Explorations fonctionnelles isotopiques du système urinaire
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UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Explorations fonctionnelles isotopiques du système urinaire Cours DTS 2ième année Novembre 2011 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire PLAN 1. Rappels d anatomie et physiologie 2. Scintigraphie rénale statique: DMSA 3. Scintigraphie rénale dynamique: MAG3 4. Cystographie isotopique Dr. Renaud Guignard [email protected] UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Rappels 5. Clairance isotopique UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Les 2 principaux rôles du rein Anatomie du système urinaire REGULATION EXCRETION REINS • TA • H2O, NaCl, K+ • H+ et HCO3- • des déchets (urée, acide urique) URETERES VESSIE URETRE HOMEOSTASIE • Régule le volume et la composition du milieu intérieur 1 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire L’unité fonctionnelle = Le Néphron Tube contourné distal Artériole afférente Tube contourné proximal Artériole Afférente Corpuscule rénal Artériole Efférente 1. FILTRATION capsule Artériole efférente Glomérule Tube collecteur Capsule de Bowman CORTEX Anse de Henlé UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Tubule rénal Capillaire péritubulaire 2. REABSORPTION 3. SECRETION Veine rénale Urine primitive – (2 + 3) = URINE DEFINITIVE UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Régulation de la pression artérielle Régulation de la pression artérielle Angiotensinogène Source: nephrohus.org (foie) RENIN E Angiotensine I Diminution de la filtration glomérulaire ym Enz e ed ver con n sio Rétention hydrosodée (aldostérone) Diminution du débit sanguin rénal Angiotensine II Aldostérone Vasoconstriction (rénine) Chute de la pression artérielle sanguine 2 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Explorations isotopiques 1. Scintigraphie rénale DYNAMIQUE au MAG3-99mTc UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Scintigraphie rénale: DMSA vs MAG3 Tube contourné proximal Radio-traceur ayant une forte excrétion rénale Artériole afférente 2. Scintigraphie rénale STATIQUE DMSA-99mTc Radio-traceur ayant une fixation parenchymateuse élevée et stable 3. Autres explorations Cystographie directe et indirecte Espace intra-capsulaire Mesure de la clairance rénale absolue Artériole efférente UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Notions de radiopharmacie DMSA ASEPSIE o Trousse stérile prête à l’emploi (acide o Trousse stérile prête à l’emploi dimercaptosuccinique; lyophilisat) o Milieu acide o 1-­‐6 ml d’éluat de Tc99m o Agiter + incubaSon 10 min (T°C ambiante) o PRC > 97% o Stabilité: 6 heures o USlisaSon <4h après la préparaSon MAG3 o o o o o o o (benzoyl-­‐mercaptoacéthyltriglycine; lyophilisat) 3 mL d’éluat (<6h) de Tc99m Ajuster avec 10 ml de NaCl (0,9%) T°C: 100°C pendant 10 minutes Laisser refroidir PRC > 90% Stabilité 1-­‐4 heures USlisaSon <4h après la préparaSon Scintigraphie rénale DYNAMIQUE au MAG3-99mTc 3 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Objectifs de l’examen ATTENTION !!! 1. EvaluaSon de la vascularisaSon (greffon) 2. Etude de la sécréSon: Le néphrogramme H2O 3. Calcul des foncSons rénales séparées 4. Etude de l’excréSon (Lasilix®) UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire HTA réno-vasculaire Indications de l’examen 1. Surveillance après une greffe rénale En l’absence de reprise de la diurèse 2. Obstacle sur les voies urinaires Syndrome de la joncSon pyélo-­‐urétérale 1. Bilan pré-­‐opératoire Recherche d’une sténose de l artère rénale: 1. 2 protocoles: 1 jour ou 2 jours 2. Examen basal 3. Examen de sensibilisation 1 heure après la prise de 25 à 50 mg de Captopril® (IEC) Surveillance TA/15minutes 4. Examen positif si dégradation de la fonction rénale Arrêter 72h avant test: β-bloquant, AINS, diurétiques, IEC. 2. Surveillance post-­‐opératoire 3. HTA réno-­‐vasculaire (Captopril®) 4 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire HTA réno-vasculaire IEC Artériole afférente Appareil juxtaglomérulaire Angiotensinogène Rénine Angiotensine I Angiotensine II Vasoconstriction Artériole efférente 1. Pose de voie veineuse périphérique 2. InjecSon intraveineuse du radiopharmaceuSque : En bolus (rapide) USlisaSon d’un protège-­‐seringue pour diminuer l irradiaSon externe, des gants pour éviter la contaminaSon et port d un tablier plombé. AcSvité injectée: • 99mTc-­‐MAG3: • Adulte: 370 MBq; • Enfant: 18,5 MBq/4kgs (18,5 à 370 MBq) 3. AcquisiSon des images: Enzyme de conversion î Filtration ì En pratique: le rôle du MANIPULATEUR Décubitus dorsal (contenSon chez l’enfant), symétrie de centrage Champ de vue: vessie coeur Collimateur basse énergie haute résoluSon (LEHR), matrice 128x128 Pic: 140 keV +/-­‐15% Enregistrement dynamique démarrée dès l injecSon (120 images de 15 secondes) Image staSque 5 minutes après verScalisaSon et micSon en fin d’examen 19 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire En pratique: le rôle du MANIPULATEUR Incidence postérieure SAUF GREFFE RENALE: incidence antérieure centrée sur la fosse iliaque droite Exemple Temps vasculaire: 60 images de 1 s e c o n d e e n d é b u t d’acquisiSon A la 20ième minute: diurèse forcée Lasilix® intraveineux: 0,5 mg/kg (enfant); 20 mg (adulte) max. Mesure de la tension artérielle avant l injecFon 5 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Exemple Interprétation de l’examen Activité Pente ascendante: g 2 30 g d d g 10 d g 20 d 30 PIC CAPTATION Pente descendante: VIDANGE = excrétion = sécrétion tubulaire Temps 0’ 10’ 20’ Rein gauche Rein droit 55% 45% 30’ Temps Courbe d’évolution de l’activité au cours du temps Conclusion: Examen normal UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Obstacle sur les voies urinaires Lasilix ® 2 Activité Hypotonie du système collecteur Lasilix ® 1. StagnaSon du traceur d a n s l e s c a v i t é s 1 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire collectrices 1. StagnaSon du traceur Activité d a n s l e s c a v i t é s 1 2 2. Absence de réponse au Temps Lasilix ® Absence d’excrétion spontanée et/ou stimulée collectrices 2. Réponse au Lasilix ® Temps Excrétion stimulable 6 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Garçon de 14 mois UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Exemple Garçon de 2 mois Lasilix F0 Lasilix F20 Rein gauche Rein gauche Rein droit Rein gauche Rein droit 50% 50% Conclusion: syndrome de la jonction pyélo-urétérale UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Image statique après verticalisation Rein droit Rein gauche Rein droit 53% 47% Conclusion: syndrome de la jonction pyélo-urétérale UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Exemple Rein pelvien + RVU g d g 2 30 d g 10 d g d 20 30 au DMSA-99mTc Temps Lasilix ® 0’ 10’ 20’ Scintigraphie rénale CORTICALE Rein gauche Rein droit 24% 76% 30’ 7 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Indications de l’examen En pratique: le rôle du MANIPULATEUR 1. InjecSon intraveineuse du radiopharmaceuSque : USlisaSon d’un protège-­‐seringue pour diminuer l irradiaSon externe, des gants pour éviter la contaminaSon et port d un tablier plombé. AcSvité injectée minimale: Adulte: 100 MBq; Enfant: 15 MBq 2. AcquisiSon des images: Collimateur basse énergie haute résoluSon (LEHR), matrice 128x128; zoom de 1 à 2; Pic: 140 keV +/-­‐15% 1. Etude morphologique • Cicatrice de pyélonéphrite? 2. Etude des foncSons séparées Enregistrement d’images staSques 2-­‐6heures après injecSon • Bilan pré-­‐opératoire (don de rein) 6 Incidences: antéro-­‐postérieur et obliques • Valeurs normales: 50% +/-­‐ 5% Face Ant. Face Post. 3/4 Post.G UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire La pyélonéphrite Exemple d’examen normal 1. Reins de taille égale 2. Fixation homogène et symétrique Face ant 1. Phase aiguë Utilité controversée Les défauts peuvent être résolutifs Face post 2. Évaluation des séquelles Consensus sur l intérêt Minimum: 3 mois après l’épisode aigu D 40% G 60% Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection. Piepz et al. Seminars in Nuclear Medicine 1999; 2: 160-174. 8 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Exemple de pyélonéphrite Indication: Recherche de cicatrices de pyélonéphrite chez un enfant de 3 ans, 3 mois après un épisode infectieux aigu. Cystographie isotopique Défect cortical Face antérieure Face postérieure ¾ postérieur D. ¾ antérieure G. ¾ postérieur G. ¾ antérieure D. UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Cystographie isotopique indirecte Cystographie isotopique directe Administration intra-vésicale du radiopharmaceutique tiède (99mTc- g d g 2 30 d 10 g d g 20 d 30 pertéchnétate, ou -colloïde ou -DTPA) après cathétérisme (sonde urinaire) Acquisition d images dynamiques Remplissage vésical progressif Garçon de 1 mois 1/2 Rein gauche Rein droit 88% 12% Détection du reflux vésico-urétéral Enregistrement per-mictionnel en fin Rein gauche Vessie d’examen Procedure guideline for radionuclide cystography in children Mandell GA et al. J Nul Med 1997; 38: 1650-1654. 0’ 10’ 20’ 30’ 9 UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Principes de l’examen Mesure de référence du débit de filtration glomérulaire (formation urine primitive) Marqueur: Chrome 51 (pic: 320 keV; Période: 27.7 jours) Clairance glomérulaire isotopique Vecteur: EDTA Mesure de la clairance plasmatique (alternative: clairance urinaire) 4 prélèvements sur tube hépariné 5 mL réalisés T0 injection) (avant et T+2h, +3h, +4h. Activité injectée: 110 kBq/kg (6-7 MBq chez un adulte) Comptage des tubes dans un compteur à puit. Calcul de la clairance grâce à différentes formules (Ham et Piepsz, Brochner-Mortensen, Christensen et Groth…) UMR TIRO – Biophysique et Médecine Nucléaire Merci pour votre attention Contact: Dr. Renaud GUIGNARD Médecine nucléaire, Centre Antoine Lacassagne [email protected] Remerciements: Dr. Astrid Girma, CAL 10
