Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections

Recommandations de l’Afssaps
Collyres et autres topiques
antibiotiques
dans les infections oculaires
superficielles
Recommandation de bonne pratique (Juillet 2004)
Groupe de travail
Pr Decazes de Glucksbierg Jean-Marie, Coordinateur, infectiolo-
gue, Paris
Pr Cochereau Isabelle, Présidente du groupe de travail,
ophtalmologiste, Angers
Dr Robert Pierre-Yves, Chargé de projet, ophtalmologiste,
Limoges
Dr Dumarcet Nathalie, Responsable de projet, Afssaps
Pr Bodaghi Bahram, ophtalmologiste, Paris
Pr Bouvet Anne, microbiologiste, Paris
Pr Budowski Max, généraliste, Paris
Dr Cathelineau Béryl, ophtalmologiste, Paris
Pr Cavallo Jean-Didier, bactériologiste, Saint-Mandé
Dr Chaumeil Christine, microbiologiste, Paris
Dr Denis Catherine, Afssaps
Dr Diraison Marie-Christine, ophtalmologiste,
Issy-les-Moulineaux
Dr Garraffo Rodolphe, pharmacologue, Nice
Dr Longuet Pascale, infectiologue, Paris
Dr Pellanne Isabelle, Afssaps
Mme Roche Cécile, Afssaps
Groupe de lecture
Dr Acquart Bernard, généraliste, Prouvy
Pr Adenis Jean-Paul, ophtalmologiste, Limoges
Pr Andremont Antoine, microbiologiste, Paris
Dr Barre Jérôme, pharmacologue, Créteil
Pr Bron Alain, ophtalmologiste, Dijon
Pr Burillon Carole, ophtalmologiste, Lyon
Dr Chichmanian Rose-Marie, pharmacologue, Nice
Dr De Barbeyrac Bertille, ophtalmologiste, Bordeaux
Dr Doan Serge, ophtalmologiste, Paris
Pr Eb François, microbiologiste, Amiens
Pr Hoang-Xuan Thanh, ophtalmologiste, Paris
Pr Labalette Pierre, ophtalmologiste, Lille
Dr Labetoulle Marc, ophtalmologiste, Le Kremlin Bicêtre
Dr Lagarde Jacques, généraliste, l’Isle Jourdain
Dr Lautier Frau Marie, ophtalmologiste, Paris
Dr Menerath Jean-Marc, ophtalmologiste, Clermont-Ferrand
Dr Pariente Olivier, ophtalmologiste, Paris
Pr Pisella Pierre-Jean, ophtalmologiste, Tours
Pr Renard Gilles, ophtalmologiste, Paris
Dr Salvanet-Bouccara, ophtalmologiste, Villeneuve-Saint-Georges
Mr Wierre Patrick, pharmacien, Jeumont
Comité de validation
Pr Caulin Charles, Président, thérapeutique, Paris
Pr Bergmann Jean-François, Vice-Président, thérapeutique, Paris
Pr Caron Jacques, pharmacologue, Lille, Président de la Commis-
sion de Pharmacovigilance
Pr Bouvenot Gilles, thérapeutique, Marseille, Président de la
Commission de Transparence
Pr Ambrosi Pierre, cardiologue, Marseille
Dr Atlan Pierre, généraliste, Paris
Pr Bannwarth Bernard, pharmacologue, Bordeaux
Dr Camelli Bruno, généraliste, Paris
Dr Cucherat Michel, pharmacologue, Lyon
Pr Diquet Bertrand, pharmacologue, Angers
Dr Gueyffier François, cardiologue, Lyon
Dr Hanslick Thomas, interniste, Boulogne-Billancourt
Dr Le Roux Gérard, généraliste, Epinay-sous-Sénart
Dr Lièvre Michel, pharmacologue, Lyon
Dr Meyer François, Afssaps
Pr Petit Michel, psychiatre, Sotteville-lès-Rouen
Dr Reveillaud Olivier, généraliste, Bièvres
Dr Rostoker Guy, Afssaps
Pr Riché Christian, pharmacologue, Brest
Dr Tremolières François, infectiologue, Mantes-la-Jolie
Pr Trouvin Jean-Hugues, Afssaps
Dr Wong Olivier, généraliste, Paris
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Méthode générale
Les recommandations de bonne pratique et les référen-
ces médicales définissent une stratégie médicale optimale
en fonction de l’état actuel des connaissances et précisent
ce qui est utile ou inutile, voire dangereux, de faire dans
une situation clinique donnée. Les recommandations de
bonne pratique et les références médicales résultent de
l’analyse des données actuelles de la science issues de la
littérature et prennent en compte les évaluations réalisées
pour délivrer l’autorisation de mise sur le marché des
médicaments (AMM) concernés, apprécier le service mé-
dical rendu (SMR) et élaborer les fiches de transparence.
Le groupe de travail de l’Afssaps a regroupé des experts
de compétence (ophtalmologie, microbiologie, pharma-
cologie, infectiologie et médecine générale), de mode
d’exercice (hospitalo-universitaire, hospitalier ou libéral)
et d’origine géographique divers. Les experts ont analysé
la littérature et rédigé le document sous la direction d’un
président de groupe et l’encadrement d’un responsable de
projet.
Plusieurs sociétés savantes : Société française d’oph-
talmologie, Société d’ophtalmologie du nord de la France,
Sfoalc, Syndicat national des ophtalmologistes de France,
Société de pathologie infectieuse de langue française,
Société nationale française de médecine interne, Société
française de pédiatrie, Groupe de pathologie infectieuse
pédiatrique, Groupe d’infectiologie pédiatrique, Associa-
tion de pédiatrie ambulatoire, Société des urgentistes,
Société française de microbiologie, Société française de
gériatrie et de gérontologie, Société française de pharma-
cologie, ainsi que diverses associations de formation des
médecins (Association nationale de coordination des ac-
tions de formations continues et d’évaluation en méde-
cine, Unaformec, Formunof, Alfediam, MG Form, CM-
PNMG, Association confédérale pour la formation des
médecins, Société de formation thérapeutique du généra-
liste, Société française de médecine générale, Centre de
documentation et de recherche en médecine générale
(CDRMG), Collège national des généralistes enseignants
(CNGE), Comité d’éducation sanitaire et sociale de la
pharmacie française, Collège des médecins de réanima-
tion et d’urgence de France, ont été consultées pour
proposer des représentants susceptibles de participer à
l’élaboration de cette recommandation.
La recherche bibliographique a été réalisée par inter-
rogation systématique des banques de données Medline et
Cochrane. Elle a identifié préférentiellement les recom-
mandations thérapeutiques, les conférences de consen-
sus, les essais cliniques, les méta-analyses et les revues de
synthèse, publiés en langue française ou anglaise après
1997.
La recherche bibliographique automatisée était basée
sur les mots clés suivants : bacterial, antibiotics, topical,
eye (ocular) drops, eye (ocular) ointment, eye gel, ocular
treatment, meibomianitis, dacryocystitis, conjunctivitis,
blepharitis, hordeolum, chalazion, keratitis, corneal ul-
cers, corneal abscess, canaliculitis, scleritis, episcleritis,
dacryoadenitis, ophthalmia neonatorum, trachoma et tous
les antibiotiques de la révision d’AMM.
Elle a été complétée par une recherche manuelle. Au
total, 461 références ont été consultées pour l’élaboration
du texte et 78 ont été utilisées pour l’élaboration du texte.
L’argumentaire et les recommandations de ce travail
ont été établis par le groupe selon la méthodologie de la
médecine fondée sur les preuves proposée par l’Anaes
(Anaes : Les recommandations pour la pratique clinique-
– Base méthodologique pour leur réalisation en
France – 1999 ; Guide d’analyse de la littérature et grada-
tions des recommandations – 2000). Les grades A, B et C
sont attribués aux recommandations selon le niveau de
preuve scientifique attribué aux études sur lesquelles elles
reposent (tableau 1).
Lorsque les données de la littérature sont insuffisantes
ou incomplètes, les recommandations sont basées sur un
accord professionnel pour prendre en compte l’état des
pratiques et les opinions d’experts.
Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant
d’être finalisé par le groupe de travail. Le groupe de lecture
était composé d’experts de compétence, de mode d’exer-
cice et d’origine géographique divers. Les experts de ce
groupe de lecture, consultés par courrier, ont apprécié la
qualité méthodologique et la validité scientifique des pro-
positions, ainsi que la lisibilité, la faisabilité et l’applica-
bilité du texte.
Le texte a été soumis à l’approbation du Comité de
validation des recommandations et références médicales
de l’Afssaps et a été transmis pour avis à la Commission de
transparence.
Tableau 1.Niveau de preuve scientifique
de la littérature et force des recommandations selon l’anaes
Niveau de preuve scientifique des études Force des
recomman-
dations
(grade)
Niveau 1
– Essais comparatifs randomisés de forte puissance
– Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
– Analyse de décision basée sur des études bien menées
A
Preuve
scientifique
établie
Niveau 2
– Essais comparatifs randomisés de faible puissance
– Études comparatives non randomisées bien menées
– Études de cohorte
B
Présomption
scientifique
Niveau 3
– Études cas-témoin
Niveau 4
– Études comparatives comportant des biais
– Études
– Séries de cas
– Études épidémiologiques descriptives (transversale,
longitudinale)
C
Faible niveau
de preuve
scientifique
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Introduction
Les traitements topiques ophtalmologiques compren-
nent des collyres, des pommades et des gels. La prescrip-
tion d’un antibiotique local en ophtalmologie correspond
à des indications précises et relève du bon usage des
antibiotiques, en particulier en regard de l’écologie micro-
bienne, avec le risque de sélection des mutants résistants
au même titre que la prescription d’antibiotiques par voie
générale. L’antibiothérapie favorise sur le lieu de l’infec-
tion la sélection de mutants et/ou l’implantation de sou-
ches résistantes. L’antibiothérapie doit donc être courte,
sauf cas particuliers.
Dans les infections oculaires superficielles, l’antibio-
thérapie topique offre une biodisponibilité égale ou supé-
rieure à celle de l’antibiothérapie générale et permet de
traiter la plupart des infections graves de la surface ocu-
laire.
Ces recommandations ont pour but de rappeler le
diagnostic clinique et bactériologique des différentes in-
fections de la surface oculaire ; préciser les indications des
antibiotiques topiques (traiter ou ne pas traiter) ; situer la
place des différentes molécules et formes pharmaceuti-
ques.
Ont été exclues de cette réflexion : les dacryocystites
et les endophtalmies bactériennes, dont le traitement ne
relève pas d’un traitement par collyre.
Les spécificités de l’antibiothérapie
oculaire superficielle
Spécificité microbiologique
La résistance aux antibiotiques des bactéries responsa-
bles d’infections de la surface oculaire a augmenté régu-
lièrement au moins jusqu’en 1999, même si depuis des
chiffres non publiés paraissent plus encourageants (Grade
B).
La sélection est favorisée par des concentrations insuf-
fisantes d’antibiotiques. Aussi le respect d’un schéma thé-
rapeutique correct lors du traitement est important.
Spécificité pharmacocinétique
des antibiotiques de surface
Le principe d’une antibiothérapie superficielle est
d’obtenir des concentrations efficaces supérieures aux
concentrations minimales inhibitrices (CMI) et inférieures
aux concentrations toxiques pendant un temps de contact
maximal, qui dépend de la viscosité, du pH, de l’osmola-
lité, du type de molécule et des excipients contenus dans
le collyre.
Même si la documentation n’apporte pas un bon ni-
veau de preuve dans ce domaine, les formes gel et pom-
made sont reconnues pour leur rémanence. Il s’y associe
une protection mécanique.
Tolérance des antibiotiques locaux
utilisés en ophtalmologie
Toxicité du chloramphénicol
En raison de sa toxicité hématologique potentielle, il
faut réserver l’usage du chloramphénicol aux infections
où les autres antibiotiques sont inefficaces (Accord profes-
sionnel).
Allergie
Afin de prévenir une réaction allergique, il est recom-
mandé de ne pas prescrire un traitement par voie locale en
cas d’intolérance au produit lors d’une administration
systémique préalable (Accord professionnel).
Parmi les aminosides, la néomycine paraît être la
molécule la plus allergisante (Grade C).
Association antibiotiques et vasoconstricteurs
Du fait de leur toxicité, les vasoconstricteurs ne doi-
vent pas être prescrits pour plusieurs jours. Les associa-
tions fixes antibiotiques/vasoconstricteurs ne sont donc
pas recommandées pour traiter les infections oculaires de
surface (Accord professionnel).
Cas de la femme enceinte ou allaitante
Les recommandations de prescription chez la femme
enceinte ou allaitante tiennent compte des données de
toxicité disponibles pour les antibiotiques administrés par
voie générale mais aussi des quantités modiques utilisées
en traitement local. C’est ainsi que certains antibiotiques
déconseillés voire contre-indiqués par voie générale peu-
vent être utilisés par voie locale. En cas d’augmentation
des doses ou de la fréquence d’instillation des antibioti-
ques topiques, le passage systémique augmente et peut
avoir des effets toxiques que l’on ne rencontre pas en cas
d’utilisation aux doses préconisées par l’AMM.
Au cours de la grossesse :
–sont déconseillés : kanamycine, chloramphénicol ;
–sont à éviter par prudence : triméthoprime, aminosi-
des (sauf kanamycine), colistine, acide fusidique, tétracy-
clines à partir du deuxième trimestre de grossesse ;
–peuvent être prescrits : tétracyclines au cours du
premier trimestre de grossesse, rifamycine, fluoroquinolo-
nes (ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine).
Au cours de l’allaitement, les recommandations sont
les suivantes :
–est contre-indiqué : chloramphénicol ;
–sont à éviter par prudence : tétracyclines au-delà de
10 jours de traitement, colistine, acide fusidique, fluoro-
quinolones (ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine) ;
–
peuvent être prescrits : tétracyclines si traitement de
moins de 10 jours, triméthoprime, aminosides, rifampicine.
Recommandations de l’Afssaps
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Pathologies infectieuses
en ophtalmologie
Sont abordées ici les infections oculaires accessibles à
un traitement local, donc de surface : conjonctivites, kéra-
tites, blépharites.
Certains facteurs de risque favorisent la survenue d’in-
fections graves : immunodépression ; diabète mal équili-
bré ; pathologie locale sous-jacente (syndrome sec, dys-
trophie cornéenne) ; greffe de cornée, chirurgie oculaire
récente ; corticothérapie locale ; port de lentilles de
contact ; obstruction des voies lacrymales, trouble de la
statique palpébrale.
D’autres sont liés à des situations particulières : mo-
nophtalmie, nouveau-né.
Conjonctivite bactérienne
Rappel clinique
La conjonctivite est une inflammation de la conjonc-
tive, sans atteinte cornéenne. Sa présentation la plus fré-
quente est un œil rouge, larmoyant, sans baisse d’acuité
visuelle, peu ou pas douloureux, avec sensation de grains
de sable dans les yeux. Les étiologies les plus fréquentes
sont virales, allergiques ou liées à un syndrome sec. Le
diagnostic de conjonctivite bactérienne est porté sur la
présence de sécrétions purulentes.
Les critères de gravité d’une conjonctivite bactérienne
sont : sécrétions purulentes importantes, chémosis
(œdème de la conjonctive), œdème palpébral, larmoie-
ment important, baisse de l’acuité visuelle (même modé-
rée), photophobie.
En présence de critère(s) de gravité et/ou de facteurs de
risque, une consultation d’ophtalmologie est recomman-
dée et un traitement antibiotique local est nécessaire.
Indication de l’antibiothérapie
Les antibiotiques abrègent la durée des symptômes
dans les conjonctivites bactériennes, mais leur effet à
8 jours n’est pas significativement supérieur à celui du
placebo (Grade A).
Ce gain de confort individuel doit être mis en balance
avec le risque de sélectionner des souches résistantes à
certains antibiotiques si ceux ci sont utilisés à grande
échelle. Le rapport bénéfice/risque s’inverserait alors à
l’échelon collectif, avec un risque accru d’infections éven-
tuellement sévères à germes résistants en raison de traite-
ments antibiotiques abusifs des conjonctivites, pathologie
bénigne dans la grande majorité des cas.
Aussi, en l’absence de critère de gravité ou de facteur
de risque, le recours à un antibiotique ne doit pas être
systématique. Le traitement des conjonctivites bactérien-
nes doit comprendre avant tout un lavage oculaire au
sérum physiologique associé à un antiseptique, le traite-
ment antibiotique étant réservé aux formes graves.
Cependant, dans certains contextes particuliers,
comme les pays en voie de développement, l’antibiothé-
rapie locale évite les graves complications cornéennes
génératrices de cécité.
•Chez l’adulte. Les conjonctivites bactériennes non
graves (cf critères de gravité dans « rappel clinique »), en
l’absence de facteur(s) de risque, doivent être traitées par
lavage au sérum physiologique associé à un antiseptique
(Accord professionnel).
Les conjonctivites bactériennes doivent être traitées
par un antibiotique local si elles sont graves et/ou s’il
existe des facteurs de risque. L’antibiothérapie est alors
probabiliste ou guidée par une analyse microbiologique
(Accord professionnel). Tout antibiotique adapté au germe
supposé en cause peut être prescrit. Tous les antibiotiques
commercialisés ont globalement la même efficacité.
Cependant, pour des raisons d’écologie microbienne,
les fluoroquinolones ainsi que les associations d’antibio-
tiques sont à réserver aux conjonctivites bactériennes dites
« sévères » ou en deuxième intention (Accord profession-
nel). Le chloramphénicol doit être réservé aux cas où les
autres antibiotiques ne peuvent être utilisés (Accord pro-
fessionnel).
•Chez l’enfant. Les streptocoques et Haemophilus
influenzae sont les bactéries les plus fréquemment en
cause. En conséquence, la rifamycine, active sur l’ensem-
ble de ces bactéries, et la bacitracine, active sur la plupart
des souches de Streptococcus pyogenes, peuvent être
privilégiées.
Chez le nourrisson, la conjonctivite aiguë doit être
traitée par un antibiotique local. En cas de conjonctivite
récidivante, il faut rechercher une imperforation des voies
lacrymales et demander un avis ophtalmologique (Accord
professionnel).
•Cas particuliers. Le trachome est la première cause
de cécité dans le monde. C’est une maladie infectieuse
limitée à l’œil, due à Chlamydia trachomatis (sérovars A à
C). La prévalence du trachome diminue après traitement
antibiotique oral ou topique (Grade B).
Le traitement minute par azithromycine orale en dose
unique (20 mg/kg) est le traitement de référence. La rifamy-
cine peut être donnée en deuxième intention (Grade C).
Les autres conjonctivites à trachomatis (sérovarsDàK)
seront traitées préférentiellement par un traitement oral
qui a l’avantage de traiter une infection génitale associée.
Il doit être préféré ou associé au traitement topique (Grade
B). Les tétracyclines constituent l’antibiothérapie de pre-
mière intention, suivies par la rifamycine (Grade C).
Kératite bactérienne
Rappel clinique
La kératite bactérienne est une infection cornéenne
diffuse ou localisée. Elle doit être immédiatement traitée
car elle met directement en jeu le pronostic visuel, surtout
mt, vol. 10, n° 5, septembre-octobre 2004 363
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si elle est dans l’axe optique. Tout patient dont l’œil est
rouge, douloureux, photophobe, larmoyant avec une vi-
sion abaissée doit bénéficier d’un examen ophtalmologi-
que en urgence. Trois formes cliniques peuvent être défi-
nies :
–kératite simple, en présence d’un simple œdème
cornéen ou d’une kératite ponctuée ;
–ulcère de cornée, lorsqu’il existe un défect épithélial
visible après instillation de fluorescéine ;
–abcès de cornée, lorsqu’il existe une infiltration blan-
châtre du stroma cornéen. L’abcès de cornée correspond à
la forme suppurative de la kératite.
La kératite simple et l’ulcère de cornée correspondent
soit à une infection bactérienne débutante pré-
suppurative, soit à une situation (toxique, traumatique ou
inflammatoire) pour laquelle une antibiothérapie prévien-
dra la surinfection.
Les critères de gravité d’une kératite bactérienne sont
les suivants : abcès de taille supérieure à 3 mm de diamè-
tre, abcès situé à moins de 3 mm de l’axe optique, infiltra-
tion stromale, réaction inflammatoire en chambre anté-
rieure, aggravation malgré un traitement antibiotique
topique adapté de 24 heures.
Indication de l’antibiothérapie
Tout patient suspect de kératite bactérienne doit avoir
un examen ophtalmologique (Accord professionnel).
En l’absence de critère(s) de gravité ou de facteur(s) de
risque, la kératite bactérienne peut être traitée en ambula-
toire avec un traitement antibiotique en mono- ou bithé-
rapie (Accord professionnel).
En présence de critères de gravité ou en cas d’échec
après 24 h de traitement, un prélèvement pour analyse
microbiologique doit être effectué. Il convient de suivre
attentivement et, si besoin, d’hospitaliser le patient pour
un traitement à fortes doses sous surveillance, impliquant
– ou non – des collyres fortifiés (collyres antibiotiques
fabriqués dans certaines pharmacies d’hôpital) (Accord
professionnel).
L’attitude thérapeutique diffère selon que le patient est
porteur de lentilles de contact (infections plus souvent
liées à des bacilles à Gram négatif) ou non (infections plus
souvent liées à des cocci à Gram positif). Il convient
d’adapter le traitement aux germes présumés et, s’il s’agit
d’un enfant, de prendre en compte Haemophilus influen-
zae. Si une bactérie a été isolée, l’antibiothérapie sera
réajustée selon les résultats de l’antibiogramme. Le traite-
ment peut comporter une double antibiothérapie, asso-
ciant par exemple : fluoroquinolone et aminoside. Les
tétracyclines, la rifamycine, la polymyxine B, ou la baci-
tracine peuvent également être utilisées (Accord profes-
sionnel).
Dans l’état actuel des connaissances :
–la ciprofloxacine convient pour traiter la plupart des
kératites simples, des ulcères et des abcès (AMM) ;
–les aminosides, les fluoroquinolones, la bacitracine,
la polymyxine B, l’acide fusidique et la rifamycine
conviennent pour traiter les kératites simples et les ulcères.
Ils peuvent être efficaces sur les abcès dus à des bactéries
sensibles (Accord professionnel) ;
–les tétracyclines conviennent pour traiter les kératites
simples (Accord professionnel).
Blépharite bactérienne
Blépharite
La blépharite est une inflammation chronique liée à un
dysfonctionnement du meibum et peut être traitée par des
soins de paupières sans antibiotique.
L’antibiothérapie locale permet de réduire la flore
bactérienne, mais son efficacité à 8 jours n’est pas supé-
rieure à celle des anti-inflammatoires locaux ou des soins
de paupières (Grade B). Elle est utile en cas de surinfection
associée (Accord professionnel). Dans ce cas, l’acide fusi-
dique, les tétracyclines, les aminosides et la rifamycine
sous forme de gel ou de pommade, sont recommandés
(Accord professionnel). Il faut éviter de prescrire la rifamy-
cine au long cours en raison du risque de sélection de
mutants résistants.
En cas de blépharite persistante à l’antibiothérapie
locale, un traitement oral par tétracycline peut être justifié
(Grade C).
Chalazion
Le chalazion est une inflammation secondaire à l’oc-
clusion d’une glande de Meibomius. Il se traite par soins
de paupières initialement expliqués aux patients par
l’ophtalmologiste et, dans les cas graves, par pommade
corticoïde (Accord professionnel). L’intérêt d’une antibio-
thérapie n’est pas démontré.
Orgelet
L’orgelet est une infection d’une glande sébacée, le
plus souvent par des staphylocoques. Dans les formes
récidivantes ou chez des sujets à risque, il peut être
envisagé d’appliquer un antibiotique antistaphylococci-
que local, comme l’acide fusidique, les tétracyclines, les
aminosides ou la rifamycine sous forme gel ou pommade
pendant 8 jours (Accord professionnel).
Nous remercions l’Agence Française de Sécurité Sani-
taire des Produits de Santé de nous avoir autorisés à
reproduire le texte.
Recommandations de l’Afssaps
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