Agathe BEDIER et Célia LEVEQUE Dépistage des troubles
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N° d'ordre : 42.20.16 ANNÉE 2016 THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1 sous le sceau de l’Université Bretagne Loire Thèse en vue du DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE présentée par Agathe BEDIER née le 17 octobre 1991 à Caen et Célia LEVEQUE née le 29 décembre 1990 à Rennes Dépistage des troubles posturaux chez les enfants au cabinet dentaire Thèse soutenue à Rennes le 16 décembre 2016 devant le jury composé de : Olivier SOREL PU-PH – UFR odontologie Rennes 1 / Président Hervé PRIGENT MCU-PH – UFR odontologe Rennes 1 / Directeur Pierre LECOMTE Docteur en médecine – CHU Rennes / Co-directeur Marie-Charlotte MANO MCU-PH – UFR odontologie Rennes 1 / examinatrice 1 2 3 Aux membres du jury, Au Professeur Olivier SOREL, Pour nous avoir fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse. Merci pour vos conseils en tant qu’enseignant et que responsable du service d’orthopédie dento-faciale du centre de soin dentaire de Rennes. Veuillez trouver ici l’assurance de notre plus grand respect. Au Docteur Hervé PRIGENT, Pour nous avoir fait l’honneur d’accepter de diriger ce travail. Merci pour vos conseils et votre soutien en tant qu’enseignant autant en cours qu’à la clinique. Merci pour votre bonne humeur et vos jeux de mots toujours bien placés. Nous vous prions d’accepter nos sincères remerciements, et notre profond respect. Au Docteur Pierre LECOMTE, Un grand merci pour votre implication spontanée et le temps passé à nous initier à la posturologie. Merci de nous avoir guidées au sein de votre équipe de soin. Nous vous remercions également pour les connaissances que vous nous avez apportées, nous espérons que celles-ci amélioreront notre pratique. Soyez assuré de notre reconnaissance et de notre profond respect. Au Docteur Marie-Charlotte MANO, C’est avec spontanéité que vous avez accepté de siéger parmi les membres du jury et avec enthousiasme que vous avez accueilli notre sujet. Nous vous remercions de votre disponibilité et de vos conseils. Veuillez être assuré de notre profond respect. 4 De la part d'Agathe, À ma famille, mes parents, mes sœurs chéries et leur chéris, et maintenant petit Anatole ; merci de m’avoir toujours soutenu en tout, et de former un foyer uni et toujours accueillant. À ma co-thésarde, ma chère Cécé, merci pour ces moments de rigolade malgré le travail, les repas thèse et les bonnes rencontres que l’on a fait ensemble ; je suis fière de notre thèse et très heureuse de l’avoir faite avec toi. À mes amis de la fac, Flounette et Lucie, les meilleurs colloques du monde, vivre avec vous me manque ; Matilda/pompoui, pour nos petits vendredis aprém/café et nos futurs voyages, Adrien, Charly, David et Mikael toujours prêt pour une petite soirée ou partie de pêche ; ces dernières années n’ont étés que des moments heureux, et j’attends avec impatience nos prochaines aventures. À tous mes autres amis de Rennes dentistes ou non, Antoine, Bertrand, Beru, Blandine, Clémence, Fanny, Germain, Guenno, Jeanne, Jej, Maelle, Nico, Raph, Robin. À toutes mes amies d’enfance qui me connaissent depuis toujours, Ariane, Camille, Caro, Doro, Elisabeth, Marie-Liesse, Marie-Lu et Sophie je sais que je peux toujours compter sur vous et que vous serez toujours là. À tous les praticiens qui nous ont aidés dans notre formation et dans notre thèse : Dr LECOMTE, Dr MARQUET, Dr LESAGE et Dr MARCAIS, entre autres. (Sam comme tu peux le voir je t’ai retiré de mes remerciements, tu n’avais qu’a pas les lire dans mon dos.) 5 De la part de Célia, À ma famille, À Titine et Loulou, alias Maman et Papa, pour leur incontestable soutien. Merci de m'avoir bordé, dorloté, chouchouté, gavé d'indénombrable bonne chose pendant toutes ces années. Je suis trop fière d'avoir des parents toujours dans le coup et trop kiki d'amour ! À Héloïse et à Jérémy, ma belle fratrie, pour tous nos « quart d'heure de folie »! À tous les autres membres de ma famille, ces grands épicuriens, qui aiment le bon fromage et le bon vin. À Frederik, nun, ich bin wirklich eine kleiner Zahnärztin. À tous les copains, Que vous soyez en Bretagne, en Normandie, en Alsace, près des Alpes, à Paris ou à l'étranger, merci pour tous ces bons moments. À tous ces professionnels passionnés que j'ai pus rencontrer : Dr Lecomte et Dr Marquet ainsi que vos superbes assistantes qui nous ont beaucoup aidé ; Dr Chauvin et toute son équipe, qui ont su accompagner mes premiers pas en cabinet. À ma petite Gathoune, merci d'avoir choisie d'être ma binôme de choc pour cette ultime aventure en tant qu'étudiante. Cette thèse clôture de belles années de franche rigolade, mais t'inquiète bébé, on n'a pas finit de guincher ! 6 « Nous certifions sur l’honneur ne pas avoir repris pour notre compte des propos, citations, ou illustrations déjà publiées » 7 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION P13 PARTIE 1 – SYSTEME POSTURAL ET APPAREIL MANDUCATEUR P15 1) La posturologie P16 1.1) Historique P16 1.2) Définition P18 1.3) le système postural d'aplomb P19 1.3.1) Définition P19 1.3.2) Mode de fonctionnement du SPA P21 1.3.2.1) Neurophysiologique 1.3.2.1.1) Le système informatif P21 P22 1.3.2.1.1.1) Définition Récepteurs P22 1.3.2.1.1.2) Exterocepteurs P23 1.3.2.1.1.3) Propriocepteurs P24 1.3.2.1.2) Le système central d’analyse P24 1.3.2.1.3) Les effecteurs musculaires P25 1.3.2.2) Biomécanique P28 1.3.2.2.1) Le double pendule fractal P28 1.3.2.2.2) Les chaînes musculaires p29 1.3.2.2.3) Les chaînes fasciales p30 1.3.2.2.4) Les systèmes tampon P32 1.4) La statique normale et pathologique 1.4.1) L'équilibre P33 P33 1.4.1.1) Définition P33 1.4.1.2) Apprentissage de l'équilibre chez l'enfant P34 1.4.2) Outils d'explorations P37 1.4.2.1) de l'équilibre statique P37 1.4.2.2) de l'équilibre dynamique P39 1.4.3) La statique normale P39 1.4.3.1) La statique normale de profil P39 1.4.3.2) la statique normale de face P40 1.4.3.3) la statique normale dans le plan horizontal P41 1.4.4) la statique pathologique P42 1.4.4.1) L’état adaptatif P42 1.4.4.2) L’état compensatif P43 8 1.4.4.3) L’état décompensatif ou pathologique P43 1.4.4.3.1) Mécanisme P43 1.4.4.3.2) Symptômes P44 1.4.4.3.3) Diagnostic P44 1.4.4.3.3.1) Anamnèse P45 1.4.4.3.3.2) Examen clinique P46 1.4.4.3.4) Traitements P47 1.4.4.3.5) Les classes de pathologies P48 1.4.4.3.5.1) Lésion descendante P49 1.4.4.3.5.2) Lésion ascendante P50 1.4.4.3.5.3) Lésion mixte P50 1.4.4.3.6) L'enfant et la pathologie posturale P51 2) Place de l'appareil manducateur dans le système tonique postural 2.1) Lien neurophysiologique P52 P52 2.1.1) Branche sensitive du V P52 2.1.2) Branche motrice du V P57 2.2) Lien biomécanique P57 2.2.1) Muscles manducateurs et chaînes musculaires P57 2.2.2) Os hyoïde P58 2.2.3) Langue P59 2.2.4) Pharynx P60 2.2.5) Les ATM P60 2.3) Troubles manducateurs et troubles posturaux P61 2.3.1) Perturbation neurologique P62 2.3.1.1) Lien avec les yeux P62 2.3.1.2) Lien avec les muscles du cou P63 2.3.2) Atteintes des ATM P63 2.3.3) Déséquilibre occlusal P64 2.3.4) Déséquilibre musculaire P66 2.3.5) Les parafonctions P67 2.3.6) La posture mandibulaire P68 3) Prise en charge du patient postural P70 3.1) Le médecin posturologue P71 3.2) L’ostéopathe P72 3.2.1) Rôle P72 3.2.2) Bilan ostéopathique P72 9 3.2.3) Suivi et traitement P73 3.3) Le dentiste et l’orthodontiste P74 3.3.1) Rôle P74 3.3.2) Bilan dentaire P74 3.3.2.1) anamnèse P75 3.3.2.2) Examen clinique P75 3.3.2.2.1) Examen exobuccal P75 3.3.2.2.2) Examen endobuccal P76 3.3.2.2.3) Examen complémentaire P77 3.3.3) Différents types de traitements P77 3.3.3.1) Prévention P78 3.3.3.2) Conseil d'hygiène de vie P78 3.3.3.3) Soins dentaires P79 3.3.3.4) Traitement des dysfonctions linguales P79 3.3.3.5) Traitement occlusal P80 3.3.3.6) Traitements médicaux P82 3.3.3.7) Traitement chirurgical P82 3.4) L’orthoptiste P83 3.4.1) Rôle P83 3.4.2) Bilan orthoptique P83 3.4.3) Traitement et suivi orthoptique P84 3.5) Le podologue P85 3.5.1) Rôle P85 3.5.2) Bilan podale P85 3.5.3) Traitements P85 3.6) Bilan sur la prise en charge du patient postural P86 PARTIE 2 – ETUDE RETROSPECTIVE SUR L'EFFICACITE DU DEPISTAGE P88 1) Introduction P89 1.1) Cadre générale de l’étude P89 1.2) Ce qu’il nous manque actuellement pour un dépistage facile du trouble postural en P90 cabinet dentaire 1.3) Justification de l’étude 2) Méthode 2.1) Données générales P91 P93 P93 10 2.1.1) Objectifs P93 2.1.1.1) Objectif principal P93 2.1.1.2) Objectifs secondaires P94 2.1.2) Population étudiée P94 2.1.3) Les différents critères P95 2.1.3.1) d’inclusion P95 2.1.3.2) de non inclusion P96 2.1.3.3) d’exclusion P96 2.1 .4) Etude P97 2.1.4.1) Type d’étude P97 2.1.4.2) Planning de l’étude P98 2.1.4.3) Plan de l’étude P99 2.1.4.4) Précautions prises pour éviter les biais P100 2.2) Déroulement de l’étude P101 2.2.1) Première consultation : consultation orthodontique P101 2.2.1.1) Interrogatoire et anamnèse P102 2.2.1.2) Examen général du patient P103 2.2.1.2 .1) Intérêt de la photographie pour l’examen du patient P103 2.2.1.2 .2) Examen de face P104 2.2.1.2.3) Examen de profil P106 2.2.1.3) Examen du visage P107 2.2.1.3.1) examen de face P107 2.2.1.3.2) de profil P108 2.2.1.4) Examen des rapports intra et inter arcade P109 2.2.1.5) Examen de la convergence oculaire P111 2.2.1.6) Diagnostic et avis postural P111 2.2.1.7) Grille de critères P112 2.2.2) Bilan postural chez le médecin posturologue P115 2.2.2.1) Interrogatoire et anamnèse P115 2.2.2.2) Test de la verticale de BARRE P116 2.2.2.2.1) En conditions standards P117 2.2.2.2.1.1) De face P117 2.2.2.2.1. 2) De profil P119 2.2.2.2.2) Sensibilisée P120 2.2.2.2.2.1) Yeux fermés P120 2.2.2.2.2.2) Dents serrées P120 2.2.2.2.2.3) Sur mousse P121 2.2.2.2.3) Cas particulier du wiplash : le coup du lapin P121 11 2.2.2.3) Recherche des girations P122 2.2.2.4) Recherche d’une scoliose P123 2.2.2.4.1) Les courbures du rachis P123 2.2.2.4.2) Définition de la scoliose P124 2.2.2.4.3) Diagnostic P124 2.2.2.4.4) Traitements P125 2.2.2.4.5) Pourquoi est-ce important de ne pas passer à côté d’une P125 scoliose chez nos patients ? 2.2.2.5) Diagnostique postural P126 2.2.2.6) A l’issue du bilan : conseils P126 2.2.2.6.1) Si l’origine est rachidienne ou cervicale et également dans P126 le cadre des autres traitements 2.2.2.6.2) Si l’origine est dentaire P127 2.2.2.6.3) Si l’origine est visuelle P127 2.2.2.6.4) Si l’origine est podale P127 2.2.2.7) Grille de critères 2.3) Données recueillies P128 P130 2.3.1) Choix des données P130 2.3.2) Transcription des données P130 2.3.3) Utilisation des données P131 2.3.4) Analyse des dossiers patients P131 2.3.5) Recueil des résultats P132 3) Résultats P132 3.1) Résultats de l’étude P132 3.2) Analyse statistique des résultats P133 4) Discussion P134 4.1) Critique des données recueillies 4.1.1) Critique du type d’étude P134 4.1.2) Critique du recueil des résultats P135 4.2) Bilan à dresser P137 4.2.1) Les points à retenir de cette étude P137 4.2.2) Les points à améliorer en vue d’une prochaine étude P139 4.3) Apport de l’étude pour les chirurgiens-dentistes 5) Conclusion P134 P141 P143 12 CONCLUSION P144 ANNEXES P146 BIBLIOGRAPHIE P156 13 INTRODUCTION 14 Nous n'avions jamais entendu parler de posturologie jusqu'au jour où nous avons par hasard découvert que certains dentistes intégraient cette discipline à leur pratique quotidienne. Après quelques recherches et quelques rencontres, la posturologie se révèle être une discipline encore méconnue, souvent liée au doute et à la suspicion, mais qui semble enfin répondre à l'attente de certains patients jugés "douloureux chroniques", ceux qui cumulent l'avis de différents spécialistes sans jamais pouvoir être soulagés. En effet, la posturologie est une discipline médicale qui traite l'individu dans sa globalité et nécessite donc une communication entre les différents professionnels de santé. Nous avons donc eu envie de comprendre et connaître notre rôle, en tant qu'expert de l'appareil manducateur, au sein d'une équipe pluridisciplinaire dans la prise en charge de ces patients. La première partie de cette thèse fera office d'état des lieux. Elle permettra de définir ce qu'est la posturologie, de déterminer les connaissances actuelles sur les interférences possibles entre l'appareil manducateur et la posture, et de définir les différents membres de l'équipe de prise en charge de patient atteint de pathologie posturale. Nous verrons qu'il n'existe pas de schéma de prise en charge type des pathologies posturales, surtout pour le dentiste qui ne bénéficie d'aucune formation. Cela est dû à la complexité du système postural, ainsi qu'au défaut d'études de haut niveau de preuve sur les méthodes diagnostiques et thérapeutiques. Il semblerait cependant que les jeunes patients en pleine croissance répondent plus facilement aux divers tentatives de prise en charge lorsque la pathologie posturale est dépistée au plus tôt. Nous avons donc proposé une méthode de dépistage de pathologie posturale chez les enfants qui se voulait simple à pratiquer en cabinet dentaire. Cette méthode a été testé à travers une étude rétrospective décrite dans la seconde partie de cette thèse. 15 PREMIERE PARTIE Système postural et appareil manducateur 16 1) La posturologie 1.2) Historique (1) (2) (3) (4) (5) Si la posturologie est une discipline médicale récente, la posture s'inscrit dans l'évolution de l'Homme depuis la nuit des temps. C'est par les contraintes de la gravité et du mouvement que nos ancêtres préhistoriques quadrupèdes se sont érigés sur leurs deux « pattes arrières ». L’Homme s'est donc adapté physiquement et cérébralement pour gérer sa posture debout, ce qui a intéressé grand nombre de savant. Dès l'Antiquité, ARISTOTE (330 av-JC) s'intéresse à la posture corporelle dans son double aspect : la position des parties du corps les unes par rapport aux autres, et par rapport à l'environnement. Au XVIIe siècle, les travaux de NEWTON sur la mécanique, l'équilibre des forces et la lutte du corps de l'Homme contre la gravité, nous ont apportés des outils pour comprendre la posture de l’Homme debout. C'est en 1837 que Charles BELL pose la question du contrôle postural : "Comment un Homme maintient-il une posture debout ou inclinée contre le vent qui souffle sur lui ? Il est évident que l'homme possède un sens par lequel il connaît l'inclinaison de son corps et qu'il possède l'aptitude à la réajuster et à corriger tout écart par rapport à la verticale. Quel sens est-ce donc ?". C'est aussi le premier homme à poser la notion de tonus musculaire : "c’est par l’usage des muscles que les membres sont raidis, le corps fermement tenu en équilibre". En 1860, Karl Von VIERORDT mena des expériences montrant que le contrôle postural n'est pas l'effet d'un seul sens comme le suggérait Charles BELL, mais de toute une série d'informations sensitivo-sensorielles. Il évoque alors le rôle de la vision et de la sensibilité cutanée plantaire dans le contrôle postural. 17 Plusieurs travaux confirmeront cette théorie en recensant le rôle des capteurs qui concourent au maintien de la posture érigée : - 1829, FLOURENS découvre l'importance de l'oreille interne - 1845, la proprioception des muscles de l'axe corporel par LONGET - 1851, la vision par ROMBERG - 1860, la sensibilité cutanée plantaire par HEYD - 1911, la proprioception oculomotrice par DE CYON Dans les années 1950, Henry OTIS KENDAL définit la posture comme un “état composite de l’ensemble des positions des articulations du corps à un moment donné”. Il définit des types posturaux en fonction des profils corporels. En 1955, BARON met en évidence le principe de non linéarité du système postural en publiant sa thèse sur l'importance des muscles oculomoteurs dans l'attitude posturale. De plus, il créé un instrument qu’il a appelé le statokinésimètre pour mesurer avec précision la projection du centre de gravité à l’intérieur du polygone de sustentation et ainsi mesurer l’équilibre normal de l’être humain et ses dérives pathologiques. En 1970, NASHNER démontre l’exactitude des idées de VIERORDT : « la posture est bien contrôlée par un système qui intègre les informations de différentes entrées, au sein d'une boucle de rétroaction qui permet de corriger les écarts du corps à sa position d'équilibre ». Dans les années 70, Jacques MEYER, chirurgien-dentiste, avait remarqué que la pose d'appareils modifiant la position de la mandibule, pouvait améliorer simultanément la dentition et le système postural. Il s'est de plus associé à BARON, pour évoquer la relation anatomo-physiologique entre appareil manducateur et posture. En effet, leurs travaux communs ont mis en évidence que la portion sensitive du nerf trijumeau qui 18 innerve le maxillaire et la mandibule présente des connexions avec les centres de régulation de la posture. Cependant, les interactions réelles au sein de structures ganglionnaires sont très délicates à préciser. Dans les années 1980 DA CUNHA décrit le Syndrome de Déficience Posturale (SDP) comme étant «l'ensemble de signes cliniques dus à une altération de l’équilibre tonique postural secondaire à un déficit affectant le système d’information proprioceptive et le système d’information visuelle ». En d'autres termes, si les récepteurs sensoriels (yeux, pieds, dents, muscles, articulations, oreille interne) donnent des informations erronées sur la position du corps et celle des objets environnants, il en résulte un contrôle moteur inadapté et un dérèglement de la posture. En 1985, GAGEY, disciple de BARON, publie les normes stabilomètriques qui permettent de recueillir et d'analyser un signal physique venu du système postural sur une plateforme de force que nous décrirons ultérieurement. En 2007, GAGEY remplace le terme Système Postural Fin (SPF) par Système postural d'Aplomb (SPA) car selon WEBER : « il est préférable de désigner un système par sa fonction (maintenir l'aplomb) plutôt que par une de ses propriétés (la finesse) ». Depuis, beaucoup de chercheurs ont contribué à asseoir le SPA en étudiant et validant de nombreux tests pour enrichir la clinique posturale nécessaire à tous les thérapeutes. 1.2) Définition (5) (6) (7) La posturologie est une discipline médicale regroupant diverses spécialités qui étudient le Système Postural d'Aplomb. 19 Ce système régule l'équilibre orthostatique à travers : -ses mécanismes biomécaniques et neuro-physiologiques permettant la stabilisation et la régulation de la posture au cours de la station debout et du mouvement -ses anomalies -ses possibilités de corrections. La démarche pratique en posturologie consiste, au travers d'une analyse clinique rigoureuse du patient à : - pouvoir diagnostiquer une pathologie postural - savoir détecter le capteur responsable du trouble - orienter vers des choix thérapeutiques pluridisciplinaires. Selon WILLEM : “L'objectif de la posturologie est la correction du système sensoriel dans son ensemble. Les anomalies de ce système désinforment le système nerveux central qui, dès lors, commande mal le système musculaire effecteur. Le dysfonctionnement de ce dernier déstabilise la posture, déséquilibre le mouvement, fragilise le système articulaire et génère des polyalgies ”. La posturologie permet d'appréhender le contrôle postural, en proposant des tests fonctionnels cliniques, statiques ou dynamiques, dans différentes conditions de disponibilité (yeux ouverts/fermés ; repos mandibulaire ou serrage dentaire ; mousse podale) ou de perturbation sensorielle (cotons inter-dentaires, serrage dentaire en latérodéviation). 1.3) Le Système Postural d'Aplomb 1.3.1) Définition (7) (8) (9) (10) (11) Dès la naissance, l'homme s'organise en luttant contre un phénomène physique incontournable symbolisé par un vecteur vertical : la gravité. 20 Cette référence verticale gravitaire assurera, lors de l'apprentissage de la station debout d'un enfant, sa stabilité et organisera son orientation dans l'espace. Lorsque l'enfant intègre des informations sensorielles provenant de différents capteurs, son cerveau élabore une certaine représentation mentale du corps et de l'espace. Il peut ainsi acquérir une véritable connaissance des rapports entre son espace corporel et son environnement pour assurer sa stabilité grâce à la régulation du tonus musculaire. L'ensemble de ces données se confronte et se réactualise en temps réel en fonction des tâches à accomplir et du contexte spatio-temporel. Toutes les opérations motrices d'ajustements posturales nécessaires à l'action ou aux changements de posture, sont pour l'essentiel non conscientes, car automatisées selon des schémas moteurs préprogrammés. Le cerveau ainsi débarrassé des contingences corporelles peut alors se consacrer aux tâches cognitives les plus élaborées. Le système qui gère l'essentiel de ces activités posturo-cinétiques est le Système Postural d'Aplomb. Le SPA est un système automatique qui a donc pour fonction de : -lutter contre les effets de la gravité -s'opposer aux forces externes liées à l'espace-temps -d'élaborer la connaissance spatiale du soi par rapport à son environnement Ainsi, le SPA stabilise l'Homme composé de différents segments mobiles en position statique et dynamique dans son environnement gravitaire. 21 1.3.2) Mode de fonctionnement du SPA 1.3.2.1) Neurophysiologie (8) (12) (13) (14) (15) (16) (17) Le SPA a 3 composantes : -un système informatif : composé de capteurs exteroceptifs et de propriocepteurs -un système central d'intégration : composé des voies ascendantes de la sensibilité ; des centres intégrateurs ; des voies descendantes de commandes -un système effecteur musculaire Le Système postural d'aplomb (8) 22 Grâce au bon fonctionnement de ces composantes, l'Homme va stabiliser son équilibre en maintenant son centre de gravité dans les limites du polygone de sustentation. Le polygone de sustentation est une figure géométrique obtenue en joignant les points d'appui les plus extérieurs d'un corps en équilibre stable sur une surface. Si le centre de gravité se déplace en dehors des limites de ce polygone, il y a perte d'équilibre. (18) Polygone de sustentation avec projection verticale du centre de gravité CG (19) 1.3.2.1.1) Le système informatif 1.3.2.1.1.1) Définition récepteurs Les récepteurs sont des cellules ou des structures subcellulaires spécialisées qui modifient leurs propriétés, en réponse à des stimuli (sources d'énergie) de types ou de modalités particuliers. Ainsi, ces différents types de récepteurs permettent de distinguer les différentes sources d'énergie (lumière, son, et énergie mécanique) absorbées par le corps. Les récepteurs sont classiquement spécifiques à un type de stimulation, c'est-à-dire qu'ils ne répondent pas à des stimulations étrangères. Leur fonction est donc d'enregistrer et de transmettre l'information à d'autres neurones du système nerveux central, en réponse à des stimuli spécifiques. 23 Le système informatif sensoriel du SPA fait intervenir deux grands groupes de récepteurs : - les exterorécepteurs qui traduisent l'information provenant de l'environnement - les propriocepteurs qui traduisent l'information provenant de la configuration relative des segments du corps les uns par rapport aux autres et par rapport à l'espace. Ils induisent des changements involontaires de l'activité musculaire qu'on appelle "réflexe". Ils permettent de créer un référentiel interne modélisé par le cerveau pour planifier et exécuter le mouvement. Ils sont répartis dans différents capteurs, dont les principaux qui interviennent dans l'ajustement postural statique et dynamique sont le pied et l'œil, en plus de la peau, des muscles et des articulations. 1.3.2.1.1.2) Exterocepteurs - le capteur oculaire Les récepteurs rétiniens permettent l'évaluation des distances, des dimensions, des angles et l'identification des formes, des couleurs et des textures. - le système vestibulaire Le vestibule est situé dans l'oreille interne. Il est composé de l'utricule, de la saccule et des canaux semi-circulaires. Les récepteurs de l'utricule et de la saccule détectent le degré d'inclinaison de la tête. Les récepteurs des canaux semi-circulaires détectent les mouvements de rotation de la tête. -les récepteurs cutanés Leur répartition est très inégale. Ils sont majoritairement situés aux extrémités des membres. C'est ainsi que la paume de mains et surtout la plante des pieds jouent un rôle essentiel dans le contrôle de l'équilibre du corps. Ils détectent les pressions, les vibrations, la vitesse. 24 Certaines cicatrices provoquent l'étirement des extérocepteurs par remaniement musculaire et peuvent ainsi induire des déséquilibres. 1.3.2.1.1.3) Propriocepteurs -Les récepteurs musculaires, il en existe deux types : -les fuseaux neuro-musculaires qui sont sensibles à la longueur et à l'allongement des muscles -les organes tendineux de Golgi qui sont spécialisés dans la détection des forces actives et passives qui s'exercent sur les tendons. Les muscles ont donc un rôle de capteur ainsi qu'un rôle moteur. Les récepteurs musculaires principaux sont ceux des muscles oculaires, du rachis, des membres inférieurs, et ceux de l'appareil manducateur. -Les récepteurs articulaires : ils analysent les angles des articulations. Tous ces capteurs sensoriels interagissent entre eux, car les informations posturales qu'ils fournissent de manière individuelle peuvent être ambiguës (exemple de l'illusion ressentie lorsque le train stationné à côté du nôtre démarre lorsque seule la rétine détecte le mouvement). Le SPA ne peut décider de la réaction à adopter, que par combinaison des informations entre elles. Le contrôle postural dépend donc d'une interaction sensorielle. 1.3.2.1.2) Le système central d'analyse (8) Une fois l'information intégrée par les récepteurs, celle-ci est transmise par les voies ascendantes de la sensibilité vers le système central d'analyse. Celui-ci va interpréter et élaborer une réponse adaptée au maintien de la posture. La réponse sera envoyée vers les systèmes effecteurs musculaires par les voies descendantes de commande. 25 Ce système central d'analyse est composé par : - les noyaux vestibulaires Ils sont au nombre de quatre et sont situés dans le bulbe rachidien. Ils intègrent les informations sur les mouvements de la tête et du corps pour influencer les neurones moteurs susceptibles d'ajuster la position de la tête, des yeux et du corps. - Le cervelet Il se situe dans la partie occipitale de la boîte crânienne. Il supervise l'activité motrice posturale et la réalisation du mouvement volontaire. - Les ganglions de la base Ils interviennent dans le tonus musculaire. - La formation réticulée Il est facilitateur ou inhibiteur du mouvement. - Les lobes frontaux Ils régulent l'équilibre, la marche et les schémas prémoteurs. - Le colliculus supérieur Il permet à l'œil de fixer une cible et de suivre ses mouvements. 1.3.2.1.3) Les effecteurs musculaires Les muscles posturaux sont représentés par les muscles axiaux du corps humain, c’est à dire les muscles du dos et du cou. Ils participent de façon active au maintien de la position de la tête et à l'orientation de cette dernière, en liaison directe avec les récepteurs de la posture. 26 Ils comprennent un groupe postérieur, un groupe antérieur et un groupe latéral. - Le groupe postérieur : il est constitué de quatre plans successifs : - Le plan profond comprenant : -le muscle oblique supérieur -le muscle oblique inférieur -le muscle grand droit postérieur -le muscle petit droit postérieur - Le plan moyen comprenant : - Les muscles semi-épineux de la tête - Les muscles épineux du cou - Le plan des splénius comprenant : - Les muscles splénius de la tête et du cou - le muscle élévateur de la scapula - Le plan superficiel formé par le trapèze - Le groupe antérieur comprenant : - Les muscles scalènes - Le muscle long de la tête - Le muscle long du cou - Le groupe latéral est formé par les muscles sterno-cléido-mastoïdiens 27 Les muscles posturaux (20) Le muscle est asservi au système nerveux, celui-ci traduit les défauts de commandement liés à des informations erronées par des contractures musculaires, des dysfonctionnements articulaires, ou des contraintes biomécaniques multiples générant des douleurs à tous les niveaux. Dans la grande majorité des cas, les muscles posturaux ne sont pas déficients, le système ostéoarticulaire est sain, il s’agit en fait d’une réaction en chaîne et la perturbation se situe en périphérie au niveau des entrées du système postural. Les systèmes musculaire et ostéo-articulaire constituent le dernier maillon de la chaîne. Ce sont les systèmes les moins importants, même si le muscle douloureux est le premier symptôme d’un dysfonctionnement postural. 28 1.3.2.2) Biomécanique (15)(21) 1.3.2.2.1) Le double pendule fractal (8) En posturologie, l'Homme debout peut être représenté par deux triangles opposés figurant un double pendule inverse : -un triangle à base supérieure (la ligne des épaules), et un sommet inférieur centré sur les chevilles. -un second à base inférieure (ligne du bassin) et un sommet supérieur (occiput-atlas-axis) Ces deux triangles s'articulent au niveau de la jonction des vertèbres L2 et L3 (correspondant à l'ombilic par projection). Le double pendule fractale (8) La tête est posée au sommet de ce double pendule inverse et elle-même se schématise comme un triangle à base supérieure au plus large du crâne et un sommet inférieur au niveau de l’articulation crânio-rachidienne sur laquelle elle est mobile. 29 L’oscillation mutuelle de ces deux pendules inverses, l’un par rapport à l’autre permet de comprendre que l’homme est capable de s’équilibrer par ajustement d'un triangle par rapport à l'autre. 1.3.2.2.2) Les chaînes musculaires (8) (19) (21) (22) Les différents muscles posturaux ne travaillent pas de façon isolée mais sous la forme de véritables ensembles synergiques ou antagonistes. Les chaînes musculaires émanant de la tête, assurent la stabilité de l’homme debout par leur rôle antigravitationnel et dynamique. Elles sont au nombre de cinq : • Trois chaînes antéro-postérieures qui assurent la structure verticale de l'Homme : -La chaîne antérieure (ou linguale) : sa contraction rapproche la tête des genoux. Elle est liée aux fonctions de succion-déglutition, phonation, respiration. -La chaîne postérieure (ou faciale) : elle s'oppose aux effets de la chaîne linguale, et permet donc le redressement. Elle est liée à la parole et est en relation avec tous les organes des sens, en particulier la vue. -La chaîne centrale (ou pharyngo-prévertebrale) : c'est la chaîne de la posture globale. Elle est liée à la respiration, à la parole, à la digestion, à l'alimentation. • Deux chaînes latérales qui assurent la structure horizontale de l'Homme : -La chaîne antéro-latérale : elle est liée à l'introversion et coordonne le son. -La chaîne postéro-latérale : elle est liée à la relation sociale. 30 Les chaînes musculaires (22) Le concept des chaînes musculaires admet que le déséquilibre musculaire d'un muscle engendre une réaction analogue sur les muscles du même système dynamique. D'après BUSQUET, « Toute contrainte permanente d'une chaîne musculaire va modifier la statique et ultérieurement entraîner des déformations. Tout problème algique va modifier la statique en recrutant des muscles pour créer une compensation antalgique, confortable. Les chaînes musculaires représentent des circuits en continuité de direction, de plan, à travers lesquels se propagent les forces organisatrices du corps et se tissent les schémas de compensation. » (23) 1.3.2.2.4) Les chaînes fasciales (24) Le fascia est une membrane fibro-élastique qui recouvre ou enveloppe une structure anatomique telle que les organes ou les muscles. Un muscle sans fascia ne peut être physiologiquement fonctionnel. Ce dernier peut même suppléer entièrement le muscle pour maintenir la posture. 31 Le fascia a un rôle : - De soutien: il maintient l'intégrité anatomique et permet aux articulations de garder leur stabilité et leur fonction. Le système musculaire est le moteur des articulations, mais il est lui-même coordonné par la mécanique fasciale. - De support: il représente la trame du système nerveux, vasculaire et lymphatique. - De protection: il maintient l'intégrité physique et physiologique du corps humain en protégeant les différentes structures anatomiques des tensions et du stress. - D’amortisseur: de par son élasticité, le fascia amorti les contraintes que subit le corps, il absorbe des chocs. - Rôle hémodynamique: il joue le rôle de pompe périphérique chassant le sang et la lymphe vers le cœur - Rôle de défense - Rôle de communication et d'échange Les fascias forment en réalité une suite tissulaire ininterrompue partant du crâne et se terminant au niveau des pieds pour assurer une continuité entre les différentes parties du corps. On parle alors de chaînes fasciales qui interviennent dans la mécanique humaine grâce à leur rôle de : - transmission : les chaînes fasciales transmettent des forces, contrôlent le mouvement. Elles possèdent même des fibres contractiles qui influencent l'activité musculaire. - coordination-harmonisation: en tant qu'organe proprioceptif, elles coordonnent l'action des muscles en minimisant l'énergie dépensée lorsque l'Homme est en position verticale statique et lorsqu'il est en mouvement. - amortissement: elles vont coordonner la répartition de l'effort issu de l'énergie des muscles afin d'éviter des déchirures ou l'atteinte d'organes. Selon CATHIE (25) (26), les fascias de la posture sont : les fascias fessiers, cervical, lombo-sacré, et le tractus ilio-tibial. 32 1.3.2.2.5) Les systèmes tampons (8) Les chaînes musculaires font relais au niveau des ceintures scapulaire et pelvienne. Lorsque des déséquilibres apparaissent ces ceintures vont en absorber la part la plus importante afin que ces perturbations ne se transmettent pas automatiquement tout le long de la chaîne concernée, protégeant ainsi la colonne vertébrale. Le pied, lui, constitue le trait d'union entre le déséquilibre et le sol : il répartit de façon égale et symétrique les pressions sur les deux jambes quelques soit la nature du déséquilibre. Les ceintures scapulaire et pelvienne, ainsi que les pieds sont donc de véritables systèmes tampons du système postural. Les systèmes tampons (8) Les articulations qui lient ces trois systèmes étagés tenteront d'effacer les déséquilibres résiduels en fonction de leurs capacités. 33 1.4) La statique normale et la statique pathologique 1.4.1) L'équilibre 1.4.1.1) Définition (13) (18) Le contrôle de l'équilibre assure la fonction antigravitaire et l'organisation efficace du mouvement. Exécuter un mouvement fait appel à des stratégies d'équilibres qui prennent en compte 3 éléments : - les contraintes biomécaniques inhérentes au corps - les contraintes externes liées à l'environnement - la tâche à réaliser. Pour anticiper, le cerveau s'appuie sur des représentations internes des caractéristiques du corps, du monde extérieur et de leurs interactions réciproques. Il sélectionne dans son répertoire de stratégies d'équilibre la réponse qui sera la plus adaptée à la situation. Le système postural apparaît donc comme un système pluri-articulaire, dont l’objectif est, d’une part, de stabiliser certains paramètres fondamentaux dans le maintien de l'équilibre, d’autre part, d’effectuer les mouvements de correction nécessaires pour y parvenir en cas de perte de l’équilibre. 34 1.4.1.2) Apprentissage de l'équilibre chez l'enfant (28) (29) Plus l'enfant s'exercera à des exercices d'équilibre, plus son répertoire de stratégie d'équilibre s'étoffera et plus sa représentation du mouvement s'affinera. L'étendu de ce répertoire et ses modalités de fonctionnement dépendent de la phase de développement de l'enfant. L'élaboration des stratégies d'équilibres chez l'enfant se fait en deux étapes : Il doit d'abord construire les éléments de son répertoire de stratégie d'équilibre, en passant par la stabilisation de ses segments corporels et le choix du mode de couplage des différentes articulations du corps : - choix d'un référentiel stable : la tête ou le bassin sera choisi comme segment corporel stable autour duquel s'organise le contrôle de l'équilibre. Ce choix dépend des contraintes dynamiques, de l'environnement, des caractéristiques propres à chacune des périodes de la croissance. La stabilisation de l'un n'exclut en rien la stabilisation de l'autre. - maîtrise progressive du couplage des différentes articulations du corps Puis, l'enfant doit apprendre à sélectionner les éléments pertinents de ce répertoire en fonction de l'activité à exécuter et du contexte environnemental et apprendre à maîtriser le réglage temporel de l'action pour anticiper le mouvement et ainsi préserver l'équilibre postural et l'efficacité du geste. Au cours de la croissance, le développement musculo-squelettique et la maturation du système nerveux central (SNC) sont deux acteurs importants du contrôle moteur : Nous savons que la croissance n'est pas linéaire : de la naissance à 3 ans l'évolution du poids et de la taille est très rapide. La croissance est ensuite plus lente jusqu'à la puberté où il y a une nouvelle évolution corporelle puis de faibles modifications jusqu'à la maturation. Ces contraintes biomécaniques évolutives impliquées par la croissance, doivent être incorporées 35 dans les commandes motrices régulées par le SNC afin de produire des mouvements efficaces jusqu'à la fin de la croissance. ASSAIANTE et Al. (30) ont mené une étude pour interroger la plasticité du SNC chez des enfants de 3 à 4 ans, ainsi que leur capacité à changer de référentiel pour contrôler l'équilibre locomoteur dans une situation d'adaptation à court terme : Une déstabilisation du bassin au cours de la marche entraînera une stratégie adaptative de l'enfant à court terme grâce à une augmentation de la stabilisation des épaules dans l'espace. ASSAIANTE et Al. (31) ont mené une autre étude pour préciser les mécanismes à long terme du SNC chez des enfants de 5 à 6 ans qui interviennent dans le contrôle de l'équilibre locomoteur : Ces enfants présentaient des rotations internes des membres inférieurs. Ils ont alors observé que le déficit biomécanique local induit n'affectait pas le développement normal des coordinations tête-tronc chez le jeune enfant au cours de tâches locomotrices. Ainsi, certaines rotations internes se trouvaient partiellement ou complètement compensées grâce au simple phénomène de croissance musculo-squelettique. ASSAIANTE a décrit quatre périodes déterminantes dans la maîtrise de la stabilité au cours de la croissance : - de la naissance jusqu'à la station debout : le jeune enfant cherche à stabiliser sa tête à travers une station assise autonome afin de s'orienter dans l'espace. C'est le point de départ d'une verticalisation progressive. Le contrôle de l'équilibre s'organise donc de façon descendante à laquelle s'ajoute un fonctionnement en articulé tête-tronc. - de la station debout jusqu'à 6 ans : l'enfant en station debout élève son centre de gravité et diminue sa surface d'appui au sol, ce qui augmente son instabilité. Le contrôle de l'équilibre bipède se met en place progressivement de façon ascendante. Il y a 36 d'abord stabilisation du bassin puis des épaules pour finir vers l'âge charnière des 6 ans par la tête. L'enfant passe d'un fonctionnement articulé tête-tronc à un fonctionnement « en bloc » des articulations par raidissement de l'ensemble du corps, ce qui permet de minimiser le nombre de degré de liberté à contrôler simultanément. -de 7 ans jusqu’à l'âge adulte : à 7 ans, l'enfant autorise la stabilisation de la tête sur l'espace par le retour d'un fonctionnement articulé tête-tronc. Il y a donc une organisation descendante du contrôle de l'équilibre. - l'âge adulte : l'adulte conserve cette organisation descendante de l’équilibre mais acquiert un contrôle sélectif des degrés de liberté de l'articulation du cou approprié à la tache réalisée. La limite entre ces deux dernières périodes reste à définir. En effet, l'adolescence est une période particulière de la croissance caractérisée par des changements rapides et importants du schéma corporel. Les disproportions temporaires du développement morphologique peuvent entraîner une maladresse passagère accompagnée d'une régression transitoire du contrôle de la posture. Organisation des activités posturo-cinétiques depuis la naissance jusqu'à l'âge adulte : les quatre périodes (29) 37 1.4.2) Outils d'explorations (2) (13) (26) (32) (33) 1.4.2.1) De l'équilibre statique Au XIXe siècle, VIERORDT fixait une plume sur la tête d'un sujet pour inscrire ses oscillations corporelles sur une feuille de papier fixée au plafond. Alors que ce sujet avait pour consigne de rester immobile, la trace filiforme qui en résultait fut une première ébauche de lecture d'instabilités successives rattrapées par le jeu du système postural. Un siècle plus tard, NASHNER, élève ingénieur, consacre sa thèse sur l'étude du système postural en tant que système cybernétique en élaborant une première plate-forme de forces couplée à un ordinateur. Après plusieurs années, la recherche fondamentale a fait beaucoup pour le développement de la mesure en posturologie afin d'aboutir à l'actuelle plate-forme stabilométrique. La plateforme stabilométrique La plate-forme stabilométrique va enregistrer la résultante des forces d’appui d’un sujet debout. La mesure de ces forces dans l'espace et dans le temps permet de préciser les différentes coordonnées du centre de pression, et de suivre ses variations dans le temps. Ce centre de pression n'est pratiquement jamais confondu avec la projection du centre de gravité du sujet sur le plan de son polygone de sustentation car le corps de l'homme n'est pratiquement 38 jamais en état d'équilibre. Le centre de pression se déplace continuellement de part et d'autre de la projection du centre de gravité pour le stabiliser. La plate-forme transforme la force appliquée en signal qui sera traité à l’aide d’un ordinateur et d’un programme spécifique d’analyse mathématique du signal stabilométrique. Chez un sujet normal en équilibre statique, la trajectoire des pressions forme une « pelote » entre les deux pieds. Comme la plate-forme stabilometrique fournit des évaluations chiffrées de dimensions physiques, elle permet de quantifier le trouble de l’équilibre, documenter chacune des composantes sensorielles (proprioceptive, visuelle, vestibulaire) contribuant au maintien de la stabilité posturale, et d'analyser les anomalies posturales. L’utilisation d’une plate-forme stabilométrique nécessitait tout de même une standardisation du protocole pour assurer la reproductibilité des examens de l’équilibre statique en position debout et la comparaison avec une population de référence. Seule l’Association Française de Posturologie (AFP) a normalisé le protocole et le traitement des données en 1985 sous le nom de « Normes 85» (34) . Projection des centres de pressions lue par la plateforme stabilométrique 39 1.4.2.2) De l'équilibre dynamique La posturographie dynamique permet d'étudier les réactions de rattrapage de l'équilibre consécutives à une déstabilisation quantifiée. La plupart des techniques s’intéressant à l’analyse de l’équilibre dynamique ne sont pas appliquées, car le matériel est trop cher, trop encombrant et trop complexe. Leur champ d’application est donc réservé à la recherche. 1.4.3) La statique normale (8) (10) (15) (35) (36) 1.4.3.1) La statique normale de profil L’axe vertical du corps passe par : - le vertex - l’apophyse odontoïde de C2 - le corps vertébral de L3. La statique normale de profil (10) L'axe vertical se projette au sol au centre du quadrilatère de sustentation, à égale distance des deux pieds. 40 Les plans scapulaire et fessier sont alignés. Chez l’adulte la flèche cervicale mesure 6 à 8 centimètres (4 travers de doigts) et la flèche lombaire mesure de 4 à 6 centimètres (3 travers de doigts). L'angle sacré est de 32°. Le plateau supérieur de L3 est horizontal, L3 est la vertèbre la plus antérieure du rachis. Les articulations vertébrales postérieures ont des rapports harmonieux, il n'existe aucune contrainte anormale, les isthmes articulaires sont dégagés et la mobilité est normale. 1.4.3.2) la statique normale de face Différentes lignes doivent être horizontales et parallèles entre elles : - la ligne bipupillaire - la ligne bitragale - la ceinture scapulaire - la ligne bimamelonnaire - la ligne bistyloïdienne - la ceinture pelvienne. La statique normale de face (10) 41 1.4.3.3) la statique normale dans le plan horizontal Il n’y a ni avancée, ni recul d’une fesse ou d’une épaule par rapport à l’autre, donc aucune rotation des épaules et du bassin. La statique normale dans le plan horizontal (10) D'après DUPAS (36), cette posture idéale ne correspond en réalité qu’à 10 % de la population. Ces personnes ne sont quasiment jamais douloureuses ; leur organisme fonctionne en harmonie, sans contrainte physique. Les 90% restants présentent un déséquilibre qui peut se situer dans un, deux ou trois plans avec des conséquences à court, moyen et long termes. 42 1.4.4) la statique pathologique (8) (15) (21) (37) Nous avons vu que le système postural régule l'équilibre grâce aux interactions entre les capteurs posturaux, le système central d'analyse et les muscles effecteurs. Ainsi, un trouble de la perception des données par un ou plusieurs capteurs, une défaillance dans la transmission des messages afférents et efférents par parasitage des réseaux, ou une impossibilité pour l'effecteur terminal d’exécuter les ordres reçus, aura des conséquences à taux variable sur le système postural. Le système postural est en mesure de s'adapter à un déséquilibre, mais si d'autres causes de décompensation surviennent, il ne pourra plus s'adapter et les contraintes articulaires et les hypertensions musculaires entraîneront douleurs et restriction du mouvement. Par exemple, un léger défaut de convergence oculaire, ou une asymétrie podale, peut provoquer un déséquilibre des chaînes musculaires posturales ; diverses pathologies articulaires apparaîtront, elles ne seront pas la cause mais la conséquence du déséquilibre. Ce trouble statique provoquera des sollicitations anormales sur tout le système locomoteur qui seront à la base de différents phénomènes pathologiques, algiques et inflammatoires souvent traités de manière purement symptomatique. 1.4.4.1) L'état adaptatif L’adaptation d’un système réside dans les possibilités biologiques de tolérances qu’il pourra présenter devant des modifications des paramètres extérieurs et intérieurs. Cette adaptation permet d'assurer l'absence de symptômes tels que la douleur. L'organisme fonctionne de façon harmonieuse et physiologique malgré le fait qu'il présente des facteurs de risque pouvant déclencher ces symptômes. Pour exemple, il est très fréquent de voir un patient présentant une malocclusion, sans pour autant que celui-ci soit plaintif. 43 1.4.4.2) L'état compensatif Cet état compensatif est celui dans lequel le système humain va trouver des solutions pour pallier des déficits passagers ou permanents. Il n’y a ni douleurs, ni symptômes ressentis par l’individu, mais le système est dans un état d’équilibre plus instable, plus dépensier en énergie. 1.4.4.3) L'état pathologique: la pathologie posturale Le terme "Syndrôme de Déficience Posturale" (SDP) a été introduit par Martins DA CUHNA en 1979 pour désigner un ensemble d'asymétries toniques et de douleurs provoquées localisées qui les accompagnent. Le tableau caractéristique qu'il avait décrit a beaucoup évolué grâce à l'expérience clinique, on parlera donc plutôt aujourd'hui de « pathologie posturale »(38) 1.4.4.3.1) Mécanisme Tous les capteurs s'inter-adaptent, ils peuvent donc être déréglés de façon causative, adaptative ou mixte. Le système asymptomatique de compensation aura tendance à lutter pendant toute la vie contre les déficiences posturales, jusqu'à ce qu'il soit dépassé et qu'il n'arrive plus à modifier sa structure afin de résoudre les déficits présents. L’équilibre est rompu dès lors que le problème perdure et s’installe dans la chronicité, ou qu’une nouvelle contrainte intervienne telle que le stress, un choc émotionnel ou affectif, ou encore si le système est fréquemment sollicité (geste répétitif, sportifs) telle la petite goutte d'eau qui fait déborder le vase. 44 1.4.4.3.2) Symptômes Chaque individu aura une résistance variable à ce déséquilibre postural qui se traduit par une grande variété de troubles fonctionnels. La décompensation du système postural et ses symptômes peuvent survenir à n’importe quel moment de la vie. Étant donné que le système postural gère notre équilibre statique et dynamique en participant à notre représentation et notre orientation dans l'espace, sa déficience entraîne un excès de contraintes responsable de divers symptômes : - Pathologies musculo-articulaires : traduites par des douleurs de l'axe rachidien, des hanches, des genoux, des pieds... La caractéristique de ces douleurs est leur récurrence. - Troubles de l'orientation temporo-spatiale : agoraphobie, maladresse... - Troubles sensoriels : pseudo-vertige, instabilité ... - Troubles cognitifs : céphalées, fatigue, dyslexie, dyscalculie, dysorthographie... 1.4.4.3.3) Diagnostic (15) (38) (39) Devant ce nombre important de manifestations du déficit postural, il serait facile de penser que beaucoup de plaintes de malades sont systématiquement liées à une pathologie posturale. Il ne faut surtout pas tomber dans ce piège. Un dérèglement des capteurs posturaux ne doit être évoqué que lorsque toute autre cause organique a été écartée par les examens appropriés. Le plus souvent, les patients diagnostiqués posturaux ont déjà consulté plusieurs spécialistes, et ont bénéficié de multiples investigations pour aboutir à un échec des thérapeutiques traditionnelles : anti-inflammatoires, tranquillisants ou somnifères resteront sans effets sur leur douleurs. 45 Le diagnostic va donc consister à détecter le capteur à l'origine du trouble postural. Cependant, il est difficile d’isoler tel ou tel capteur, mais dégager un capteur prédominant dans la genèse du syndrome est important pour le traitement. Il faut également garder à l'esprit qu'il est impossible d'affirmer que le défaut d'intégration puisse être la seule cause de ces instabilités. A ce jour, il n'existe malheureusement pas de méthode standardisée permettant de diagnostiquer les troubles posturaux. Nous allons citer plusieurs tests qui ont été élaborés de façon empirique grâce à l’expérience clinique, mais leur fiabilité n'a pas été démontrée. L'interrogatoire et l'anamnèse restent des éléments indispensables dans le diagnostic. 1.4.4.3.3.1) Anamnèse Le plus souvent, le patient postural consulte pour des douleurs chroniques ou des troubles récidivants indéfiniment, pour lesquels aucun spécialiste n'a posé de diagnostic aboutissant à un traitement efficace. Il a souvent du mal a exprimer l'aspect postural de sa gêne. Il est indispensable de mener un entretien clinique complet sur : - les symptômes, leur date d'apparition et leur mode évolutif : symptomatologie haute, basse, survenant le matin, pendant la journée, majorée par la marche … - les antécédents médicaux, en précisant l'état actuel des différents capteurs : vue, ouïe, cicatrices, dents ... - l'état psychologique actuel : les troubles posturaux entraînent souvent l'apparition de troubles anxio-dépressifs. 46 On considère que l'individu fonctionne comme un ensemble de niveaux non hiérarchisés. Il convient alors, pour essayer de soigner les déficiences posturales, de retracer l’historique des adaptations successives qui l'ont conduit à son état d'organisation, dont témoignent ces troubles. 1.4.4.3.3.2) Examen clinique (8) (15) (40) Il n'existe donc pas de signes pathognomoniques de la pathologie posturale, d'où la complexité de son diagnostic. L'examen clinique va se faire en deux phases : La première étape consiste à chercher un tonus anormalement asymétrique : de nombreux tests statiques et dynamiques existent, mais ceux-ci font encore l'objet d'études, leur validité n'est pas entièrement démontrée et les avis restent partagés. Pour citer ces principaux tests: -Test de la verticale de Barré (qui sera développé dans la seconde partie point 2.2.2.2)) -Test de Piétinement de Fukuda -Test des pouces montants -Test de Romberg -Test des extenseurs des mains -Test des rotateurs. Il est également possible d'utiliser la plate-forme stabilométrique décrite au point 1.4.2.1) : les mesures permettent de savoir si la stabilité du patient est en dehors ou non des limites de normalité. Cependant, elle ne constitue pas un moyen suffisant pour détecter une asymétrie anormale du tonus postural car elle réduit le patient à un point sur une projection bidimensionnelle. 47 Beaucoup d'informations échappent donc à la stabilométrie. Ce sera alors la convergence des résultats de ces différents tests, majoritairement praticien dépendant, qui orientera le jugement de celui-ci dans la présence ou non d'une asymétrie anormale du tonus postural. La seconde étape est la manipulation du SPA : si l'asymétrie tonique se révèle anormale, c'est que le tonus postural du patient est modifié par certaines interférences : Dysfonction de l'appareil manducateur, épine irritative plantaire, correction optique inadaptée, interférence cicatricielle ... Il faut donc d'abord trouver l'entrée responsable de l'intégration d'afférences perturbatrices dans la gestion multimodale du SPA. Pour cela, le praticien va tester chaque capteurs dans différentes situations (par exemple un test stabilométrique yeux ouvert puis yeux fermés pour tester le capteur visuel ; port de prisme ; stimulation plantaire) afin de révéler si l'asymétrie tonique est en relation avec une information d'origine visuelle, plantaire, viscérale, cicatricielle ... A travers cet examen clinique, le praticien recherche une cohérence entre les signes et les symptômes présentés par le patient. Cela permet de poser l'hypothèse que ce patient est atteint d'une pathologie posturale. Cela reste une hypothèse, car au vu de la complexité du SPA et des faibles outils diagnostics développés à ce jour, le praticien reste dans le doute. Il constate seulement une cohérence qui justifie une attitude thérapeutique. Le diagnostic postural ne sera confirmé qu'a posteriori, lorsqu’on observera une amélioration des symptômes. 1.4.4.3.4) Traitements La prise en charge des patients en posturologie ne peut donc pas être symptomatique. Le traitement découle des résultats que les manipulations du tonus ont permis d'observer au cours de 48 l'examen. Ce traitement va, soit manipuler l'entrée que l'examen a révélé exploitable, soit contrôler l'épine irritative lésionnelle dont la présence parasite l'intégration sensorielle. Il n'y a donc pas de plan de traitement type, ils peuvent être divers comme le port de verres correcteurs, d'orthèses, des séances d'ostéopathie, une réhabilitation occlusale... La prise en charge sera donc pluridisciplinaire. Le succès thérapeutique confirmera l'existence d'un trouble postural qui était supposé lors de l'examen clinique. Cependant, les traitements posturaux sont trop incertains pour que le patient soit abandonné à leurs effets sans surveillance. Un suivi est donc toujours nécessaire. D'après GAGEY et WEBER (38) les conséquences thérapeutiques et donc la validation ou l'invalidation du diagnostic se révèle après 3 mois de traitement : -Si le bilan postural est amélioré (stabilométrie révélant des mesures normales, asymétrie du tonus postural disparue, évolution cohérente des signes et des symptômes), alors l'hypothèse diagnostique initiale est confirmée. -Si la plainte reste peu modifiée ou inchangée, le praticien doit remettre son diagnostic en doute et ne pas écarter le fait qu'il soit peut-être passé à côté d'une pathologie organique. 1.4.4.3.5) Les classes de pathologies (22) (41) (42) Le mode de fonctionnement neurophysiologique et biomécanique du SPA décrit au point 1.3.2) permet de mieux comprendre le fait qu'un capteur déréglé puisse causer des retentissements à distance. Les ostéopathes ont donné naissance à un concept de suite mécanique lésionnelle descendante ou montante issue d'une lésion ostéopathique, pour classer les pathologies posturales. (42) 49 1.4.4.3.5.1) Lésion descendante On parle de lésion descendante lorsqu'un capteur situé en haut du corps provoque des adaptations vers le bas du corps. Cela peut être le capteur mandibulaire, visuel, ou encore une lésion cervicale. La lésion descendante (41) 50 1.4.4.3.5.2) Lésion ascendante On parle de lésion ascendante lorsqu'un capteur situé en bas du corps provoque des adaptations vers le haut du corps. Cela peut être le capteur pelvi-pedieux. La lésion ascendante (41) 1.4.4.3.5.3) Lésion mixte On parle de lésion « mixte » lorsque plusieurs capteurs sont en cause. Ces capteurs peuvent se situer dans la partie haute et/ou basse du corps. 51 1.4.4.3.6) L'enfant et la pathologie posturales (1) Chez l'enfant, si le SNC ne peut pas intégrer harmonieusement les informations sensorielles, alors la construction physiologique de la posture antigravitaire et de la marche sera menacée, de même que le développement des fonctions cognitives. C'est pour cela qu'il est impératif de dépister très précocement les troubles posturaux. Il faut savoir que l'enfant a une capacité d'adaptation posturale importante. C’est pour cela, que la découverte de la pathologie posturale est plus fortuite, car il n'est pas douloureux. Il est exceptionnel que l’enfant verbalise lui-même des signes qui orienteront vers une problématique posturale. Il faut être attentif aux signes morphologiques et fonctionnels, ainsi qu'aux troubles dysproprioceptifs (chutes fréquentes, surdité de perception) et dysperceptifs les plus fréquents (dyslexie, hyperactivité, déficit d'attention …) qui se révèlent généralement avec la scolarisation. A partir de l’adolescence se révèlent les formes musculo-squelettiques de la pathologie posturale (scoliose, troubles orthodontiques, plaintes musculaires) dont les traitements sont lourds, tant au niveau physique que psychologique. Grâce au dépistage précoce, le traitement mis en place permettra à l'enfant de se développer pleinement et d'éviter l’apparition de futures douleurs. En effet, grâce à sa capacité d'adaptation et son potentiel de développement, l'enfant réagit au traitement postural de façon remarquable. Il est évident que plus on intervient tôt, plus le traitement aura des résultats rapides et efficaces. 52 2) Place de l'appareil manducateur dans le système postural Le contrôle postural est classiquement décrit comme étant basé sur les systèmes sensoriels visuels, proprioceptifs musculo-articulaire et vestibulaire. La position de la mandibule pourrait participer à ce contrôle par l’influence qu’elle exerce sur la posture de la tête via les voies articulaires, musculaires et neurologique. L'appareil manducateur est composé du maxillaire, de la mandibule, des dents et de leur environnement, des Articulations Temporo-Mandibulaires (ATM), des nerfs trijumeaux, d'un réseau de vaisseaux sanguins et lymphatique. (8) 2.1) Lien neurophysiologiques (8) (19) (20) (36) (44) Le nerf trijumeau droit et gauche, ou cinquième paire de nerfs crâniens (V) est un nerf mixte par sa composante sensitive et sa composante motrice. 2.1.1) Branche sensitive du V Sa branche sensitive est d'abord composée de récepteurs qui sont extrêmement nombreux: -récepteurs de la peau de la face -récepteurs de dure-mère crânienne via des rameaux méningés -récepteurs de la muqueuse buccale -nocicepteurs et mécanorécepteurs périodontaux sensibles à des modifications d’épaisseur de quelques microns au niveau de l'occlusion -récepteurs pulpaires et dentinaires polymodaux -fuseaux neuro-musculaires, organes tendineux de Golgi des muscles masticateurs -récepteurs articulaires des ATM. 53 L'information captée par ces récepteurs va ensuite cheminer par les nombreuses ramifications des trois branches du V: -le nerf ophtalmique (V1) : il prend en charge la sensibilité de la cavité orbitaire, de l'œil et de ses annexes, de la proprioception des muscles extra-oculaire, des paupières, le pavillon de l'oreille et le méat acoustique externe -le nerf maxillaire (V2) -le nerf mandibulaire (V3) Ces 3 branches se réunissent au niveau du ganglion de Gasser. Les 3 branches du trijumeau, cinquième nerf crânien (45) Puis, les fibres trigéminales se prolongent dans le tronc cérébral, sur une aire nommé Complexe Sensitif du V qui s'étend des premiers segments cervicaux de la moelle épinière jusqu'à la limite caudal du mésencéphale. 54 Complexe sensitif du V Ce complexe est divisé en 3 noyaux: - le noyau spinal : lui-même constitué du : - sous-noyau oral: il a un rôle dans les processus nociceptif et de relais pour les afférences proprioceptives musculaires - sous noyaux interpolaire: il a un rôle de relais d'afférences musculaires et est impliqué dans la régulation du tonus des muscles manducateurs, il présente également des connexions avec le cervelet - sous noyau caudal: il transmet des influx en provenance des récepteur périodontaux. - le noyau pontique: il a un rôle dans la sensibilité tactile. -le noyau mésencéphalique: il a un rôle de relais pour les fibres de la sensibilité proprioceptive. Les rôles de ces noyaux et sous-noyaux ne sont pas aussi différenciés. Il existe également des interneuronnes entre ces différentes aires. Puis les afférences émises par le Complexe Sensitif du V cheminent via le thalamus vers: 55 -les aires gnosiques du cerveau: elles ordonnent les mouvements volontaires au corps entier -l'hypothalamus : il intègre des stimuli périphériques (hormonaux, humoraux et nerveux) et y répond par la modulation de la sécrétion des hormones hypothalamiques. -le cervelet: il reçoit les messages proprioceptifs dont la position de la mandibule et contrôle en réponse les mouvements synergiques de la mandibule. Il règle le tonus de toute la musculature en fonction de la position de la tête et du rachis, il coordonne les mouvements volontaires et automatiques. Système d'intégration Par ailleurs, le complexe sensitif du V possède des relais vers la Formation Réticulée située elle aussi dans le tronc cérébral. 56 La Formation Réticulée permet d'établir de nombreuses interconnexions entre le trijumeau et d'autres structures impliqués dans la posture: -connexion avec d'autres nerfs crâniens: - le nerf oculomoteur III, le nerf trochléaire IV, le nerf abducens VI qui innervent les muscles oculomoteurs dont la coordination est indispensable pour s'orienter dans l'espace. -le nerf accessoire XI qui innerve les muscles céphalogyres dont les principaux sont le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien qui orientent la ceinture scapulaire -avec les nerfs sous-occipitaux qui innervent les muscles postérieurs du cou et qui régulent la posture cervicale -avec le plexus cervical qui innerve les muscles antérieurs du cou, une partie des épaule et la face antérieure du thorax -avec l'olive bulbaire impliquée dans le contrôle du tonus postural -avec la substance noire qui est activatrice du mouvement -avec le noyau rouge impliqué dans le contrôle du tonus -avec le colliculus supérieur, il harmonise les perceptions visuelles et les données oculomotrices -avec les noyaux du raphé impliqués dans le contrôle du tonus postural -avec le centre des émotions : le psychisme a des conséquences sur la posture. Ainsi, la Formation Réticulée en lien avec le Complexe sensitif du V régule les mécanismes d'activité posturale en contrôlant le tonus musculaire. C'est un carrefour entre les influx ascendant vers le cortex et les influx descendant moteurs. Le complexe sensitif du V, en connexion avec les centres nerveux supérieurs, confirme le rôle majeur de l'appareil manducateur dans l'expression postural. Par sa situation, son envergure, ses connexions directes ou accessoires et ses moyens de diffusion sur les centres nerveux de la posture, le nerf V pèse sur les dispositions de la mandibule. Il pèse également, et de façon importante, sur la position du corps tout entier en équilibre dans l'espacetemps. On peut donc concevoir par exemple que des stimuli algogènes péri-dentaires puissent entraîner des modifications du tonus des muscles oculomoteurs, cervicaux ou de muscles plus à distance. 57 2.1.2) Branche motrice du V Sa branche motrice possèdent des afférences qui cheminent vers le noyau masticateur par différentes voies : -voies pyramidales, pour les mouvements volontaires -voies extrapyramidales, pour la régulation du tonus et de l'équilibre statique -voies cérébelleuses, pour le tonus, l'équilibration et la coordination des mouvements volontaires vers le noyau masticateur. Cette branche innerve les muscles manducateurs, le tenseur du voile du palais impliqué dans la déglutition, le muscle du tympan et le sphincter de l'œsophage. Ainsi, le nerf V intervient dans trois fonctions biologiques: mastication, respiration et déglutition. 2.2) Lien biomécanique (15) 2.2.1) Muscles manducateurs et chaînes musculaires (8) Les muscles manducateurs sont des muscles posturaux. Ils tiennent la mandibule dans sa posture orthostatique, dans les mêmes conditions d'activité physiologique neuromusculaire réflexe que celles qui régentent la posture du corps dans l'espace-temps. Ils fonctionnent en complémentarité avec les muscles du cou. Les muscles élévateurs de la mandibule sont : -le muscle masséter -le muscle temporal -le muscle ptérygoïdien médial. 58 Les muscles abaisseurs de la mandibule sont: -le muscle ptérygoïdien latéral -le muscle mylo-hyoïdien -le muscle génio-hyoïdien -le ventre anterieur du muscle digastrique. Les chaînes musculaires posturales décrites dans le point 1.3.2.2.2) se réunissent par leurs extrémités hautes aux muscles manducateurs: -la chaîne postérieure inclue le groupe des élévateurs -la chaîne antérieure inclue le groupe des abaisseurs -la chaîne centrale se termine par le pharynx. Cela implique que s'il y a une dysfonction de l'appareil manducateur (lors de la mastication, phonation, déglutition, ou respiration), les chaînes musculaires transmettront leur déséquilibre tensoriel à des structures éloignées de l'appareil manducateur. Et inversement, une dysfonction des muscles posturaux (hyper ou hypotonie) transmettra un déséquilibre à l'appareil manducateur. 2.2.2) L'os Hyoïde (8) (24) C'est un os flottant qui constitue un point d'équilibre entre les tensions suscitées par les aponévroses et les muscles qui le lient à la mandibule, à la base du crâne, au rachis cervical, à la ceinture scapulaire et au thorax. Il participe à la position spatiale de la langue et joue un rôle de réorientation des contraintes musculaires. Son rôle est d'amortir et de répartir les contraintes subies par la chaîne musculaire centrale. 59 Schéma de Brodie (8) 2.2.3) La langue (8) (46) Elle est constituée de dix-sept muscles liés à la base de l'épiglotte, à l'os hyoïde, à la mandibule et à la base du crâne. Elle a un rôle primordial dans plusieurs fonctions essentielles comme la succion, la mastication, la déglutition et la phonation. Elle va influencer la posture orthostatique via le complexe hyo-rhino-pharyngée auquel elle est liée. La posture linguale de repos (apex linguale au niveau des papilles rétro-incisives supérieures pendant environ 20h/jour) conditionne : - une ventilation nasale optimale - l'équilibre neuro-musculaire de la face - la croissance osseuse des maxillaires, de la voûte palatine, la dentition et le fonctionnement vélaire. 60 Ainsi, tous les muscles faciaux et muscles de l'appareil manducateur, sont considérés comme étant en équilibre, présentant la plus faible contraction musculaire, donc une dépense énergétique minimale. 2.2.4) Le pharynx (8) Il participe à la déglutition, à la phonation et à la respiration. Son action se combine à celle de la langue, de l'os hyoïde et de la mandibule. C'est un carrefour au niveau duquel s'entrecroisent les voies aériennes et digestives. Il s'étend de la base du crâne jusqu'à hauteur de la 6e vertèbre cervicale. Il représente le chef supérieur de la chaîne musculaire centrale, dont le rôle est d'équilibrer des tensions contradictoires entre la chaîne antérieure (qui tend vers l'enroulement) et la postérieure (responsable du redressement). 2.2.5) Les ATM (8) L’articulation temporo-mandibulaire constitue une diarthrose qui unit la mandibule au crâne par les condyles et les fosses temporales, séparés par le disque articulaire. Elle est composée d'un disque interposé entre deux surfaces articulaires pour les adapter l'une à l’autre: la face inférieur s'articule avec le condyle mandibulaire ; la face supérieure s'articule avec la fosse temporale. La mobilisation des deux ATM n'est concevable que dans le cadre d'une synergie rigoureuse. Elles permettent à la mandibule de se déplacer dans les 3 plans de l’espace: - Dans le plan frontal par les mouvements d'ouverture/fermeture 61 - Dans le plan sagittal par les mouvements propulsion/rétropulsion - Dans le plan horizontal par des mouvements de rotation. l'Articulation Temporo-Mandibulaire (47) 2.3) Troubles manducateurs et troubles posturaux (8) (38) Sachant qu'il existe bel et bien un lien neurologique et biomécanique entre l'appareil manducateur et le système postural, on peut facilement imaginer que la dysfonction de l'un aura une influence sur l'autre. Notons qu'il y a eu plus d'études des influences des troubles de l'appareil manducateur sur le système postural que l'inverse. Celles-ci ont montré que l'appareil manducateur est susceptible d'intervenir sur le système postural sur ses différents niveaux: -en déréglant les capteurs -en perturbant la transmission des influx -en affolant les centres intégrateurs -en influençant les capacités de réaction des muscles, effecteurs terminaux. 62 Les troubles de l'appareil manducateur sont nombreux. Ils affectent toutes les structures : dents, os, muscles, articulations, nerf trijumeau. Ils entravent ainsi la bonne exécution des fonctions de l'appareil manducateur et peuvent se diffuser à distance sur n'importe quelle partie du corps. D'après STOLL V (48) : "Lorsqu'une partie du corps telle que la mandibule occupe une position anormale par rapport à l'ensemble elle bouleverse l'équilibre postural correct. Pour son rétablissement, le corps sollicite certains contingents musculaires placés en état de tension accrue, tandis que les antagonistes se relâchent. Ces dispositions créent les conditions favorables à l'installation d'ennuis musculaires." 2.3.1) Perturbation neurologique Comme vu dans le point 2.1), les afférences du nerf V se regroupent dans le Complexe Sensitif qui est en connexion avec les centres intégrateurs du système postural. Les territoires couvert par le nerf V dépassent alors largement l'espace manducateur . 2.3.1.1) Lien avec les yeux Lors de troubles mandibulaires, l’œil peut être affecté par les interconnexions entre le complexe sensitif du V et les nerfs oculomoteurs (III, IV et VI). Ces nerfs sont également en lien avec les nerfs sous occipitaux qui innervent les muscles postérieurs du cou. Ce lien est impliqué dans le réflexe oculo-céphalogyre: le fait de d'abord tourner les yeux puis la tête pour suivre un point en mouvement. Ainsi lors d'un trouble de l'appareil manducateur, il peut se produire un dysfonctionnement du système céphalogyre qui se manifeste par un trouble de la cinématique oculaire (par exemple un défaut de convergence). Cela peut induire des sensations vertigineuses, des difficultés à lire. A terme, le patient adapte son 63 insuffisance de convergence oculaire par une rotation compensatrice de la tête pouvant entraîner des algies cervicales et des céphalées. (20) MEYER et BARON (49) ont montré qu'une anesthésie tronculaire entraîne un strabisme divergent de l'œil homolatéral. Ils concluent que les muscles manducateurs et les ATM déchargent sur les noyaux oculo-moteurs. 2.3.1.2) Lien avec les muscles du cou L'interconnexion du nerf V avec le plexus cervical qui innerve les muscles du cou (à l'exception du trapèze et du sterno-cleido-mastoïdien innervés par le nerf XI) explique le fait que des informations surabondantes issues du V peuvent modifier le port de tête et participer au conditionnement des muscles de la posture. SUMINO (50) décrit le "trigeminal reflex neck»: la stimulation du nerf V entraîne une contraction des muscles du cou. SUNAKAWA (51) a montré qu'une information nociceptive issue de la pulpe ou du ligament alvéolo-dentaire pouvait influencer les muscles de la nuque et des épaules sous forme de douleurs ou de raideur du cou. 2.3.2) Atteintes des ATM (8) (52) (43) D'un point de vu neurologique, les afférences issues des ATM transmettent des informations au poste de commande de la posture ainsi qu'au système limbique qui gère les émotions. En cas de parafonctions, l'excès d'informations perturbe le système postural et entraîne un affect psychologique pouvant aller jusqu'à la dépression. 64 D'un point de vu biomécanique, les ATM représentent le sommet du triangle mandibulaire dans le concept des fractales comme décrit dans la point 1.3.2.2.1). Une dysfonction des ATM entraînera donc un déséquilibre du double pendule fractal que le système postural cherchera à compenser. (36) La pathologie principale de l'ATM est le Dysfonctionnement de l'Appareil-Manducateur (DAM). A ce jour, nous avons peu de connaissances sur les étiologies des DAM du fait qu'ils soient généralement multifactoriels et qu'un seul facteur causal peut être rarement identifié. DUPAS (29) présente une étude réalisée en 1999 : sur 217 patients souffrant de DAM, 144 présentaient un trouble postural associé, soit 66,35 %. 2.3.3) Déséquilibre occlusal (38) (53) (54) Lorsqu'une dent est extraite et non remplacée, elle n'occupe plus son volume. Les dents adjacentes s'inclinent en mésial ou distal et les dents antagonistes s'égressent. L'arcade perd donc son axe d'encaissement des contraintes occlusales ce qui aggrave le processus de bascule. Un déséquilibre de quelques dizaine de microns suffit à perturber une occlusion. Les conséquences sont l'apparition d'une parafonction chez les individus prédisposés, ou l'adaptation dynamique de la mandibule pour contourner l'obstacle à la fermeture. La mandibule devient "boiteuse", ce qui entraîne par extension un déséquilibre du cou et donc modifie la posture générale. 65 Conséquences d'une dent extraite non remplacée MEERSSEMAN (55) montre que 30 à 40% des douleurs d'épaules seraient imputables ou aggravées par une malocclusion dentaire. D'après CATANZARITI, DEBUSE et DUQUESNOY (56) les DAM en particulier d'origines occlusales seraient responsable de 45% des cervicalgies rebelles . BARELLE (57) réduit des troubles de convergence oculaire par équilibration occluso-fonctionnelle. FONDER (58) pense que certaines scolioses chez l'adulte peuvent être progressivement réduite par équilibration occlusale. MICHELOTTI et Al (53) ont analysé toutes les études de 1990 à 2010 concernant la relation entre l'occlusion et posture. Le constat est que, malgré le faible niveau méthodologique des recherches cliniques analysées, on peut quand même élaborer un certain nombre d’hypothèses qui semblent probables, mais dont le niveau d’évidence est insuffisant pour l’affirmer. Tout d’abord l’occlusion semble effectivement jouer un rôle non négligeable dans la capacité de régulation de l’équilibre. Ensuite, l’apport de l’occlusion dans la gestion de la posture augmenterait lorsque d’autres sens, 66 tels que la vue, seraient inhibés. Cette contribution augmenterait également dans des cas de plus grande sollicitation de l’équilibre, tels que dans des situations dynamiques. Autre élément d’importance, ce ne serait pas l’occlusion dentaire en tant que telle qui affecte l’équilibre, mais plutôt l’équilibre musculaire des muscles masticateurs, qui se répercuterait sur le reste du corps. L’occlusion serait alors la source du déséquilibre musculaire, affectant à la fois la position de la tête (et donc de l’oreille interne), et les chaînes musculaires. Le continuum physiologique liant l'occlusion à la posture ne semble pas être une relation univoque et linéaire, mais plutôt un ensemble complexe composé de nombreux facteurs. Il est donc nécessaire d'entreprendre des projets de recherche fondamentale et clinique qui valideraient une relation de cause à effet entre l'occlusion dentaire et la posture afin d'établir des thérapeutiques adaptées. 2.3.4) Déséquilibre musculaire Une mastication unilatérale, une déglutition atypique, une respiration buccale ou une parafonction manducatrice perturbent l'organisation des muscles manducateurs. Par la colonne vertébrale et les ensembles musculaires axiaux et para-axiaux, le déséquilibre s'étend jusqu'au bassin et aux membres inférieurs. De plus, les muscles manducateurs interagissent avec les réflexes oculomoteurs et cervicaux qui participent au maintien de l'équilibre postural. HARTMANN et CUCCHI (59) décrivent qu'une myorésolution des muscles manducateurs peut mettre fin à des vertiges, douleurs scapulaires et brachiales, des sciatalgies ou des crampes dans les mollets. PERINETTI et Al. (60) ont analysé plusieurs articles pour chercher une possible corrélation entre 67 l'activité des muscles manducateurs et l'activité des muscles responsables de la posture corporelle grâce à l’électromyographie de surface. Les résultats montrent qu'une association entre la mastication et l'activité des muscles d'autres régions corporelles (dont les muscles de la posture) est détectable par électromyographie de surface sous des conditions expérimentales. Mais ce degré de corrélation n'a pas d'implication clinique car la quantité et la qualité des rapports d'études pertinents sont faibles. Cela s'explique entre autre par la limite imposée par nos outils d'études actuels. En effet, le masséter et le temporal (surtout le temporal antérieur) sont les muscles masticateurs les plus étudiés au dépend des autres muscles masticateurs, du fait de leur plus grande accessibilité aux enregistrements par électrodes de surface. 2.3.5) Les parafonctions (8) (38) Les parafonctions telles que le bruxisme ou le serrage dentaire (clenching), produisent des afférences d'origine desmodontale, musculaire et articulaire exagérées qui vont perturber la formation réticulée et ainsi lui faire perdre son rôle régulateur. Le noyau sensitif du V va alors recevoir des informations anarchiques qu'il va transmettre aux structures avec lesquelles il est interconnecté. Les conséquences sont: - hypertonicité musculaire, - DAM, - encaissement par les ATM de contraintes imposées par des muscles puissants sollicités au maximum de leurs capacités, - usure des dents entraînant une perte de dimension verticale, - algies musculaire du cou par projection des fibres V sur les nerfs sous occipitaux et le nerf XI, - tendance spastique de la totalité de la musculature corporelle qui s'aggrave, - bascule de la ceinture scapulaire par les désordres musculaires engendrés. 68 2.3.6) La posture mandibulaire (8) Une mandibule rétruse entraîne le complexe hyo-lingual vers l'arrière. L'axe gravitaire est déplacé dans le même sens. Le système postural va compenser ce déséquilibre en portant la tête voir même les épaules vers l'avant. Le pied va se positionner en valgus avec accentuation de la lordose lombaire. L'inverse se produit lorsque la mandibule est en position prognathique: tête et épaules en arrières, pied varus et effacement de la lordose lombaire donnant un effet "dos plat". Influence de la posture mandibulaire (8) La langue a un rôle important dans la détermination de la posture mandibulaire : (46) (61) Au cours de la morphogénèse, la langue est un conformateur pour la cavité buccale, et 69 inversement. Les influences sont donc réciproques : la position de la mandibule conditionne celle de la langue et, en retour, une dysfonction linguale influence le modelage de l'os basal et de l'os alvéolaire ainsi que l'agencement des dents sur les arcades. On suppose donc qu'une dysfonction linguale pourrait être à l'origine de troubles posturaux. Il n'existe malheureusement que très peu d'études, même dans les milieux spécialisés, tels que l'orthodontie et l'orthophonie, sur les dysfonctions linguales et leurs répercutions à distance, notamment dans le domaine de la posturologie. 70 3) Prise en charge du patient (26) (39) (56) (62) Malgré les fondements neurophysiologiques et biomécaniques qui interagissent entre l'appareil manducateur et le système postural, les nombreux travaux effectués à ce sujet sont de faibles niveaux méthodologiques. Ils ne permettent pas de mettre en évidence de lien stéréotypé entre les deux systèmes. De plus, les techniques et les dispositifs posturographiques disponibles (comme l'electromyographie de surface) ne suffisent pas à détecter une association entre l'appareil manducateur et la posture. Cela est dû à l'absence de valeurs normatives contrôlées. Les techniques posturographiques peuvent être utilisés pour l'étude de la physiologie de la posture dans le cadre de la recherche, mais leur utilité clinique en odontologie est nulle. (60) (63) Devant le grand nombre de théories et de pratiques très différentes, il est nécessaire de développer des protocoles de recherche clinique de bonne qualité méthodologique, en utilisant des approches diagnostiques holistiques et validées. La progression de nos connaissances et la validation de nos pratiques sont essentielles dans ce domaine. (53) Malgré le manque de preuve scientifique, nous avons le devoir de prendre en charge les patients suspectés d'être atteint d'une pathologie posturale. L'odontologiste doit alors s'entourer d'une équipe de soin pluridisciplinaire pour l'accompagner dans sa prise en charge du patient postural. La Reprogrammation Posturale Globale introduite par BRICOT (15) consiste, après identification du trouble, à: - lisser les habitudes de vie (alimentation, stress, sommeil...) - traiter conjointement les capteurs proprioceptifs et sensoriels - rétablir la transmission correcte et l'intégration des données - favoriser l'expression sans entrave des résultats au niveau des muscles et des articulations. 71 La posturologie n'est pas une spécialité à part entière et ne possède pas de cadre légal. C'est une prise en charge globale du patient, qui sera donc toujours pluridisciplinaire. Elle peut être exercée par une spécialité médicale ou paramédicale qui intègre le concept postural à son exercice. Ainsi, odontologiste, podologue, ophtalmologiste, orthoptiste, ORL, orthophoniste, kinésithérapeute, ostéopathe sont tous concernés par la posturologie. Cependant chaque spécialiste doit se limiter à son domaine de compétence et ne peut agir seul pour éviter de prendre le risque d'induire une déficience posturale par de mauvais choix thérapeutiques. Cela serait professionnellement inacceptable et juridiquement condamnable. Les spécialistes doivent nécessairement communiquer et synchroniser leurs pratiques pour permettre une prise en charge thérapeutique adaptée et optimale. Cela peut être facilité par un médecin posturologue qui joue le rôle de coordinateur. 3.1) Le médecin posturologue Le médecin posturologue a suivi une formation universitaire qui lui permet d'interroger l'état de santé du système postural tel que décrit dans le point 1.4.4.3.3) pour poser un diagnostic, afin d'en définir un plan de traitement. De plus, c'est le praticien le plus objectif car il n'a "rien à vendre" et donc aucun partie pris sur sa décision thérapeutique. Il cherche à maintenir l'équilibre fonctionnel global de son patient, en l'adressant pour la prise en charge non seulement du capteur causal mais aussi des adaptations à distance qui se sont progressivement ajoutées. Ainsi, il adressera le patient à tel ou tel spécialiste dans une chronologie particulière, pour que chacun puisse traiter le trouble de sa compétence. 72 Il est important de noter que le patient ne suit pas un chemin unidirectionnel à travers les différents praticiens. En effet, après un traitement podal, oculaire, etc, le dentiste peut être amené à réévaluer l'appareil manducateur, et le réajuster si besoin, afin d’obtenir une correction optimale pour le patient. 3.2) L’ostéopathe 3.2.1) Rôle L’ostéopathe a un rôle primordial dans le traitement et le suivi du patient. De nombreuses publications soulignent l’action de l’ostéopathie sur le contrôle postural: Scheibel (1988, 1991), Chardel (1990), Dujols (1998), Galat (1990), Lefèvre (2009), Frange et Scheibel (2008), Matheron (2005). L’ostéopathe pratique le plus souvent des manipulations douces, choisies en fonction du patient et de sa pathologie. Il est très important d’effectuer de fréquentes réévaluations avec l’ostéopathe. 3.2.2) Bilan ostéopathique (47) (64) Les patients sont adressés par le médecin posturologue, quand ils ont besoin d’un suivi ostéopathique. Cependant tous les ostéopathes ne sont pas formés à la posturologie. Le praticien pratique tout d’abord un bilan avant toute manipulation. Ce bilan clinique postural est globalement similaire au bilan pratiqué par le médecin posturologue. Il pratique un ensemble d’examen : -un examen morphostatique, comme décrit point 1.4.4.3.3), -le test du tonus postural de GUILLAUME, -le dépistage orthoptique: l’ostéopathe pratique quelques tests de dépistage orthoptique de base, 73 -les tests dentaires: le praticien observe l’ouverture/fermeture: trajet, centrage; il observe le centrage des freins, les édentations et l’état buccal en général, -le test de tonus des muscles sous-occipitaux (patient allongé): yeux ouverts/ yeux fermés, dents serrées, -le test de translation (patient allongé): yeux ouverts/yeux fermés, dents serrées, -le test de convergence podale: permet de faire un état des lieux, yeux ouverts/yeux fermés, -le test des pouces montants: permet de juger l’état tonique et les éventuelles asymétries. Ce bilan permet de confirmer le choix du capteur à traiter et de hiérarchiser en fonction des doléances du patient. 3.2.3) Suivi et traitement Le traitement proposé dépend toujours des résultats du bilan et est personnalisé à chaque patient. Il vise à: 1/ Supprimer toutes les informations parasites (nociceptions): visuelle, oculomotrice, proprioceptive, plantaire, cutanée, dento-manducatrice. 2/ Modifier l’information perçue par un capteur dans le but d’améliorer l’équilibre et la mobilité c’est-à-dire lui restituer ses capacités d’adaptation. Pour cela le praticien effectue des manipulations douces ou plus actives afin de débloquer les différentes chaînes musculaires et articulaires. Le patient est suivi régulièrement tout au long de son traitement postural, car à chaque fois que l’on met en place la correction d’un capteur, il est impératif de l’accompagner avec une manipulation ostéopathique. Le suivi ostéopathique doit donc se faire tout le temps du traitement orthodontique, orthoptique ou podal. L'ostéopathe demande toujours un retour aux différents spécialistes avec qui il travaille, et informe ceux-ci de son propre traitement. 74 3.3) Le dentiste et l’orthodontiste 3.3.1) Rôle (8) (13) (15) (38) (39) (65) Le dentiste et l’orthodontiste jouent un rôle dans le dépistage, la prévention et le traitement de l'appareil manducateur des patients atteints de troubles posturaux. En effet, s'ils sont sensibilisés à la posturologie, ils seront en mesure de dépister un patient fortement suspecté atteint d'une pathologie posturale afin de pouvoir l'orienter dans le réseau de prise en charge. Il pourra donc être adressé au médecin posturologue pour un bilan postural approfondi. Dans le cas où le patient a déjà été diagnostiqué avec un capteur manducateur en cause, il leur sera adressé pour traiter l'origine de ce dérèglement. Cependant, les travaux en bouche peuvent parfois demander des mois, des années de travaux et leur aspect financier n'est pas négligeable. Avant de commencer le traitement, il faut en apprécier le rapport bénéfice/risque. 3.3.2) Bilan dentaire (8) (36) (65) (66) (67) (68) (69) (70) L’appareil manducateur est fréquemment impliqué dans les pathologies posturales. Il n'existe aucune donnée spécifique de la littérature sur des techniques cliniques d'évaluation posturale ou des instruments de posturologie pouvant être mis en place au cabinet dentaire. Une seule étude (63) de revue de littérature complète sur des techniques de posturologie a été publiée à ce jour et conclut que les techniques en dentisterie sont très faibles. Cela ne permet donc pas la mise en place d'un protocole clinique fiable par le dentiste. Il n'existe aucun signe qui permet à lui seul d'orienter l'attention vers l'appareil manducateur, c’est un ensemble de signe qui nous fera converger vers ce capteur. D'où l'importance d'une collaboration étroite avec le médecin posturologue et les autres acteurs de prise en charge posturale. 75 Dans tous les cas, le dentiste et l'orthodontiste procéderons à un examen clinique afin de préciser l'implication de l'appareil manducateur dans la pathologie posturale. La chronologie est d'une grande importance dans la recherche de responsabilité pathogénique : comment intervient le trouble manducateur ? Obstacle ou cause première ? Prédisposant, aggravant ou déclenchant ? Le praticien suppose une possible corrélation et en recherche ensuite la confirmation. L'odontologiste devra questionner, observer, examiner, formuler une hypothèse avant de conclure. Cependant les conclusions concernant la posturologie ne sont jamais formelles, elles doivent toujours être soumises à réserve. 3.3.2.1) Anamnèse Une pathologie de l'appareil manducateur qui précède l’installation du trouble postural suggère un lien de causalité. Il faut explorer les antécédents médicaux et chirurgicaux, ainsi que le terrain psychologique : on cherche à savoir si le patient est soumis au stress, ce qui pourrait provoquer du clenching ou du bruxisme. Le praticien recherche aussi systématiquement des antécédents de traitements orthodontiques, même très anciens, la pose de prothèses fixes ou mobiles, mais aussi les atteintes ou les dysfonctionnement des ATM (liés à un coup du lapin ou autre traumatisme). 3.3.2.2) Examen cliniques (8) (38) 3.3.2.2.1) Examen exobuccal L'observation initiale du patient est indispensable : position des yeux, de la bouche, mouvements de la bouche et des lèvres, asymétrie du visage, attitude du sujet, position des épaules et du rachis, type de ventilation (nasale ou buccale). L’observation se fait de face et de profil. 76 Le praticien effectue ensuite une palpation musculaire et articulaire. Des muscles qui fonctionnent dans des conditions physiologiques normales sont indolores à la palpation. 3.3.2.2.2) Examen endobuccal Toutes les dents doivent être présentes ou les extractions compensées. Lorsqu'il y a des manques, même d’une seule dent, le déséquilibre de la mandibule engendré provoque une hyperpression articulaire des ATM. De plus, la langue vient souvent boucher l'édentation et entraîne fréquemment des modifications toniques à distance. Le praticien relève les anomalies dento-maxillaires : anomalies dentaires (agénésies, malformation…), édentations, appareils, prothèse fixée, traitements orthodontiques, soins, sources de polymétallisme et galvanisme, dysharmonie entre les arcades, classes d’Angles, anomalie de structure osseuse, anomalie des tissus mous, du parodonte. Il évalue l’occlusion: - les incisives du haut doivent normalement recouvrir d'un tiers les incisives mandibulaires, - présence d'inversé d'articulé ou de bout à bout, - présence de béances, - détection de prématurités occlusales, - perte de dimension verticale chez les porteurs d'appareils amovibles, - OIM/ORC, courbes d’occlusion : SPEE et WILSON, continuité des arcades, calage postérieur, place des édentements. Il faut être prudent concernant l'occlusion, car même correcte, elle peut participer à l'organisation d'un trouble tonique postural. Inversement, une occlusion anormale n'induit pas 77 automatiquement des troubles posturaux. L'odontologiste évalue la cinétique mandibulaire : amplitude d'ouverture maximale normale, ouverture verticale sans déviation et sans bruits articulaires, absence d'interférences occlusales en propulsion (désocclusion postérieure immédiate) et en latéralié (désocclusion du côté non travaillant). Il étudie ces anomalies en bouche, sur modèle et sur articulateur. Le praticien examine ensuite les fonctions de l’appareil manducateur : la déglutition (normale, infantile, anomalies), respiration buccale ou nasale, mastication, absence de para fonctions et dysfonctions linguales, phonation. 3.3.2.2.3) Examens complémentaires Il est possible de réaliser des examens complémentaires si besoin. Nous avons à notre disposition : - La radiographie panoramique dentaire : elle permet de voir les arcades dentaires mais également les ATM, les branches montantes et l'apophyse coronoïde. Elle permet aussi de repérer les dents manquantes et les éventuels délabrements, de juger l'état de l'os alvéolaire, du degré d'égression éventuel, de repérer les foyers dentaires pathologiques et d'analyser les différentes charges métalliques en bouche. -le scanner : il permet de visualiser les ATM avec une dose relative de rayonnement. -l'IRM : c’est une technique non irradiante qui permet de visualiser parfaitement les parties molles et les ATM. -l’ axiographie: cela permet d'analyser la cinétique mandibulaire à travers les mouvements du condyle. 3.3.3) Différents types de traitements (40) (65) (66) (71) 78 La plupart des dentistes ont une faible connaissance de la prise en charge posturale de l'appareil manducateur (défauts de littérature, d'études et d'enseignement universitaire). Nous proposons ci-dessous un exemple de prise en charge prudente de l'appareil manducateur dans le trouble postural. 3.3.3.1) Prévention (15) Des études en milieu scolaire (72) (73) montrent l'intérêt qu'il y a à vulgariser les dépistages précoces. En effet, le pourcentage de troubles statiques chez l'enfant est important. Certains auteurs recommandent des séances d'ostéopathie crânienne dès les premières années de vie tant qu'il existe une certaine "malléabilité" des structures. Puis, il faut suivre le jeune patient dans son évolution. Si un risque de dérèglement postural est mis en évidence, nous pouvons proposer des méthodes douces, fonctionnelles et non agressives qui ne perturbent pas le système postural et sont bien acceptées par les parents et les enfants: - lutte contre la succion du pouce: l'enfant doit arrêter complètement avant ses 4 ans, - rééducation linguale des déglutitions atypiques, - meulage de canines de lait en occlusion croisée, - appareillage d'orthopédie fonctionnelle (type gouttière de Soulet-Besombes). 3.3.3.2) Conseil d'hygiène de vie Ces traitements sont les premiers à mettre en place : ils sont rapidement efficaces, non invasifs et sans engagement financier. - Lutte contre les parafonctions (bruxisme, clenching, onycophagie ...) : elles sont responsables de douleurs de la nuque et des dents, d'acouphènes, de céphalées et d'hyperthermies modérées. 79 Les techniques utilisées dépendent du praticien et de son patient: il est possible de placer des rappels extérieurs (par des gommettes ou post-it par exemple) permettant prise de conscience à tout moment. - Lutte contre le stress : le patient est invité à apprendre la gestion de son stress par la sophrologie ou le yoga. - Lutte contre le déséquilibre masticatoire: les mastications unilatérales sont sources de déséquilibres sur les muscles du cou et les chaînes musculaires antérieures et doivent être évitées. - Lutte contre le fait de dormir à plat-ventre: car cela peut être la cause d'un déséquilibre occlusal chez l'adulte. 3.3.3.3) Soins dentaires (38) Le praticien enseigne les techniques d’hygiène: motivation, détartrage, brossage, fils et bossettes, avec un suivi régulier. Puis il pratique les soins : traitement des caries et des infections parodontales et dentaires, restauration des dents délabrées, remplacement des dents absentes, ablation des dents de sagesse en mauvaise position et des dents incluses, équilibration et rebasage des prothèses amovibles, traitement des micro-galvanismes et du polymétallismes. 3.3.3.4) Traitement des dysfonctions linguales (38) Le rôle de la rééducation linguale est un pilier important lorsqu’il existe une dysfonction. Cette rééducation est efficace lorsqu’elle est menée de concert avec les différents thérapeutes concernés (dentiste, ostéopathe, kinésithérapeute, orthophoniste). 80 Il existe différents traitements selon les dysfonctions : - traitement des déglutitions atypiques: celle-ci est physiologique chez le nouveau-né, mais doit progressivement disparaître entre 4 et 8 ans, - rééducation respiratoire : la respiration doit être nasale, sa rééducation s'avère souvent nécessaire. Heureusement, la simple prise de conscience du trouble dysfonctionnel, ainsi que la réalisation d'exercices à effectuer chez soi plusieurs fois par jour permettent en général un retour à la normale. - orthophonie spécialisée : imposée dans les cas sévères ou résistants aux traitements habituels. 3.3.3.5) Traitement occlusal (63) (38) Les dentistes, lorsqu'ils préparent une prothèse chez des personnes totalement édentées, harmonisent le plan d'articulé avec les plan-repères du crâne: plan de Francfort, plan sagittal, axe bipupillaire. Mais lorsque le patient a encore des dents, il est moins sensible à cette harmonie, et peut se satisfaire d'un bon articulé, même si cela impose des contraintes aux muscles manducateurs. Lorsque l'occlusion créé ou entretient un désordre postural, équilibrer ne permet pas toujours de supprimer le trouble. Cela permet au minimum de restaurer l'efficacité des manipulations des autres entrées. Le but recherché est de restaurer l'articulé dentaire de façon à le rendre le plus fonctionnel possible. La mise en place de gouttières en résine acrylique consiste à modifier les rapports condylo- 81 méniscaux pour obtenir une synergie entre la posture du corps et la posture mandibulaire. Il existe de nombreux types de gouttière, parmi lesquels : - les gouttières de décontraction musculaire, - les gouttières de repositionnement articulaire, - les gouttières de décompression articulaire. Les gouttières seront en général mandibulaires (sauf dans le cas de classe II) pour des raisons esthétiques et phonétiques. Les plaintes rapportées sont bénignes: dysgueusie, troubles de la phonation et de la salivation, difficulté de mastication, sensation d'instabilité articulaire, voire douleurs temporaires. A titre diagnostic, ces dispositifs sont utilisés comme moyen réversible de tester les réponses du corps à des changements de la position mandibulaire. La participation de l’ostéopathie dans le traitement occlusal pourrait être nécessaire. En effet, lorsque les patients doivent porter une gouttière occlusale, il est formellement conseillé de bénéficier de quelques séances d’ostéopathie avant et après la pose de la gouttière. Ces séances ont pour but de rééquilibrer toutes les composantes du corps, qui aura alors retrouvé toutes ses capacités d’adaptation. La gouttière aussi bien équilibrée soit elle, impose au corps une modification qu’il ne peut pas gérer si ses capacités d’adaptation ne lui sont pas redonnées. Il pourrait donc être utile d’accompagner la rééducation d’un traitement ostéopathique afin de normaliser les fonctions articulaires des ATM, de la base du crâne, et de la région cervico-dorsale. (21) Puis une fois ce stade provisoire par gouttière validé (un mois et demi après la reprogrammation posturale d'après Bricot (15)), la décision du passage au travail définitif sera prise par les trois parties: 82 -le malade qui doit faire preuve de motivation, -le dentiste qui ne doit pas juger seul de l'utilité du traitement, -le posturologue qui juge de la nécessité de ce traitement, après avoir pesé tous les éléments du problème. L'équilibration définitive se fera à l'aide de couronnes, bridges, onlays, implants, appareils amovibles ou tout simplement composites/amalgames (méthode par addition). On procède de façon exceptionnelle à des meulages sélectifs dans le cas de dents extrusées ou versées. L'orthodontie doit être réservée à des cas où l'utilité est certaine, et chaque fois il faudra protéger le système postural afin d'éviter sa décompensation. Les indications devraient être plus souvent étendues à l'adulte, car chez lui on ne risque pas de scoliose évolutive. L'équilibration occlusale consiste à rebâtir une occlusion idéale, équilibrée dans les trois plans de l'espace et associant un équilibre musculaire, articulaire et l'absence de contraintes anormales.(74) 3.3.3.6) Traitements médicaux Il s'agit de myorelaxants généraux voire locaux, d'antalgiques, d'anti-inflammatoires, d'anxiolytique ou d'antidépresseurs. Il faut tout de même éviter au maximum de prescrire les anxiolytiques qui provoquent accoutumance et dépendance en plus de favoriser la décompensation du capteur oculaire. 3.3.3.7) Traitement chirurgical La chirurgie maxillo-facale doit intervenir en dernier recours. 83 3.4) L’orthoptiste 3.4.1) Rôle (15) L’orthoptie consiste en des actes de rééducation et de réadaptation de la vision effectués par l’orthoptiste et utilisant éventuellement des appareils, et destinés à traiter les anomalies fonctionnelles de la vision. Son rôle est de dépister, prévenir, rééduquer et traiter ces anomalies fonctionnelles. 3.4.2) Bilan orthoptique (13) (75) L’orthoptiste interroge le patient sur les symptômes qu’il présente, les difficultés qu’il rencontre, ses habitudes de vie (beaucoup d’ordinateur, de lecture…), ses antécédents médicaux, etc. Il recherche et mesure à l’aide d’un prisme un éventuel strabisme ou bien la position de repos des yeux (c’est-à-dire la position des yeux quand ils ne regardent pas un point précis). Il étudie les poursuites oculaires : est-ce que les yeux peuvent suivre une cible en mouvement (par exemple une lumière, une petite boule au bout d’un bâton…) ; ou encore les saccades oculaires : est-ce que les yeux peuvent fixer alternativement deux cibles séparées sans difficultés. Il étudie la motilité oculaire : nous avons 6 muscles autour de chaque œil, l’orthoptiste contrôle donc si tous ces muscles fonctionnent bien en faisant regarder le patient dans les différentes positions du regard et en convergence (c'est-à-dire en regardant vers l‘intérieur). De même, il quantifie les possibilités de fusion en convergence ou en divergence : c’est-à-dire qu'il mesure jusqu’où le patient peut suivre la cible qu’il fixe sans la voir double en convergent ou en divergent. L’orthoptiste peut mettre en évidence une éventuelle faiblesse de la convergence: on parle alors d’une insuffisance de convergence. De plus, il étudie la vision binoculaire, par exemple avec des tests de relief, pour savoir si les deux yeux fixent un point de façon coordonnée. 84 Parfois l’orthoptiste fait une étude fonctionnelle, c’est-à-dire qu'il recherche comment le patient utilise ses capacités visuelles avec des tests adaptés (des tests de lecture, de saisie d’informations par exemple, etc.). Il chiffre l’acuité visuelle, et si nécessaire, il pratique des tests ou des examens complémentaires. 3.4.3) Traitement et suivi orthoptique (76) (77) (78) (79) -La rééducation orthoptique : La rééducation permet au sujet d'apprendre des exercices qu'il pourra ensuite refaire chez lui pour rééduquer la fonction visuelle (rééducation du strabisme, hétérophorie, paralysie oculomotrice, insuffisance de convergence). Le traitement est tout d'abord sous la direction de l'orthoptiste puis le patient continue les exercices tout seul. Cette rééducation demande continuité et régularité. -Les verres prismatiques : Les verres avec des prismes permettent de replacer les deux images l'une sur l'autre, en présence d'un strabisme ou d'une insuffisance de convergence. La puissance des prismes est évaluée en début d'examen ainsi que leur orientation devant les yeux. Ces prismes sont testés et modifiés jusqu'à ce que la vision soit corrigée totalement. Une fois les essais terminés, il peut être proposé des prismes autocollants ou PRESS-ON que l'on colle sur les verres. Un simple verre correcteur (sans prisme) mal montés chez un porteur sain, ou une monture mal positionnée et ajustée peut créer des modifications de la tension des récepteurs proprioceptifs et donc générer des problèmes de posture 85 3.5) Le podologue 3.5.1) Rôle (13) (15) Un podologue peut se spécialiser en posturologie (Philippe Villeneuve parle alors de "Posturopodie"). (80) Le rôle du podologue travaillant dans une équipe posturale est le suivant : suite à l’analyse clinique posturale, le podologue doit traiter les troubles fonctionnels de la stabilité et de la posture par l’intermédiaire du pied et des semelles de posture. 3.5.2) Bilan podal (81) (82) Le podologue procède à son tour à un bilan postural, orienté cette fois vers le capteur podal. Il s’agit d’un examen clinique de l'équilibre statique et dynamique et instrumental (podographie, baropodométrie, stabilométrie). La podographie consiste à prendre l'empreinte de la plante du pied sur une surface plane, pour étudier le type de marche, à l’aide d’un podographe. Le podologue pourra se servir de la plate-forme stabilométrique pour visualiser la répartition des pressions plantaire, et la position du centre de gravité. Il peut alors noter les défauts d’appuis qui génèrent des informations parasites perturbant l’équilibre du corps ; et ainsi la qualité des paramètres de l’équilibre. 3.5.3) Traitements (83) Il existe différents traitements posturaux réalisés par le podologue. 86 En première intention le podologue pratique une reprogrammation du système postural par des semelles de posture. Ces semelles permettent de stimuler les capteurs plantaires avec des microreliefs de 1 à 3 mm. Ces semelles permettent également de supprimer les épines irritatives plantaires lorsqu’il y en a. Ce traitement permet de redonner au pied ses pleines capacités d’adaptation et lorsque cette reprogrammation est acquise on peut retirer ces semelles. Les patients sont régulièrement suivis et les traitements sont contrôlés fréquemment. 3.6) Bilan sur la prise en charge du patient postural (36) (62) Pour se former à la posturologie, les différentes professions de santé peuvent se tourner vers les nombreuses formations privées proposées par des associations de posturologues. Il existe également en France un Diplôme Inter-Universitaire de posturologie Clinique. Ce diplôme se destine aux: - titulaires d’un doctorat d’état (Médecine, Pharmacie, Odontologie) ou d’Université (Sciences), - diplômés de Troisième Cycle des Universités (DEA, DESS, MASTER), - étudiants de Troisième Cycle des Universités (DES, Résidents), - diplômés d’État d’Exercice Médical ou Paramédical en exercice dans leur spécialité. Nous, chirurgiens-dentistes, au même titre que les autres professions de santé, avons donc un rôle à jouer dans le traitement postural. Nous avons également un rôle dans le dépistage, car le patient postural est détecté généralement de façon fortuite. En effet, peu de personnes connaissent l'existence de cette discipline et peu de personnes iront donc consulter spontanément un médecin posturologue. Nous devons être sensibilisés aux signes d'appels d'une pathologie posturale afin de pouvoir adresser le patient au médecin posturologue qui définira le circuit de prise en charge. 87 Il faut garder à l'esprit que la posturologie s'exerce en multidisciplinarité en admettant que la posture est régit par de nombreux paramètres si complexes que nous devons nous limiter à comprendre leur interdépendance et ne jamais s'improviser "médecin globaliste". Alors, est-il possible de dépister un patient atteint de troubles posturaux au cabinet dentaire ? Jusqu'où peut s'étendre notre champ de compétence dans cette prise en charge globale ? 88 DEUXIEME PARTIE Etude rétrospective sur l'efficacité du dépistage 89 1) Introduction 1.1) Cadre général de l’étude Selon CLAUZADE « Le chirurgien-dentiste se trouve directement impliqué et responsabilisé dans les déficits posturaux et sa responsabilité est aussi la prévention » (21). De plus « Le dépistage des anomalies posturales doit faire partie intégrante de tout examen médical » G.WILLEM (13). Comme nous le montre l’état des lieux fait dans la première partie de cette thèse, la posturologie est une discipline complexe qui tend à se développer ; et nous, chirurgiensdentistes et orthodontistes avons un rôle à jouer dans la prévention, la détection, et le traitement des pathologies posturales, comme nous l’ont montré de nombreuses études (61) (84) (85). Il y aura assurément dans notre patientèle, des déficients posturaux, et il est primordial pour nous de les identifier afin de les diriger vers des structures adaptées. Il est également important de les dépister avant un traitement occlusal ou orthodontique, pour ne pas prendre le risque d'aggraver leur pathologie. Connaître la place du capteur manducateur dans le maintien de la posture nous permet d’ouvrir notre horizon sur une prise en charge plus pluridisciplinaire de nos patients, avec toute la communication entre praticiens que cela implique. Il est important de se rendre compte que nous soignons un individu dans sa globalité et non juste « une bouche », c’est aussi ce point que nous voulons mettre en avant dans cette thèse. Cependant, la littérature est très divergente voir contradictoire en ce qui concerne les gestes de prise en charge d'un dentiste pour un patient atteint de pathologie posturale. Il n'existe pas à ce jour un moyen de dépistage type reconnu, tant la rigueur méthodologique des différentes recherches est faible. Dans ce cas, le consensus est d'allier les meilleures 90 données publiées disponibles avec l’expérience clinique pour proposer une prise en charge posturale adaptée. Pour être utilisé par le plus grand nombre de chirurgiens-dentistes, nous proposons un test de dépistage qui doit être efficace, reproductible, peu coûteux, facile à mettre en œuvre sans formation particulière à la posturologie. Cela nous permettra de toucher le plus grand nombre de praticiens et d’être plus facile à mettre en place dans tout type de cabinet. L’examen que nous proposons dans cette étude est un test de base qui permet par la suite d’adresser les patients « à risque » chez un médecin posturologue pour un diagnostic plus approfondi . 1.2) Ce qu’il nous manque actuellement pour un dépistage facile du déficit postural en cabinet dentaire Nous savons à présent que l'appareil manducateur influence la posture, mais il n'existe à ce jour pas de méthode de dépistage type qui pourrait être appliquée par les praticiens. En effet, on trouve autant de méthode de diagnostique que de formation à la posturologie. Les tests diagnostics ne sont pas toujours réalisables en cabinet dentaire, et leur niveau de preuve est souvent insuffisant. Ils nécessitent souvent une formation pour être bien exécutés et sont peu reproductibles car praticiens dépendants. De plus, la plupart de ces tests (le test de la verticale de BARRE entre autre) nécessitent de déshabiller le patient ou au moins de le toucher, ce qui peut poser un problème éthique dans notre profession et être mal compris par le patient. Pour résumer, nous manquons de moyens efficaces et simples à mettre en œuvre : l'absence de 91 sensibilisation à la posturologie, de salle spécifique, de matériel dédié, de consultation spéciale, de pouvoir déshabiller ou toucher le patient. C’est pourquoi il est intéressant pour nous de mettre en place une étude pilote, sur un moyen simple d’effectuer un premier dépistage de déficience posturale, dans le but de diriger nos patients vers un médecin posturologue pour un diagnostic approfondi. 1.3) Justification de la recherche Pour répondre à ce manque, nous proposons de tester une méthode simple, peu coûteuse et qui demande peu de matériel, et pas de formation spécifique. Le dépistage se définit par un ensemble d'examens et de tests effectués au sein d'une population apparemment saine afin d’identifier une affection latente à un stade précoce (dictionnaire Larousse). Un diagnostic quant à lui, définit la démarche par laquelle le professionnel de santé va déterminer précisément l'affection dont souffre le patient, et qui va permettre de proposer un traitement (dictionnaire Larousse). Voici les critères de l'OMS pour le dépistage: « Il consiste à identifier de manière présomptive à l’aide de tests, d’examens ou d’autres techniques susceptibles d’une application rapide, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque-là inaperçue. Les tests de dépistage doivent permettre de faire le partage entre les personnes apparemment en bonne santé mais qui sont probablement atteintes d’une maladie donnée et celles qui en sont probablement exemptes. Ils n’ont pas pour objet de poser un diagnostic. Les personnes pour lesquelles les résultats sont positifs ou douteux doivent être orientées vers leur médecin pour vérification du dépistage et, si besoin est, pour la mise en place d’un traitement. » C'est donc le professionnel de santé qui prend l'initiative de l'examen de personnes à priori en 92 bonne santé, c'est la première étape avant un diagnostic de certitude. Cela permet de sélectionner dans la population générale, des personnes atteintes d'une affection : c'est à dire de différencier (avec une certaine marge d'erreur), les sujets sains des sujets probablement malades. Ces résultats sont ensuite confirmés par des médecins spécialistes et soumis à des tests diagnostiques déjà validés (86). Tableau: Différences entre test de dépistage et test de diagnostic (87) : Test de dépistage : appliqué aux personnes Test diagnostique : Doit donner une apparemment en bonne santé : certitude diagnostique (examens spécifiques) : −il est pratiqué sur des groupes d’individus − il ne constitue pas une base de traitement − il est moins précis qu’un test diagnostic − il coûte moins cher − il est appliqué aux personnes présentant des troubles définis − il est essentiellement individuel − il constitue une base du traitement − il est plus précis − il coûte éventuellement plus cher Nous choisissons comme hypothèse de travail que « le dépistage d’un déséquilibre postural sur une photographie de face et de profil suffit à orienter efficacement nos patients vers un médecin posturologue ». Notre étude a pour but de valider ou d’invalider cette hypothèse. Les résultats attendus sont donc un nombre significatif de patients dépistés en cabinet dentaire avec cet examen et avec un diagnostic validé par le médecin posturologue. 93 2) Méthode 2.1) Données générales 2.1.1) Objectifs « Le dépistage des troubles posturaux au cabinet dentaire »: l’objectif premier est d’aider les chirurgiens-dentistes à faire une première identification des patients atteints de déficience posturale au cabinet, ceci grâce à un test simple à mettre en œuvre par tous. Le but n’est pas de réaliser un diagnostic avec un bilan postural, mais plutôt de détecter chez nos patients ceux qui ont potentiellement besoin d’une prise en charge posturale. Nous choisissons comme test, un examen morphostatique de base, enregistré par une série de photographies. Une première photographie est prise de face : sujet debout et droit, immobile, face à l’appareil photo, pieds côte à côte. La prise de vue doit permettre de voir le sujet en entier, des pieds à la tête. Il est placé à côté d’un axe de référence perpendiculaire au sol (une toise par exemple), contre un mur blanc. Une seconde photographie est prise de profil, sujet bien droit, pieds joins, toujours à côté de la toise. La plupart des orthodontistes utilisent déjà ce type de photographies pour leurs diagnostics et pour leurs dossiers médicaux. 2.1.1.1) Objectif principal Nous cherchons à évaluer l’efficacité d’un examen morphostatique sur une photographie de face et de profil, pour établir un premier dépistage des déficiences posturales. Pour cela, nous cherchons à montrer que, par un test de base, nous pouvons adresser nos patients 94 vers un médecin posturologue, avec une faible marge d’erreur. Notre problématique est de savoir si une simple analyse morphostatique enregistrée par un bilan photographique suffit a dépister un trouble postural. Nous cherchons à prouver l’efficacité de notre test, c’est-à-dire: - La proportion de résultats corrects dans l’ensemble des résultats du test, - La proportion des malades bien identifiés par l’examen morphostatique, - La proportion de patients dépistés par l’examen morphostatique et confirmé par le bilan postural chez le médecin posturologue (vrai positif). 2.1.1.2) Objectifs secondaires Cette étude a pour but secondaire de confirmer les connaissances décrites dans la première partie et de mettre en avant la place du dentiste et de l’orthodontiste dans la prise en charge posturale. Nous mettrons en avant l’importance de détecter ces anomalies chez nos patients, et les moyens à notre disposition pour le dépistage des patients atteints de pathologie posturale dans une équipe médicale pluridisciplinaire. Le but est également de connaître le déroulement et les acteurs impliqués dans cette prise en charge, afin de savoir où et comment adresser nos patients concernés. 2.1.2) Population étudiée Notre étude portera sur les enfants, car comme développé dans la première partie point 1.4.2.3.5), c’est dans cette tranche de population que le déficit postural est le plus simple à dépister et à traiter. Ce choix est d'autant plus justifié car chez l’enfant en croissance, un déséquilibre postural pourra 95 avoir des conséquences sur le développement et doit donc être rapidement pris en charge (7) (8). Notre population source correspond à des enfants venus en première consultation pour un avis orthodontique chez le Dr MARQUET, orthodontiste à Fougères. Nous sélectionnons les patients identifiés par celui-ci comme ayant un déficit postural, et adressés au Dr LECOMTE, médecin posturologue à Rennes, pour un bilan et un diagnostic postural complet. Notre population cible est l’ensemble des enfants de notre patientèle de dentiste. Le but est donc de pouvoir ensuite généraliser ce test et l’utiliser dans tous les cabinets. 2.1.3) Les différents critères 2.1.3.1) D’inclusion Ces critères définissent les caractéristiques recherchées pour les sujets de notre étude. Nous sélectionnons des enfants de 6 à 18 ans, garçons et filles. Nous considérons qu’avant 6 ans un diagnostic postural est quasiment impossible car l’enfant n’a pas le niveau de compréhension et de compliance nécessaire, et qu’après 18 ans la croissance est globalement terminée. Nos sujets doivent être suivis par l’orthodontiste et le médecin posturologue (d’abord dépistés par l’orthodontiste, puis adressés au posturologue). Nous ne gardons que les dossiers complets avec photographies, questionnaire médical, comptes rendus et courriers entre les praticiens. Nous incluons les patients présentant à l’examen de face et de profil les marqueurs d’un déséquilibre postural (asymétrie des cotés droit et gauche du corps, non parallélisme des lignes remarquables horizontales du corps, non parallélisme de l’axe vertical du corps avec l’axe de référence vertical de la photographie, patient en rotation). Sont inclus également les patients présentant des problèmes de douleurs non résolus : dos, cou, 96 tête, membres inférieurs. 2.1.3.2) De non inclusion On regroupe ici l’ensemble des critères qui font que les sujets ne peuvent être inclus dans l’étude. Pour notre étude les patients ne pouvant pas se tenir debout immobile (en fauteuil, fracture des membres inférieurs, douleurs provoquant une position antalgique) ne seront pas inclus. Ne seront pas inclus non plus les patients trop jeunes (avant 6 ans), ou avec un trouble du comportement. De plus les patients atteints de pathologie neurologique, articulaire, de l’équilibre, musculaire, inégalité de longueur des membres inférieurs, trouble de la statique des pieds, d’atteinte vestibulaire ou visuelle, de gonarthrose ou coxarthrose évoluées ne seront pas inclus. Les patients prenant une médication pouvant influencer l’équilibre ou le tonus musculaire ne seront pas pris en compte dans notre étude. 2.1.3.3) D’exclusion Les critères d'exclusion sont les critères qui entraînent l'exclusion de dossiers initialement inclus. Nous excluons pour notre étude: - les dossiers incomplets: questionnaire médical, photographies ou compte rendu des praticiens manquants, -les dossiers de patient étant sortis trop tôt du parcours de soins (patient ayant changé de région par exemple ou n'ayant pas donné suite …) : il faut que nos patients soient vus par les deux praticiens. 97 Nous n’excluons pas les patients avec un traitement non médicamenteux en cours, pouvant influencer une pathologie posturale : semelle, traitement occlusal, corset pour la scoliose, prisme optique ; mais ces éléments seront notées dans le compte rendu, pour être bien prises en compte. 2.1.4) Etude 2.1.4.1) Type d’étude Nous avons choisi de faire une étude rétrospective, descriptive et monocentrique. Nous avons récupéré des dossiers de patients déjà suivis dans les deux cabinets ; c’est donc une étude dite de « série de cas ». Il s’agit d’une étude analytique décrivant une série de cas comparables mais sans comparaison avec un groupe témoin ou un autre groupe de cas. Le facteur étudié est « Le dépistage d’un trouble postural par un chirurgien-dentiste ou un orthodontiste ». Le moyen utilisé est un examen morphostatique : le patient est en posture debout, de face, puis de profil, les pieds joints. Cet examen est enregistré par une série de photographies. Ce type d’étude présente de nombreux intérêts (88) : Sa mise en place est facile et rapide puisqu’il suffit de récupérer les dossiers (pas de volontariat, ni de délai de recrutement des sujets). Par ailleurs, il n’y a pas de délai lié à une évolution de la pathologie ou au suivi car c’est une étude rétrospective. Les cas sont directement sélectionnés avec les facteurs recherchés : aucune information n’est recherchée sur les non cas et il n’y a pas de perdus de vue. C’est également une méthode peu coûteuse et ne présentant aucun problème éthique. 98 Cela nous permet d’avoir un plus grand nombre de sujet, le plus ancien dossier datant de 2002. Ce type d’étude nous permet également d’avoir le suivi des patients jusqu’à leur bilan postural ; sachant qu’il s’écoule parfois plusieurs mois entre la première consultation orthodontique et celuici. Enfin cela nous permet également d’avoir le retour des différents praticiens à qui sont adressés les patients après le bilan postural (cette partie n’est pas développée dans cette étude, mais il a été intéressant pour nous de voir le traitement et le suivi de nos sujets à travers les différentes disciplines décrites dans la première partie). 2.1.4.2) Planning de l’étude Nous avons tout d’abord rencontré le médecin posturologue, pour la première fois en septembre 2015 ; il nous a alors enseigné les généralités sur la posturologie et donné des pistes de recherches documentaires. Puis de septembre à janvier 2016, nous avons réalisé la recherche documentaire afin de préparer la première partie de cette thèse. Cette étape nous a permis de justifier l’utilité de notre étude. Nous pouvons à ce stade mettre en avant les manques dans la formation pour les chirurgiens-dentistes. Cela nous a permis de dégager notre hypothèse de travail et notre problématique. Puis nous avons rencontré l’orthodontiste en début d’année, il nous a alors expliqué le déroulement de sa première consultation type. Nous avons ainsi pu réaliser la première grille de critère, et récupérer les dossiers patients. En mars 2016, nous avons fait de même avec la consultation bilan du médecin posturologue, ce qui nous a permis de réaliser la seconde grille et de récupérer également les dossiers de ces mêmes patients. En juillet et août 2016, nous avons également rencontré les différents professionnels de santé qui font partie de l’équipe de soin posturale, afin d'en savoir plus sur le schéma de prise en charge de 99 l'équipe pluridisciplinaire. Nous avons alors sélectionné les dossiers patients et exclu les dossiers incomplets, puis rentré les patients dans les grilles de critères. Enfin, de mai à septembre 2016, nous avons effectué le recueil et l’analyse des résultats. Il s’en est suivi la rédaction de cette thèse. 2.1.4.3) Plan de l’étude - la sélection : Nous sélectionnons les dossiers des patients dépistés par l’orthodontiste et ensuite suivis par le médecin posturologue. - l’inclusion : Nous incluons tous les patients dont les dossiers sont complets : questionnaire médical, photographies, compte rendu des praticiens. - le recueil des données : Nous mettons en place une grille de critères par praticien, en fonction des examens pratiqués par ceux-ci, et nous les avons remplies pour chaque patient. Notre étude se déroule en deux parties cliniques qui sont : -la consultation chez l’orthodontiste -le bilan postural chez le médecin posturologue La suite correspond au recueil et à l’analyse des résultats, et enfin la discussion et la conclusion. 100 2.1.4.4) Précautions prises pour éviter les biais Nous avons inclus le plus grand nombre de patients possible : c'est-à-dire tous les patients suivis par les deux cabinets depuis 2002 dont les dossiers sont complets. Nous avons conservé uniquement les dossiers des patients ayant vu les deux praticiens, il n’y a donc pas de perdus de vue. Nous avons choisi une étude mono centrique : les sujets ont été sélectionnés dans un seul cabinet, dépistés par un même praticien, puis suivi par le même médecin posturologue. Les tests sont donc toujours faits par le même praticien au même endroit ce qui permet de réduire les biais liés à l’environnement ou à l’expérimentateur, et permet une meilleure reproductibilité. Le questionnaire médical et l’examen du patient sont standardisés, ce sont toujours les mêmes et les comptes rendus sont rédigés de la même façon avec les mêmes informations, que ce soit pour la consultation d’orthodontie ou pour la consultation de bilan postural. Les photographies sont également standardisées : réalisées au même endroit, dans la même position, par le même photographe et de même, les tracés effectués pour l’interprétation de ces photographies ont été réalisés par la même personne. Les grilles de critères sont établies à l’avance (suite à la description que nous ont fait les différents praticiens de leur examen) et sont les mêmes pour tous les patients. 101 Le choix d’une population restreinte aux enfants nous permet également une plus grande comparabilité des sujets. Choix de cas (89) 2.2) Déroulement de l’étude 2.2.1) Première consultation : consultation orthodontique Nous sommes d’abord allées à la rencontre de l'orthodontiste, qui nous a expliqué sa consultation type, ainsi que les signes qui le poussent à adresser ses patients vers un médecin posturologue. Suite à cela, nous avons établi la liste de critères décrite ci-après, et récupéré tous les dossiers des patients adressés au médecin posturologue depuis 2002 : questionnaire médical, photographies, courriers, notes du praticien et plan de traitement. 102 2.2.1.1) Interrogatoire et anamnèse Les patients arrivent généralement au cabinet pour un avis et un bilan orthodontique. L'interrogatoire permet de faire le point sur l’état de santé du patient et également de noter ses doléances et ses demandes par rapport au traitement orthodontique. Les parents du patient remplissent un questionnaire type et le praticien vérifie ensuite avec eux les informations. Nous notons : - l’identité du patient, son âge, sa situation familiale (place dans la fratrie) - les antécédents médicaux : opérations, pathologies, chutes, allergies, médications en cours - la présence de douleurs : dos, cou, tête ; on recherche tout particulièrement les douleurs pouvant être des manifestations d’un déficit postural ou d’une malocclusion - les antécédents de traitement : orthophoniste, ostéopathique, orthodontique, semelles, lunettes, corset - l’attention à l’école, le sommeil et la concentration : on note particulièrement les antécédents de dyslexie, dysorthographie car on sait que cela peut être lié au déficit postural (90) (91) (92) (93) - l’avis des parents sur ce qu’il y a à corriger d’un point de vue orthodontique (ce qui les a poussés à amener leur enfant en consultation orthodontique). Ces remarques sont ajoutées au dossier informatique du patient et prises en compte pour le diagnostic et le plan de traitement. (Voir annexe questionnaire ODF) 103 2.2.1.2) Examen général du patient C’est à ce stade que l’orthodontiste prend les photographies utilisées pour notre étude, et c’est également à ce stade qu’il peut mettre en avant les signes d’un déficit postural. Pour cela, le patient se met dans une pièce à part, debout, détendu, pieds légèrement écartés et mains le long du corps. II fixe un point sur le mur opposé et est placé à côté d’une toise sur le mur, qui figure l’axe vertical. Ces photographies sont ensuite ajoutées au dossier informatique du patient. 2.2.1.2.1) Intérêt de la photographie pour l’examen du patient Ce type de photographie est fait systématiquement par de nombreux orthodontistes et présente de nombreux avantages dans les phases de diagnostic (94) (95) (96) (97). Ces avantages sont les suivants: - c’est un examen rapide et reproductible (surtout si l’appareil photographique est posé sur un trépied), et il est également reproductible dans différents cabinets, - c’est un examen parlant pour tous les praticiens (et non uniquement pour le dentiste), sans avoir besoin d’une formation en posturologie pour l’interpréter, il facilite la communication entre les praticiens, - c’est également un moyen de communication avec le patient et les parents. - c’est un examen simple, nécessitant peu de matériel: un appareil photographique, deux traits de référence sur un mur, - ces photographies peuvent être prises par l’assistante : c’est une étape rapide, et qui ne nécessite pas une séance spécifique, 104 - cela constitue une information facile à conserver (notamment par rapport à des modèles dentaires en plâtre) et à transmettre entre différents praticiens, - le praticien n’a pas besoin d’une pièce à part, - il n’est pas utile de déshabiller le patient, En résumé, ces photographies nous permettent un examen simple et qui peut être conservé dans les dossiers informatiques des patients. Une première photographie est prise de face, puis une de profil, une de trois quart et à nouveau une de face pour tester la reproductibilité de la posture. Les photographies sont prises de façon à voir le patient en entier, des pieds à la tête (13). 2.2.1.2 .2) Examen de face C’est l’examen morphostatique de base, dans son état le plus simplifié : le praticien observe les grands axes horizontaux : lignes de la face, ligne des épaules, mains, bassin, pieds. Pour réaliser cet examen, le patient est examiné debout, en position « naturelle » : on laisse le patient positionner ses pieds comme il le souhaite, sans lui donner de consigne. Cela permet au sujet de se positionner selon sa posture habituelle et donne une première indication du tonus des jambes et du bassin (98). Le praticien observe l’axe de la ceinture scapulaire, qui est estimé soit au niveau des épaules, soit en comparant les niveaux des index ou des poignets du patient qui tend les bras vers le bas ; ainsi que l’axe de la ceinture pelvienne : en comparant la hauteur des épines iliaques antéro ou postéro-supérieures. Ces lignes sont normalement horizontales et toute déviation donne des indices sur une éventuelle torsion des épaules ou du bassin (13) (15). Il s’intéresse également aux lignes horizontales du massif facial. 105 Le praticien trace également le plan sagittal médian (la ligne verticale qui sépare le corps en deux parties égales); cela nous permet de mettre en avant les asymétries droite/ gauche. Le praticien note également la présence de pieds plats ou rentrés vers l’intérieur, ce qui pourrait signifier la présence d’une pathologie podale. Sur son rapport, le praticien note tout ce qu’il remarque à : une asymétrie droite/gauche, un non parallélisme de ces axes horizontaux, ou tout simplement un patient qui se tient mal quand il est debout, ce qui pourrait signer un problème postural. Le praticien demande ensuite au patient de se placer de trois quarts puis de nouveau de face. La seconde photographie de face nous permet de vérifier la reproductibilité de nos observations. Tracé des lignes remarquables du corps de face; exemple avec un sujet de notre étude : Examen morphostatique de face (13) 106 2.2.1.2.3) Examen de profil Le praticien regarde le profil droit puis gauche, toujours en comparaison avec la toise. On recherche l’alignement des points remarquables du profil : bord postérieur de l’occiput, les points scapulaires, fessier, talon … On note toute anomalie: tête en avant, bassin et épaules non alignés… Cela permet une première détection des anomalies de courbures de la colonne vertébrale (éventuelle scoliose ou attitude scoliotique), ainsi que la présence ou non d’antépulsion (patient penché en avant), qui nous renseigne également sur le maintien postural du patient. Pour cela le praticien regarde l’angle que forme de grand axe du corps du patient avec l’axe de la toise. (15) Examen morphostatique de profil (8) 107 2.2.1.3) Examen du visage Puis le praticien observe plus particulièrement la face du patient pour noter également les lignes remarquables. 2.2.1.3.1) Examen de face Cet examen de base de la face permet de relever la typologie faciale, la forme générale du visage, la symétrie par rapport au plan sagittal médian, ainsi que l’égalité des étages de la face et l’harmonie faciale. Le patient se tient immobile, tête droite, regardant un point en face de lui (axe visuel à l’horizontal). Cette position a l’avantage d’être très reproductible pour un même individu, ce qui permet de faciles comparaisons ; elle est cependant particulière à chaque patient et ne permet donc pas une comparaison interindividuelle (99). Nous traçons les lignes grâce aux points remarquables suivants (100): -ligne bi-pupillaire -ligne sous-nasale -ligne bi-commissurale -ligne sous mentonnière. Le praticien note le parallélisme ou la convergence de ces lignes d’un côté ou de l’autre. Nous traçons également le plan sagittal médian: la ligne verticale antéropostérieure séparant le visage en deux parties sensiblement égales. Nous notons la proportion du côté droit par rapport au côté gauche de la face ; cela permet de rechercher plus particulièrement une asymétrie faciale ou mandibulaire qui va plus intéresser 108 l’orthodontiste. Tracé des lignes remarquables de la face ; exemple avec une photographie d’un des sujets de notre étude : Examen morphostatique de face du visage (75) 2.2.1.3.2) Examen de profil Le patient se place de profil, tête droite et visage détendu ; on note tout d’abord la position de la tête par rapport à l’axe vertical de la toise. Le patient regarde droit devant lui, détendu. Il doit garder les lèvres closes, en position la plus naturelle possible, de manière non forcée. Sont notés: la forme générale du profil (rectiligne, convexe, concave), l’harmonie du profil (équilibre entre saillie et dépression), l’équilibre des étages de la face, l’avancée du menton, et la position des maxillaires entre eux. La comparaison entre le profil droit et le profil gauche permet, encore une fois, de relever les 109 asymétries du visage. Tracé des lignes remarquables du profil; exemple avec une photographie d’un des sujets de notre étude : Examen morphostatique de profil du visage (101) 2.2.1.4) Examen des rapports intra et inter arcade La suite de la consultation est un examen ODF classique que nous ne décrirons pas car il ne présente pas d’intérêt dans notre étude. Nous relèverons juste les notions d’asymétrie d’une des deux arcades et les classes d’Angle. -Rappel sur les classes d’Angle (102): La classification d’Angle définit la relation de la denture inférieure avec la denture supérieure dans le sens antéropostérieure (avant-arrière). Par extension, la définition des classes s’est étendue à la description de la relation squelettique entre les deux mâchoires. 110 - La classe I est la situation normale, c’est à dire que la première molaire du bas est décalée en avant de celles du haut d’une demi-cuspide, lorsque le patient serre les dents en occlusion d’intercuspidie maximale. - La classe II montre la première molaire du bas plus décalée en arrière, c’est à dire d’une cuspide complète; elle est divisée en deux subdivisions : dans la division 1 le groupe incisivo-canin est en version vestibulaire, et dans la division 2 ce groupe est en version palatine. - La classe III présente une première molaire mandibulaire décalée en avant de la première molaire maxilaire, ce qui implique généralement une prognathie et/ou une occlusion inversée du groupe incisivo-canin, avec les dents du bas qui croisent en avant des dents du haut. Les classes d'Angle En effet, BRICOT a mis en avant une relation entre classe d’Angle et posture : Schéma : influence réciproques, classes d’Angle par BRICOT (15) 111 2.2.1.5) Examen de la convergence oculaire Cela n’est pas automatique mais quand le praticien détecte une anomalie oculaire (difficulté à fixer un point, strabisme, port de lunette avec une grosse correction), il procède à un test simple de convergence oculaire. C’est le test le plus facile à réaliser sans matériel et sans formation: il suffit de rapprocher doucement un objet (un crayon par exemple) vers la racine du nez entre les deux yeux. On observe le mouvement des yeux qui suivent le crayon c’est ce que l’on nomme convergence. Il faut que les deux yeux convergent jusqu’à la partie interne de l’œil avant de se relâcher, et il faut également qu’ils convergent tous les deux jusqu’au même point. Si un des deux yeux ne converge pas jusqu’au bout c’est qu’il y a sûrement un déficit oculaire pouvant rentrer dans le cadre d’un déficit postural, ou tout du moins nécessitant une prise en charge orthoptique. 2.2.1.6) Diagnostic et avis postural Suite à cet examen du patient, le praticien pose son diagnostic orthodontique, et, en fonction, il établit son plan de traitement. A ce stade, s’il a remarqué une anomalie de posture, de symétrie du corps ou du visage, de tenue générale du patient, pouvant être liée à un déficit postural, il adresse son patient au médecin posturologue pour un bilan postural. C’est le premier stade du dépistage qui aboutit, pour le patient, à un rendez-vous chez un médecin posturologue. Il rédige pour cela un courrier avec ses remarques et observations (antécédents, asymétries, tenue générale du patient...), c’est avec ce courrier ainsi qu’avec les photographies annotées des patients que nous avons construit la grille de critères pour notre étude. 112 2.2.1.7) Grille de critères Suite à cette première consultation, nous pouvons établir une grille de critères que l’on recherchera chez les patients de notre étude, pour les comparer entre eux, et pour comparer l’examen de l'orthodontiste et le bilan diagnostic du posturologue. « Cette grille choisit des facteurs à évaluer, en nombre limité, choisis à priori sur la base des résultats de l'étude bibliographique et de l'avis des spécialistes consultés. »Anaes (86). 113 Grille de critère de l'orthodontiste Anamnèse -Age -ATCD Non Oui : scoliose, opération -Douleur Non Oui : localisation/ circonstances -Scolarité Tout va bien Probèmes attention, dyslexie Eléments notables d’un RAS Bruxisme, ventilation orale, point de vue orthodontique déglutition anormale Photo de face -tête Droite ; lignes Penchée, lignes non parallèles remarquables parallèles -épaules/ mains -bassin -pieds -symétrie/toise Droit/ au même niveau Penchée ; décalage Droit droit/gauche Alignés, au même niveau Penché (droit/gauche) Symétrie Non alignés, angle ouvert, plats Haut ou bas du corps décalé/ axe médian Photo de profil -Courbures physiologiques Normales Anormales : accentuées/ diminuées ; +- gibbosité -Position par rapport à la Normale Rétroposition/ antéposition toise Photo du visage •de face Tracé des lignes Asymétrie: convergence des remarquables du visage : lignes remarquables, asymétrie 114 bipupillaire, des différents éléments du bicommissurale, sous visage: œil, oreille… nasale et sous mentonnière : Normale= alignées Hypo/hyper divergence, •de profil Observation du profil et des menton en avant/ en retrait… étages de la face: harmonieux Analyse ODF -classe d’Angle Normale Cl I Cl II/ Cl III -symétrie mandibulaire Symétrie Asymétrie Pas de traitement Type de traitement -diagnostique ODF Traitement ODF conseillé 115 2.2.2) Bilan postural chez le médecin posturologue Nous avons ensuite rencontré le posturologue. Il nous a expliqué sa consultation type, ainsi que le déroulement du bilan postural avec ses conclusions. Nous avons alors établi une nouvelle grille de critères de jugement. Nous avons ensuite récupéré les dossiers des patients adressés par l’orthodontiste, avec pour chaque dossier : le questionnaire médical, le compte rendu du bilan postural ainsi que les courriers adressés aux différents intervenants (13). 2.2.2.1) Interrogatoire et anamnèse: De même que pour la consultation orthodontique, cette étape permet une vision d’ensemble de l’état de santé du patient, et également de détecter les signes particuliers liés au trouble postural. On demande au patient: - Ses antécédents généraux : antécédents familiaux (affections héréditaires ou rachidiennes), problèmes de santé, pathologies générales, antécédents chirurgicaux, antécédents de chute ou d’accident (coup du lapin), antécédents de traitements. S’il n’y a rien de noté dans le compte rendu, c’est qu’il n’y a pas d’antécédents. - L’état actuel des différents capteurs (vue, ouïe, denture, cicatrices) - Ses antécédents de soins dentaires et orthodontiques, port de semelle, rééducation orthoptique, séances de kinésithérapie, port de corset ou de lunettes - S’il pratique un ou des sports et lesquels : tous les sports sont bénéfiques mais les sports dit « asymétriques » (tennis, ping-pong, judo ...) sont à éviter, les sports améliorants la posture sont les sports d’équilibre : art martiaux type karaté, équitation, escalade, danse classique. 116 Ces sports permettent une musculation et une rééducation intéressante dans les cas de trouble postural, comme cela a été décrit dans plusieurs études (103) (104) (105). Ces sports améliorent la proprioception donc l’équilibre, donc la posture. Certains sports favorisent la mise en place de la verticalité. (106) - S’il rencontre des problèmes de scolarité ou d’apprentissage : concentration, apprentissage de la marche, vélo, écriture. On note éventuellement une dyslexie, dyscalculie ou dysorthographie, ces pathologies peuvent avoir un lien avec les troubles posturaux. (90) (92) (93) - S’il présente ou non des douleurs spontanées (articulaires, musculaires, cervicales et dorsales, céphalées), dites « de croissance », après le sport. S’il y a des douleurs on note les circonstances d’apparition, leur localisation et leur durée. Si rien n’est noté dans le compte rendu, on considère qu’il n’y a pas de douleurs. Il y a rarement des douleurs dans les pathologies posturales chez les enfants. - Enfin, on évalue l’état psychologique actuel et la part du facteur stress et la présence de pathologie psychosomatique. D’après GUILLAUME (13), l’anxiété peut causer des symptômes neuro-végétatifs (maux de ventre…) pouvant avoir des projections sur le squelette (position antalgique). De plus, chez les patients douloureux chroniques (douleurs posturales), on observe souvent des réactions anxio-dépressives (107) (108) (109) Cette mesure est faite par le médecin posturologue à l’aide de l’échelle HAD (Échelle HAD : hospital, anxiety and dépression scale). Elle permet le dépistage des troubles anxieux et dépressifs par une série de questions notées de 0 à 3. Cependant cette évaluation est moins aisée chez les enfants en raison de la complexité des questions. 2.2.2.2) Test de la verticale de BARRE Ce test nous permet de remarquer la position des différentes structures squelettiques dans les trois plans de l’espace (translation, inclinaison, rotation) et de mettre en évidence des déséquilibres du tonus, et/ou de l’organisation générale du système postural. 117 Il a l’avantage d’être fiable, reproductible et non opérateur dépendant et nous révèle de nombreuses informations sur la posture générale du patient mais également sur l’ensemble des asymétries toniques dans les trois plans de l'espace. Cela donne des pistes diagnostiques qui avec l’expérience du praticien permettent de détecter la présence d’une déficience posturale. Si le patient présente un déséquilibre postural majeur à la verticale de Barré que ce soit dans le plan frontal et/ou sagittal, ainsi que des asymétries toniques, il faudra entreprendre une série de tests afin de mettre en évidence le dysfonctionnement d’un ou plusieurs capteurs : ce sont les modifications de GUILLAUME. 2.2.2.2.1) En conditions standards 2.2.2.2.1. 1) Examen de face Le praticien observe les rapports entre les lignes horizontales du corps et une ligne verticale (13) (15) (94) (110) (111). Pour cela il place le patient de dos puis de face, en sous vêtement et pied nus. Le patient fixe un point sur le mur à au moins un mètre de lui (ce qui lui permet d’avoir la tête droite). Ses pieds sont placés de manière à former un angle de 30 °, les talons séparés de 2 cm. Pour le placer toujours de la même façon, le praticien utilise des marques sur le sol. Il est placé à côté d’un fil à plomb qui sert de repère vertical, il doit adopter une posture naturelle le plus proche possible de sa posture habituelle. Le fil à plomb est tendu au niveau de l’axe médian du polygone de sustentation. 118 Le praticien se place dans l’axe du fil et toujours à la même distance du patient. Il observe les déviations des repères suivants par rapport à cet axe: - pli fessier - épineuse de L3 - épineuse de C7 - vertex. Pour cela il trace les axes horizontaux suivants: - ceinture scapulaire : épaules - ceinture pelvienne : pouces du praticien sur les épines iliaques antéro ou postéro supérieures (permet de repérer une torsion du bassin) - lignes horizontales du massif facial. On repère le parallélisme de ces axes et on note les bascules (112). La verticale de BARRE d’après GUILLAUME Le praticien observe le décalage du haut et/ou du bas du corps par rapport à la ligne médiane. 1. Si le patient est centré sur l’axe médian c’est qu’il n’y a pas de problème de posture. 2. Si les épaules sont décalées d’un côté et le bassin dans l’axe c’est que le patient est atteint d’une pathologie dite « descendante » ; c’est-à-dire que le capteur en cause vient du haut du corps : capteur mandibulaire ou visuel. 119 3. Si les épaules sont centrées et le bassin décalé c’est que le patient est atteint d’une pathologie dite « montante » ; c’est-à-dire que le capteur en cause est situé dans la partie basse du corps : capteur podal ou membres inférieurs. 4. Si les épaules sont décalées d’un côté et le bassin de l’autre c’est que le patient est atteint d’une pathologie dite « mixte » : chacun des capteurs peut être en cause ou plusieurs capteurs sont en cause. Si la tête est alignée alors qu’il y a une déficience posturale, c’est que celle-ci est compensée: la tête « rattrape » le décalage du corps (épaules ou bassin). La verticale de BARRE nous donne déjà une première piste vers le capteur responsable du trouble postural mais ne suffit pas à lui seul pour poser le diagnostic (14). Ces observations faites par GUILLAUME en 1999 ont été confirmées par plusieurs études (38) (40) (113) (114) 2.2.2.2.1.2) Examen de profil (115) Toujours par rapport au fil à plomb, le médecin posturologue observe le patient de profil. Il se tient droit et les pieds joints, détendu et fixant toujours un point sur le mur. On recherche comme décrit dans l’examen par l’orthodontiste, l’alignement de l’occiput, points scapulaires, fessiers et les talons. On recherche tout d’abord la présence d’une antépulsion. Si une antépulsion s’ajoute à un trouble postural, cela augmente les problèmes de posture en provoquant des tensions supplémentaires dans les membres inférieurs (mollet, talon). Cela peut être une source de douleur: la plupart des patients en antépulsion en plus de leur pathologie sont des patients douloureux. Certains sujets ont l’impression d’être droit mais ils sont penchés en avant, et si on les replace 120 dans l’axe, ils ont l’impression de tomber en arrière : c’est un trouble perceptif sensoriel. Ces patients sont envoyés chez le podologue pour des semelles qui stimulent le pied (avec une cale derrière les orteils), et ce problème se règle assez rapidement, d’autant plus qu’il n’est pas toujours lié à un problème postural. 2.2.2.2.2) Sensibilisée (décrit par GUILLAUME) (116) 2.2.2.2.2.1) Yeux fermés Le posturologue reproduit les observations de la verticale de BARRE en faisant fermer les yeux au patient, et on note les variations de la posture de celui-ci : - Si il y a aggravation des déséquilibres ou pas de variation, c’est qu’il n’y a pas de cause visuelle - Si il y a amélioration : le patient se redresse ou la posture devient plus symétrique les yeux fermés, c’est qu’un des capteurs en cause est le capteur visuel (117) 2.2.2.2.2.2) Dents serrées Il procède de façon identique en faisant serrer les dents au patient, et il note à nouveau les variations de posture : - Si il y a amélioration ou pas de différence, c’est que l’entrée dentaire n’est pas en cause - Si il y a une aggravation c’est qu’il y a une cause dentaire. Il est possible d’observer une amélioration temporaire avant une dégradation: en effet, serrer les dents recrute le tonus musculaire et provoque une stimulation générale, mais cette amélioration est temporaire. C’est pourquoi il vaut mieux attendre quelques instants après que le patient ait serré les dents pour noter ces observations. 121 2.2.2.2.2.3) Sur mousse Le praticien fait monter le patient sur un tapis en mousse de faible épaisseur et on relève les variations dans sa position. Cette mousse permet de supprimer les épines irritatives podales pouvant être à l’origine d’un déficit du capteur podal : - si on observe une amélioration quand le patient est debout sur la mousse, c’est qu’il y a bien une épine irritative podale. - si on n’observe pas de modification, c’est qu’il n’y a pas d’épine irritative podale. S’il y a une pathologie montante mais sans amélioration avec la mousse, il faut rechercher des douleurs squelettiques des membres inférieurs et du bassin qui nous dirigerons plutôt vers ces parties du corps. 2.2.2.2.1.3) Cas particulier du wiplash : le « coup du lapin » Lorsque le patient a été victime d’un violent choc avec un coup derrière la nuque (dit « coup du lapin » ou whiplash), cela provoque une modification de la posture du corps dit en « banane »: on observe une déviation du corps vers un côté : bassin et épaules décalés du même côté avec les pieds et la tête dans l’axe. Posture "en banane" 122 Cette posture remarquable est typique et systématique du wiplash, et demande une prise en charge particulière. (119) Wiplash 2.2.2.3) Recherche des girations Puis le praticien recherche des rotations du haut du corps (épaules) ou du bas du corps (bassin) par rapport à l’axe médian, pour cela il se place au dessus du patient. Le praticien cherche à repérer l’avancée d’une épaule ou d’un plan fessier par rapport à l’autre. BRICOT B. (15) 123 2.2.2.4) Recherche d’une scoliose Il est important pour le médecin posturologue de noter la présence d’une scoliose ou d’une attitude scoliotique, avec présence ou non de gibbosité (déformation du dos en bosse), en plaçant le patient droit puis penché en avant. De nombreux liens ont été mis en avant entre la scoliose et les problèmes de posture et d’occlusion (15) (119) (120) (121) (122) 2.2.2.4.1) Les courbures du rachis: Les courbures du rachis La colonne vertébrale est constituée d’une suite de 3 courbures: lordose cervicale, cyphose dorsale, lordose lombaire et sacrum. 124 2.2.2.4.2) Définition de la scoliose La scoliose est une déformation permanente de la colonne vertébrale dans les trois plans de l’espace (haut/bas, gauche/droite, avant/arrière), due à une rotation des vertèbres les unes par rapport aux autres et entraînant la formation de gibbosités. Cette déformation est plus ou moins marquée et étendue créant un dos plat ou creux. Il ne faut pas confondre la scoliose avec l’attitude scoliotique. L’attitude scoliotique est une déformation de la colonne vertébrale quand le patient est debout mais elle est améliorée quand le patient est allongé (ou dans une autre position), elle est dite réductible. La scoliose (123) 2.2.2.4.3) Diagnostic L’observation clinique doit être pour nous un premier point d’alerte. On recherche des asymétries du triangle de la taille, et la présence de gibbosités dans le dos (debout puis penché), on note leur volume et leur topographie. 125 On recherche également d’éventuelles anomalies cutanées ou des lignes médianes, de dysmorphie, d’hyperlaxité. Ce diagnostic peut être validé par une radiographie en trois dimensions (type EOS), du corps entier, debout de face et de profil. Cela permet de calculer le degré en angle des courbures par la méthode de COBB. Les étiologies sont diverses, la scoliose peut être primitive, elle est alors dite idiopathique (facteur déclenchant tissulaire, neurologique, génétique, hormonal, endocrinien), ou secondaire (due à une pathologie neurologique ou osseuse). 2.2.2.4.4) Traitements La toute première étape du traitement est l’éducation thérapeutique : le médecin informe le patient sur sa pathologie, et lui donne des conseils d’hygiène de vie et de pratique d’un sport. Une surveillance stricte et régulière est des plus importante: notamment avant tout traitement qu’il soit orthodontique, ostéopathique, orthoptique ou avec des semelles posturales. Pour les cas plus avancés, il existe plusieurs traitements orthopédiques : traction au lit, corset, plâtres. Enfin, en dernier recours, il reste le traitement chirurgicalqui consiste à réduire et/ou fixer la déformation (maintien de la correction par greffe osseuse). 2.2.2.4.5) Pourquoi est-ce important de ne pas passer à côté d’une scoliose chez nos patients ? Il existe une relation étroite entre la scoliose et les syndromes de déficience posturale ainsi qu’entre l’occlusion et les problèmes de scoliose (8) (124) 126 Il est important de ne pas passer à côté de ces cas de scoliose car ce sont des dossiers difficiles à traiter et qui demandent une surveillance particulière, notamment lors de traitements orthodontiques, pour éviter l’aggravation de la pathologie. Les différents praticiens que nous avons rencontrés ont bien mis en avant ce point, c’est pourquoi nous avons choisi de le développer dans cette partie. Par ailleurs, le traitement d'une pathologie posturale chez l'enfant scoliotique peut probablement permettre de limiter son évolution. 2.2.2.5) Diagnostic postural A l’issue de ces examens, le praticien peut dire s’il y a ou non une pathologie posturale et également quels sont le ou les capteurs mis en causes. Le praticien explique au patient l’étiologie probable du trouble postural et le plan de traitement à mettre en place. 2.2.2.6) A l’issue du bilan : conseil A l’issue du bilan postural, le médecin posturologue est en mesure d’adresser le patient aux différents acteurs de prise en charge posturale en fonction du capteur atteint. 2.2.2.6.1) Si l’origine est rachidienne ou cervicale et également dans le cadre des autres traitements Le patient est adressé vers un ostéopathe, si possible pratiquant l’ostéopathie crânienne. Dans le cas du wiplash, une consultation ostéopathique est indispensable. L’ostéopathe fera un bilan ostéopathique puis des manipulations en conséquence. 127 2.2.2.6.2) Si l’origine est dentaire Le patient est adressé vers un orthodontiste ou un dentiste qui met en place différents traitements (prévention, réglages occlusaux, traitement orthodontique ou prothétique). Ces soins pourront être accompagnés de manipulations ostéopathiques. Si le patient a une pathologie posturale d’origine dentaire non détecté et un traitement dentaire ou orthodontique ne prenant pas en considération ce trouble, cela peut mener à une aggravation de la pathologie. Si le patient a une pathologie posturale d’origine non dentaire, les soins dentaires peuvent être faits sans craindre de conséquences sur la posture. Si le patient souffre de scoliose, la surveillance doit être d’autant plus intense avec des radiographies de contrôle fréquentes. 2.2.2.6.3) Si l’origine est visuelle Le patient est adressé vers un orthoptiste pour un bilan orthoptique plus complet. Ce bilan peut déboucher sur de la rééducation orthoptique ou de la prismation. 2.2.2.6.4) Si l’origine est podale Le patient est adressé chez un podologue pour un bilan podal pouvant déboucher sur la prescription de semelles orthopédiques souvent proprioceptives. 2.2.2.7) Grille de critères Suite à l’explication du déroulement de cette consultation de bilan postural, nous avons établi la grille de critères suivante pour évaluer le diagnostic des patients adressés par l’orthodontiste. 128 Grille de critère du médecin posturologue Anamnèse -Age -ATCD ATCD RAS -Douleurs Oui (où, +- à l’effort) non -Sport Oui : lequel non -Anxiété Oui : échelle HAD (score non de Becq) Test de la verticale de a. conditions standards Barre -Haut du corps Alignées -Bas du corps Aligné -Haut du corps /bas du Aligné corps Droit -De profil Dévié (à droite/a gauche ; tête/épaules) Dévié (droite/gauche ; bassin/pieds) Dévié (haut d’un côté et bas de l’autre) Antépulsion -Cas particulier : wiplash Haut et bas du corps du même côté : posture en banane DP : montant/descendant/mixte ; -Pathologie Pas de déficit postural compensé/non compensé b. sensibilisé -Yeux fermés Pas de variations Amélioration/aggravation -Dents serrées Pas de variations Amélioration (=0 origine dentaire)/ aggravation (origine dentaire) -Sur mousse Pas de variations -Pathologie Pas de pathologie Amélioration/aggravation Origine dentaire, podale, visuelle, autres 129 Examen des girations Pas de girations (vue du dessus des Giration : bassin/épaules ; à droite/gauche ceintures) Recherche de scoliose Courbures normales Accentuation des courbures/ gibbosités/antéposition du corps de profil Traitements Examens Non Oui : lesquels Podologue Non Oui : avis/ bilan/ semelles Dentiste Non Oui : traitement occlusal, traitement complémentaires ODF Orthoptiste Non Oui : bilan, rééducation, lunettes Ostéopathe Non Oui : bilan, manipulations Conseils Non Sport, étirements 130 2.3) Données recueillies 2.3.1) Choix des données Nous avons choisi, pour chaque patient, une série de critères à étudier. Ces critères sont choisis en fonction des examens pratiqués par chaque praticien. Pour l’orthodontiste, il s’agit des critères qu’il relève lors de sa première consultation et qui lui permettent de dépister ses patients suspectés de pathologie posturale. Cela correspond à l’analyse de l’examen morphostatique détaillé dans la partie 2.2.1.2). Pour le médecin posturologue, il s’agit de son bilan posturologique décrit dans la partie 2.2.2.2). 2.3.2) Transcription des données Les sources de données pour notre étude sont les dossiers médicaux (dossiers papiers et informatiques) ainsi que les archives des deux praticiens avec qui nous avons travaillé. On peut également considérer que les praticiens eux même, en nous décrivant le déroulement de leur consultation, ont été des sources d’information pour nous permettre d’élaborer les grilles de critère. Ces informations, nous les avons recueillies ainsi: -pour l’orthodontiste : nous avons récupéré les questionnaires médicaux (cf questionnaire en annexe), les photographies ainsi que le compte rendu adressé au médecin posturologue. -pour le médecin posturologue: nous avons récupéré les questionnaires médicaux ainsi que le compte rendu descriptif du bilan pour chaque patient Nous avons ensuite tracé sur les photographies les axes remarquables du corps et du visage comme décrit plus haut (partie 2.2.1) ; et à l’aide de ces photographies, ainsi que du compte rendu orthodontique, nous avons rempli la première grille pour chaque patient. 131 Puis nous avons procédé de même avec le compte rendu du bilan postural pour remplir la seconde grille pour chaque patient. Nous avons donc recueilli des données brutes : questionnaires médicaux, photographies, résultats des tests diagnostiques ; et des données élaborées : avis de l’orthodontiste, tracés des axes sur les photographies, diagnostic du médecin posturologue. 2.3.3) Utilisation des données Nous utilisons ces données pour confronter notre hypothèse à la réalité clinique. Pour cela, une fois ces deux grilles remplies pour chaque sujet, nous avons pu mettre en parallèle le dépistage par l’orthodontiste et le diagnostic par le médecin posturologue. Nous avons alors pu comparer le pourcentage de patients diagnostiqués ayant une pathologie posturale et le nombre total de patient adressés par l’orthodontiste, et dégager la proportion de patient bien dépistés (les vrais positifs) et la proportion de patient mal dépistés (les faux positifs). Cela nous permet une première estimation de l’efficacité du dépistage pratiqué par l’orthodontiste. 2.3.4) Analyse des dossiers patients Nous avons tout d’abord exclu les dossiers incomplets : patients suivi par seulement un des praticiens (perdus de vue), questionnaires médicaux manquants, photographies manquantes ; annotation d’un des praticiens manquante. Nous avons ainsi écarté le dossier d’un patient adulte, qui ne rentrait pas dans le cadre de notre étude ainsi que trois dossiers de patient n’ayant pas été vus par le médecin posturologue, et quatre dossiers de patients dont il manquait les photographies. 132 2.3.5) Recueil des résultats (125) Après remplissage des grilles de critère, nous obtenons donc une population de 25 patients avec des dossiers complets et utilisables dans notre étude. Il y a 13 filles et 12 garçons, âgés de 7 à 16 ans lors de leur première consultation chez l’orthodontiste, reçus entre 2002 et 2016 par les deux praticiens. 3) Résultats 3.1) Résultats de l’étude Sur nos 25 patients adressés par l’orthodontiste avec un dépistage de déficience posturale établit sur l’examen morphostatique de base du patient (avec les photographies) : -21 patients ont eu un diagnostic de trouble postural validé par le médecin posturologue ; il y a donc 4 patients qui ont été adressés par l'orthodontiste qui n’ont finalement pas révélé de déficience posturale. Ces patients sont des « faux positifs » ils ont été diagnostiqués comme ayant un déficit postural par l'orthodontiste mais cela a été infirmé par le bilan postural du médecin posturologue. On en conclu que 84% des patients de notre étude ont été bien diagnostiqués et bien adressés par l'orthodontiste, grâce à un interrogatoire et un simple examen de face et de profil. - 9 patients ont décrit des douleurs à l‘interrogatoire (soit 36%). Chez les enfants les signes douloureux sont effectivement peu présents dans cette pathologie, et, bien qu’ils puissent servir de signe d’alerte, ils ne doivent pas être considérés comme un symptôme constant chez l’enfant. - sur nos 25 patients 12 avaient une origine dentaire à leur déficience posturale, soit 48% ce qui 133 montre bien l’importance pour nous dentiste et orthodontiste de dépister ces pathologies et de de ne pas hésiter à adresser nos patients. Cependant ces résultats ne sont pas représentatifs de l’ensemble des patients posturaux, car comme le dépistage a été fait par un orthodontiste, le médecin posturologue s’est particulièrement intéressé à l’entrée dentaire. 3.2) Analyse statistique des résultats (126) On en conclut que le test de dépistage permet à l'orthodontiste d’adresser à juste titre, une partie de ses patients : il a su détecter la présence d’un déficit postural et son dépistage a été validé à 84% par le bilan postural. On obtient alors la confirmation de l’hypothèse de notre étude : le dépistage d’un déséquilibre postural par un examen morphostatique permet de dépister des patients atteints de déficit postural, et ainsi, de les orienter efficacement vers un médecin posturologue. Cependant il faut tout de même noter que ce test ne peut être considéré comme un test de diagnostic, mais il est un outil de dépistage utile qui nous permet d’informer nos patients sur les déficits posturaux et de les orienter si besoin vers un bilan postural et une prise en charge adaptée. Nous savons également que plus les patients sont pris en charge tôt, et plus les résultats sont significatifs, et donc moins le patient risque d’avoir des problèmes de douleurs de dos, cou, ou tête (sachant que certains enfants se plaignent déjà de douleurs). De plus, il est à noter que nous devons faire tout particulièrement attention aux patients atteints de scoliose, qu’elle soit ou non liée au déficit postural, car nos traitements peuvent aggraver ces pathologies. C’est pour cela qu’il faut absolument nous rendre compte de l’importance de détecter ces déficits. Pour finir, on note également l’importance, après dépistage du déficit postural et l’identification de l’entrée dentaire, du traitement par l’orthodontiste et le dentiste. 134 4) Discussion 4.1) Critique des données recueillies Il y a un certain nombre de points pouvant être améliorés, cela nous permettrait de donner plus de puissance et de précision à notre étude. 4.1.1) Critique du type d'étude Notre étude est une étude rétrospective dite de « série de cas », elle n’apporte malheureusement qu’un très faible niveau de preuve, avec présence de nombreux biais. Tableau des niveaux de preuve de l’HAS (127) : Nous pouvons dire de cette étude qu’elle est plus une étude pilote qu’une réelle recherche. Notre étude porte sur un petit nombre de patients (bien que nous ayons utilisé tous les patients vus par l’orthodontiste et le médecin posturologue et dont les dossiers sont complets depuis 2002), c’est donc un faible échantillon ne permettant pas d’avoir un vrai niveau de preuve. Le manque de précision est le gros point faible de cette étude, en effet nous n’avons qu’un nombre très restreint de sujets, comme la plupart des études portants sur la posturologie comme nous le montre la recherche faite en 2010 par J.DEVAUD (128). Il n’y a pas également de principe de double aveugle. Notre étude porte uniquement sur le nombre d’enfants dépistés, et non pas sur la totalité des patients de l’orthodontiste. On peut donc noter qu’on ne prend pas en compte les « faux négatifs »: les enfants non dépistés et pourtant atteint de trouble postural dans la patientèle de l’orthodontiste. Il serait plus intéressant de faire un dépistage systématique sur l’ensemble de la patientèle. Par ailleurs, le but principal est de disposer d’un test de bonne sensibilité, d’emploi facile, rapide, peu cher et acceptable pour la population, c'est ce que nous présentons dans cette étude. Cependant, la méthode de dépistage que nous avons choisi a été établie arbitrairement par l'orthodontiste sur la base de son savoir et de son expérience et ne correspond pas à un examen standard de diagnostic postural. C’est donc pour cela qu’il était utile de le tester grâce à cette étude. Enfin, notre étude ne permet pas de prendre en compte le suivi et le traitement des patients car ceux-ci ne sont pas systématiquement revus par le médecin posturologue en fin de traitement. 4.1.2) Sur les résultats recueillis (129) De façon générale ces résultats ne découlent pas d’une observation directe, car c’est une étude rétrospective. Nous n’avons donc pas eu la possibilité d’enrichir, de recouper, de vérifier, ou de corriger les données. Des erreurs de la part des praticiens, dans l’observation, l’analyse ou le 136 diagnostic sont donc possibles, ou encore des erreurs de notre part dans la transcription des informations (biais d’information). De plus, nous n’avons pas pu effectuer un tirage au sort des dossiers car nous en avions déjà un nombre restreint. Et la population de notre échantillon n’est pas exactement représentative de la population générale. En effet nos sujets sont des enfants présentés pour un bilan orthodontique, donc des enfants dont les parents sont sensibilisés aux problèmes de malposition dentaire. Un dépistage systématique dans tous les cabinets dentaires, ou encore mieux, dans les écoles supprimerait ce biais de sélection. En ce qui concerne les résultats de la consultation orthodontique, on peut noter plusieurs critiques: - Le test que nous avons utilisé n’a pas d’efficacité prouvée et n’est pas un test précisément standardisé - Le fait que nous avons utilisé des photographies dont la prise n'était pas standardisée (pas de trépied, pas de marquage au sol …) peut également induire des erreurs d’angle de vue ou d’axe - Les lignes remarquables du corps ont été tracées par nous-même sur les photographies et non pas par le praticien, ce qui peut amener des divergences dans les conclusions (pour éviter cela, nous nous sommes surtout appuyés sur les comptes rendus de l’orthodontiste) - Il s’écoule parfois plusieurs mois entre dépistage chez l’orthodontiste et le bilan postural, il peut donc y avoir des modifications des informations notées sur les photographies surtout chez un enfant en croissance. Il en est de même pour la consultation de bilan postural: -les tests de diagnostic pratiqués par le médecin posturologue ne permettent pas de chiffrage de nos données (contrairement à ce qui peut être fait par stabilomètrie par exemple), ce qui ne permet donc pas de comparer les résultats et de les reproduire. Le Dr LECOMTE va bientôt être équipé d’une caméra en trois dimensions permettant des mesures précises des asymétries observées au test de la verticale de Barre. Cet instrument lui permettra de 137 chiffrer et d’enregistrer ces observations. -certains facteurs influençant la pathologie ne sont pas pris en compte par nous: par exemple le traitement orthodontique débute souvent avant le bilan postural ce qui peut provoquer des modifications de la posture entre les deux consultations (biais de confusion). -les dossiers médicaux ne comprennent pas de consultation de fin de traitement, ce qui ne nous offre pas la possibilité de vérifier l’efficacité du traitement sur les patients que nous avons dépistés (biais de suivi). 4.2) bilan à dresser 4.2.1) Les points à retenir de cette étude Que retenons-nous de notre étude et dans quelle mesure les conclusions dégagées sont-elles généralisables et intégrables aux connaissances antérieures? Cette étude a pour nous une finalité plus pratique et pragmatique que théorique. Le but est que cette étude serve à tous les dentistes et orthodontistes afin d’exploiter les connaissances acquises pour les utiliser dans d’autres situations. Nous retenons de notre travail plusieurs points : -l’importance de dépister et de sensibiliser nos patients posturaux : en effet la demande est de plus en plus forte et vient souvent de patients ayant vu beaucoup de médecins, et ayant eu de nombreux échecs de traitement. Il est important pour nous d’être capables de dépister un trouble postural et de bien l’expliquer au patient pour qu’il adhère par la suite au plan de traitement. -l’importance d’une prise en charge qui soit pluridisciplinaire : nous avons insisté sur ce point car il a été particulièrement mis en avant par les praticiens que nous avons rencontrés (médecin 138 posturologue, ostéopathe, orthodontiste, dentiste, podologue et orthoptiste). Cette pluridisciplinarité est aussi soulevée par de nombreux auteurs: WILLEM, BRICOT, CLAUZADE et GAGEY entre autre. Ils déplorent particulièrement le manque de communication en général entre les différents praticiens et conseillent de fréquentes réunions entre les professionnels de santé pour discuter des cas. Cela permet de bien envisager le patient dans sa globalité, et de modifier et exécuter les plans de traitement conjointement, pour travailler tous dans le même sens. Une étude récente propose d’ailleurs un protocole pour un meilleur dialogue entre les dentistes et les médecins posturologues (130). -la place de la prise en charge dentaire dans les traitements posturaux : nous savons à présent la part importante qu'occupe le capteur manducateur dans le maintien de la posture, ainsi que les différents traitements existant pour en corriger les déficiences. -le résultat de notre étude : un interrogatoirebien mené ainsi qu'une simple observation de nos patients debout peut permettre un premier dépistage de déficience posturale, dans le but de les diriger vers un diagnostic et une prise en charge globale. -l’importance de dépister les scolioses : ce point est plus secondaire mais tout aussi important pour nous éviter d’aggraver ces pathologies par nos traitements occlusaux ou orthodontiques. Pour finir, nous pensons que notre travail est une étude pilote qui appelle à des approfondissements et qui peut être une première étape pour d’autres recherches sur ce sujet. 4.2.2) Les points à améliorer en vue d’une prochaine étude 139 Quelles leçons pouvons-nous tirer de l’exploitation de notre travail pour la réalisation d’études ultérieures afin de « capitaliser les connaissances acquises par le traitement du cas »? (69). On peut dégager plusieurs pistes qui nous permettraient d’améliorer notre étude : On pourrait prévoir la mise en place d’une étude prospective avec le test de dépistage proposé, mais cette fois établie sur plusieurs mois, voire plusieurs années; avec un suivi régulier et systématisé pour observer les résultats de nos plans de traitement. « Sa prescription comporte trop d’incertitude […] pour que le patient soit abandonné à ses effets sans surveillance » GAGEY (131). Le suivi consistera à réévaluer le système postural du patient suite à la mise en place d’une correction, après un certain laps de temps. En fonction de cette réévaluation, il pourra être décidé: - De modifier le traitement d’un capteur en cours de soin - De maintenir le traitement tel qu’il est - D’ajouter le traitement d’un autre capteur - D’arrêter le traitement. Dans ce cas, il faudra réorienter le patient vers un bilan classique à la recherche d’éléments qui auraient pu échapper au premier bilan (13) (94). Il serait possible d’envisager une mise en place de ce dépistage dans plusieurs cabinets, avec la même méthodologie. Cela permettrait de brasser plus de patients et une population plus variée. Il serait également très intéressant de mettre en place un dépistage systématique sur tous les patients d’un ou plusieurs cabinets ; cela permettrait de donner un pourcentage de dépistage positif sur la proportion totale de patient. Une vision sur le total de la population de nos patients permettrait de prendre en compte la 140 proportion de patients non dépistés : qu’ils soient réellement sains ou mal dépistés. On pourrait alors calculer la puissance de notre test car on aurait le nombre de faux négatifs en plus du nombre de faux positifs. De plus, le fait d’élargir notre population nous permettra de calculer le nombre de sujet à l’avance, et même de tirer au sort nos sujets parmi tout un panel. Toutes ces améliorations seraient bénéfiques pour augmenter la puissance de notre étude et tester notre dépistage. Le second point qui augmenterait la fiabilité de notre test serait un dépistage encore plus standardisé et précis. On pourrait facilement améliorer cet examen: - en faisant retirer lunettes et chaussures - en mettant un repère pour placer les pieds : par exemple deux traits avec un angle de trente degrés sur le sol, comme pour le bilan postural - en plaçant l’appareil photographique sur un pied et un repère sur le sol pour qu’il soit toujours à même distance du patient - en mettant deux traits gradués au lieu d’un sur le mur pour améliorer la référence visuelle - en prenant une photographie avant et après le traitement pour pouvoir comparer l’amélioration de la posture et avoir un enregistrement de l’après traitement Enfin, cette méthode ayant une première validation par notre étude, nous pouvons imaginer une formation pour les dentistes ; cela permettrait de mieux dépister et informer nos patients. Pour cela, il suffirait de mettre en place un formulaire explicatif sur les bases de la posturologie et du dépistage; ou encore mieux, un cours de formation à ce dépistage. 141 4.3) Apport de l’étude pour les chirurgiens-dentistes « Pour comprendre la pensée posturologique on constate que des heures de cours théoriques ne suffisent pas. Il faut que, d´une manière ou d´une autre, le dentiste se confronte personnellement avec la clinique posturale pour en acquérir une certaine expérience. » Pierre-Marie GAGEY (132) - vis-à-vis de la posturologie en générale : Cette étude offre une première vision de la posturologie et de l’apport de celle-ci dans notre profession, en nous proposant une approche pluridisciplinaire de nos prises en charges. Nous proposons une vision du corps dans sa globalité avec les notions de postures telles qu’elles sont décrites de nos jours. Cette discipline est en évolution permanente et nous est peu enseignée, il est donc intéressant pour nous d’en avoir un aperçu. -Vis-à-vis du test de dépistage que nous proposons : Il s’agit d’un test simple à mettre en œuvre et relativement efficace pour un premier dépistage. Il est réalisable par tous et permet de sensibiliser notre patientèle aux problèmes de posture. La prévention et l’information est une première étape primordiale dans le dépistage et le traitement de toute pathologie (13). -Vis à vis de l’étude (133) : Cette étude peut servir de premier support pour établir un formulaire d’information, voire de formation pour les dentistes et orthodontistes. Cela permettrait de leur donner envie d’intégrer une dimension posturale et pluridisciplinaire dans leur plan de traitement et de sensibiliser leur patientèle à la posturologie. Dans la prise en charge des patients déficients posturaux, le rôle principal du chirurgien-dentiste 142 est d’identifier et de traiter le capteur manducateur si celui-ci est à l’origine du trouble postural. Il accompagne également les changements d’équilibre globaux et réévalue régulièrement le traitement du capteur manducateur. L’idéal est qu’il revoit le patient après chaque intervention d’un membre de l’équipe pluridisciplinaire. 143 5) Conclusion Notre hypothèse de départ est qu’un examen morphostatique de base, enregistré par une série de photographies, est suffisant pour un dépistage des troubles posturaux chez nos patients. Nous proposons un examen simple de dépistage permettant d’orienter et de sensibiliser le patient, et devant être par la suite validé par un diagnostic postural. Pour valider cette théorie nous avons d’abord rencontré un orthodontiste qui nous à expliquer le déroulement de sa consultation et confié les dossiers de ses patients. Puis nous avons rencontré un médecin posturologue qui nous a également décrit le bilan postural qu’il pratique. Nous avons de plus, rencontré les différents spécialistes de l’équipe pluridisciplinaire pour notre apprentissage personnel. Nous avons par la suite établi puis rempli les grilles de critères qui nous ont permis de confronter le dépistage au diagnostic. Suite au recueil et à l’analyse des résultats nous pensons à présent que cet examen est suffisant pour un premier dépistage en cabinet dentaire. Cette étude nous permet également de sensibiliser les dentistes et nos patients aux déficits posturaux, et de mettre en avant une prise en charge pluridisciplinaire. Cette étude pourrait servir de point de départ pour de futures recherches, qui pourront permettre de proposer un test plus standardisé, une étude avec un plus haut niveau de preuve, une formation aux chirurgiens-dentistes, ou encore une extrapolation aux adultes. 144 CONCLUSION 145 Lorsque nous avons commencé à explorer cette récente discipline qu'est la posturologie, nous nous sommes vite aperçu que nous faisions face à un vaste sujet. En effet, elle ne fait pas que des unanimes dans le monde médical. Certains praticiens n'adhèrent pas à la posturologie tant elle peut paraître trop innovante. Les convaincus, eux, seront peut-être d'accord sur la complexité du fonctionnement du système postural, mais en auront une approche clinique totalement différente. Nous avons pu également constater qu’il y a un grand nombre d’étude sur ce sujet mais que peu d’entre elles ont un haut niveau de preuve scientifique. C'est pour cela que nous avons souhaiter traiter la posturologie à travers cette thèse. Nous pensons qu'elle mérite d'être diffusée à toutes les disciplines médicales ainsi qu'aux patients que nous auront l'occasions de soigner afin de ne priver personne d'une prise en charge adapté. Nous avons souhaité par la suite, proposer une méthode de dépistage des troubles posturaux chez les enfants au cabinet dentaire tant il est important d'agir à ces âges. Les résultats montrent que l’examen morphostatique de face et de profil est bien un premier test de dépistage utile et facile à mettre en place par l'odontologiste. Cependant cette méthode ne peut prétendre à être standardisée de par le faible niveau de preuve imposé par notre protocole. Elle a néanmoins pour mérite de nous avoir sensibilisé aux signes d'appels des troubles posturologiques et aux rôles que pouvaient avoir chaque profession médicale dans leur diagnostic et leur traitement. Dans notre pratique future, nous essayerons d'élargir notre prise en charge pour ne pas se fermer à l'appareil manducateur et priver nos patients de thérapeutiques pouvant les soulager. Enfin, nous espérons que cette thèse servira de base pour approfondir les recherches débutées ici. 146 ANNEXES 147 ANNEXE 1 : Grille de critère orthodontique, cas de Julie Patient P. Julie Anamnèse -16 ans, pas d’antécédents médicaux, pas de médications -bruxisme - cervicalgies, douleur de tension dans la mâchoire depuis le début du traitement orthodontique -pratique la danse Photo de profil -droit Photo debout de face -posture asymétrique -tête -tête à droite et rotation de la tête à droite - épaules -mains -bassin -pieds Photo du visage -épaules décalées à gauche et épaule gauche plus basse -bassin à droite -lignes remarquables penchent à gauche: œil et oreille droite plus hautes qu'à gauche Avis ODF -Cl I -hyperdivergence -rétromandibulie -implantation postérieure de la mandibule 148 149 ANNEXE 2 : Grille de critère posturologique, cas de Julie Anamnèse -Age 16 -ATCD - RAS -Douleurs Oui : tension mâchoire - depuis le début du traitement ODF, cervicalgies - Oui : danse -Sport - -Anxiété Test de la verticale de non a. conditions standards Barre -Haut du corps - Dévié à droite + asymétrie mandibulaire -Bas du corps Aligné -Haut du corps /bas du Aligné corps -De profil Droit non - -Cas particulier : wiplash -Pathologie - Trouble posturale : descendant non compensé b. sensibilisé -Yeux fermés Pas de variations - -Dents serrées - aggravation (origine dentaire) -Sur mousse Pas de variations - 150 -Pathologie Examen des girations Origine dentair - Giration : bassin + bascule des ceintures (vue du dessus des ceintures) Recherche de scoliose Courbures normales - Examens complémentaires Non - Podologue - Oui : bilan + semelles pour Traitements giration Dentiste - Oui : poursuite traitement ODF Orthoptiste Non - Ostéopathe - Oui pour accompagnement ttt ODF et surveillance scoliose Conseils - Sport, étirements 151 ANNEXE 3 : questionnaire médical fourni par l’orthodontiste 152 ANNEXE 4 : ExempleS de compte rendu de bilan postural 153 154 155 156 157 158 159 BIBLIOGRAPHIE 160 1. 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Mon premier souci sera de préserver, de promouvoir ou de rétablir la santé dans toutes ses dimensions, physique et mentale, personnelle et sociale. Pour cela, je travaillerai en partenariat respectueux avec mes confrères et avec toutes les autres professions qui partagent les mêmes objectifs. J’aiderai les autorités sanitaires dans leurs efforts pour préserver et améliorer la santé de la population. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, d’ethnie, de classe sociale ou de revenus viennent s’interposer entre mes patients et moi. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. J’aurai comme objectif de prodiguer à mes patients les soins reconnus comme les plus efficients par les sciences médicales du moment. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ces missions. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences et je considérerai comme un devoir absolu de perfectionner sans cesse celles-ci. Je respecterai toutes les personnes, et leur autonomie. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je tiendrai compte de leurs choix et de leurs préférences pour leur procurer la qualité de vie la meilleure. Je ne ferai rien pour forcer leur conscience. Je garderai à mes maîtres le respect et la reconnaissance qui leur sont dus. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé si j’y manque. de UFR D’ODONTOLOGIE DE RENNES N° 42.20.16. BEDIER Agathe et LEVEQUE Célia – Dépistage des troubles posturaux chez les enfants au cabinet dentaire 168 1 vol. (164p.) : ill. ; 30 cm - Thèse : Odontologie ; Rennes 1; 2016 ; N° 42.20.16. . Nous n'avions jamais entendu parler de posturologie jusqu'au jour où nous avons par hasard découvert que certains dentistes intégraient cette discipline à leur pratique quotidienne. En effet, la posturologie est une discipline médicale qui traite l'individu dans sa globalité et nécessite donc une communication entre les différents professionnels de santé. Nous avons donc eu envie de comprendre et connaître notre rôle, en tant qu'expert de l'appareil manducateur, au sein d'une équipe pluridisciplinaire dans la prise en charge de ces patients. Après avoir définit ce qu'est la posturologie ; déterminé les connaissances actuelles sur les interférences possibles entre l'appareil manducateur et la posture ; et définit les différents membres de l'équipe de prise en charge de patient atteint de pathologie posturale, nous verrons qu'il n'existe pas de schéma de prise en charge type de ces troubles, surtout pour le dentiste qui ne bénéficie d'aucune formation. Il semblerait cependant que les jeunes patients en pleine croissance répondent plus facilement aux divers tentatives de prise en charge lorsque la pathologie posturale est dépistée au plus tôt. Nous avons donc proposé une méthode de dépistage de pathologie posturale chez les enfants qui se voulait simple à pratiquer en cabinet dentaire. Cette méthode a été testé à travers une étude rétrospective dont les résultats montrent qu'un examen morphostatique de face et de profil est bien un premier test de dépistage utile et facile à mettre en place par l'odontologiste. Cependant cette méthode ne peut prétendre à être standardisée de par le faible niveau de preuve imposé par notre protocole, d'où l'importance de faire valider nos diagnostics par un médecin posturologue. Elle a néanmoins pour mérite de nous avoir sensibilisé aux signes d'appels des troubles posturologiques et aux rôles que pouvaient avoir chaque profession médicale dans leur diagnostic et leur traitement. Rubrique de classement : ÉPIDÉMIOLOGIE Posturologie, Trouble de la posturologie, Appareil manducateur, Dépistage, Diagnostic Mots-clés : Mots-clés anglais MeSH : Posture, Jaw, Screening, Diagnosis Président : JURY : Assesseurs : Dr SOREL Olivier Dr PRIGENT Hervé Dr LECOMTE Pierre Dr MANO Marie-Charlotte
