SCANNER DES CORONAIRES

SCANNER DES CORONAIRES
PLACE DU MANIPULATEUR
•
A CORRE MANIPULATRICE Scanner Chu
Rouen
•
A JARDEL MANIPULATEUR Scanner Chu
Rouen
•
JN DACHER RADIOLOGUE radiologie
CHU
•
ROUEN
J THIEBOT RADIOLOGUE Chef de
service radiologie Rouen
INTRODUCTION
• L’arrivée des scanners multidétecteurs
permet l’étude TDM des coronaires.
• Cet examen moins invasif supplante pour
certaines indications la coronarographie.
• Toutefois la préparation du patient et la
technique doivent être rigoureuses pour un
résultat optimal.
• Le traitement des données, sous réserves de
bonnes pratiques, doit rentrer dans le
domaine de compétence du manipulateur.
PRINCIPE GENERAL
• L’acquisition en coupes inframilimétriques doit être
réalisée en rotation minimale de 0.5 s/tour.
• Celle-ci est couplée à un électrocardiogramme qui
permettra une reconstruction d’image en phase avec
la fréquence cardiaque du patient.
• L’injection de produit de contraste est réalisée à haut
débit en mode biphasique.
• Le post traitement des données utilisera des logiciels
spécifiques au CT Cardiaque.
MATERIEL UTILISE
• Scanner General Electric light speed 16
• Cardioscope Millennia 3500ct-p
• Injecteur Médrad
• Logiciel CT Cardiaques
Advantage Workstation 4.2
RAPPEL ANATOMIQUE ET
PHYSIOLOGIQUE DU CŒUR
ANATOMIE DU COEUR
ANATOMIE DES CORONAIRES
• 0
•
Source: angiocardio.com
PHYSIOLOGIE DU COEUR
• Une révolution cardiaque est la succession d'étapes qui
produisent un battement complet du coeur, pendant
lequel les oreillettes et les ventricules se contractent
puis se relâchent.
• Les oreillettes se contractent simultanément; puis
lorsqu'elles se relâchent, la contraction des ventricules
commence. On appelle systole la période de contraction
des ventricules et des oreillettes et diastole leur période
de relâchement.
PHYSIOLOGIE DU CŒUR
• Une révolution cardiaque est marquée par des variations
successives de la pression et du volume sanguin à
l'intérieur du coeur.
• La circulation du sang dans le coeur est entièrement régie
par des variations de pression et le sang s'écoule des
régions de haute pression vers des régions de basse
pression. Les variations de pression résultent de
l'alternance des contractions et des relâchements des
fibres musculaires du myocarde; elles produisent
également l'ouverture et la fermeture des valves
cardiaques qui orientent la circulation sanguine.
PHYSIOLOGIE DU COEUR
•
Pendant toute la systole ventriculaire, les oreillettes sont en
diastole; elles se remplissent de sang et la pression s'y élève.
•
Puis, les ventricules se relâchent (diastole) et les oreillettes se
contractent. La pression, exercée sur les valves auriculoventriculaires, dépasse celle qui règne dans les ventricules, les
valves s'ouvrent et le remplissage ventriculaire s'effectue.
•
La pression dans les ventricules augmente et ceux-ci se
contractent amenant la fermeture des valves auriculoventriculaires et l'ouverture des valves aortique et pulmonaire, le
sang est propulsé dans les grosses artères. Les valves se
referment et les artères coronaires sont alors perfusées. Et le
cycle recommence.
LE SIGNAL ECG
P : Dépolarisation des oreillettes
QRS : Dépolarisation des ventricules
T : Onde de repolarisation ventriculaire succède au
complexe QRS.
PREPARATION DU PATIENT
• Interrogatoire pour un examen scanner
• Explication au patient et mise en
confiance
• Pose d’une voie d’abord
• Pose d’un cardioscope
• Pose d’une oxygénation
INTERROGATOIRE ET EXPLICATIONS
•
-Le patient doit être à jeun 3h avant pour éviter toute
nausée pendant l’injection.
•
- La prise en charge de l’allergie se fera en fonction des
protocoles en vigueur.
•
- En cas de diabète le patient devra arrêter le traitement
biguanide 24 heures avant et 48 heures après l’examen.
•
- 1 heure avant l’examen un bêtabloquant est prescrit
(Ténormine 100mg).
•
L’explication détaillée de l’examen est primordiale pour obtenir la
coopération indispensable du patient et d’éviter le stress qui
augmente le rythme cardiaque.
POSE D’UNE VOIE D’ABORD
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Matériels utilisés :
-plateau stérile contenant un
champ stérile, un garrot,
compresses stériles.
-une poche de glucosé stérile
-une tubulure stérile
-polyvidone iodée moussante
-polyvidone dermique
- gants stériles
-eau stérile
-cathéter court de 16G
-adhésif collant
POSE D ’UN CATHÉTER PERIPHERIQUE COURT
protocole validé par le CLIN
•
Lavage simple des mains
•
Repère du capital veineux
PREPARATION DE LA PEAU
• Nettoyage à la
polyvidone iodée
moussante
• Rinçage à l ’eau stérile
• Séchage
• Badigeon à la
polyvidone iodée
dermique
POSE D’UN CATHETER 16G
• Cathétérisme de la
veine avec un 16G
• Branchement d’une
perfusion : poche 250ml
de G5 avec robinet 3
voies
CARDIOSCOPE ET OXYGENATION
•
Explications et mise en
confiance du patient
•
Mise en place du
cardioscope
•
Oxygénation
POSE DES ELECTRODES
• Les électrodes sont
placées sur chaque
clavicule, et au
niveau du dernier
espace intercostal
droit et gauche.
CONNECTION AU CARDIOSCOPE
• On connecte les électrodes
à l’appareil enregistreur par
les câbles qui ne doivent
pas être inversés en
respectant le code couleur
indiqué par le
constructeur :
•
-rouge en haut à droite
•
-jaune en haut à
gauche
•
-vert en bas à gauche
•
-noir en bas à droite
OXYGENATION
• Pose de lunettes à
oxygène.
• Oxygénation à 3-4
litres 1/4 d ’heure
avant l ’acquisition.
• L ’oxygénation va
permettre de ralentir
le rythme cardiaque,
et d’aider le patient
à maintenir l’apnée.
MISE EN PLACE DU PATIENT
•
•
Patient en décubitus dorsal bras allongés le long de la tête.
Patient légèrement décalé afin de centrer le cœur au centre
de l ’anneau.
PREPARATION DE L ’INJECTEUR
POUR UNE INJECTION BIPHASIQUE
•
Utilisation de Visipaque 300
préalablement chauffé à 37°
afin d ’augmenter sa fluidité.
•
Réalisation d ’un montage
en doubles tubulures reliées
à l ’injecteur par un robinet 3
voies.
•
Poche de Chlorure de
sodium 9°/°°.
REMPLISSAGE DE L ’INJECTEUR
•
1:aspiration de 50cc de
Chlorure de sodium à 9°/°°.
•
2 : aspiration INJECTEUR
RETOURNE de 120cc
contraste à débit très lent.
•
On obtient un niveau les 2
liquides ne se mélangeant
que difficilement.
•
ATTENTION à ne pas remuer
l ’injecteur et ne pas utiliser la
gaine chauffante
EPREUVES D’APNEES
• Une épreuve d’apnée est
proposée au patient, en
inspiration bloquée celuici doit tenir 30’’.
• Le manipulateur contrôle
la variation du rythme
cardiaque durant l’apnée.
• L’opération est
renouvelée 3 fois.
• Ces épreuves ont pour
but de prendre en compte
les variations du rythme
cardiaque mais aussi
d’entraîner le patient à
l’apnée.
L’ACQUISITION
PROGRAMMATION DE L’INJECTEUR
• L’injection est réalisée
en mode biphasique.
• Ce mode permet un
bolus de contraste pulsé
par du sérum
physiologique.
• Le sérum va laver le
contraste au niveau de
la veine cave supérieure
et des cavités droites.
PROTOCOLE D’ACQUISITION
•
•
•
•
Suivant la fréquence cardiaque: 3 possibilités.
Segment : fréquence comprise entre 40 et 60 bpm.
Burst
: fréquence comprise entre 60 et 80 bpm.
Burst plus: fréquence au delà de 80 bpm.
ACQUISITION DE REPERAGE
• Acquisition
en 5/5 sur
l’ensemble
du cœur.
• Repérage
des limites
du volume
pour l’angio
acquisition.
SMART PREP
• Le « smart prep » permet de lancer l’acquisition en
fonction de la progression du contraste dans les
vaisseaux.
• La coupe de référence est placée sur l’aorte
ascendante.
CENTRE D ’INTERET ROI
• Le centre d ’intérêt est placé sur l ’aorte ascendante.
• Le « smart prep » est lancé en même temps que
l ’injection.
LANCEMENT DE L’ACQUISITION
•
•
•
Lorsque le contraste arrive dans l’aorte ascendante .
La courbe de densité atteint le seuil de 80 sur l’échelle de
Hounsfield.
L’acquisition est lancée.
ANGIO ACQUISITION
EN APNEE STRICTE
Protocole d’acquisition:
- 0.5 s/tour
- 0.6mm épaisseur
- 0.6mm incrément
- 2.75 mm/rot
- Filtre standard
- Champ small
- Synchronisation ECG
Cliquer sur l’image pour
lancer l’animation
SYNCHRONISATION
R
R
100 %
Exemple
25 %
~ Systole
70 %
•
L’acquisition est
couplée à l’ECG.
• La reconstruction des images
pourra se faire en
fonction de
l’ECG.
• Ce procédé limite
le flou cinétique.
~ Diastole
CONSTANTES ET IRRADIATION
•
•
•
•
•
Kv :120
mA :370
La finesse des coronaires nous
impose des constantes
relativement élevées afin de
réduire le rapport signal sur
bruit.
L’irradiation qui en découle n’est
pas négligeable mais reste
acceptable par rapport à la
coronarographie.
Le manipulateur et le radiologue
doivent prendre en compte ce
paramètre dans leur pratique.
RETRO RECONSTRUCTION
• L’acquisition est reconstruite suivant différents
pourcentages de phases de l’ECG.
• De 40% à 90% avec un incrément de 10.
TRAITEMENT DES DONNEES
•
•
1: Description de la reconstruction de l’artère coronaire droite.
2: Le principe est identique pour l’artère coronaire gauche.
ROLE DU MANIPULATEUR
• Avec la prise en charge du patient et l’acquisition, le
traitement des images entre dans le domaine de
compétence du manipulateur.
• Il requiert une bonne connaissance anatomique et
une formation spécifique aux logiciels de traitement.
• Ce nouveau rôle demande une réorganisation du
travail pour permettre de libérer 15 à 20 minutes de
temps manipulateur par examen à consacrer au
traitement des données.
• Un bon entraînement et une collaboration étroite
avec le radiologue sont indispensables.
REFORMAT MULTIPHASES
•
•
Sélection du protocole reformat multiphase.
Toutes les phases rétro-reconstruites sont chargées.
SELECTION DES PHASES
•
•
Sur l’image axiale on fait défiler la série phase par phase.
On sélectionne la meilleure des phases pour chaque artère
coronaire.
ANALYSE DE VAISSEAUX
SUR LA PHASE SELECTIONNEE
•
Sélection du protocole analyse de vaisseau spécifique coronaire
droite sur la phase préalablement sélectionnée.
PLACEMENT DES POINTS
•
Suivant la
procédure, les
points sont placés
surtout sur les
images axiales.
• L’image sera
corrigée en léger
MIP (1.5).
• Le DFOV de 10 à
15.
LES POINTS
Premier point
•Au niveau de l’ostium dans
l’aorte.
Deuxième point
•Au niveau de l’artère
coronaire droite.
Troisième point
•Au niveau de la distalité de
l’artère coronaire droite.
RESULTATS
• Avec la fonction angle
on tourne autour de
l’artère coronaire pour
visualiser les différents
segments et l’ostium.
• Cliquer sur l’image pour
lancer l’animation.
CORONAIRE GAUCHE
Reconstruction de la coronaire
gauche.
Sept points sont nécessaires:
• 1 Aorte
• 2 Artère coronaire gauche
• 3 Artère interventriculaire
antérieure
• 4 Première diagonale
• 5 Seconde diagonale
• 6 Artère circonflexe gauche
• 7 Branche marginale gauche
• Attention à ne pas cliquer sur
des petites veines qui croisent
les artères.
CAS PARTICULIERS
•
•
•
•
•
•
Le logiciel analyse de vaisseau
coronaire est utilisé si les
reconstructions automatiques ne
sont pas satisfaisantes ou en cas
de doute.
Coronaires tortueuses.
Sténoses serrées.
Injection insuffisante.
Veines entraînant une
reconstruction aberrante.
Ce logiciel permet de tracer le trajet
de la coronaire avec autant de
points que nécessaire.
3D
• Souvent peu contributive à l’interprétation.
• Apporte un intérêt esthétique au dossier.
EXEMPLE : CONTROLE DE STENT
• Le contrôle
des stents est
une indication
de choix pour
le scanner des
coronaires.
• Moins invasif il
permet une
bonne
visualisation
des calibres
artériels.
CONCLUSION
• Le scanner des coronaires est une nouvelle
technique en plein développement.
• L’installation du patient et l’acquisition
doivent être rigoureuses pour un résultat
optimal.
• Le traitement des données doit entrer dans le
domaine de compétence du manipulateur en
collaboration et sous la responsabilité du
radiologue.
• Il requiert de bonnes connaissances de
l’anatomie et des logiciels de traitement.