Formulaire pour la recolte des données pdf, 227kb

Annexe 1
Enquête mondiale de prévalence OMS sur le recours à l’antibioprophylaxie
en chirurgie
Formulaire de collecte de données
Instructions
 Compléter ce formulaire entre le 10 mars et le 13 juin 2014 dans l’idéal un jeudi ou un vendredi (dans les pays
où le weekend tombe le samedi et le dimanche) ou bien un mardi ou un mercredi (dans les pays où le
weekend tombe le jeudi et le vendredi).
 Inclure tous les patients de l’/des unité(s) sélectionnée(s) qui ont subi une intervention chirurgicale dans les
trois jours ouvrables précédents (hors date de l’enquête).
 Utiliser un formulaire par unité et une ligne par patient sur le formulaire papier. Faire autant de copies du
formulaire ci-dessous que nécessaire par rapport au nombre de patients inclus le jour de l’enquête. Puis
saisir les données dans la base de données électronique fournie par l’OMS et les renvoyer avant le 15 juin
2014 au plus tard.
Nom de l’établissement de soins aigus _____________________________________________
Ville ___________________ Code postal ____________ Pays __________________________
Type d’établissement : Public □ Privé □ Universitaire □
Autre (établissement dépendant d’un organisme à but caritatif ou non lucratif) _______________
Nombre total de lits : ≤200 □ 201-500 □ 501-1000 □ ≥1000 □
Nombre total de procédures chirurgicales effectuées dans cet établissement de soins en 2013 __________________
Nombre de procédures effectuées en régime ambulatoire: _______________________
Nombre de procédures avec prise en charge au bloc opératoire et nécessitantes une hospitalisation inférieure à 24h:
_______________________
Nombre de procédures nécessitantes une hospitalisation supérieure à 24h: ________________________________
L’établissement est-il inscrit pour participer à la campagne "POUR SAUVER DES VIES: l’hygiène des
mains" (http://www.who.int/gpsc/5may/register/fr/)? OUI □ NON □
Date de l’enquête____________________________________________________
Type d’unité (orthopédie, chirurgie urologique, chirurgie générale, gynécologie, obstétrique, autres):
______________________________
Nom complet de la personne qui remplit le formulaire (en majuscules) _________________________
Courriel : _______________________________

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FORMULAIRE À COMPLÉTER PAR CHAQUE UNITÉ EN CITANT TOUS LES PATIENTS INSCRITS À LA DATE DE L’ENQUÊTE
Notez qu’avant de démarrer la saisie des données en ligne vous devez connaître le nombre exact de patients par unité dont les données sont à enregistrer; une
fois ce nombre saisi, le système ne permet pas de le modifier et de fait vous n’aurez pas la possibilité de soumettre les données concernant moins ou plus de
patients que le nombre enregistré.
Initiales
du
patient
Numéro
de
dossier
du
patient
Âge
Sexe
(M/F)
Date de
l’inter-
vention
Type
d’inter-
vention*
Classifi-
cation de la
plaie (1-4)*
Antibioprophylaxi
e systémique
administrée avant
et pendant
l’intervention
chirurgicale
(O/N)*
Si oui, nom de
l’/des
antibiotique(s)
*
Dose
d’antibio-
tiques
admi-
nistrée
Fréquence
de
l’adminis-
tration
durant la
période
péri-
opératoire*
Traitement
antibiotique
poursuivi
après l’inter-
vention en
l’absence de
toute
infection
(O/N)
Si oui,
nom de
l’/des
antibio-
tique(s)
Raison de
la poursuite
du
traitement*
*Voir définitions ou liste ci-dessous

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Actes chirurgicales selon la classification NHSN (http://www.cdc.gov/)
Code
Acte chirurgicale
Code
Acte chirurgicale
AAA
Réparation anéurisme aorte abdominale
HYST
Hystérectomie par voie abdominale
AMP
Amputation de membre
KPRO
Prothèse du genou
APPY
Chirurgie appendice
KTP
Transplantation rénale
AVSD
Shunt pour dialyse
LAM
Laminectomie
BILI
Chirurgie des voix biliaires, hépatique pancréatique
LTP
Transplantation hépatique
BRST
Chirurgie du sein
NECK
Chirurgie du cou
CARD
Chirurgie cardiaque
NEPH
Chirurgie du rein
CEA
Chirurgie carotidienne
OVRY
Chirurgie des ovaires
CBGB
Pontage coronarien par greffe à thorax ouvert et avec autre lieu d’incision
PACE
Intervention sur ou mise en place d'un stimulateur cardiaque
CBGC
Pontage coronarien par greffe à thorax ouvert
PRST
Chirurgie de la prostate
CHOL
Chirurgie de la vésicule biliaire
PVBY
Pontage vasculaire périphérique
COLO
Chirurgie du côlon
REC
Chirurgie proctologique
CRAN
Craniotomie
RFUSN
Refusion spinale
CSEC
Césarienne
SB
Chirurgie de l’intestin grêle
FUSN
Fusion Spinale
SPLE
Chirurgie de la rate
FX
Réduction d’une fracture ouverte
THOR
Chirurgie du thorax
GAST
Chirurgie gastrique
THYR
Chirurgie de la thyroïde ou parathyroïdienne
HER
Herniorraphie
VHYS
Hysterectomie vaginale
HPRO
Prothèse de la hanche
VSHN
Shunt ventriculaire
HTP
Transplantation cardiaque
XLAP
Chirurgie abdominale
Classification des sites de plaie (Culver DH, et al. Am J Med 1991;91(3B):152S-7S.)
Type 1, propre : Plaies opératoires non traumatiques, non infectées et sans inflammation, n’ayant pas impliqué de rupture de l’asepsie ni d’ouverture des voies respiratoires, du
tube digestif, des voies urogénitales ou des cavités oropharyngées. En outre, les plaies propres ont fait l’objet d’une fermeture primaire et, si nécessaire, d’un drainage clos. Les
plaies opératoires incisionnelles qui suivent un traumatisme non pénétrant (fermé) devraient être incluses à cette catégorie si elles remplissent les critères.
Type 2, propre-contaminée : Intervention avec ouverture des voies respiratoires, du tube digestif ou des voies urogénitales dans des conditions contrôlées et sans
contamination inhabituelle. Plus particulièrement, les interventions impliquant les voies biliaires, l’appendice, le vagin et l’oropharynx relèvent de cette catégorie, pour autant qu’il
n’y ait ni signe d’infection ni rupture majeure d’asepsie.
Type 3, contaminée : Intervention associée à des plaies ouvertes, fraîches et accidentelles. Cette catégorie recouvre également les interventions chirurgicales avec rupture
importante de l’asepsie ou contamination massive par le contenu du tube digestif, et les incisions avec inflammation aiguë non purulente.
Type 4, sale ou infectée : Interventions impliquant des plaies traumatiques anciennes avec rétention ou nécrose des tissus, ou associées à une infection clinique existante ou à
une perforation des intestins. Cette définition suppose que les micro-organismes responsables de l’infection postopératoire étaient présents dans les tissus avant l’intervention.

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Antibioprophylaxie en chirurgie
Administration d’antibiotiques systémiques avant une intervention chirurgicale (dans les 60 minutes qui précèdent), éventuellement renouvelée durant l’opération
selon la durée de celle-ci.
Antibiotiques
Ampicilline ou amoxicilline
Oxacilline
Association acide clavulanique-
amoxicilline
Métronidazole
Céfuroxime
Clindamycine
Céfazoline
Ciprofloxacine
Céfoxitine
Vancomycine
Ceftriaxone
Téicoplanine
Céfotaxime
Gentamicine
Flucloxacilline
Pipéracilline-tazobactam
Autre : dénomination commune de l’/des antibiotique(s)
Raison(s) de la poursuite du traitement après l’intervention
1. Lignes directrices du service sur la prophylaxie
2. Permet de prévenir l’infection de la plaie chirurgicale
3. Préférence du chirurgien
4. Le bloc opératoire ne répond pas aux normes requises (pas de flux d’air propre)
5. La stérilité des instruments chirurgicaux n’est pas assurée
6. La stérilité des écouvillons, compresses, etc. n’est pas assurée
7. La stérilité des gants, blouses, draps, etc. n’est pas assurée
8. Discipline insuffisante au bloc opératoire (trop de mouvement)
9. Raison inconnue.
L’OMS vous remercie vivement de votre contribution à cette importante enquête mondiale qui s’inscrit dans le cadre de l’appel à l’action du 5 mai 2014 pour la
campagne "POUR SAUVER DES VIES : l’hygiène des mains".
Fréquence d’administration durant la période périopératoire
1. une seule dose préopératoire
2. une seule dose préopératoire et renouvellement durant l’intervention;
3. toutes les 12 heures le jour de l’intervention;
4. toutes les 8 heures le jour de l’intervention;
5. toutes les 6 heures le jour de l’intervention.