Toux désespérante, comment s’en sortir ? Grégoire BENOIST Pédiatrie Générale et Urgences Pédiatriques - Hôpital Ambroise-Paré [email protected] pourquoi la toux serait-elle désespérante ? la toux est un symptôme banal Toux physiologique Toux pathologique chez l’enfant sain → protection VAS attendue → en post-infectieux 10-30% de tousseurs chroniques → 11 à 30 épisodes / jour elle peut désespérer… les familles incapacité inquiétude impact social retentissement et désespérer parfois… les médecins un symptôme "résistant" toux traînante … inquiétude d’un sous-diagnostic toux incessante … contamination de l’angoisse familiale pouvant faire perdre tout rationnel bilan « parapluie » multiprescriptions probabilistes fausse réassurance comment ne pas perdre tout espoir ? y a-t-il de réels critères d’inquiétude ? UNE TOUX VRAIMENT « TRAÎNANTE » ? toux aiguë prolongée = toux subaiguë, 3 à 8 semaines toux chronique = toux > 8 semaines ANAMNÈSE : SIGNES D’ALERTE ? début néonatal, persistance estivale, bronchorrhée, infections répétées wheezing / stridor intercritiques, souffle, fausses-routes alimentaires retentissement (croissance, sommeil, effort), déformation thoracique, hippocratisme ENTENDRE LA TOUX PAR TOUS LES MOYENS ! RX THORAX SYSTÉMATIQUE … et si c’était allergique ? l’allergologue, « gourou » interniste → reprendre l’enquête étiologique, ….même si enfant adressé que pour « des tests » exemples de toux « désespérantes » la coqueluche Parfois difficile… l’évoquer - même chez l’enfant vacciné - si toux avec auscultation normale - si toux inhabituelle chez asthmatique Lien wheezing / coqueluche ? - coqueluche plus fréquent chez asthmatiques (Capili, JACI 2012) - association à d’autres agents pathogènes (Jackson, Clin Infect Dis 2000) - B. pertussis directement responsable ? la bronchite bactérienne chronique 2012 un diagnostic à (re)considérer avec prudence - toux productive isolée sans signe d’alerte (≠ toux sèche post-virale) - évoquer les autres diagnostics - réponse à une antibiothérapie probabiliste de 2 semaines amoxicilline + ac clavulanique, 50 mg/kg/j en 2 prises per os (?) - réévaluation physiopathologie : continuum avec DDB ? G. Bellon SP2A 2011 les troubles somatoformes diagnostic d’élimination ? (surmédicalisation ↔ coût, facteur d’aggravation) stéréotypie sémiologique individuelle diminution de la toux durant le sommeil ou la distraction gêne de l’entourage >> enfant (belle indifférence) en post-viral cercle vicieux toux trachéale signes reproduits cf suite topo fortes inspirations stress chronique soupirs respiration "exagérée" FR normale pas de son pathologique exercices de suggestion simple (Lokshin, Ann Allergy 1991) . nommer et expliquer le trouble . identifier les déclencheurs et déplacer le centre d’attention . renforcement positif → briser le cercle vicieux toux - irritation – toux exercices de mécanique ventilatoire (Barker, Cochrane 2013) hypnose (Anbar, BMC Pediatr 2002) orthophonie pédopsychiatrie la dysfonction des cordes vocales une maladie pas assez évoquée - F > G, facteurs multiples (anxiété, RGO, agents irritants olfactifs) - signes (+/- toux) déclenchés à l’effort font évoquer un AIE coexistence possible avec l’asthme (Newman, Am J Respir Crit Care Med 1995) une confirmation difficile et souvent retardée - laryngoscopie durant un épisode - adduction paradoxale des 2/3 antérieurs des cordes vocales persistance d’une fente glottique postérieure losangique le syndrome d’hyperventilation Une affection méconnue - 5 à 20 % (?), F > G - respiration thoracique → hyperventilation (→ anxiété… cercle vicieux) → alcalose respiratoire, hypocapnie → vasoconstriction - fréquent chez asthmatique (30% ?), aide VEMS (SHV = N) Un diagnostic délicat - variété des signes somatiques - reproductibilité par hyperventilation volontaire inappropriée - questionnaires standardisés : Nijmeggen, SHAPE (enfants) Prise en charge longue… - rééducation respiratoire . symptômes bien réels . expiration volontaire brève le ventre rentré . inspiration le ventre sorti . puis une respiration costo-diaphragmatique - suivi psychologique (+/-) En conclusion L’allergologue n’est pas qu’un « testeur » praticien souvent « en bout de chaîne » démarche interniste rigoureuse traquer des signes d’alerte Connaître les causes somatoformes intrication organique / fonctionnel / psychique diagnostic difficile, retardé, mal accepté prise en charge complexe