration, puis convoqué pour une 2ème cure.
Cas 16 : MEC
Il s’agit d’un patient âgé de 59 ans, marié, originaire de Fès, il a été
hospitalisé à rabat à l’an 2000 pour troubles de comportement et de jugement, le
diagnostic de la neurosyphilis a été retenu sur la positivité de sérologie syphilitique
dans le sang et LCR, dans sa forme de paralysie générale.
Le patient a bénéficié de 5 cures de Péni G avec une bonne amélioration
clinique.
Le 10/03/08 le patient a été réhospitalisé à Fès pour une 6ème cure de Péni G
devant la persistance d’un titrage élevé de sérologie syphilitique dans le LCR
(TPHA=1/2560, VDRL=1/64) l’examen neurologique était strictement normal avec
un MMS= 30/30, la patient est sorti avec rendez- vous pour PL de contrôle dans 3
mois.
Cas 17 : Méningite chronique
Il s’agit d’un patient de 31 ans, célibataire, originaire de Fès, ayant une notion
de chancre syphilitique non traité il y a 10 ans. L’histoire de sa maladie remonte à 2
ans par l’apparition d’une alopécie, ce qui a motivé le patient à consulter en
dermatologie ou le diagnostic d’une syphilis a été retenu sur la base de sérologie
56
syphilitique dans le sang. Puis il a bénéficié d’une ponction lombaire qui a objectivé
une
méningite
lymphocytes=70%,
aseptique
syphilitique
protiénorachie=0.9g/l,
(GB=400/mm3,
glycorachie=0.53g/l)
GR=20/mm3,
avec
sérologie
positive dans le LCR (VDRL=1/8, TPHA=1/640), par ailleurs l’examen neurologique
était strictement normal.
Le diagnostic d’une méningite chronique syphilitique a été retenu et le patient
a reçu 10 MU 2 fois /jours de Péni G pendant 10 jours la PL de contrôle à la fin de la
première cure a montré une baisse des GB= 103/mm3 et de la protéinorachie= 0.49
g/l. Après 3 mois d’intervalle la patient a reçu la 2ème cure avec une PL de contrôle
(VDRL= 1/16 et TPHA=1/1280).
Cas18 : Radiculonévrite
Il s’agit d’un patient de 43 ans, célibataire, sans antécédents pathologiques
notables. Le début remonte à 3 mois avant son hospitalisation, par l’installation
brutale d’un trouble oculaire à type de déviation du globe oculaire droit vers le coté
droit. Devant cette symptomatologie le patient a consulté en ophtalmologie et un
traitement non précisé a été prescrit. Une semaine plus tard le patient a constaté au
réveil un défaut d’ouverture de l’œil droit, sans notion de diplopie. Devant
l’aggravation de la symptomatologie le patient est adressé au service de neurologie
pour prise en charge. L’examen neurologique a objectivé un ptôsis de l’œil droit, le
globe oculaire est porté en abduction avec déficit de l’adduction, de l’élévation et de
l’abaissement, un RPM paresseux des deux cotés avec abolition des réflexes ostéotendineux aux deux membres inférieurs.
Devant ce tableau de radiculo-névrite un bilan a été demandé :
- EMG : a montré une vitesse de conduction nerveuse et motrice normales.
- La sérologie syphilitique était positive aussi bien dans le sang (TPHA=20480
et VDRL=128) que dans le LCR (TPHA= 640 et VDRL =1/4).
- Les sérologies VIH, hépatite B et C étaient négatives.
57
-L’IRM cérébrale a révélé la présence
des lésions hyperintenses en T2 de la
substance blanche sustentorielle en regard des cornes occipitales et des
carrefours ventriculaires prédominant à gauche. Il s’y associe des lésions
hyperintenses en T2 et hypointenses en flair bithalamiques d’origine ischémique
non modifiées par le contraste. Par ailleurs l’étage rachidien est sans anomalies.
58
Le diagnostic d’une radiculo-névrite d’origine syphilitique a été retenu et un
traitement par pénicilline G a été démarré à la dose de 10 M UI 2 fois par jour
pendant une duré de 10 jours avec une évolution stationnaire. Le patient est sorti
avec un rendez- vous pour une deuxième cure après 3 mois.
Cas 19 : Méningovascularite
Il s’agit d’un patient de 57 ans, marié ayant comme antécédents une
tuberculose pulmonaire à l’age de 14 ans, traitée et déclarée
guéri. Ayant aussi
deux crises convulsives tonico-clonique généralisées avec perte de connaissance et
confusion post-critique en 2004 et en 2007, non documentées. Le début de la
symptomatologie remonte à 3 ans , suite au décès de son fils , le patient a présenté
une tristesse permanente , des pleurs, une diminution des activités habituelles , une
irritabilité, une agressivité, une inversion du cycle nycthéméral et une impuissance
sexuelle.
Le 24/01/09 le patient a présenté une crise tonico-clonique généralisé suivie
d’une confusion post-critique, associée à des vomissements le tout évoluant dans
un contexte de fièvre.
Le patient a été admis aux urgence ou une DAC a été diagnostiqué (glycémie
= 5g/l, S= +++, Acétone= +++) et stabilisé, mais le syndrome confusionnel a
persisté. Il a été mis sous traitement (Ampicilline 200 mg/kg/jr, Genta 3mg/kg/jr,
amphotéricine B une injection/jr et Zovirax 10mg/kg/jr).
Ensuite le malade a été transféré au service de neurologie. A l’examen la
station debout est instable, la marche est instable avec fauchage gauche. Pensée
ralentie, à contenu incohérent avec des idées dépressives, le patient rapporte des
hallucinations visuelles à accentuation nocturne « je vois des animaux effrayants ».
La TDM cérébrale était sans anomalies, par ailleurs la ponction lombaire a
révélée
une
méningite
avec
des
GB=280
éléments/mm3,
à
prédominance
lymphocytaire 90%, protéinorachie=1,29 g /l et une glycorachie= 1,15 g/l. la
59
sérologie syphilitique était positive dans le LCR (TPHA=40960 et VDRL=1/32) et
dans le sang (TPHA=10240 et VDRL= 1/256).
L’EEG n’a pas montré d’éléments paroxystiques sur le tracé. Par ailleurs l’IRM
a mis en évidence
deux lésions hyperintenses en T2 sous corticales pariétales
gauches, hyperintenses en diffusion et rehaussées par le produit de contraste, avec
une lésion hyperintense en T2 et Flair en regard de la corne occipitale gauche et un
aspect focalement rétrécit du tronc basilaire.
60
Sur le résultat des examens cliniques et paracliniques le diagnostic d’une
méningo-vascularite syphilitique a été retenu. Le patient a été mis sous Péni G à la
dose de 10 MU 2 fois / jour pendant 10 jours plus des neuroleptiques, le valproate
de sodium et insulinothérapie, l’évolution a été marquée par une stabilisation des
chiffres glycémiques et une amélioration des troubles de comportement.
61
Résultats
I. Données épidémiologiques :
1. Répartition selon les années :
Nombre de cas
5
5
4,5
4
4
3,5
3
3
3
2,5
2
1,5
2
2
1
0,5
0
Année
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Graphique 2 : Prévalence annuelle hospitalière des cas de neurosyphilis
L’année 2006 a connu le plus grand nombre de cas de neurosyphilis (NS).
2. Répartition selon l’age :
L’âge moyen de nos patients est de 43,3 ans avec un Ecartype de 9,48 et des
extrêmes de 23 et 60 ans.
L’âge
Patient
%
20-30
1
5,2%
31-40
7
36,8%
41-50
6
31,6%
51-60
5
26.4%
total
19
100%
62
5,20%
26,40%
20 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
36,80%
31,60%
Graphique 3 : Répartition selon l’âge
La tranche d’âge entre 31 et 40 ans est la plus représentée avec 36.8 % des cas.
3. Répartition selon le sexe :
Dans notre étude, tous les patients sont de sexe masculin.
4. Les antécédents des infections sexuellement transmissibles :
Cette notion reste difficile à évaluer vu le tabou qui entoure l’activité génitale
dans notre culture et de ce fait le comportement sexuel à risque n’a pu être précisé
que chez 12 de nos patients (soit 63.2%). Le chancre syphilitique est retrouvé chez 7
malades soit (58,3 %), dont 3 ont été traités par Extencilline soit (42,8%).
La période séparant le contage infectieux primaire et le diagnostic de la
neurosyphilis variait entre 10 et 27 ans avec une moyenne de 18 ans et un écartype
de 6,7 ans.
II. Données cliniques :
Dans notre série, les patients ont présenté soit un tableau clinique de syphilis
nerveuse : méningo-encéphalite, tabès ou méningovascularite, soit des tableaux
neurologiques
polymorphes
ayant
nécessiter
d’écarter
d’autres
éventualités
étiologiques et ceci en ayant recours à divers examens paracliniques : TDM, IRM…
etc.
63
La certitude diagnostic s’est basée sur la positivité des sérologies syphilitiques
dans le sang et LCR.
1. Délai de consultation :
C’est le temps écoulé entre le début des signes neurologiques et la
consultation des malades.
Nombre de cas
30,00%
26,30%
25,00%
21,00%
20,00%
15,80%
15,00%
15,80%
10,50%
10,00%
5,30%
5,30%
5,00%
0,00%
<1
1à3
4à6
7 à 12
13 à 24
25 à 48
> 48
Mois
Graphique 4 : Le délai de consultation chez les neurosyphilitiques
Dans notre étude ce délai varie entre 2 semaines et 120 mois (10 ans), avec
une moyenne de 19.3 mois. Un délai de plus d’une année est constaté dans 36.8 %
des cas.
2. Signes fonctionnels :
Le tableau suivant résume la répartition des signes fonctionnels toutes formes
confondues.
64
Signes fonctionnels
Nombre de cas
%
Trouble de comportement
9
47,3%
Trouble de mémoire
7
36,8%
Baisse de l’acuité visuelle
4
21%
Crise épileptique
6
31,6%
Troubles génito- sphinctériens
4
21%
Trouble de la parole
3
15,8%
Déficit moteur
6
31,6 %
Syndrome dépressif
2
10,5%
Céphalées
2
10,5%
Troubles de la marche
8
42%
Les troubles de comportement et de mémoire constituent les signes les plus
fréquents dans notre série ainsi que les troubles de la marche avec 42.1% des cas.
3. Formes cliniques :
Forme clinique
Nombre de cas
%
8
42 %
Méningovascularite
3
15.8 %
Encéphalite limbique
3
15.8 %
tabès
2
10.5%
Radiculonévrite
1
5.3 %
Atrophie optique isolée
1
5.3 %
Méningite chronique
1
5.3 %
Méningo-encéphalite
chronique
65
Différents tableaux cliniques ont été enregistrés avec au premier plan, la
méningo-encéphalite chronique chez 8 patients, soit 42%, suivie par la méningovascularite, l’encéphalite limbique et le tabès, d’autres manifestations ont été notées
et sont détaillées dans le tableau. Parmi les 8 cas de méningo-encéphalite, on note
un cas qui associe à la méningo-encéphalite, une neuropathie optique et une
paraparésie.
III. Examens complémentaires :
1. Les données biologiques :
1.1 La sérologie syphilitique
a. Dans le sang :
ØLe test VDRL pratiqué chez tous les patients était positif dans 100%
des cas avec des titres qui variaient entre 1/16 et 1/5120. 63% des cas avaient
un titrage > 1/16.
ØLe test TPHA était positif chez tous les malades, avec des titres variant
entre1/64 et 1/20480 et 89,5% avaient un titrage > 1/64.
b. Dans le LCR :
ØLe test VDRL a été réalisé chez tous les patients, il était positif dans 79
% (15 cas) et négatif dans 21 % (4 cas). Le titrage variait entre 1/2 et 1/1280.
ØLe test TPHA pratiqué chez tous les patients était positif dans 100%
des cas et son titre variait entre 1/2 et 1/40960.
1.2 L’analyse cytochimique du LCR :
a. La cytologie :
Réalisé chez tous les malades (100%), elle a révélé une pléiocytose entre
0 et 400 éléments/ mm3 à prédominance lymphocytaire dans la majorité des
66
cas avec une moyenne de 48,16. Dans 52,6 % des cas la cytologie de LCR
était normale.
b. La protéinorachie :
Elle a été étudiée chez tous les patients, elle variait entre 0,24 et 0,9 g/l
avec une moyenne de 0,50 g/l. Elle était inférieure ou égale 0.4g/l chez 47.37%.
Cependant elle n’a jamais dépassé 1g/l.
c. L’électrophorèse des protéines :
Elle a été pratiquée chez un seul malade. Elle a montré une élévation
des gammaglobulines avec un pic oligoclonal.
d. La sérologie VIH :
Réalisée chez 9 malades soit 47.4% et elle était négative.
1.3 Les données radiologiques :
a. La TDM cérébrale :
Elle a été réalisée chez 15 patients, et l’aspect tomodensitométrique
était pathologique dans 60% des cas.
N° de cas
Forme clinique
Aspect tomodensitométrique
3
Méningo-encéphalite chronique
Atrophie cortico-sous-corticale fronto-temporale avec
6
Méningo-encéphalite chronique
Hydrocéphalie triventriculaire sur atrophie cérébrale
7
Méningo-encéphalite chronique
Hémiatrophie sous corticale gauche
8
Méningo-encéphalite chronique
Atrophie cortico-sous-corticale fronto-temporale avec
9
méningovascularite
Atrophie cérébelleuse avec des lésions hypodense de la
11
Encéphalite limbique
Hypodensité frontale droite inchangée après injection du
12
Encéphalite limbique
Effacement des sillons corticaux de l’hémisphère droit
14
méningovascularite
Lésion hypodense au niveau du tronc cérébral non
15
Méningo-encéphalite
Hydrocéphalie triventriculaire
dilatation ventriculaire
dilatation ventriculaire
substance blanche sustentorielle d’origine vasculaire.
produit de contraste
par rapport au coté controlatéral
systématisé
compliquée d’une hydrocéphalie
chronique
67
b. L’IRM cérébrale :
Elle a été pratiquée chez 11 patients et elle était pathologique dans 82%
des cas.
N° de cas
Forme clinique
Résultat de l’IRM
2
Encéphalite limbique
Lésion hyperintense en T1 etT2 temporale.
3
Méningo-encéphalite
Multiples
chronique
hyperintenses en T2 centimétriques de la substance
7
11
foyers
nodulaires
hypointenses
en
T1,
blanche paraventriculaire et une atrophie sévère du
corps calleux.
Méningo-encéphalite
Hypersignal T2 focale de l’hémibulbe droit avec
chronique
atrophie cérébrale
Encéphalite limbique
hypersignal T2 de la substance blanche des deux lobes
temporaux et du lobe frontal droit, respectant la
12
substance grise corticale et les noyaux gris centraux.
Encéphalite limbique
lésions
temporales
et
pariétales
bilatérales
prédominant à droite, un aspect en hyposignal T1 et
hypersignal T2
des régions cortico-sous-corticale
fronto-pariétales droites avec aspect collabé des sillon
à ce niveau et un aspect en hypersignal T2 également
de la capsule externe gauche et des deux lobes
temporaux
des
deux
lobes
circonvolution du corps calleux
14
15
Méningovascularite
AVC
ischémique
du
insulaires
territoire
de
et
la
l’artère
vertébrobasilaire associé à des multiples infarctus
lacunaire sus et sous tentoriel.
MEC compliquée d’une Hydrocéphalie triventriculaire
hydrocéphalie
chronique
18
Radiculonévrite
lésions hyperintenses en T2 de la substance blanche
sustentorielle en regard des cornes occipitales et des
carrefours ventriculaires prédominant à gauche. Il s’y
associé
des
hypointenses
lésions
en
hyperintenses
flair
en
bitalamiques
T2
et
d’origine
ischémique non modifiées par le contraste. Par ailleurs
l’étage rachidien est sans anomalies.
19
Méningovascularite
deux lésions hyperintenses en T2 sous corticales
pariétales gauches, hyperintenses en diffusion et
rehaussées par le produit de contraste, avec une lésion
hyperintense en T2 et Flair en regard de la corne
occipitale gauche et un aspect focalement rétrécit du
tronc basilaire.
68
1.4 D’autres examens complémentaires :
a. L’électro-encéphalogramme : EEG
Il a été réalisé chez un seul patient (cas N° 19) et il n’a pas montré
d’anomalies
du
tracé.
Chez
les
autres
l’indication
de
l’électro-
encéphalogramme a été posée, mais non réalisée du fait des difficultés
matérielles.
b. L’électromyogramme : EMG
L’EMG avec étude de la conduction nerveuse et motrice a été réalisé
chez un seul patient (cas N° 18) et il était normal.
c. Examen neuropsychologique :
ØMini mental state examination :
Le MMS est une approche normalisée pour coter et interpréter la
fonction cognitive chez les patients. Le score variait entre 3/30 et 30/30.
69
70
71
IV. Traitement :
Le traitement était basé essentiellement sur la pénicilline G sodique aqueuse
par voie intraveineuse.
1. La pénicillinothérapie :
Tous les patients ont reçu une forte dose de Péni G. 7 patients, soit 36,8% ont
reçu le protocole de 15 MU 2 fois par jour pendant 10 jours et 12 patients soit
63,2% ont reçu la dose de 10 MU 2 fois / jours pendant 10 à 15 jours.
ØLe mode et le schéma d’administration sont :
Dose et mode d’administration : 10 millions d’unités de pénicilline G, dans 500 cc
de sérum salé isotonique 2 fois par jour, à passer
en 4 heures à démarrer
progressivement.
ØLe schéma d’administration :
Le premier jour : 1 million d’unités
Le deuxième jour : 2 millions d’unités
Le troisième jour : 5 million d’unités
Le quatrième jour : 10 million d’unités
Du cinquième au dix à quinzième jours : 20 million d’unités.
ØDurée : 10 à 15 jours
La tolérance au traitement était bonne chez tous les patients, aucune réaction
d’Herxheimer ou d’autre manifestation allergique n’a été notée.
2. Les antiépileptiques :
6 malades ayant présenté des crises épileptiques étaient sous antiépileptiques
à base de phénobarbital, carbamazépine et benzodiazépine.
3. Neuroleptiques :
Ils étaient prescris chez 11 patients. Les médicaments les plus utilisés étaient
la chlorpromazine (Largactil), Lévomépromazine (Nozinan) et l’halopéridol (haldol).
72
V. Evolution :
1. Evolution clinique :
Une bonne amélioration a été obtenue chez 4 patients soit 21% des cas, un
patient avait une méningo-vascularite (amélioration des troubles de comportement)
(cas n°19), après la 1ère cure et 3 patients avaient une méningo-encéphalite (cas n°7,
13 et16).
Une amélioration partielle a été noté chez 3 patients, soit 15,8% (cas n° 11, 12,
,14). Un seul patient a présenté une aggravation au cours du traitement (cas n°10)
par l’installation d’une atteinte du nerf III gauche et baisse de l’acuité visuelle de
l’œil gauche. Chez les autres patients (8 cas soit 42,1%) l’évolution sous traitement
était stationnaire. 3 malades ont été perdu de vue.
Dans notre étude on n’a pas noté de guérison d’un de nos malades.
2. Evolution biologique :
La
PL de contrôle a été demandé chez tous les patients, mais elle n’a été
réalisée que chez 7 patients, par manque de moyens.
La cytologie du LCR est redevenue normale chez 3 patients et elle a diminuée
chez 1 patient.
La protéinorachie n’a été obtenue que chez 2 patients (cas n°14 et 17) et elle a
diminué chez le cas n°14 après la 5ème cure et après la 1ère cure chez le cas n° 17.
L’étude sérologique du LCR a montré une diminution du titre chez le cas n°3
et le cas n°12.
73
Discussion
I.
Données épidémiologiques :
1. Fréquence :
L’atteinte nerveuse occupe la première place parmi les localisations viscérales
de la syphilis, sa fréquence est estimée selon certains auteurs de 56 à 70% du total
de syphilis viscérales diagnostiquées [2,6].
C’est une affection qui est actuellement en recrudescence et son diagnostic
est d’autant plus difficile qu’elle revêt des formes atypiques soulignant ainsi l’intérêt
de la sérologie syphilitique systématique dans les formes peu communes comme le
signale Fisher [69] et Cisse [8].
2. Age :
Dans la série de Cisse [8], l’âge moyen était de 54,5 ans et dans la série de
D.Michel [70], l’âge de ses malades est compris entre 36 et 70 ans avec un âge
moyen de 52 ans. Quand aux 4 séries marocaines [50,71,72,73] ont retrouvé un
âge moyen compris entre 40 et 41 ans ce qui représente un âge précoce
comparativement aux données de la littérature.
Dans la série de Jarmouni [50], 45% des malades avaient un âge inférieur à 40
ans et 20% avaient un âge inférieur à 30 ans. Pour la série de Yahyaoui 60 % des cas
sont âgés de 40 ans. Dans notre série l’âge de nos malades est compris entre 23 et
60 ans avec une moyenne de 43.4 ans et 42.1 % des cas ont un âge inférieur à 40
ans, ce qui montre le jeune âge de nos patients rejoignant ainsi la majorité des
auteurs qui insistent sur la recrudescence de la neurosyphilis chez les jeunes.
74
Certains auteurs ont expliqué cela par la libération des mœurs et la précocité
des rapports sexuels ayant pour corollaire la possibilité de la neurosyphilis chez
l’adule jeune.
3. Le sexe :
La prédominance de la neurosyphilis chez le sexe masculin par rapport au
sexe féminin a été signalée par tous les auteurs dans leurs publications. Dans notre
série tous les patients sont de sexe masculin.
Auteur
Nombre de cas
Sexe masculin
Sexe ratio
Nbre de cas
%
201
183
91%
10.1
Cisse [74]
82
61
74%
2.9
Cisse [8]
28
17
60.7%
1.5
Jarmouni [50]
53
43
81%
4.3
Perdrup [75]
55
43
78%
3.6
Lakouichi [73]
26
22
84.6%
5.5
Darkaoui [76]
28
21
75%
3
Katz et Berger [77]
46
33
72%
2.5
Notre série
19
19
100%
-
Yahyaoui [6]
La prédominance masculine pourrait être expliquée d’une part par la plus
grande fréquence de la méningo-encéphalite chronique chez les hommes ; cette
dernière est en effet 4 à 7 fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme [6]
et d’autre part par le fait que l’homme est plus exposé que la femme à contracter la
syphilis vu la grande liberté des mœurs que connaît l’homme, le manque
d’éducation sexuelle et l’homosexualité.
75
4. Antécédents de chancre :
La recherche de cette notion est un élément important pour l’orientation
diagnostic mais reste difficile à évaluer vu que les infections sexuellement
transmissibles sont un sujet tabou dans notre culture.
Dans notre série, on a retrouvé la notion de chancre syphilitique chez 58,3 %
des malades (7 cas). Elle est de 41% dans la série de Yahyaoui, de 20% dans la série
de Perdrup [75], de 43% dans celle de Jarmouni [50], 31% dans celle de Lakouichi
[73], de 36% dans celle de Darkaoui [76] et de 34 % dans celle de El Alaoui Faris [78].
Cette variabilité du pourcentage dans les antécédents de chancre peut
s’expliquer par le fait que [72] :
-le contage infectieux primaire peut passer inaperçu, surtout chez la femme.
-certains patients qui présentent une symptomatologie psychiatrique, en
particulier la méningo-encéphalite chronique n’arrivent pas à se rappeler du
contage primaire.
Dans notre série le délai entre le chancre syphilitique est le diagnostic de la
neurosyphilis varie entre 10 et 27 ans toutes formes confondues avec une moyenne
de 18 ans et un écartype de 6.7 ans. Il était supérieur à 10 ans chez 18 patients de
la série de Jarmouni [50], compris entre 4 et 40 ans dans la série de Lakouichi [73],
entre 0 et 38 ans dans la série de Yahyaoui avec une moyenne de 12,7 ans, entre 10
et 42 ans dans la série de Burke [79] et entre 8 et 12 ans dans la série de Cisse [8].
Ce long délai noté dans les différents séries marocaines entre l’infection
primaire et le diagnostic de la neurosyphilis pourrait s’expliquer par :
-L’ignorance et le retard de consultation.
-Le niveau socioéconomique bas de la population marocaine.
-Les erreurs diagnostiques commises par des médecins praticiens non habitués à ce
type d’affection… etc.
76
II.
Données cliniques :
1. Délai de consultation :
Dans notre série le délai de consultation varie entre 2 semaines et 10 ans avec
une moyenne de 19.3 mois. Un délai de plus d’une année est constaté dans 36.8 %
des cas.
Dans la série de Lakouichi [73], ce délai variait de 10 jours à 9 ans, avec une
moyenne de 10.8 mois, pour Darkaoui [76] ce délai variait entre 1 mois et 6 ans et
dans la série de Perdrup [75] et de Houshmand [80], ce délai n’a pas dépassé 6
mois.
Ce retard de consultation peut être expliqué par la sous médicalisation,
l’ignorance, le manque de spécialiste qui ne couvrent pas les besoins de la
population, les conceptions socioculturelles qui entourent les maladies du système
nerveux et les erreurs diagnostiques commises par certains médecins qui ne
pensent pas assez à la syphilis en pratique courante.
2. Les signes fonctionnels :
Les troubles de comportement et de mémoire ont dominé la présentation
clinique des patients. Ils se traduisent par une agressivité verbale et/ou gestuelle,
d’agitation des oublies fréquentes portant sur la mémoire à court et à long terme.
Les troubles de comportement ont été notés, comme manifestations inaugurales,
dans 43% des cas de la série de El Alaoui Faris [78], dans 49% des cas dans la série
de Jarmouni et dans 37% des cas dans celle de Burke [79].
Les crises comitiales ont été enregistrées dans 31,6 % des cas et révélaient
aussi bien la MEC que la méningovascularite. Ils s’agissaient de crises partielles ou
de crises généralisées type grand mal. Selon Hooshmand, l’incidence des crises
convulsives se situe en générale entre 14 et 60% et caractérise aussi bien la
méningovascularite et la MEC [80].
77
Les troubles oculomoteurs et de l’acuité visuelle constituent parfois le
symptôme inaugural motivant des consultations en ophtalmologie.
Les troubles gynéto-sphinctériens sont présentés par une dysurie, une
incontinence urinaire ou anale et des troubles érectiles.
Les troubles de la marche ont été notés dans 42% des cas, dans la majorité
des cas, la marche était instable, nécessitant parfois un double aide.
3. Examen neuropsychologique :
L’appréciation des fonctions cognitives est très intéressante car il permet de
juger le degré de la détérioration intellectuelle, ce qui constitue un élément de
pronostic fonctionnel et de surveillance importante.
Dans notre étude l’examen neuropsychologique utilisé est le MMS, ceci grâce
à sa facilité et sa courte durée de réalisation. Pour son interprétation l’âge, le niveau
socioculturel et le niveau de vigilance du patient doivent être pris en considération.
Un score inférieur à 24 est considéré comme anormal.
Dans notre étude Le score variait entre 3/30 et 30/30. Après traitement ce
score s’est amélioré chez certains patients.
4. Formes cliniques :
4.1 La méningo-encéphalite chronique :
C’est une méningo-encéphalite diffuse, elle survient 10 à 20 ans après
l’infection primaire, elle réalise une détérioration progressive des fonctions
supérieures entraînant un état démentiel.
La MEC est la manifestation la plus fréquente dans notre série, de même
que dans plusieurs séries :
78
Auteur
Nombre total de cas
MEC %
El Alaoui Faris [6]
53
43%
Darkaoui [76]
28
60,1%
Lakouichi [73]
26
23%
Jarmouni [50]
53
49%
Cisse [74]
82
47.5%
Notre série
19
42%
Tableau 3 : Fréquence des méningo-encéphalites chroniques selon les séries.
La MEC est retrouvé dans 42% des patients de notre série, ce qui est très
voisin de la série de El Alaoui Faris (43%).
L’apparition précoce de la paralysie générale est soulignée par El Alaoui Faris
et Coll. [47] avec un âge moyen de 41 ans, ce qui ressemble à notre série
avec un âge moyen de 41,1 ans.
Le début peut être soit aigu, soit d’installation progressive sur plusieurs
mois. Dans notre série le début était progressif dans la majorité des cas
portant sur la mémoire, l’attention et le jugement.
Ennour [72] et Chkili [7] insistent sur la fréquence des formes à début
dépressif qui risquent de faire méconnaître le diagnostic au début de la
maladie. Cette état dépressif a été retrouvé dans 31% des cas de la série de
Ennour [72] et dans moins de 10% des cas d’El Alaoui Faris. Dans notre série
on l’a retrouvé dans 25% des cas.
Dans notre étude la MEC s’est manifesté essentiellement par des
troubles de comportement (87.5%) suivis par troubles de mémoire (75%) et les
troubles de la marche (50%), puis les crises comitiales et enfin les troubles de
la parole. La dysarthrie est retrouvée chez un seul cas, associée
tremblement lingolabial.
79
à un
L’atteinte du nerf optique est retrouvée dans 2 cas, soit 25% des cas. Le
signe d’Argyll Robertson est noté dans un seul cas, soit 12.5% des cas et dans
2 cas seul le réflexe photomoteur était aboli soit 25% des cas. Dans la série de
Regragui le signe d’Argyll Robertson est enregistré dans 21% des cas et
l’abolition du réflexe photomoteur dans 20% des cas [71].
Dans notre série la détérioration intellectuelle sévère est enregistrée
dans 50% des cas de méningo-encéphalite chronique. Dans la série d’El Alaoui
Faris et dans celle d’Ennour elle était enregistrée dans 75% des cas.
Cette forme clinique se présente soit isolée soit associée à d’autres formes
cliniques. Dans notre série la MEC est associée à :
- une hydrocéphalie chronique dans 2 cas,
- une neuropathie optique plus paraparésie dans 1 cas,
- des crises comitiales dans 1 cas ; cette association est retrouvée dans 4 cas
de la série de Chkili [48].
La MEC avec participation vasculaire est notée dans 2 cas.
4.2 La méningo-vascularite d’origine syphilitique
:
La méningovascularite n’est pas rare dans notre série (15,8%). Sa
fréquence a été diversement appréciée : 94% pour Laplane, 11% pour
Hooshmand, 10% pour Bryne, 15% pour El Alaoui Faris
et 11,9 % pour
Yahyaoui [6].
Dans notre série on a rapporté un cas d’accident vasculaire ischémique
intéressant le territoire du tronc vertébrobasilaire (cas n°14) d’installation
brutale réalisant une hémiparésie gauche à prédominance brachiale avec
participation faciale, l’examen a trouvé un syndrome cérébelleux cinétique et
une dysarthrie. Cette atteinte est rarement rapportée dans la littérature [6,7].
80
La méningo-vascularite survient en moyenne 4 à 7 ans après le début
d’une syphilis non traitée, mais elle peut apparaître quelque mois après le
chancre.
Il faut noter aussi l’atteinte possible des veines cérébrales
et
médullaires voir des sinus veineux et même du système veineux profond
[15,16]. Yahyaoui a rapporté un seul cas de thrombophlébite dans sa série de
201 cas [6].
4.3 La cérébellite :
Elle se traduit par un syndrome cérébelleux cinétique d’installation
aigue, rarement isolée [7], le plus souvent ischémique faisant évoquer une
artérite oblitérante du tronc vertébrobasilaire. En effet, on a noté un cas d’AVC
ischémique du tronc vertébrobasilaire ayant des signes de cérébellite (cas
n°14). El Alaoui Faris [78] a rapporté 4 cas de neurosyphilis avec un syndrome
cérébelleux au premier plan.
4.4 Encéphalite limbique :
Le terme d’encéphalite limbique correspond à des atteintes surtout
immunologiques de l’encéphale portant ou prédominant sur le grand lobe
limbique de Broca réunissant plusieurs structures, notamment l’hippocampe.
Les caractères sémiologiques les plus saillants sont une installation aigue, ou
subaiguë d’altération de la mémoire à court terme, de troubles cognitifs, des
crises épileptiques temporales et psychomotrices pouvant précéder les
troubles cognitifs de plusieurs mois et une perturbation du sommeil
(hypersomnie ou insomnie) [81,82,83].
L’imagerie
cérébrale
met
en
évidence
des
lésions
limbiques,
spécialement hippocampiques [81,82,84].
L’encéphalite limbique peut être d’origine paranéoplasique, c’est une
affection rare, d’installation habituellement subaiguë, elle accompagne ou
81
précède le plus souvent la découverte d’un cancer. Elle peut aussi rentrer dans
le cadre des connectivites et de vascularites tel que le lupus érythémateux, le
Behçet, le Gougerot Sjogren. Les causes infectieuses sont dominées par
l’herpès virus [85].
De rares
cas de
neurosyphilis ont été également rapportés dans la
littérature avec parfois un tableau clinique mimant une encéphalite herpétique
[86,87].
Le diagnostic d’encéphalite limbique syphilitique reste peu connu car la
syphilis n’est pas systématiquement recherchée dans certaines disciplines et
encore parce que la neurosyphilis peut revêtir une large variété des
manifestations cliniques et radiologiques.
Dans notre série on a été frappé par la fréquence des cas des
encéphalites limbiques. En effet on a noté 3 cas (cas n°2, 11,12), soit 15,8%
des cas.
Le cas n° 11 a présenté des manifestations psychiatriques inaugurales
pour lesquels il a été longtemps suivi en psychiatrie puis il a présenté une
aggravation subaiguë des symptômes aboutissant à une confusion et un état
de mal épileptique. Les deux autres cas ont présenté un tableau d’état de mal
épileptique.
Le diagnostic de l’encéphalite limbique a été retenu chez les 3 cas sur
des arguments cliniques, biologiques et radiologiques.
4.5 Le tabès :
Il est caractérisé par une dégénérescence systématisée des cordons
postérieurs de la moelle secondaire à l’atteinte des racines postérieures.
Certains auteurs estiment que 10% des syphilitiques non traités développent
un tabès 10 à 20 ans après le chancre.
82
Dans notre série, on a noté 2 cas de tabès soit 10,5% des cas de
neurosyphilis rejoignant ainsi les données de la littérature. (Voir tableau4)
Auteur
Nombre de cas
Tabès %
241
5%
El Alaoui Faris (69)
53
11.3%
Jarmouni (32)
53
15%
201
9,9%
Lakouichi (31)
26
11,5%
Burke (70)
30
11,5%
Notre série
19
10,5%
Hooshmand (1)
Yahyaoui (1)
Tableau4 : Fréquence du tabès selon les séries
Cliniquement 2 triades caractérisent le tabès dont une symptomatologie faite
de douleurs en éclair, de dysurie et d’ataxie, tandis que l’Argyll Robertson,
l’aréflexie et l’hypoesthésie proprioceptive représentent la triade des signes
physiques.
Dans notre série, l’ataxie a été notée dans les deux cas de tabès. La dysurie
et le trouble érectile ont figuré dans un seul cas (cas n°5). L’abolition des réflexes
ostéotendineux est le plus souvent bilatérale et symétrique et touche en particulier
les membres inférieurs, on l’a enregistré dans les deux cas. Le signe d’Argyll
Robertson est retrouvé chez un seul cas (le cas n°4). C’est l’atteinte pupillaire la plus
fréquente dans la neurosyphilis.
L’atrophie optique, dans le cadre de tabès, est moins fréquente selon les
données de la littérature. Elle a été notée chez le cas n° 4 dans notre série.
83
4.5 Les manifestations ophtalmologiques :
Elles surviennent à la phase secondaire et tertiaire de la maladie.
a. l’atrophie optique :
C’est une complication de la névrite optique. Elle se manifeste par une
diminution progressive de l’acuité visuelle qui peut aller jusqu'à la cécité en 5
à 10 ans [6]. Elle peut être isolée, accompagnée seulement d’une réaction
méningée biologique ou elle peut accompagner une méningo-encéphalite ou
un tabès.
Malheureusement elle n’est pas rare. Elle a été révélée dans 13 cas soit
6,46% dans la série de Yahyaoui, dont 4 avait également un signe d’Argyll
Robertson et 11 cas étaient associés à une MEC ou un tabès. Dans notre série
une atrophie optique bilatérale a été notée dans 2 cas soit 10,5% des cas, dans
le cas n°1, elle était isolée et dans le cas n°4 elle était associée au signe
d’Argyll Robertson. Les deux patients avaient un retard diagnostic, de 1 an
pour le cas n°1 et de 10 ans pour le cas n°4, ce qui explique les séquelles
visuelles.
Récemment Smith, 2006, considère que l’atrophie optique d’origine
syphilitique est fréquente et insiste sur la nécessité de pratiquer des
sérologies syphilitique chez tout patient avec BAV [88].
b. Les anomalies pupillaires :
Représentent les manifestations cliniques les plus fréquentes dans la
littérature.
Le signe d’Argyll Robertson a été noté dans 2 cas de notre série soit
10,5%, le cas n°4 ayant un tabès et le cas n°7 ayant une méningo-encéphalite.
Dans la série de Hooshmand sur 241 cas de neurosyphilis, 1/3 des cas
présente un signe d’Argyll Robertson. Dans la série marocaine de Lakouichi
[73], ce signe est retrouvé dans 33,3% des méningo-encéphalites chroniques.
84
4.6 Hydrocéphalie chronique de l’adulte :
La
méningite
syphilitique
chronique
entraîne
une
symphyse
arachnoïdienne qui gène la résorption de LCR au niveau de la convexité des
hémisphères cérébraux et favorise l’apparition d’une HCA [89]. Parfois, les
lésions prédominent autour du quatrième ventricule et entraîne alors
l’apparition d’une hydrocéphalie non communicante [5]. Il s’en suit une
hydrocéphalie communicante active ou à pression normale. Le diagnostic
porté initialement est le plus souvent celui de paralysie générale [89,90]. Le
diagnostic d’hydrocéphalie chronique peut être retenu devant la triade
clinique habituelle d’ADAMS HAKIM faite de trouble de la marche, d’une
incontinence urinaire et des troubles de comportement, les données
scanographiques et manométriques et après l’amélioration clinique après
soustraction du LCR [90].
Dans notre série on n’a noté 2 cas d’hydrocéphalie chronique dans le
cadre d’une méningo-encéphalite chronique;
le cas n° 6
a présenté des
troubles de comportement associés à des troubles de la marche la TDM a
objectivé une hydrocéphalie triventriculaire sur atrophie cérébrale. Le cas n°15
a présenté la triade d’ADAMS HAKIM et il a été drainé mais sans amélioration.
4.7 Radiculonévrite :
On a noté un seul cas de radiculonévrite en dehors d’un tabès,
présentant une abolition des réflexes ostéotendineux des deux membres
inférieurs avec atteinte du nerf oculomoteur droit, occasionnant un ptôsis,le
globe oculaire est porté en abduction avec déficit de l’adduction, de
l’élévation et de l’abaissement.
En effet l’atteinte des nerfs crâniens est fréquente selon la littérature.
Elle survient au cours de la phase secondaire ou tertiaire de la maladie.
85
Les
nerfs
crâniens
les
plus
fréquemment
atteints
sont
le
cochléovestibulaire, facial, optique et oculomoteurs [11].
Récemment en 2008 Hadrane [11] a rapporté un cas de neurosyphilis
révélée par une atteinte de deux nerfs crâniens, cochléovestibulaire droit et
trigéminé gauche.
4.8 La méningite chronique :
Elle est souvent associée aux autres manifestations neurologiques qui
masquent l’atteinte méningée, celle-ci étant de découverte biologique.
- La méningite chronique de la convexité :
Elle se traduit par des céphalées tenaces associées à une AEG et troubles de
l’humeur. Pour Chkili, elle semble d’être la forme la plus fréquente
contrairement aux données de la littérature [7]. Dans la série de Cisse, la
méningite chronique de la convexité représentait 18% des cas de neurosyphilis
atypique [5].
- La méningite chronique de la base :
Elle a été rarement observée par Chkili (15) alors qu’elle a été considérée
comme la forme la plus fréquente notamment par Fabiani [91].
Dans notre série on a enregistré un seul cas de méningite chronique
syphilitique, le patient était asymptomatique sur le plan neurologique, le
diagnostic est retenu sur les données biologiques.
86
III.
Données paracliniques :
1. La biologie :
1.1 Sérologie de la neurosyphilis :
Les sérologies réalisées chez nos patients sont le TPHA et le VDRL, les
autres sérologies n’étant pas disponibles au laboratoire de l’hôpital et coûtent
trop cher dans les laboratoires privés.
•
Le VDRL :
C’est une technique facile à réaliser peu coûteuse et rapide. La positivité
du VDRL varie de 60 à 80% dans le sang. Elle atteint 80% dans la série de
Burke [79].
Dans la série de Jarmouni [50], la positivité du VDRL dans le sang est de
100% avec des titres élevés supérieurs à 1/4 dans 66% des cas.
Le test VDRL pratiqué chez nos patients était positif dans 100% des cas
avec des titres qui variaient entre 1/16 et 1/5120.
La positivité du VDRL dans le LCR varie de 53% à85% selon certaines
séries (voir tableau 5)
Auteur
Nombres de cas
% du VDRL dans le LCR
176
56,7%
Burke (70)
28
53%
Jarmouni (32)
53
85%
Notre série
19
79%
Hooshmand (79)
Tableau5 : Résultats du test VDRL dans le LCR selon les séries.
Pour certains auteurs, la positivité du VDRL, est légèrement plus faible dans le
LCR, et les titres sont moins élevés que dans le sérum [26,50,79].
87
Un VDRL positif dans le LCR est très en faveur d’une syphilis nerveuse et il est
reconnu comme un bon marqueur de suivie de l’efficacité thérapeutique, la
quantification permet de
suivre
l’évolution de la maladie
sous traitement
[1,7,36,37,92].
•
Le TPHA :
C’est un test simple et rapide, il reste positif très longtemps à des taux
très élevés sans rapport avec le stade de la maladie et ne convient pas pour un
suivie thérapeutique [37].
Dans notre série, le test TPHA était positif dans 100% des cas dans le
sang et le LCR. Dans la série de Jarmouni [50] il était positif dans 100% des cas
dans le sang et dans 98% des cas dans le LCR.
Il n’existe pas par ailleurs une corrélation entre les titres des sérologies
et le tableau clinique en dehors peut être de l’association de la méningoencéphalite chronique à des titres élevés dans 89% des cas.
1.2 L’analyse du LCR :
Beaucoup d’auteurs
[50,78,79] insistent sur l’intérêt de l’étude
cytochimique du LCR pour juger de l’évolutivité d’une neurosyphilis. Par
ailleurs une cytologie et une protéinorachie normales n’excluent pas l’atteinte
du SNC.
•
La cytologie :
La pléiocytose constitue le signe le plus précoce et aussi la première
anomalie à disparaître sous l’action du traitement [7].
Dans notre série on a trouvé une hypercytorachie dans 47,4% des cas
variant entre 7 et 400 éléments /mm3 avec une moyenne de 99.3 éléments
/mm3. La cytorachie était normale dans 52,6% de nos cas, ce qui rejoint les
données de la série de Burke et Jarmouni.
88
D’après nos résultats, on peut déduire que la présence d’une réaction
cytologique dans le LCR constitue un bon argument d’évolutivité de la syphilis
nerveuse, mais son absence ne peut en aucun cas repousser le diagnostic qui
doit alors reposer sur la positivité des réactions sérologiques syphilitiques
dans le sang et le LCR.
•
La protéinorachie :
Elle a été étudiée chez tous les patients, elle variait entre 0,24 et 0,9 g/l
avec une moyenne de 0,50 g/l. Elle était inférieure ou égale 0.4g/l chez
47.4%. Et elle était augmentée chez 52,6 % Cependant elle n’a jamais
dépassée 1g/l.
Ceci concorde avec les principales séries de la littératures, affirmant que
les modifications protéiques du LCR au cours de la neurosyphilis sont
inconstantes et que la protéinorachie est le plus souvent modérée [7,74,80].
2. l’imagerie :
Dans notre série 15 patients ont bénéficié d’une TDM cérébrale et l’aspect
tomodensitométrique était pathologique dans 60% des cas (9 cas).
La TDM a objectivé une atrophie cérébrale (fig.1) dans 4 cas soit 44,4% des
cas, 3 cas d’hypodensité évoquant une origine vasculaire, soit 33,3% des cas , 2 cas
d’hydrocéphalie soit 22,2% des cas et un cas d’oedème cérébrale. Alors qu’elle était
normale dans 40% des cas.
Toutefois, l’atrophie cérébrale n’était pas uniforme chez tous les patients
ayant une méningo-encéphalite chronique. En effet , une atrophie cortico-souscorticale
prédominant
sur
les
régions
fronto-temporales
avec
dilatation
ventriculaire a été notée chez 3 cas soit 75% des cas, comme dans la majorité des
cas de El Alaoui Faris et al ou de Michel et al [48,70,78].
89
L’IRM est plus sensible que le scanner et représente un élément important du
diagnostic.
Elle
montre
les
atteintes
de
la
substance
blanche,
l’atrophie
parenchymateuse et permet souvent une corrélation radio-clinique.
Dans notre série l’IRM a été réalisée
chez 11 patients
et elle était
pathologique dans 82% des cas.
Dans les cas de méningo-encéphalites, l’IRM a mis en évidence des lésions
hypointenses en T1 et hyperintenses en T2 de la substance blanche avec un cas
d’atrophie cérébelleuse et un autre cas d’atrophie du corps calleux.
Zifko, suggère dans une étude récente qu’il existait une corrélation entre la
progression des lésions objectivées par l’IRM et les manifestations psychiatriques de
la méningo-encéphalite chronique conférant à l’IRM une valeur pronostique dans
cette affection [53].
Dans notre étude, on a enregistré 3 cas d’encéphalite limbique syphilitique
(cas n°2, 11 et 12). Selon Gultekin et al. L’encéphalite limbique se manifeste par des
hypersignaux en séquence Flair des lobes temporaux internes [93]. En effet, dans
notre étude, l’IRM a mis en évidence chez le cas n°2 une lésion hyperintense en T1
et T2 temporale. Dans le cas n°11, l’IRM a montré des hypersignaux au niveau du
lobe frontale droit et au niveau des régions amygdalo-hyppocamiques, cet aspect
est rapporté dans les encéphalites herpétiques
ou les encéphalites limbiques
paranéoplasiques (fig.2 et 3) [86]. Chez le cas n°12 l’IRM a objectivé également des
lésions temporales et pariétales bilatérales prédominant à droite, un aspect en
hyposignal T1 et hypersignal T2 des régions cortico-sous-corticales frontopariétales droites avec aspect collabé des sillons à ce niveau et un aspect en
hypersignal T2 également de la capsule externe gauche et des deux lobes
temporaux, des deux lobes insulaires et la circonvolution du corps calleux (fig.5, 6
et 7).
90
D’après ces résultats on déduit que la neurosyphilis peut revêtir une large
variété des manifestations radiologiques et doit être toujours évoquée.
Après traitement les deux derniers cas ont bénéficié d’une IRM de contrôle qui
a montré chez le cas n°11 la disparition des hypersignaux parenchymateux avec
une atrophie séquellaire (fig.4) et chez le cas n ° 12 disparition de l’hypersignal T2
du lobe temporale gauche avec une importante dilatation du ventricule latéral droit
en rapport avec une atrophie parenchymateuse très probablement séquellaire postischémique (fig.8).
Ce qui montre que l’IRM est un élément important pour évaluer l’efficacité
thérapeutique et l’évolution de cette affection.
Dans la méningovascularite, l’IRM cérébrale permet de visualiser l’AVC
ischémique sous forme d’un hypersignal en séquence T2 ou Flair et en hyposignal
en séquence T1, avec un rehaussement après injection de gadolinium. Dans notre
étude l’IRM a révélé un cas d’AVC ischémique dans le territoire du tronc
vertébrobasilaire (cas n°14) (fig.9). Elle a également objectivé des anomalies de la
substance blanche et des noyaux gris centraux d’origine vasculaire (figure10).
L’agioIRM a objectivé une réduction du calibre des deux artères vertébrales et
une occlusion totale du tronc basilaire de 10 mm de son origine avec absence de
visualisation des deux artères cérébrales postérieures dans un cas (fig.11) et un
aspect focalement rétrécit du tronc basilaire dans un autre cas (fig.12).
91
Figure 1
Atrophie cérébrale fronto-temprale
avec dilatation ventriculaire
Figure 2
Coupes coronales en séquence FLAIR et T2
montrant un hypersignal mésotemporal bilatéral
92
Figure 3
Coupe axiale en séquence pondérée T2 et
FLAIR montrant un hypersignal temporal
bilatéral.
Figure 4
Coupe axiale Flair montrant une
atrophie cortico-sous-corticale et
disparition des hypersignaux
parenchymateux après traitement
93
Figure 5
Coupe axiale montrant un
aspect en hyposignal T1 des
régions cortico-sous-corticale
fronto-pariétales droites
Figure 6
Coupes axiales : Hypersignal T2 et Flair des deux lobes temporaux
94
Figure 7
Coupes axiales : hypersignal T2 et Flair de la capsule externe gauche, des deux
lobes insulaires et de le circonvolution du corps calleux
Figure 8
Coupe axiale en séquence Flair montrant une
dilatation du ventricule latérale droit
95
Figure 9
Coupes axiales : hypersignal T2 et Flair du tronc cérébral
Figure10
Coupe axiale : lésions hyperintenses en T2 de la substance blanche sustentorielle en
regard des cornes occipitales et des carrefours ventriculaires prédominant à gauche
et bitalamiques d’origine ischémique.
96
Figure 11
AgioIRM : Réduction du calibre des deux artères
vertébrales et occlusion totale du tronc basilaire de 10
mm de son origine.
Figure 12
AgioIRM : rétrécissement focal du tronc
vertébrobasilaire
97
IV.
Le traitement :
Actuellement, le traitement de première intention adopté par la majorité des
auteurs pour une neurosyphilis quelque soit sa forme, est représenté par la
pénicilline G sodique aqueuse par voie intraveineuse à fortes doses.
Pour que le traitement soit efficace, il faut maintenir des concentrations de
pénicilline tréponimicides dans le LCR pendant au moins 10 jours.
El Alaoui Faris [78] et Ennour [72] ont traité leurs malades avec la pénicilline G
sodique aqueuse en perfusion à raison de 20 millions d’unités par jour pendant 3
semaines. Jarmouni a traité ses patients avec la pénicilline G sodique aqueuse en
perfusion à raison de 30 à 40 millions d’unités par jours pendant 30 à 40 jours.
Dans les services de neurologie des hôpitaux spécialisés de Rabat, SERRAGUI a
comparé deux schémas thérapeutiques pour le traitement de la neurosyphilis. Le
traitement A d'une durée de trois semaines avec une perfusion journalière de 20 MUI
de pénicilline G pendant 4 h. Le traitement B d'une durée de 10 jours avec une
perfusion journalière de 30 MUI de pénicilline G pendant 6 h. Les concentrations
obtenues aussi bien avec le traitement A qu'avec le traitement B sont toutes
largement supérieures à la CMI (Concentration Minimale Inhibitrice) du germe
Treponema pallidum; elles sont respectivement 47 fois et 82 fois plus élevées. Ils
ont conclu que le traitement B était plus efficace que le traitement A [94].
Dans notre série, 7 patients, soit 36,8% ont reçu le protocole de 15 MU 2 fois
par jour pendant 10 jours et 12 patients soit 63,2% ont reçu la dose de 10 MU 2 fois
par jour pendant 10 à 15 jours.
Ces cures de pénicilline seront répétées à 3 mois d’intervalle à 4 reprises soit
une durée totale de 9 mois. Par contre, nous n’avons pas enregistré d’allergie à la
pénicilline et donc nous ne pouvons nous prononcer sur l’efficacité des autres
antibiotiques proposés comme alternatifs dans la littérature.
98
La comparaison de l’évolution des patients en fonction des deux protocoles
utilisés n’a pas montré de différence significative.
En
fonction
de
l’état
clinique
des
patients,
différents
traitements
symptomatiques ont été associées. Les neuroleptiques occupent la première place
(57,9%). On peut expliquer cela par la fréquence élevée de la méningo-encéphalite
chronique avec ses manifestations psychiatriques.
Les antiépileptiques ont été prescris dans 36,8% des cas.
V.
Evolution :
Les résultats thérapeutiques sont variables et dépendent du tableau clinique,
de l’ancienneté des lésions et leur caractère évolutif [26,50].
L’évolution de la neurosyphilis ne peut être jugée sur les manifestations
cliniques seules [95] car les séquelles neuropsychiques sont fréquentes, mais elle se
base sur les résultats de la cytochimie du LCR surtout, ainsi que les réactions
sérologiques et les données radiologiques [78].
1. Evolution clinique :
Le pronostic de la neurosyphilis reste réservé et dépend de la précocité de
l’instauration du traitement curatif [7,78].
L’amélioration est bonne dans les méningites de la phase primosecondaire et
les méningo-encéphalites précoces traitées, avec une guérison dans 80 à 100% des
cas [26,50,78].
Le pronostic reste décevant dans les paralysies générales, souvent traitées
tardivement, ces malades gardent de sévères séquelles neuropsychiques.
Dans la série de Jarmouni [50], deux cas de méningo-encéphalite précoce
étaient guéris après 2 cures de pénicilline G. dans celle de Hooshmand [80], les
meilleurs résultats ont été obtenus chez des malades présentant une méningo99
vascularite syphilitique qui sont devenus pratiquement asymptomatiques après
traitement.
El Alaoui Faris [78] et Jarmouni [50], ont noté une bonne évolution clinique
dans les cas d’artérite syphilitique cérébrale sans détérioration intellectuelle.
Si le pronostic est bon dans les formes méningovasculaires, le traitement de la
paralysie générale reste décevant et les séquelles sont fréquentes. Seulement 7,5%
des malades d’El Alaoui Faris [78] ont pu avoir une réinsertion professionnelle
normale, par contre une nette amélioration clinique avec disparition des troubles de
comportement et de la désorientation temporo-spaciale
a été noté dans environ
25% des cas de la série de Jarmouni [50].
Dans notre série, on a noté une bonne amélioration chez 4 patients, un
patient avait une méningo-vascularite (amélioration des troubles de comportement)
(cas n°19), après la 1ère cure et 3 patients parmi 8, soit 37.5% avaient une méningoencéphalite (cas n°7, 13 et16) avec amélioration des troubles de comportement de
mémoire et de la désorientation temporo-spaciale.
Une amélioration partielle a été obtenu chez 4 malades soit 21% (cas n° 2,11,
12, ,14). Trois cas ayant une encéphalite limbique et un cas d’AVC ischémique avec
une amélioration progressive du déficit moteur.
Dans le tabès, la gêne fonctionnelle peut être majeur [26]. Dans notre série on
ne connaît pas l’évolution des deux cas de tabès, car ils sont perdus de vue. Dans la
série de Jarmouni [50], le traitement a permis de stabiliser les 8 cas de tabès avec
un état stationnaire dans 62,5% et une discrète amélioration dans 37,5% des cas.
On a noté un seul cas d’aggravation au cours du traitement (cas n°10 ayant
une MEC et neuropathie optique) par l’installation d’une atteinte du nerf III gauche et
baisse de l’acuité visuelle de l’œil gauche. Chez les autres patients (8 cas soit 42,1%)
l’évolution sous traitement était stationnaire.
100
2. Evolution biologique :
La PL de contrôle permet une étude biologique du LCR lors d’une
neurosyphilis traitée. Il n’y a pas d’unanimité quand à la date exacte pour pratiquer
cette PL de contrôle [92]. Dans notre service elle est réalisée au 6ème, 12ème, 18ème et
24ème mois.
Au cours du traitement antibiotique adapté et suffisant, dans les méningoencéphalites et les méningovascularites, les marqueurs dans le LCR d’une bonne
efficacité thérapeutique sont la normalisation de la cellularité puis de la
protéinorachie et la négativation du VDRL. L’interprétation des différents tests
sérologiques est le plus souvent difficile. Dans les formes les plus évoluées la
réponse est faible [37]. L’hypercellularité et l’hyperprotéinorachie sont de bons
indicateurs de la persistance d’une réaction inflammatoire active nécessitant la
poursuite ou la reprise du traitement [37,95].
Dans cette étude nous avons pratiqué une PL de contrôle chez 7 malades. La
cytologie de LCR est redevenue normale chez 3 patients et elle a diminuée chez 1
patient.
Pour Janier, 80% des patients à 6 mois et 90% des patients à 12 mois voient
une normalisation de la cytorachie. L’absence de normalisation à 2 ans est un critère
d’échec thérapeutique. La protéinorachie redevient normale après 6mois, voir
plusieurs années de traitement [92].
Le VDRL dans le LCR se révèle des tests sensibles dans le cadre du suivie
thérapeutique des patients. La négativation est le meilleur marqueur de l’efficacité
thérapeutique. Contrairement à l’interprétation qui peut en être faite dans le sérum,
le VDRL dans le LCR est spécifique. Le TPHA diminue sous traitement sans jamais se
normaliser.
Dans notre série L’étude sérologique du LCR a montré une diminution du titre
de TPHA chez le cas n°3 et le cas n°12.
101
VI.
Prévention :
La prévention de la neurosyphilis découle de la prophylaxie générale de la
syphilis sous toutes ses formes. Cette prophylaxie est basée d’une part sur la
prévention primaire c'est-à-dire l’évection de l’agent pathogène et d’autre part sur
la prévention secondaire qui regroupe le dépistage et le traitement précoce.
La prévention primaire : c’est une étape primordiale et vise le changement du
comportement sexuel individuel. Ceci repose sur l’éducation sanitaire et la
sensibilisation du public.
Cette éducation doit être intégrée dans les programmes scolaires en informant
sur les modes de transmission de la maladie, ses symptômes et ses complications.
D’autre part il faut promouvoir l’utilisation des préservatifs chez les sujets
exposés, encourager le mariage précoce et surtout la fidélité dans le couple.
La prévention secondaire : est une stratégie qui vise la réduction des
complications et la rupture de la chaîne de contamination. Ceci passe par un
dépistage précoce de la maladie par des examens sérologiques chez la population à
risque comme les sidéens, à l’occasion d’un examen prénuptial, prénatal, d’un don
de sang ou d’un bilan d’entrée des services hospitaliers en particulier en neurologie,
psychiatrie et dermatologie.
Par ailleurs il est nécessaire de sensibiliser aussi les médecins et de leur
assurer une formation continue sur les IST et surtout la syphilis.
102
Conclusion
La neurosyphilis est une complication tardive de la syphilis précoce
incomplètement ou non traitée. Elle survient habituellement 10 à 15 ans après le
premier épisode.
Dans notre étude de 19 cas, on remarque un rajeunissement de la population
atteinte de la neurosyphilis, avec une prédominance du sexe masculin.
Les antécédents de chancre n’ont été retrouvés que dans 53,8% des cas, du
fait que le chancre peut passer inaperçu ou négligé vu son caractère indolore, de
même que la phase primosecondaire peut être asymptomatique et d’expression
purement sérologique.
Le mode de début est le plus souvent progressif et la présentation clinique
est dominée par la méningo-encéphalite chronique suivie par la méningovascularite
et l’encéphalite limbique, qui est une atteinte rarement rapportée dans la littérature,
puis l’atrophie optique, la radiculonévrite et la méningite chronique.
Au niveau du LCR, les modifications n’étant pas pathognomoniques, elles ne
peuvent être que des arguments en faveur du diagnostic.
La protéinorachie et la cytorachie, par leur manque de spécificité, ne pourront que
servir d’éléments de surveillance.
L’imagerie cérébrale est surtout l’IRM est indispensable pour le bilan lésionnel
de la neurosyphilis et elle montre l’atrophie parenchymateuse, les atteintes de la
substance blanche et des noyaux gris et permet souvent une corrélation radioclinique. Elle permet également d’évaluer l’efficacité thérapeutique.
Quant au traitement on note la nécessité d’appliquer des doses suffisantes
avec un renouvellement des cures et avec une surveillance aussi régulière que
possible.
103
L’évolution globale est répartie entre une bonne amélioration (21%) et une
stabilisation (42%).Des séquelles parfois graves ont été enregistrées ce qui souligne
l’importance de la prévention primaire.
104
Résumé
La neurosyphilis représente 56 à 70% de l’ensemble des syphilis viscérales et
complique 5 à 10 % des syphilis non traité.
Notre étude porte sur 19 cas de neurosyphilis colligés au service de neurologie du
CHU Hassan II de Fès de janvier 2004 à février 2009.
Il ressort de notre étude un rajeunissement de la neurosyphilis, l’âge moyen
est de 43.3 ans avec des extrêmes de 23 et 60 ans et tous nos patient sont de sexe
masculin.
On a remarqué la fréquence de la méningo-encéphalite chronique avec 8 cas,
soit 42% suivie de la méningovascularite (3 cas) et l’encéphalite limbique avec 3 cas
soit 10,5% qui est une forme clinique rarement rapportée dans la littérature, puis le
tabès avec 2 cas, 1 cas de radiculonévrite, 1 cas d’atrophie optique isolée et un cas
de méningite chronique.
Les critères de diagnostic ont été la positivité des sérologies syphilitiques
dans le sang et le LCR.
Dans le sang le VDRL et le TPHA étaient positifs dans 100% des cas. Dans le
LCR, le VDRL était positif dans 79% des cas et le TPHA dans 100% des cas.
Une pléiocytose élevée est retrouvée dans 47.4% des cas et une hyperprotéinorachie
dans 52.6% des cas.
Tous nos malades ont été traités avec la pénicilline G sodique aqueuse par
voie intraveineuse à forte dose.
Un groupe a reçu une dose quotidienne de 20 MU pendant une durée de 10 à
15 jours et l’autre groupe de malades a reçu une dose de 30 MU par jour pendant
10 jours.
105
Une amélioration partielle ou une stabilisation clinique a été noté dans 73,7% des
cas cependant des séquelles ont été enregistrées, c’est pourquoi nous insisterons
sur la prévention et le traitement correct de la syphilis précoce.
106
Summary
Neurosyphilis accounts for 56-70% of all visceral syphilis and is a
complication in 5 -10% of cases of untreated syphilis.
Our study relates to 19 cases of neursyphilis collected in the department of
neurology in UHC of Fez from January to February 2009.
A renovation of the neurosyphilis emerges from our study, the mean age is a
40, 3 years, and the age range is 23 and 60 years.
We noticed the frequency of the chronic meningo-encephalitis in 8 cases
(42%), followed by meningo-artertis in 3 cases and limbic encephalitis in 3 cases
(10, 5%), a form that is rarely reported in literature , then tabes in 2 cases, 1 case of
radiculonevrite, 1 case of optic atrophy, and 1 case of chronic meningitis.
Diagnosis criteria were positive serology for syphilis in blood and CSF.
In the blood, the VDRL and the TPHA were positive 100% of the cases. In the
CSF the VDRL was positive in 79% of the cases and TPHA in 100% of the cases.
A high pleocytosis in the CSF was found in 47, 7 of cases and a
hyperproteinorachia in 52, 6% of cases.
All our patients have been treated by strong dose of sodic aqueous penicillin
G by intravenous way.
One group received a daily dose of 20 MU for a period of 10 to 15 days and
another group of patients received 30MU / day during a 10 days.
An improvement or clinic stabilisation has been noticed in 73, 7% of the cases.
However, after-effects were recorded. So we insist on the importance of prevention
and the correct treatment of early syphilis.
107
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺗﻤﺜﻞ ﺣﺎﻻت اﻟﺰھﺮي اﻟﻌﺼﺒﻲ ‪ 56‬إﻟﻰ ‪ ٪ 70‬ﻣﻦ إﺟﻤﺎﻟﻲ ﺣﺎﻻت اﻟﺰھﺮي اﻟﺤﺸﻮي‪ ,‬ﻛﻤﺎ اﻧﮫ‬
‫اﺣﺪ اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت اﻟﻠﺘﻲ ﺗﺤﺪث ﺑﯿﻦ ‪ 5‬و ‪ ٪ 10‬ﻣﻦ ﺣﺎﻻت اﻟﺰھﺮي اﻟﺘﻲ ﻟﻢ ﺗﻌﺎﻟﺞ‪.‬‬
‫ﺗﻄﺮﻗﻨﺎ ﻓﻲ ﺑﺤﺜﻨﺎ إﻟﻰ دراﺳﺔ ‪ 19‬ﺣﺎﻟﺔ ﻣﻦ داء اﻟﺰھﺮي اﻟﻌﺼﺒﻲ ﺳﺠﻠﺖ ﺑﻤﺼﻠﺤﺔ أﻣﺮض‬
‫اﻟﺠﮭﺎز اﻟﻌﺼﺒﻲ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس ﻣﻦ ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪ 2004‬إﻟﻰ ﻓﺒﺮاﯾﺮ ‪.2009‬‬
‫و ﻧﺴﺘﻨﺒﻂ ﻣﻦ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ ﺻﻐﺮ ﺳﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﺑﺎﻟﻤﻘﺎرﻧﺔ ﻣﻊ اﻟﺪول اﻷﺧﺮى ﺑﺤﯿﺚ ﻣﺘﻮﺳﻂ‬
‫اﻟﺴﻦ ھﻮ ‪ 43,3‬ﺳﻨﺔ ﻣﻊ ﺣﺪﯾﻦ أدﻧﺎھﻤﺎ ‪ 23‬و أﻗﺼﺎھﻤﺎ ‪ 60‬ﺳﻨﺔ‪.‬‬
‫ﻛﻤﺎ ﻻﺣﻈﻨﺎ ﻛﺜﺮة ﺣﺎﻻت اﻻﻟﺘﮭﺎب اﻟﻤﺰﻣﻦ ﻟﻠﺴﺤﺎﯾﺎ و اﻟﺪﻣﺎغ ﻓﻲ ‪ 8‬ﺣﺎﻻت‪ ،‬ﯾﻠﯿﮫ اﻟﺘﮭﺎب اﻷوﻋﯿﺔ‬
‫و اﻟﺴﺤﺎﯾﺎ و‪ 3‬ﺣﺎﻻت اﻟﺘﮭﺎب اﻟﺪﻣﺎغ اﻟﺠﯿﺮي و ھﻮ ﻧﺎدرا ﻣﺎ ورد ﻓﻲ اﻟﻜﺘﺎﺑﺎت اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ‪ ،‬ﺛﻢ اﻟﺘﺎﺑﯿﺲ ﻓﻲ‬
‫ﺣﺎﻟﺘﯿﻦ ‪ ,‬و ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة ﻟﻀﻤﻮر اﻟﺒﺼﺮ و ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة ﻻﻟﺘﮭﺎب اﻟﺠﺬور و اﻷﻋﺼﺎب ‪ ,‬و ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة‬
‫ﻻﻟﺘﮭﺎب اﻟﺴﺤﺎﯾﺎ اﻟﻤﺰﻣﻦ‪.‬‬
‫و ﻗﺪ اﻋﺘﻤﺪﻧﺎ ﻟﻠﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﻟﻤﺮض ﻋﻠﻰ اﯾﺠﺎﺑﯿﺔ اﻷﻣﺼﺎل ﻟﻤﺮض اﻟﺰھﺮي ﻓﻲ اﻟﺪم و‬
‫اﻟﺴﺎﺋﻞ اﻟﺪﻣﺎﻏﻲ اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ‪.‬‬
‫ﻓﻲ اﻟﺪم ﻛﺎﻧﺖ ‪ TPHA‬و ‪ VDRL‬ﻣﻮﺟﺒﺔ ﻓﻲ ‪ %100‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫ﻓﻲ اﻟﺴﺎﺋﻞ اﻟﺪﻣﺎﻏﻲ اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ‪ ،‬ﻛﺎن ‪ VDRL‬ﻣﻮﺟﺒﺎ ﻓﻲ ‪ %79‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت و ‪ TPHA‬ﻣﻮﺟﺒﺎ‬
‫ﻓﻲ ‪ % 100‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ .‬ﻛﻤﺎ ﻻﺣﻈﻨﺎ زﯾﺎدة اﻟﺨﻼﯾﺎ اﻟﺒﯿﻀﺎء ﻓﻲ ‪ %47,4‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت و ﻓﺮط‬
‫اﻟﺒﺮوﺗﯿﻦ ﻓﻲ ‪ %52,6‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫ﺟﻤﯿﻊ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ ﻋﻮﻟﺠﻮا ﺑﻮاﺳﻄﺔ اﻟﺒﻨﯿﺴﻠﯿﻦ )ج( ﻋﺒﺮ اﻟﻮرﯾﺪ ﺑﺠﺮﻋﺎت ﻛﺒﯿﺮة‪.‬‬
‫ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﺗﻠﻘﺖ ﺟﺮﻋﺔ ‪ 20‬ﻣﻠﯿﻮن وﺣﺪة ﻋﺎﻟﻤﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﯿﻮم ﻟﻤﺪة ‪ 10‬اﻟﻰ ‪ 15‬ﯾﻮﻣﺎ‪،‬‬
‫و ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ أﺧﺮى ﺗﻠﻘﺖ ﺟﺮﻋﺔ ‪ 30‬ﻣﻠﯿﻮن وﺣﺪة ﻋﺎﻟﻤﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﯿﻮم ﻟﻤﺪة ‪ 10‬أﯾﺎم‪.‬‬
‫ﺳﺠﻞ اﻟﺘﺤﺴﻦ أو اﻻﺳﺘﻘﺮار اﻟﺴﺮﯾﺮي ﻓﻲ ‪ %73,7‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ،‬ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﺳﺠﻠﺖ اﻟﻌﺪﯾﺪ ﻣﻦ‬
‫اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت ‪ ،‬ﻟﮭﺬا ﻧﺮﻛﺰ ﻋﻠﻰ أھﻤﯿﺔ اﻟﻮﻗﺎﯾﺔ واﻟﻌﻼج اﻟﻤﺒﻜﺮ ﻟﻤﺮض اﻟﺰھﺮي‪.‬‬
‫‪108‬‬
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