transposer un modèle existant, efficace, dans un autre pays. Pourquoi ? Parce que l’on manque
de travaux d’évaluation médico-économique qui permettent de généraliser les données locales.
En effet, il y a un lien très fort entre le contexte épidémiologique local et les résultats des
évaluations économiques menées, ce qui limite la significativité des résultats et leur
généralisation au niveau national ou international.
Aux Etats-Unis, le fait que les patients soient peut-être encore plus susceptibles d’être
malades ou d’avoir des problèmes d’obésité, alors que les programmes qui les accompagnent
sont efficaces, est peut-être lié au fait qu’ils sont plus malades ou l’inverse. On a vraiment cette
difficulté de transposition.
Les biais de recrutement des patients limitent un peu la portée des analyses parce qu’elles
vont reposer uniquement sur le volontariat, incluant donc des patients qui sont déjà assez
investis dans la prise en charge de leur propre santé. Enfin, les délais rétrospectifs d’évaluation
médico-économique sont parfois trop courts pour que l’on puisse en tirer des éléments assez
généraux. Globalement les évaluations, notamment pour le diabète, sont assez indiscutables.
Elles montrent qu’aux Etats-Unis, au Royaume-Uni, mais aussi en France depuis peu, un gain en
efficience, avec une nette amélioration des résultats, l’efficience étant le rapport entre les
résultats et les coûts.
En fait, la baisse des coûts n’est qu’apparente. Des hospitalisations sont certes évitées,
grâce à un programme de prise en charge, mais on nommera des infirmières de santé publique
(IDSP) dédiées à des postes d’accompagnement thérapeutique, ce qui a aussi un coût ! En
général, l’un va compenser l’autre et, finalement, aucun surcoût n’est constaté avec la mise en
œuvre des programmes d’éducation thérapeutique. En revanche, on observe de meilleurs
résultats en termes de santé. C’est observé aussi bien en termes de résultats, c'est-à-dire
d’indicateurs cliniques (par exemple le taux de HbA1c), que de processus, c'est-à-dire le nombre
d’examens suivis par an par rapport aux recommandations des agences. Globalement, ces
évaluations, relativement complexes à généraliser, permettent quand même d’asseoir une
amélioration des résultats ; ceci, à condition que l’on combine des « innovations
organisationnelles » avec des incitations financières et non financières.
De nombreux dispositifs très intéressants ont été expérimentés par d’autres pays et peuvent
être développés en France:
- des ateliers thérapeutiques allemands animés par des assistants de soins, qui ont un
métier exclusivement dédié à l’éducation thérapeutique ;
- des serious games néerlandais qui offrent une interface interactive aux internautes : ils
vont ainsi pouvoir apprendre et se documenter de façon assez ludique ;
- des dispositifs de télémédecine américains qui incarnent aujourd’hui des modèles très
efficaces d’accompagnement, notamment le modèle pour vétérans;
- le paiement à la performance, le p for p, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis, conduit
également à promouvoir la qualité de la prise en charge au long cours et les politiques de
prévention, etc.
Il est donc possible de combiner un ensemble de dispositifs pour mettre en œuvre des
programmes fondés sur « l’evidence-based prevention » » : la prévention fondée sur les preuves.
Mais il sera surtout nécessaire de tenir compte d’un certain nombre de prérequis à géométrie
variable et fonction des contextes locaux, pour mettre en place :
- des dispositifs d’éducation thérapeutique, dont l’efficacité est susceptible d’être prouvée,
au moins en tout cas pour le diabète, les maladies cardio-vasculaires ;
- des dispositifs adaptés, des systèmes d’information qui permettent d’envisager non
seulement le suivi des patients inclus dans les programmes, mais aussi la mise à
disposition de ce suivi au domicile des patients (télésurveillance, télémédecine) ;
- le renforcement du rôle des soins primaires, comme c’est le cas à l’heure actuelle avec
les ARS (Agence Régionale de Santé), avec par exemple les maisons régionales de
santé ;
- une extension des politiques de prévention grâce à des incitations non financières ; les
médecins généralistes peuvent être des référents de bonnes pratiques, peuvent