connaissances actuelles et traitement endovasculaire

synthèse
Anévrismes de l’aorte abdominale :
connaissances actuelles et traitement
endovasculaire
Les anévrismes de l’aorte abdominale sont une pathologie
fréquente, dont le pronostic en l’absence de prise en charge
est sombre de par la létalité en cas de rupture. Un diagnostic
précoce est donc nécessaire, par dépistage ou reconnaissance
des symptômes. La chirurgie n’est alors pas l’unique option, une
surveillance continue et un traitement médical étant parfois
possibles. En cas de traitement curatif, les techniques endovasculaires représentent une alternative au traitement chirurgical conventionnel, mais leurs indications ne sont pas encore
tout à fait établies et les endoprothèses n’ont pas encore la
même longévité que la chirurgie ouverte. Une revue de l’indication opératoire chez des patients des HUG a permis d’illustrer l’importance d’une prise en charge individualisée pour
chaque patient.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1564-8
A. Ponti
N. Murith
A. Kalangos
Alexandre Ponti
Etudiant en médecine
Dr Nicolas Murith
Pr Afksendyios Kalangos
Service de chirurgie cardiovasculaire
Département de chirurgie
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Abdominal aortic aneurysm : current
knowledge and endovascular treatment
Abdominal aortic aneurysms are a common
condition whose prognosis without treatment
is poor because of the lethality in case of break­
age. An early diagnosis is thus necessary by
screening or symptoms recognition. Sur­gery is
not the only option then, continuous monitoring and medical treatment being sometimes
possible. If curative treatment is undertaken,
endovascular technique is an alternative to
open surgical repair but its indications are not
yet fully established and endovascular grafts
have not the same longevity as open surgery.
A review of the indications for endovascular
repair in patients operated at the Geneva Uni­
versity Hospital has been used to illustrate
the importance of individualized care for each
patient.
anévrismes de l’aorte abdominale (aaa)
Définition
Un anévrisme est une dilatation une fois et demie supérieure
à la taille normale. Au niveau de l’aorte abdominale, le diamètre varie selon le site de la mesure mais également selon
les caractéristiques de l’individu (sexe, âge et surface corporelle en particulier).1 On considère cependant comme normales
des valeurs entre 1,4 et 3 cm.2
Un anévrisme peut être plus amplement caractérisé selon sa localisation, son extension aux niveaux de l’aorte et de ses bran­ches, sa morphologie et son étiologie
(dégénératif dans 90% des cas, héréditaire, infectieux, inflammatoire, traumatique).
On distingue éga­lement les faux anévris­mes qui sont des poches communiquant
avec la lumière ­artérielle, dont les parois ne sont pas artérielles mais constituées
des tissus adjacents ou de tissus fibreux.
Epidémiologie et facteurs de risque
Avec l’âge, on observe une tendance à l’accroissement du diamètre aortique, en
particulier chez les hommes et surtout jusqu’à 55 ans. Dès cet âge, les valeurs sont
très variables et les déviations standards croissantes, mais le diamètre moyen
n’augmente plus. La prévalence des AAA augmente donc avec l’âge et surtout chez
l’homme (4 à 6 hommes atteints pour une femme), atteignant 3-8% des personnes
de plus de 50 ans dans les pays occidentaux, avec un pic entre 75 et 84 ans.3 Ce
sont les anévrismes artériels les plus fréquents et leur rupture ou dissection est
responsable d’environ 15 000 décès par an aux Etats-Unis.4
Les facteurs de risque les plus importants par ordre décroissant sont la cigarette, des antécédents familiaux d’AAA, des signes d’athérosclérose (coronaire,
claudication, AIT/AVC), l’âge, une hypercholestérolémie et une hypertension artérielle (HTA).5
Physiopathologie
Elle est incomplètement élucidée. Des recherches montrent une atteinte prédominante de la média et de l’adventice. On y met en évidence un important
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stress oxydatif, un état inflammatoire local intense, une dégradation de la matrice ainsi que l’apoptose des cellules
musculaires lisses.6
Tableau 2. Recommandations pour le dépistage
des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) par
ultrason
Evolution naturelle
Groupes ayant rédigé
les recommandations
L’évolution d’un AAA est la croissance continuelle jus­
qu’à la redoutable rupture, peu fréquente mais associée à
une survie de seulement 10 à 20%, même avec une prise
en charge chirurgicale rapide.7
La mortalité du traitement électif est très nettement inférieure, seulement quelques pour cents. Les principaux
déterminants du risque de rupture sont :8
• le diamètre : le risque de rupture augmente de manière
exponentielle avec le diamètre (tableau 1) ;
• la vitesse de croissance de l’anévrisme : une vitesse élevée est associée à un risque accru et plus un anévrisme est
grand, plus il va grandir vite (loi de Laplace) ;
• le sexe féminin : les femmes ont un risque trois fois plus
grand que les hommes.
Tableau 1. Taux de rupture par année selon
le diamètre
Diamètre anévrismal
l 4 cm
Taux de rupture (%/année)
0%
4-4,9 cm
0,5-5%
5-5,9 cm
3-15%
6-6,9 cm
10-20%
7-7,9 cm
20-40%
8 cm et plus
30-50%
Sémiologie
La majorité des patients sont asymptomatiques. Rarement, des douleurs abdominales, des symptômes liés à une
compression locale (par exemple : duodénum, uretère) ou
des manifestations emboliques de thrombus formés dans
l’anévrisme peuvent le révéler. Ils sont donc découverts le
plus souvent fortuitement lors d’une imagerie réalisée pour
une autre indication ou par la palpation d’une masse abdominale pulsatile.
prise en charge
Dépistage
La prévalence importante, l’évolution en générale silencieuse, l’existence d’un traitement efficace ainsi que la disponibilité d’une méthode de dépistage non invasive et au
faible coût (ultrason) font évaluer l’intérêt du dépistage.
Des méta-analyses ont mis en évidence une réduction
de la mortalité liée aux anévrismes 9 et de la mortalité
­totale10 lors du dépistage dans certaines populations. La
réduction de la mortalité totale est liée au traitement chi­
rurgical des AAA, mais également à la prise en charge des
facteurs de risque et autres comorbidités, ces derniers étant
communs à d’autres pathologies. Sur cette base, différents
groupes ont rédigé des recommandations de dépistage
(tableau 2). La sensibilité et la spécificité de l’ultrason sont
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Population ciblée par le dépistage
The United States Preventive • Hommes 65-75 ans, fumeurs (passé
Services Task Force (USPSTF) ou présent)
• Contre le dépistage chez les femmes
Etats-Unis, 2005
• Hommes L 60 ans, frères ou
American College of Cardiology/American Heart descendants de porteurs d’AAA
• Hommes 65-75 ans, fumeurs (passé
Association
Etats-Unis 2006 ou présent)
Canadian Society for Vascular • Hommes 65-75 ans, opérables
• Contre le dépistage systématique chez
Surgery
Canada, 2007 les femmes L 65 ans R individualiser
selon facteurs de risque (tabac, maladies
vasculaires cérébrales, antécédents
familiaux d’AAA)
élevées, ce qui n’est pas le cas de la palpation abdominale
(sensibilité basse).
Surveillance versus intervention
Tout anévrisme ne nécessite pas d’être opéré. La décision repose sur la détermination du risque de rupture et sa
comparaison avec le risque opératoire. L’indication au traitement chirurgical des AAA repose principalement sur la
taille de l’anévrisme (5,5 cm), sa vitesse d’expansion (0,5 cm/
6 mois ou 1 cm/1 an) et la présence de symptômes.11
Des études randomisées ont montré la sécurité de ces
valeurs seuils en opposant le suivi par ultrason au traitement chirurgical.12,13 L’opération précoce n’offrait pas d’avan­
tage sur la survie. Les anticholestérolémiants et antihypertenseurs ont prouvé leur efficacité en agissant sur les facteurs de risque et les comorbidités, ralentissant ainsi la
croissance de l’anévrisme.
Intervention conventionnelle versus
endovasculaire
Lorsque l’indication au traitement chirurgical d’un AAA
est posée, deux interventions sont possibles. La chirurgie
ouverte ou l’endoexclusion par endoprothèse (figure 1).
Chirurgie conventionnelle
Le principe de l’intervention est d’accéder à l’anévrisme
et de suturer une prothèse à sa place pour rétablir un dia­
mè­tre normal. Elle est éprouvante car elle nécessite un arrêt du flux sanguin dans l’anévrisme, ce qui élève de façon
importante la postcharge du ventricule gauche lors du clam­
page de l’aorte proximale, avec des répercussions possibles
aux niveaux cardiaque et pulmonaire en particulier.
A Genève, la mortalité totale pour cette intervention
s’élève à 3%.14
Chirurgie endovasculaire
Peu invasive, elle réduit l’anesthésie, les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation et les douleurs. Des cathéters introduits par les artères fémorales permettent de
déployer une ou plusieurs prothèses dans l’anévrisme. Le
tube formé va rediriger le flux sanguin à l’intérieur de la
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Critères médicaux
A
B
Figure 1. Interventions chirurgicales possibles lors
d’un anévrisme de l’aorte abdominale
En chirurgie ouverte (A), l’anévrisme est ouvert par le chirurgien et la
prothèse suturée proximalement et distalement. Lors du traitement
­endovasculaire (B), la prothèse, composée d’une structure métallique
recouverte de tissu, est déployée depuis l’intérieur du vaisseau et permet
de rediriger le courant sanguin dans l’anévrisme.
dila­tation, empêchant celui-ci de faire pression sur les parois
anévrismales. Les principales complications de cette méthode sont les endofuites, lorsque le sang, par différents
mécanismes, continue à circuler contre les parois anévrismales normalement exclues. D’autres complications existent, lors de la mise en place, par échec de déploiement,
ou plus tard, par vieillissement du matériel ou démontage.
L’anévrisme libéré des pressions sur ses parois peut également se déformer et altérer la prothèse.
L’endoprothèse doit ensuite être suivie à intervalles réguliers par CT ou US, contrairement à la chirurgie ouverte.
indications au traitement
endovasculaire
La première étude sur l’endoexclusion d’AAA date de
1991.15 De nombreuses autres études se sont ensuite intéressées à évaluer cette technique et à déterminer ses indications. Les faux anévrismes, ulcères athéromateux et anévrismes iliaques sont traités en première intention par endoprothèses. Les anévrismes dégénératifs (90% des AAA)
peuvent l’être par chirurgie conventionnelle ou endovasculaire, l’approche est donc sélective selon des critères ana­
tomiques liés à la technique, et médicaux selon les antécédents et comorbidités des patients. Les études ayant
déterminé les indications ont comparé la chirurgie endovasculaire à la chirurgie ouverte avec principalement deux
buts : étudier la sécurité des prothèses au long du suivi et
déterminer la méthode la plus avantageuse pour chaque
patient.
Critères anatomiques
Les sites d’implantation proximal et distal de la prothèse,
les accès artériels jusqu’à l’anévrisme et les branches issues
de l’anévrisme qui seront recouvertes sont des éléments qui
peuvent rendre le traitement endovasculaire impossible.
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On peut diviser les patients porteurs d’un AAA en trois
catégories selon leur risque chirurgical : 1) faible ou intermédiaire ; 2) élevé et 3) inopérable. Des études ont évalué
l’efficacité des endoprothèses pour ces différents cas en
comparant le traitement endovasculaire au traitement con­
ventionnel, chirurgical chez les patients opérables ou médical seulement chez les inopérables.
La comparaison du traitement endovasculaire avec la
chirurgie conventionnelle chez des patients à risque intermédiaire ou faible a montré des taux de complications similaires jusqu’à trois ans. Les patients du groupe endovasculaire subissaient par contre davantage de réinterventions,
cause d’une mortalité, liée à l’anévrisme, supérieure dans
ce groupe.16
La comparaison chez des patients à risque élevé mais
opérables a montré un avantage du traitement endovasculaire
seulement les deux premières années. A six ans, la survie
était similaire dans les deux groupes et expliquée par le
fait que la chirurgie ouverte rendait simplement plus précoce le décès des patients fragiles, alors que le traitement
endovasculaire était associé à davantage de réinterventions et de complications.17 Des cas de rupture d’anévris­me
après traitement endovasculaire ont même été enregistrés.18
La comparaison du traitement endovasculaire au traitement médical non chirurgical chez des patients inopérables a
montré une mortalité accrue après la procédure de par la
fragilité de ces patients, même pour un traitement endovasculaire. A plus long terme, la diminution du risque de
rupture était responsable d’une diminution de la mortalité
liée à l’anévrisme mais pas de la mortalité générale. Les
auteurs en ont conclu que les complications, les réinterventions et le suivi nécessaire à ce traitement le rendaient
trop invasif pour des patients fragiles, dont l’espérance de
vie est courte. Ceux-ci semblent bénéficier davantage d’une
prise en charge médicale non chirurgicale.19
Interprétation
Le traitement endovasculaire n’est donc pas indiqué
pour le traitement des patients inopérables. Chez ceux à
risque faible ou intermédiaire, la chirurgie conventionnelle
semble préférable de par sa sécurité et sa longévité reconnues. Entre les deux, se situent les patients opérables mais
à risque élevé, ce sont eux que le traitement endoprothétique doit viser.
situation aux hug
L’Afssaps, Agence française de sécurité sanitaire des pro­
duits de santé, a élaboré une liste de critères définissant
les patients à haut risque pour une chirurgie ouverte, et
donc éligibles pour un traitement endovasculaire, selon ce
qui a été dit précédemment (tableau 3). Cette liste, constituée des paramètres médicaux plaçant les patients à ris­
que pour une intervention par chirurgie ouverte, servira ici
de base pour analyser les indications retenues aux HUG
chez 25 patients ayant bénéficié de la mise en place d’une
endoprothèse entre 2008 et 2010. La présence d’un seul
critère suffit pour placer un patient dans la catégorie à
risque élevé. Chez les 25 patients, la taille moyenne des
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Tableau 3. Critères plaçant un patient à risque
élevé pour une chirurgie ouverte
Tableau 4. Caractéristiques des patients opérés
par voie endovasculaire aux HUG
Critères de l’Afssaps
Caractéristiques des patients
Affssaps : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
1. Age supérieur ou égal à 80 ans
2. Comorbidités cardiopulmonaires regroupant :
a.Coronaropathie avec lésions coronariennes pour lesquelles un geste
de revascularisation est impossible ou non indiqué
b.Insuffisance cardiaque avec manifestations cliniques patentes
c.Rétrécissements aortiques serrés non opérables
d.Fraction d’éjection du ventricule gauche l 40%
e.Insuffisance respiratoire chronique objectivée
3. Insuffisance rénale si créatininémie L 200 mmol/l avant injection
du produit de contraste
4. Abdomen hostile, y compris ascite ou hypertension portale
anévrismes de l’aorte abdominale était de 6,2 cm, avec des
extrêmes à 5,1 cm pour le minimum et 8 cm pour le maximum. Les 25 patients étaient tous de sexe masculin.
Les résultats (tableau 4) montrent que l’âge comme seul
critère à l’approche endovasculaire est rare. La plupart des
patients porteurs d’AAA présentent des comorbidités nécessitant un traitement endovasculaire déjà avant 80 ans.
Les AAA étant une pathologie vasculaire avec des facteurs
de risque connus et, pour certains, communs à d’autres pathologies artérielles, on observe chez ces patients une fréquence élevée de comorbidités d’origine vasculaire et de
facteurs de risque cardiovasculaires. L’insuffisance rénale est
une indication au traitement endovasculaire malgré l’utilisation de produit de contraste, en raison du risque accru
d’hypovolémie et d’autres complications pouvant léser les
reins pendant une chirurgie ouverte. Un abdomen hostile
est caractérisé par de la fibrose et des adhérences rendant
la chirurgie ouverte plus risquée. Ses causes multiples (chi­
rurgie abdominale légère répétée ou lourde, inflammations,
traumatismes) en font une contre-indication fréquente au
traitement endovasculaire.
Indications retenues
Le tableau 5 montre les indications retenues chez les 25
patients. Plus d’une indication étaient présentes chez de
nombreux patients. La catégorie «autre» comprend trois
patients présentant une pathologie tumorale digestive ou
urologique en attente de traitement, chez qui il fallait préserver l’état général et abdominal d’une chirurgie ouverte,
un patient atteint d’un anévrisme de type inflammatoire,
et finalement un patient sous clopidogrel. Ce tableau démontre l’association fréquente entre maladies cardiovasculaires et développement d’un AAA. Parmi ces maladies,
les coronaropathies étaient les plus fréquentes. C’est sans
doute lié aux facteurs de risque communs et à un processus
physiopathologique semblable. La technique peut égale-
Age
• 60-69 ans
• 70-79 ans
• 80-89 ans
Comorbidités cardiopulmonaires
• Coronaropathie
• Insuffisance cardiaque
• Valvulopathie
• Réduction de la fraction d’éjection du
ventricule gauche
• Bronchopneumopathie chronique obstructive
Artériopathies
• Sténose carotidienne
• AVC/AIT
• Sténose artère rénale
• Sténose artère iliaque
Facteurs de risque cardiovasculaires
• Hypertension artérielle
• Dyslipidémie
• Tabac
• Diabète
Insuffisance rénale chronique
Chirurgie abdominale mineure
• Appendicectomie
• Cure de hernie
• Cure d’éventration
• Cholécystectomie
Chirurgie abdominale majeure
• Œsophagectomie
• Chirurgie gastrique
• Résection grêle
• Chirurgie colorectale
• Chirurgie urologique
Pathologies abdominales
• Péritonite
• Pathologies hépatiques
• Hémorragies digestives sur angiodysplasie
cæcale
Nombre de
patients
%
4
18
3
16%
72%
12%
15
2
7
2
60%
8%
28%
8%
3
12%
10
5
1
1
40%
20%
4%
4%
18
12
10
5
72%
48%
40%
20%
14%
8
2
1
1
24%
8%
4%
4%
1
1
1
1
2
4%
4%
4%
4%
8%
1
1
1
4%
4%
4%
ment parfois relever du choix du patient lorsqu’il en a la
possibilité.
discussion
L’étude des cas des HUG met en évidence que les critères de l’Afssaps, bien que représentatifs de la majorité
des patients à haut risque, ne sont pas exhaustifs. En effet,
dans certains cas, la technique endovasculaire sera préférable malgré l’absence d’un de ces critères (comorbidité
non décrite par l’Afssaps, médicament majorant le risque
chirurgical). La présence de multiples critères peut aussi
placer un patient à si haut risque qu’un traitement chirurgical n’est plus recommandé.
Tableau 5. Indications retenues au traitement endovasculaire
Age M 80 ans
Comorbidités
Comorbidités
Insuffisance rénale
cardiovasculairespulmonaires
chronique
Abdomen hostile
Autre
5 (20%)
5 (20%)
Nombre de patients (%)
3 (12%)
0
19 (76%)
4 (16%)
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1 (4%)
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Ces critères sont donc relatifs et le traitement devra être
adapté au cas par cas, en considérant les avantages et les
inconvénients de chaque technique, le choix du patient
ainsi que les dernières recommandations. En effet, la technique étant récente, les prothèses sujettes à des améliorations et de nouvelles études ne cessant d’être publiées, il
est probable que les indications changeront encore.
Actuellement, et depuis 2009, les critères de l’Afssaps ont
été élargis et l’opération est maintenant aussi possible chez
les patients à bas risque ne remplissant aucun des critères
cités.
On peut donc conclure qu’aujourd’hui le traitement endovasculaire offre une alternative intéressante au traitement
chirurgical conventionnel. Il s’agit bien ici d’une alternative,
dans ce sens qu’il n’étend pas l’indication au traitement.
Stratégie de recherches
Medline (via PubMed) a constitué une source importante de
données pour la partie consacrée à la synthèse des connaissances actuelles. Les recherches bibliographiques ont utilisé
de façon individuelle ou combinée les mots clefs suivants :
aneurysm, abdominal aortic, epidemiology, open, surgery,
endovascular, repair, treatment, indications, screening.
Une analyse des articles cités en référence et de ceux recommandés a également été contributive (analyse de proche
en proche).
Implications pratiques
> Le dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA)
est efficace face à cette pathologie fréquente et aux conséquences potentiellement désastreuses
> Le traitement endovasculaire n’élargit par l’indication opératoire, c’est une alternative dans certains cas
> Le traitement par endoprothèse est récent et va probablement encore évoluer, de même que ses indications
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* à lire
** à lire absolument
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