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Toux désespérante,
comment s’en sortir ?
Grégoire BENOIST
Pédiatrie Générale et Urgences Pédiatriques - Hôpital Ambroise-Paré
[email protected]
pourquoi la toux serait-elle désespérante ?
la toux est un symptôme banal
Toux physiologique
Toux pathologique
chez l’enfant sain → protection VAS
attendue → en post-infectieux
10-30% de tousseurs chroniques
→ 11 à 30 épisodes / jour
elle peut désespérer… les familles
incapacité
inquiétude
impact social
retentissement
et désespérer parfois… les médecins
un symptôme "résistant"
toux traînante
… inquiétude d’un sous-diagnostic
toux incessante
… contamination de l’angoisse familiale
pouvant faire perdre tout rationnel
bilan « parapluie »
multiprescriptions probabilistes
fausse réassurance
comment ne pas perdre tout espoir ?
y a-t-il de réels critères d’inquiétude ?
UNE TOUX VRAIMENT
« TRAÎNANTE » ?
  toux aiguë prolongée
= toux subaiguë, 3 à 8 semaines
  toux chronique
= toux > 8 semaines
ANAMNÈSE : SIGNES D’ALERTE ?
début néonatal, persistance estivale, bronchorrhée, infections répétées
wheezing / stridor intercritiques, souffle, fausses-routes alimentaires
retentissement (croissance, sommeil, effort), déformation thoracique, hippocratisme
ENTENDRE LA TOUX PAR TOUS LES MOYENS !
RX THORAX SYSTÉMATIQUE
… et si c’était allergique ?
l’allergologue, « gourou » interniste
→ reprendre l’enquête étiologique, ….même si enfant adressé que pour « des tests »
exemples de toux « désespérantes »
la coqueluche
Parfois difficile… l’évoquer
- même chez l’enfant vacciné
- si toux avec auscultation normale
- si toux inhabituelle chez asthmatique
Lien wheezing / coqueluche ?
- coqueluche plus fréquent chez asthmatiques (Capili, JACI 2012)
- association à d’autres agents pathogènes (Jackson, Clin Infect Dis 2000)
- B. pertussis directement responsable ?
la bronchite bactérienne chronique
2012
un diagnostic à (re)considérer avec prudence
- toux productive isolée sans signe d’alerte (≠ toux sèche post-virale)
- évoquer les autres diagnostics
- réponse à une antibiothérapie probabiliste de 2 semaines
amoxicilline + ac clavulanique, 50 mg/kg/j en 2 prises per os (?)
- réévaluation
physiopathologie : continuum avec DDB ?
G. Bellon
SP2A 2011
les troubles somatoformes
diagnostic d’élimination ? (surmédicalisation ↔ coût, facteur d’aggravation)
  stéréotypie sémiologique individuelle
  diminution de la toux durant le sommeil ou la distraction
  gêne de l’entourage >> enfant (belle indifférence)
en post-viral
cercle vicieux
toux trachéale
signes reproduits
cf suite topo
fortes inspirations stress chronique
soupirs
respiration "exagérée"
FR normale
pas de son pathologique
  exercices de suggestion simple (Lokshin, Ann Allergy 1991)
. nommer et expliquer le trouble
. identifier les déclencheurs et déplacer le centre d’attention
. renforcement positif
→ briser le cercle vicieux toux - irritation – toux
  exercices de mécanique ventilatoire (Barker, Cochrane 2013)
  hypnose (Anbar, BMC Pediatr 2002)
  orthophonie
  pédopsychiatrie
la dysfonction des cordes vocales
une maladie pas assez évoquée
- F > G, facteurs multiples (anxiété, RGO, agents irritants olfactifs)
-  signes (+/- toux) déclenchés à l’effort font évoquer un AIE
coexistence possible avec l’asthme (Newman, Am J Respir Crit Care Med 1995)
une confirmation difficile et souvent retardée
- laryngoscopie durant un épisode
- adduction paradoxale des 2/3 antérieurs des cordes vocales
persistance d’une fente glottique postérieure losangique
le syndrome d’hyperventilation
Une affection méconnue
-  5 à 20 % (?), F > G
- respiration thoracique
→ hyperventilation (→ anxiété… cercle vicieux)
→ alcalose respiratoire, hypocapnie → vasoconstriction
- fréquent chez asthmatique (30% ?), aide VEMS (SHV = N)
Un diagnostic délicat
- variété des signes somatiques
- reproductibilité par hyperventilation volontaire inappropriée
- questionnaires standardisés : Nijmeggen, SHAPE (enfants)
Prise en charge longue…
- rééducation respiratoire
. symptômes bien réels
. expiration volontaire brève le ventre rentré
. inspiration le ventre sorti
. puis une respiration costo-diaphragmatique
- suivi psychologique (+/-)
En conclusion
L’allergologue n’est pas qu’un « testeur »
  praticien souvent « en bout de chaîne »
  démarche interniste rigoureuse
  traquer des signes d’alerte
Connaître les causes somatoformes
  intrication organique / fonctionnel / psychique
  diagnostic difficile, retardé, mal accepté
  prise en charge complexe