rapport - Assemblée nationale

N° 236
ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZIÈME LÉGISLATURE
N° 475
SÉNAT
DEUXIÈME SESSION EXTRAORDINAIRE DE
2006-2007
Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale
le 27 septembre 2007
Annexe au procès-verbal de la séance
du 27 septembre 2007
__________
OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION
DES POLITIQUES DE SANTÉ
__________
RAPPORT
sur
la prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux,
par M. Jean BARDET, Député
Déposé sur le Bureau de l'Assemblée nationale
par M. Pierre MÉHAIGNERIE
Président de l'Office
Déposé sur le Bureau du Sénat
par M. Nicolas ABOUT
Premier Vice-Président de l'Office
Cet Office est composé de : MM. Pierre Méhaignerie, président, M. Gérard Bapt, Mme Jacqueline Fraysse,
MM. Jean Bardet, Jean-Pierre Door, Marc Bernier, Yves Bur, Bernard Debré, Mme Michèle Delaunay,
M. Philippe Nauche, Mme Dominique Orliac, M. Jean-Luc Préel, députés
MM. Nicolas About, premier vice-président, Gilbert Barbier, Jean-François Picheral, Jean-Pierre Godefroy,
Alain Vasselle, Paul Blanc, Bernard Cazeau, Gérard Dériot, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Dominique
Leclerc, Alain Milon, sénateurs.

— 3 —
SOMMAIRE
___
Pages
INTRODUCTION.............................................................................................................. 13
I.- LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX : DES PATHOLOGIES
COMPLEXES APPELANT UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE..................................... 15
A. UN PROBLÈME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE.................................................... 15
B. UN DÉFI THÉRAPEUTIQUE ..................................................................................... 17
1. Une « constellation » d’affections..................................................................... 18
2. Un processus encore trop souvent imprévisible ............................................. 19
C. UNE RÉVOLUTION MÉDICALE................................................................................ 20
1. La prise en charge précoce : un enjeu thérapeutique démontré................... 20
2. Les médicaments thrombolytiques : des bénéfices thérapeutiques
indiscutables, une décision médicale délicate ................................................ 22
a) Des bénéfices thérapeutiques aujourd’hui avérés ............................................. 22
b) Une administration subordonnée à des précautions médicales.......................... 23
3. L’apport complémentaire des unités de soins spécialisées ........................... 24
II.- UNE ORGANISATION DES SOINS ENCORE INSUFFISAMMENT ADAPTÉE AUX
ENJEUX DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE DES AVC ............................................. 29
A. LA MONTÉE EN PUISSANCE DES ACTEURS RÉGIONAUX................................... 29
1. Le modèle d’UNV retenu dans le cadre de la politique nationale de prise
en charge des AVC. .......................................................................................... 30
2. La planification régionale de la prise en charge des AVC engagée dans
le cadre des schéma régionaux d’organisation sanitaire (SROS) ................ 31
B. LES LACUNES DE L’OFFRE EN SOINS SPÉCIALISÉS........................................... 32
1. L’insuffisance globale des capacités d’accueil................................................ 33
a) Un constat manifeste ........................................................................................ 33
b) Des capacités d’accueil spécialisé inégalement réparties selon les régions et
qui sont encore insuffisantes là où elles existent............................................... 34
2. Une urgence insuffisamment prise en compte au stade de l’organisation
des secours........................................................................................................ 34

— 4 —
a) Les délais d’arrivée aux urgences ne se sont guère améliorés depuis 1999 ....... 34
b) Des retards à chaque étape de la prise en charge pré-hospitalière ................... 35
c) Des délais moyens incompatibles avec les traitements thrombolytiques ............ 37
3. Le modèle d’unité neuro-vasculaire retenu par les pouvoirs publics n’est
pas respecté....................................................................................................... 37
4. Les traitements thrombolytiques sont insuffisamment mis en œuvre ........... 38
5. L’insuffisante capacité des services de rééducation est à la source de
l’engorgement de la filière................................................................................. 40
C. L’ÉTUDE RÉALISÉE POUR L’OPEPS PRÉSENTE DES ENSEIGNEMENTS
SUR LES MODALITÉS D’AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES
AVC .......................................................................................................................... 41
1. Une logique d’organisation de la prise en charge par territoire de santé ..... 41
2. Le regroupement des hospitalisations au sein d’un réseau spécifique de
prise en charge des AVC, corollaire de la spécialisation des soins.............. 42
3. Une maîtrise des délais d’hospitalisation indispensable à la thrombolyse ... 44
a) L’adaptation des transports à l’objectif de raccourcissement des délais ........... 45
b) La détection des cas d’AVC et l’orientation directe vers des établissements
de soins par un système de régulation approprié de la prise en charge pré-
hospitalière...................................................................................................... 46
c) L’accès prioritaire aux équipements d’exploration par imagerie cérébrale....... 48
d) L’admission directe dans les services hospitaliers, sans passer par le
service d’urgence............................................................................................. 48
e) La mesure de l’impact d’une prise en charge plus précoce sur le nombre de
thrombolyses.................................................................................................... 50
III.- RECOMMANDATIONS DE L’OPEPS.................................................................... 51
1. Développer les capacités des structures de prise en charge
spécialisées........................................................................................................ 51
a) Favoriser la création des unités de soins neuro-vasculaires (UNV) et la
mise à niveau des unités existantes................................................................... 51
b) Développer les structures hospitalières de soins de suite et encourager
l’établissement de conventions entre les établissements ou unités de soins
aigus et les centres de soins de suite................................................................. 52
2. Organiser la filière de prise en charge des AVC pour améliorer la prise
en charge précoce des patients ....................................................................... 53
a) Mieux organiser les secours au sein d’une filière d’urgence AVC..................... 53
b) Améliorer la coordination des soins par un regroupement des
hospitalisations dans des unités inscrites au sein d’un réseau AVC régional.... 54
c) Favoriser l’utilisation de la thrombolyse .......................................................... 54
d) Assurer la coordination des moyens en formulant des liens de partenariat ....... 54

— 5 —
e) Améliorer la connaissance épidémiologique des AVC, et en particulier ses
variations régionales ....................................................................................... 55
f) Installer dans chaque région un comité technique chargé de l’animation de
la filière de prise en charge.............................................................................. 55
3. Doter ce programme d’action de moyens spécifiques inscrits dans un
plan national pour les AVC ............................................................................... 56
4. Sensibiliser le public et les professionnels à l’importance des soins
précoces pour les AVC ..................................................................................... 57
a) Faire connaître les symptômes spécifiques de l’AVC ........................................ 57
b) Promouvoir l’appel direct au Centre 15 avec un numéro d’appel unique.......... 57
Douze recommandations pour améliorer la prise en charge précoce des
victimes d’AVC............................................................................................................ 59
TRAVAUX DE L’OFFICE ............................................................................................... 61
ÉTUDE.............................................................................................................................. 71
I.– OBJECTIF DE L’ÉTUDE............................................................................................... 73
II.– L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL : REPÈRES................................................ 75
A. DÉFINITION ET CLASSIFICATION........................................................................... 75
1. Définition ............................................................................................................. 75
2. Les classifications .............................................................................................. 75
a) Les infarctus cérébraux .................................................................................... 75
b) Les hémorragies cérébrales.............................................................................. 76
B. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES SUR LES AVC.................................................... 76
1. L’incidence dans le monde................................................................................ 76
2. La prévalence..................................................................................................... 77
3. Les taux de mortalité.......................................................................................... 77
4. Les taux de récidive après un premier AVC .................................................... 79
5. Le risque de handicap ....................................................................................... 79
6. Le taux d’accidents vasculaires cérébraux consécutifs à un accident
ischémique transitoire ....................................................................................... 81
7. Les facteurs de risque ....................................................................................... 83
a) Les facteurs de risque non modifiables ............................................................. 83
b) Les facteurs de risques modifiables .................................................................. 83