Sommaire des garanties Programme d`affinité Sobeys

Sommaire des garanties
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Programme d’affinité Sobeys
assurance collective
Programme d’affinité Sobeys
assurance collective
Régime d’assurance collective
Les garanties offertes par ce régime d’assurance collective sont importantes en raison de
l’assistance financière qu’elles vous offrent. De plus, ce régime offre à vous et à votre famille
la sécurité et la tranquillité d’esprit pour bien faire face aux imprévus que la vie nous réserve
parfois.
Ce document a été conçu dans le but de vous offrir un résumé des renseignements pertinents
pour comprendre l’étendue de la protection offerte. Il comprend tous les différents choix de
garanties disponibles dans le régime. Le choix de garanties retenu peut différer d’une entreprise
à l’autre. Nous vous prions de vous référer à votre certificat individuel d’assurance afin de
connaître les protections spécifiques de votre contrat, ainsi que les options et particularités s’y
rapportant.
Ce sommaire des garanties contient les dispositions générales du contrat d’assurance et ne
mentionne pas toutes les clauses, restrictions ou stipulations applicables et est assujetti au
libellé du contrat cadre d’assurance collective des marchands affiliés à Sobeys. En cas de
divergence entre ce sommaire des garanties et le contrat cadre, ce dernier prévaudra.
Si vous avez besoin de plus amples renseignements sur les garanties applicables ou pour
toutes autres questions concernant votre assurance collective, veuillez communiquer avec
HED Courtier en Assurance Inc. au 1-800-363-9538.
Index
Définitions........................................................................................................................1
Conditions générales......................................................................................................3
Assurance vie..................................................................................................................4
Décès et mutilation accidentels......................................................................................5
Assurance vie des personnes à charge....................................................................... 10
Assurance invalidité hebdomadaire............................................................................. 10
Assurance invalidité de longue durée.......................................................................... 12
Assurance médicaments et maladie complémentaire................................................ 15
Assurance soins de la vue............................................................................................26
Régime de prestations de voyage................................................................................27
Assurance soins dentaires............................................................................................37
Programme d’aide aux employés.................................................................................42
Protection des renseignements personnels................................................................43
INDEX
Définitions
Pour l’usage du présent sommaire des garanties, le nom masculin désigne aussi le féminin.
Blessure accidentelle :
Une lésion corporelle subie pendant que l’assurance est en vigueur, qui résulte directement et
exclusivement d’une cause externe, soudaine, violente et involontaire et qui nécessite les soins
d’un médecin dans les trente (30) jours de sa survenance.
Effectivement au travail :
L’état d’un participant qui accomplit ses tâches et fonctions habituelles sur une base permanente
et à temps plein selon un horaire d’au moins trente (30) heures de travail par semaine au lieu du
détenteur de police ou tout autre lieu désigné pour l’accomplissement de ses tâches.
Franchise :
La franchise est la partie des frais couverts qui doit être payée par le participant ou ses
personnes à charge avant que des prestations soient payables en vertu de la présente garantie.
Personnes à charge :
Votre conjoint et/ou vos enfants et/ou les enfants de votre conjoint. Lorsque l’assurance couvre
les personnes à charge, les termes « conjoint » et « enfants » sont définis ainsi :
Conjoint
• La personne avec laquelle vous êtes légalement marié ;
• La personne que vous présentez publiquement comme votre conjoint et avec qui vous
cohabitez en permanence depuis au moins un (1) an.
La personne que vous avez désignée par écrit à l’assureur comme conjoint est reconnue
comme votre personne à charge à moins d’avis contraire de votre part. Dans tous les cas, la
séparation de fait depuis plus de trois (3) mois fait perdre le statut de conjoint.
Enfant
Votre enfant célibataire ou celui de votre conjoint, naturel ou adopté, qui dépend de vous pour
sa subsistance et qui remplit au moins une des conditions suivantes :
i) Est âgé de moins de vingt et un (21) ans ;
ii) Est âgé de moins de 25 ans et fréquente à plein temps une institution d’enseignement
reconnue ; (Cependant, au Québec un enfant est couvert pour les médicaments durant
l’année de ses 25 ans).
iii)Est devenu invalide de façon totale et permanente alors qu’il était considéré comme une
personne à charge en vertu de i) ou ii) ci-dessus.
Délai de carence :
La période continue indiquée sur le certificat individuel d’assurance pendant laquelle le
participant doit être absent du travail à la suite d’une invalidité avant d’avoir droit à des
prestations en vertu d’une garantie d’assurance invalidité hebdomadaire ou d’assurance
invalidité de longue durée.
Durée des prestations :
La période indiquée sur le certificat individuel d’assurance pendant laquelle le participant a
droit de recevoir des prestations (assurance invalidité hebdomadaire ou de longue durée), s’il
rencontre les exigences requises.
1
Frais d’exécution d’une ordonnance :
Du coût total du médicament, la portion chargée pour les services professionnels du
pharmacien pour remplir la prescription. Le « maximum » pour les frais d’exécution d’une
ordonnance, désigne le montant maximal qui sera remboursé pour ce service.
Médicament :
Médicament admissible selon la liste des médicaments approuvés par le gouvernement et pour
lequel un numéro de DIN a été attribué.
Employé :
Toute personne qui est effectivement au travail sur une base permanente pour le titulaire et qui
touche régulièrement un salaire pour ses services.
Maladie :
Détérioration de la santé qui nécessite des soins médicaux réguliers, continus et curatifs,
effectivement donnés par un médecin et considérés comme satisfaisants par l’assureur et dont
le défaut entraînera une détérioration de l’état de santé de la personne.
Salaire :
Votre rémunération brute telle que déclarée par votre employeur à l’assureur.
Salaire net :
Votre salaire annuel moins les impôts sur le revenu selon les tables d’impôt établies en vertu de
la loi canadienne de l’impôt sur le revenu et de la loi de l’impôt sur le revenu de la province de
résidence.
Médecin :
Une personne légalement licenciée et autorisée à pratiquer la médecine.
Régime provincial :
Tout régime qui couvre les soins d’hospitalisation, médicaux ou dentaires établi par le
gouvernement dans la province domiciliaire du participant et qui est régi par la loi de Santé
Canada.
Raisonnable et habituelle :
Les frais chargés par des fournisseurs similaires pour des services et fournitures comparables
dans la région où sont encourus ces frais.
Spécialiste :
Un médecin exerçant une spécialité de la médecine et légalement licencié par l’organisme
« Royal College of Physicians and Surgeons of Canada » ou par « la Corporation professionnelle
des médecins du Québec ».
Salle commune :
Chambre d’hôpital qui contient au moins 3 lits, offrant une accommodation pour patients.
2
Conditions générales
Admissibilité
Tout employé admissible à l’assurance doit remplir une demande d’adhésion, au moyen des
formulaires fournis par son employeur, pour lui-même et pour chacune des personnes à sa
charge. Vous serez admissible une fois que vous aurez complété la période d’attente prévue par
votre employeur. Le nombre d’heures de travail exigé est de 30 heures par semaine ou selon
votre convention collective.
Admissibilité de personnes à charge
Une personne à charge devient admissible à l’assurance lorsque l’employé dont elle est à
charge est admissible à l’assurance ou lorsqu’elle répond pour la première fois à la définition
d’une personne à charge du présent régime.
Toutefois, si l’employeur/assureur reçoit votre demande plus de 31 jours après votre date
d’admissibilité, il est nécessaire de soumettre à l’assureur une preuve d’assurabilité. Les coûts
occasionnés pour l’étude du dossier seront à vos frais.
Prise d’effet de l’assurance
L’assurance d’un employé ainsi que celle de ses personnes à charge, s’il y a lieu, prend effet à
l’une des dates suivantes :
• Le premier jour du mois suivant la date d’admissibilité si la demande d’adhésion est reçue
par l’employeur dans les 31 jours qui suivent cette date ;
• Le premier jour du mois suivant la date que l’assureur accepte la preuve d’assurabilité.
L’employé doit fournir ces preuves sans aucun frais de la part de l’assureur ;
• Cependant, si un employé est résident du Québec, aucune preuve d’assurabilité sera requise
pour la protection médicaments et ce, selon la loi sur l’assurance médicaments touchant le
Régime Général D’Assurance Médicaments du Québec. L’assurance prend effet à la date à
laquelle votre employeur a reçu votre demande d’adhésion ;
• Si l’employé n’est pas effectivement de retour au travail à la date à laquelle l’assurance
aurait dû prendre effet, l’assurance ne prendra effet qu’à la date à laquelle l’employé est
effectivement de retour au travail ;
• Si une personne à charge est déjà assurée, toute autre personne qui subséquemment
deviendra une personne à charge sera immédiatement assurée. Un nouveau-né est
admissible la journée de sa naissance. Bien vouloir aviser sans délai votre administrateur du
programme, de l’ajouter comme personne à charge.
Changement de couverture d’assurance
L’employeur doit immédiatement avertir HED Courtier en Assurance Inc., en remplissant les
formulaires prévus à cet effet, de tout évènement ayant la probabilité de changer la protection
d’assurance d’une personne assurée. Tel changement prendra effet dès la date de l’évènement.
Cependant, dans le cas d’une augmentation de la protection, le changement prendra effet à la
date la plus éloignée des dates suivantes :
• La date actuelle de l’évènement, si l’employeur a reçu avis avant cette date et que la
personne est de retour au travail ;
• La date à laquelle l’employeur reçoit l’avis écrit, si cette date a lieu après l’évènement et que
la personne est de retour au travail.
Cependant, si la personne n’est pas effectivement de retour au travail, la date prendra effet lors
de son retour au travail.
3
Fin de l’assurance
L’assurance du participant ainsi que l’assurance des personnes à charge se termine à la
première des dates suivantes :
• La date à laquelle l’employé n’est plus admissible à l’assurance ;
• La date à laquelle se termine le contrat d’assurance ;
• Le dernier jour de la période pour laquelle les primes d’assurance sont payées par l’employeur.
Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance pour les dates de terminaison ainsi
que les montants applicables pour chacune des garanties assurées.
Les formulaires nécessaires pour soumettre une demande de remboursement sont disponibles
auprès de votre employeur. Votre demande doit être soumise à l’administrateur du régime à
l’intérieur du délai prévu par la loi.
Bénéficiaire
Tout participant peut désigner un ou plusieurs bénéficiaires. Les droits d’un bénéficiaire qui
décède avant le participant retournent au participant.
À défaut de bénéficiaire, la prestation de décès est payable aux ayants droits du participant.
Lorsque l’assurance couvre les personnes à charge, le participant est le bénéficiaire de
l’assurance-vie des personnes à sa charge.
Assurance-vie
La garantie d’assurance vie s’applique tant qu’un participant continue d’être une personne
assurée selon les conditions du contrat actuel. Au décès du participant, l’assureur s’engage
à verser au bénéficiaire le capital assuré indiqué sur votre certificat individuel d’assurance.
Le montant sera payé une fois que l’assureur aura reçu les documents relatifs au décès et le
certificat de décès.
Bénéficiaire
Au décès d’un participant, l’assureur s’engage à verser le capital assuré au dernier bénéficiaire
enregistré auprès de HED Courtier en Assurance Inc. (voir votre certificat individuel d’assurance).
Si aucun bénéficiaire n’a été désigné, le capital assuré sera payé aux ayants droits du
participant. Toute personne peut être nommée bénéficiaire. Il est possible de changer de
bénéficiaire en tout temps en complétant une demande de modification, sauf s’il y a une loi le
révoquant ou si vous signez un document indiquant que le bénéficiaire est irrévocable. Tout
changement de bénéficiaire prend effet à la date où la demande de modification est signée par
le participant. Cependant, le nouveau bénéficiaire ne sera pas appliqué à tout paiement fait par
l’assureur avant la réception du formulaire de modification.
Exonération des primes
Un participant âgé de moins de soixante-cinq (65) ans qui devient invalide est admissible à
l’exonération du paiement de la prime en vertu de la présente garantie, à condition qu’il soit
admissible aux prestations en vertu de la garantie d’assurance invalidité de longue durée
du présent régime. La garantie d’assurance vie continuera sans paiement de la prime aussi
longtemps que le participant est invalide. (Veuillez vous référer à la section ‘Assurance salaire
de longue durée’ pour plus de renseignements sur la définition d’invalidité).
Une fois que le participant est considéré invalide, l’exonération des primes débutera à la
première des dates suivantes : le jour suivant le délai de carence de l’assurance invalidité
longue durée ou dans le cas échéant, le jour suivant une période continue de 6 mois d’invalidité.
4
Cette exonération continuera jusqu’à la première des dates suivantes : la fin de l’invalidité ou à
l’âge de 65 ans.
Prestation d’assurance-vie anticipée
Un participant atteint d’une maladie grave, qui est en phase terminale et qui a été invalide
pendant une période d’au moins 6 mois peut faire la demande d’une prestation anticipée
jusqu’à un montant de 50 % du capital assuré en assurance vie, assujettie à un maximum de
50,000 $.
L’exonération des primes doit être approuvée et le participant doit fournir les preuves
satisfaisantes à l’assureur que le décès surviendra à l’intérieur d’une période de 12 mois.
L’employeur ainsi que les bénéficiaires doivent consentir au paiement. Suivant le décès,
l’assureur déduira du capital assuré toute prestation avancée ainsi que les intérêts applicables.
Droit de transformation
Le participant qui n’a pas atteint l’âge de soixante-cinq (65) ans et dont l’assurance collective
est résiliée suite à la cessation de son emploi ou de son appartenance au groupe et non
pas de la résiliation du présent régime, peut transformer, dans les trente et un (31) jours qui
suivent la date de cette résiliation, la totalité ou une partie de la protection d’assurance vie en
vigueur au jour de la cessation, (jusqu’à un maximum de 200,000 $) en une police d’assurance
vie individuelle d’un genre habituellement émis par l’assureur et sans soumettre de preuve
d’assurabilité.
Réduction du capital assuré
Le montant du capital assuré réduit de 50 % à l’âge de 65 ans.
Âge de terminaison
La garantie prend fin à la première des dates suivantes, à l’âge de 70 ans ou à la retraite.
Décès et mutilation accidentels
(Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance afin de vérifier si cette garantie a été
retenue.)
Description générale
L’assureur s’engage à verser au participant ou à son bénéficiaire le capital assuré indiqué sur
votre certificat individuel d’assurance suivant un décès accidentel ou une mutilation accidentelle
de l’employé assuré. La protection est de 24 heures sur 24, sept jours sur sept et couvre partout
dans le monde.
Admissibilité
Tout employé admissible à l’assurance doit remplir une demande d’adhésion, au moyen
des formulaires fournis par son employeur, pour lui-même et s’il y a lieu, pour chacune des
personnes à sa charge. Vous serez admissible après avoir complété la période d’attente prévue
par votre employeur. Le nombre d’heures de travail exigé est de 30 heures par semaine ou selon
votre convention collective.
Montant d’assurance
Le capital assuré est payable si l’employé assuré subit l’une des pertes accidentelles décrites
dans le Tableau des montants d’assurance ci-après, à condition que la perte résulte directement
et exclusivement d’une blessure accidentelle et qu’elle survienne dans les 365 jours (1 an)
suivant l’accident.
5
Tableau des montants d’assurance
La Perte De
% Du Capital Assuré
Vie..................................................................................................................................................100 %
Parole et de l’ouïe.........................................................................................................................100 %
Des deux mains, des deux pieds ou la vue des deux yeux – ou la combinaison
d’une main, d’un pied et la perte de vue d’un oeil......................................................................100 %
Un bras ou une jambe....................................................................................................................75 %
Une main, un pied, ou la vue d’un oeil..........................................................................................67 %
Parole ou l’ouïe...............................................................................................................................67 %
Du pouce ou de l’index d’une main...............................................................................................33 %
L’ouïe d’une oreille..........................................................................................................................25 %
De tous les orteils d’un pied...........................................................................................................25 %
Pour Perte D’Usage % Du Capital Assuré
Des deux mains ou des deux pieds ou d’une main et un pied..................................................100 %
Des deux bras ou des deux jambes ou d’un bras et d’une jambe.............................................100 %
Un bras ou une jambe....................................................................................................................75 %
Une main ou un pied......................................................................................................................67 %
Du pouce et de l’index d’une main................................................................................................33 %
Paralysie % Du Capital Assuré
Quadriplégie (les 4 membres, supérieurs et inférieurs).............................................................200 %
Paraplégie (les 2 membres inférieurs).........................................................................................200 %
Hémiplégie (membres supérieurs et inférieurs d’un même côté du corps)..............................200 %
Si l’employé assuré est inévitablement exposé aux éléments d’un accident et subit une perte
pour laquelle des prestations sont autrement payables dans la garantie, le montant maximal
payable sera de 100 % du capital assuré, excepté pour les cas de quadriplégie, paraplégie et
hémiplégie.
Définitions
« Perte » en référence à la parole, indique une perte totale et irrécouvrable de la voix sans aide
d’appareil mécanique. Référence à l’ouïe, indique la perte totale et irrécouvrable de l’ouïe des
deux oreilles.
« Perte » en référence à une main ou un pied signifie soit la perte d’usage totale et définitive, soit
la séparation complète à l’articulation ou jointure d’au moins quatre doigts ou trois doigts et un
pouce ou de la cheville ou au-dessus. Référence à un bras et une jambe signifie la séparation
complète à l’articulation au-dessus du coude ou du genou. Référence à la vue d’un oeil, signifie
la perte de vue permanente de l’oeil. Référence au pouce ou à l’index d’une main désigne la
séparation complète à l’articulation ou jointure au-dessus du pouce et de l’index.
« Paralysie » signifie la perte totale et irrécouvrable de l’usage d’un bras ou d’une jambe si la
paralysie a lieu pendant une période ininterrompue de douze (12) mois consécutifs.
« Perte d’usage » signifie la perte totale et irrécouvrable du membre spécifié du corps.
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Exposition et disparition
Si l’employé assuré est inévitablement exposé aux éléments d’un accident couvert et si le corps
n’est pas retrouvé un (1) an après l’accident qui a causé la disparition ou le naufrage du moyen
de transport dans lequel l’employé assuré se déplaçait au moment de l’accident et qui est
survenu dans des circonstances qui seraient autrement couvertes par la présente garantie, la
personne assurée sera réputée avoir subi une perte de la vie pour laquelle des prestations sont
payables aux présentes, à moins de preuve contraire.
Désignation de bénéficiaire
Le capital assuré pour la perte de vie sera versé au bénéficiaire désigné par l’employé assuré ou
si non désigné, à la première catégorie de survivant dans l’ordre suivant :
1) Au conjoint(e) de l’employé assuré
2) À part égale aux enfants de l’employé assuré
3) À part égale aux parents de l’employé assuré
4) À part égale aux frères et sœurs de l’employé assuré
5) À la succession de l’employé assuré
Toute autre garantie sera payable à l’employé assuré.
Soins de garde
Suite à une perte accidentelle de vie de l’employé assuré, cette garantie aidera à payer les frais
de garde pour les enfants à charge n’ayant pas atteint l’âge de 13 ans.
La garantie remboursera les frais réellement encourus, jusqu’à un maximum de 5,000 $ par
année pour chaque enfant éligible, jusqu’à un maximum de 25,000 $ à vie pour tous enfants
combinés.
Si au moment du décès accidentel il n’y a aucun enfant à charge éligible pour la garantie soins
de garde, un montant forfaitaire de 2,500 $ sera payé.
Éducation
Si l’employé assuré subit une perte accidentelle de vie, cette garantie aidera à payer les frais
d’enseignement supérieur pour les personnes à charge qui adhèrent à temps plein à un collège
ou une université, privé ou public, ou à une école de métier professionnel (supérieur à la 12 ième
année) dans les deux ans suivant la date du décès accidentel du participant.
Cette garantie remboursera les frais réellement encourus et facturés par l’institution pour
l’éducation, la pension, les livres et autres provisions de cours nécessaires et ce, jusqu’à 5 % du
capital assuré, assujettie à un maximum de 5,000 $ par enfant éligible et par année d’étude pour
une durée de quatre années consécutives.
Si au moment du décès accidentel il n’y a aucun enfant à charge éligible pour la garantie
d’éducation, un montant forfaitaire de 2,500 $ sera payé.
Transport de la famille
Advenant l’hospitalisation de l’employé assuré pour laquelle des prestations sont payables en
vertu des présentes et qui est hospitalisé à plus de 50 kilomètres du lieu de sa résidence et
lorsque le médecin recommande la présence d’un membre de famille immédiate, la garantie
paiera une somme jusqu’à concurrence de 10,000 $ pour couvrir les frais de transports
encourus.
« La famille immédiate » inclut le conjoint(e) (légal ou de fait), parent, grands-parents, enfant âgé
de 18 ans et plus ainsi que frère ou sœur.
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Assaut criminel
Advenant une perte de vie accidentelle de l’employé assuré sur les lieux de son travail suite à un
assaut criminel, cette garantie paiera un montant de 25,000 $ en sus du capital assuré.
Dépenses funéraires
Si l’employé assuré subit une perte de vie accidentelle, cette garantie paiera les frais réellement
encourus pour les dépenses funèbres, jusqu’à un montant maximum de 5,000 $.
Transformations du domicile et du véhicule
Advenant une blessure physique accidentelle de l’employé assuré pour laquelle des prestations
sont payables en vertu des présentes, et que le médecin détermine qu’une adaptation de la
maison et du véhicule est nécessaire pour accommoder une incapacité physique, cette garantie
paiera jusqu’à un montant maximum de 10,000 $ pour couvrir les modifications nécessaires à la
maison ou au véhicule.
Cette garantie inclut aussi les dépenses encourues pour engager le service de transport adapté
pour accommoder l’incapacité physique de l’employé.
Thérapie psychologique
Advenant une blessure physique accidentelle de l’employé assuré pour laquelle des
prestations sont payables en vertu des présentes et qu’un médecin détermine qu’une thérapie
psychologique est requise, cette garantie paiera les frais de thérapies psychologiques
raisonnables et coutumières contractées dans les deux années suivant la date de l’accident,
jusqu’à un montant maximum de 5,000 $.
La thérapie psychologique signifie le traitement ou la consultation par un thérapeute ou un
conseiller qui est licencié, enregistré ou certifié pour fournir de tels traitements, soit sur une
base de patient de jour ou à titre de patient dans une institution médicale autorisée à donner de
tels traitements.
Réadaptation et formation
Advenant une blessure physique accidentelle de l’employé assuré pour laquelle des prestations
sont payables en vertu des présentes et qu’un médecin détermine qu’une réadaptation
est requise suite à l’incapacité par l’employé d’exécuter les tâches de son emploi régulier,
cette garantie paiera pour les frais de réadaptation raisonnables et habituels, y compris les
traitements engagés dans les deux années suivant la date de l’accident, jusqu’à un montant
maximum de 10,000 $.
Rapatriement
Advenant une perte accidentelle de vie d’un employé assuré à plus de 50 kilomètres de sa
résidence permanente, cette garantie paiera les dépenses encourues pour la préparation de la
dépouille mortelle en vue de l’enterrement ou l’incinération et le transport à la ville de résidence
du décédé, jusqu’à concurrence d’un montant maximum de 10,000 $.
Ceinture de sécurité
Advenant qu’un accident de véhicule cause la perte de vie d’un employé assuré et qu’il
voyageait à titre de conducteur ou de passager, et qu’il avait bouclé sa ceinture de sécurité au
moment de l’accident, l’assureur paiera des prestations supplémentaires de dix pour cent
(10 %) de son capital assuré, jusqu’à un montant maximum de 50,000 $.
La ceinture de sécurité inclut aussi les appareils de sécurité pour enfants qui rencontrent les
Normes Canadiennes des Véhicules à Moteur tel qu’administrées par Transport Canada et qui
sont installés selon les normes et instructions du fabricant.
8
Programme de formation pour conjoint(e)
Advenant un décès accidentel de l’employé assuré pour laquelle des prestations sont payables
en vertu des présentes, cette garantie paiera les frais associés à la formation ou l’entraînement
du conjoint afin qu’il puisse obtenir ou rafraîchir ses compétences nécessaires à l’emploi. Pour
être éligible, le conjoint doit s’inscrire, dans les trois années suivant le décès accidentel de
l’employé assuré dans une école publique ou privée, collège, université ou une école de métier
professionnel (supérieur à la 12 ième année).
Le programme de formation à l’emploi remboursera les frais réellement encourus et facturés par
l’institution pour l’éducation, la pension, livres et autres provisions de cours nécessaires, jusqu’à
un maximum de 10,000 $.
Mise à pied, congé familial ou médical
L’assurance pour l’employé peut continuer pour la période de la mise à pied ou du congé
pourvu que la période n’excède pas 12 mois et sous réserve des conditions d’emploi de
l’employeur. Le prolongement d’assurance est sous réserve du paiement de la prime. Si
l’employé travaille ailleurs pendant la période de mise à pied ou congé, aucune garantie ne sera
payable.
Exonération de prime
Lorsqu’un employé de moins de 65 ans subit une blessure physique accidentelle ou une
maladie causant une incapacité continue pendant la période équivalente à l’invalidité de courte
durée, la prime pour la garantie décès et mutilation accidentelle sera exonérée. L’exonération de
prime se termine à la première des dates suivantes : 65ième anniversaire de l’employé assuré,
la date de résiliation du contrat ou la date à laquelle le participant cesse d’être invalide.
Exclusions
Aucune prestation n’est versée en vertu de la présente garantie si le décès ou la mutilation
résulte directement ou indirectement :
• Décès lorsque l’employé est à bord, ou tente d’embarquer à bord ou de sortir d’un avion ou
autre aéronef, dont l’employeur est propriétaire, locataire ou opérateur. D’un vol ou d’une
tentative de vol à bord d’un avion ou autre aéronef, si l’employé assuré est membre de
l’équipage ou s’il exerce une fonction quelconque se rapportant au vol ;
• De la perte causée par ou résultant d’un trauma émotionnel, d’une maladie mentale ou
physique, d’une maladie, grossesse, fausse-couche, accouchement, infection bactérienne
ou virale ou au mauvais fonctionnement physique ;
• Du suicide ou d’une tentative de suicide ou de toute blessure que l’employé assuré s’inflige
volontairement ;
• De toute agitation civile, insurrection ou guerre, que la guerre soit déclarée ou non,
cependant guerre n’inclut pas les actes terroristes ;
• Du service dans les forces armées ou auxiliaires de tout pays. Cependant, les services actifs
dans l’armée pour moins de 60 jours consécutifs ne seront pas constitués comme étant au
service des forces armées.
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Assurance-vie des personnes à charge
(Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance afin de vérifier si cette garantie a
été retenue.)
Description générale
Au décès d’une personne à charge, l’assureur s’engage à verser à l’employé assuré les
prestations prévues aux présentes, sous réserve des conditions énoncées ci-après.
Le capital assuré est indiqué sur votre certificat individuel d’assurance.
Définition de personne à charge
Une personne à charges inclut votre conjoint légal ou de fait et les enfants âgés de moins
de vingt et un (21) ans ou vingt-cinq (25) ans s’ils sont aux études à temps plein dans une
institution d’enseignement reconnue.
Exonération des primes
Lorsqu’un employé assuré est exonéré du paiement de ses primes en vertu de l’exonération des
primes de sa garantie d’assurance vie, il est aussi admissible à l’exonération du paiement des
primes relatives à cette garantie.
Prolongation de l’assurance
Au décès de l’employé assuré, l’assurance des personnes à charge est prolongée sans
paiement des primes, jusqu’à la première des dates suivantes : vingt-quatre (24) mois après le
décès de l’employé assuré; la date à laquelle l’assurance des personnes à charge aurait pris fin
si le participant avait été vivant ; la date de résiliation de la garantie ou du régime.
Âge de terminaison
Cette garantie se termine à la première des dates suivantes : à l’âge de 70 ans ou à la retraite.
Invalidité hebdomadaire
(Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance afin de vérifier si cette garantie a
été retenue.)
Description générale
Cette garantie verse au participant qui devient invalide par suite d’une maladie ou d’une
blessure accidentelle la prestation indiquée sur votre certificat individuel d’assurance pour
chaque semaine ou partie de semaine durant laquelle persiste l’invalidité.
Définition d’invalidité
L’incapacité totale et continue du participant par suite d’une maladie ou d’une blessure
accidentelle, qui l’empêche complètement d’exercer les tâches essentielles de son travail
habituel. Le participant ne doit cependant toucher aucune rémunération provenant directement
ou indirectement d’un emploi. De plus, la condition doit exiger les soins médicaux réguliers et
constant d’un médecin, et il faut que la thérapie soit considérée satisfaisante par l’assureur.
Montant de la prestation
Le montant de la prestation payable en vertu de la présente garantie est calculé selon la formule
établie sur votre certificat individuel d’assurance et est limité au maximum hebdomadaire
indiqué sur ce même certificat. Les paiements sont sujets au délai de carence ainsi qu’à la
période de garantie indiquée sur votre certificat individuel d’assurance.
10
Votre prestation hebdomadaire sera réduite de toute prestation d’invalidité payable ou qui
serait payable si une demande satisfaisante avait été faite en vertu d’une loi provinciale sur
l’assurance automobile, du Régime de rentes du Québec ou du Régime de pensions du
Canada, d’une loi sur les accidents de travail ou de toute autre loi similaire. Sont exclus de la
présente les prestations payées en raison des enfants à charge ou de tout autre régime reconnu
par Développement et Ressources Humaines Canada autres que toute loi sur la santé et
sécurité au travail ou loi similaire.
Période de la prestation
Le paiement de la prestation commence après l’expiration du délai de carence indiqué sur votre
certificat individuel d’assurance et cesse à la première des dates suivantes :
• La durée des prestations spécifiée sur votre certificat individuel d’assurance. Cependant la
garantie cesse dès que vous atteignez l’âge de 70 ans ;
• La date à laquelle vous cessez d’être invalide ;
• La date à laquelle vous atteignez l’âge de retraite selon le régime de retraite de votre
employeur ;
• La date à laquelle vous omettez de vous soumettre à un examen par le médecin désigné par
l’assureur ;
• La date à laquelle vous omettez de soumettre les preuves d’invalidité demandées par l’assureur.
Si une invalidité survient pendant un congé de maternité, paternité, d’adoption ou un congé
parental, le délai de carence commence le jour de l’invalidité. Le paiement de la prestation
débutera à la dernière des dates suivantes : l’expiration du délai de carence ou la date
prévue de votre retour au travail à condition que votre assurance invalidité hebdomadaire soit
demeurée en vigueur pendant la période de congé.
Invalidité récidivante
Si vous avez repris le travail et redevenez invalide durant l’effet de cette garantie, avant qu’une
période de 2 semaines consécutives se soit écoulée et que l’invalidité soit attribuable à la même
cause que celle de l’invalidité antérieure ou à des causes connexes, l’invalidité est considérée
comme la continuation de l’invalidité antérieure à la condition que vous ne soyez pas éligible à
des prestations d’invalidité longue durée.
Cependant, si vous êtes de retour au travail et vous redevenez invalide durant l’effet de cette
garantie, par suite d’une maladie ou d’une blessure accidentelle n’ayant aucun rapport avec la
cause de l’invalidité antérieure, l’invalidité est considérée comme une nouvelle invalidité et un
nouveau délai de carence est imposé.
Les restrictions applicables aux accidents de travail
Aucune prestation d’invalidité hebdomadaire ne sera payable pour une maladie ou une blessure
accidentelle qui serait payable si une demande satisfaisante avait été faite en vertu d’une loi sur
les accidents de travail, ou de toute autre loi similaire.
Cependant, si les versements de prestations ont cessé sous la loi sur les accidents de travail
ou avec toute autre loi similaire et que vous êtes incapable de retourner au travail en raison
d’une maladie ou d’une blessure accidentelle pour laquelle vous n’êtes pas éligible à recevoir
des prestations en vertu de cette loi, la période de carence ne s’appliquera pas et la durée des
prestations indiquée sur votre certificat individuel d’assurance sera réduite par le nombre de
semaines pour lequel vous aurez reçu des prestations sous cette loi.
11
Restrictions applicables à la grossesse
Des prestations vous seront versées en raison d’une maladie associée à votre grossesse.
Cependant aucune prestation n’est versée pour maladie ou blessure accidentelle subie :
• Pendant un congé de maternité ou d’un congé parental, pris en vertu d’une loi Provinciale ou
Fédérale ou pour un congé de maternité ou d’un congé parental pris en accord avec votre
employeur.
• Pendant une période durant laquelle vous aurez reçu des prestations de congé de maternité
ou d’un congé parental payable sous la loi de l’Assurance Emploi.
• Pendant une extension d’un congé de maternité ou parental au-delà des périodes
mentionnées ci-haut, si vous êtes éligible à, ou avez demandé telle extension.
Un congé de maternité est présumé avoir débuté à la première des dates suivantes : la date
élue par vous ou la date d’accouchement. La date élue peut être aussi la date exigée par votre
employeur, en autant qu’une telle action est permise sous une loi Provinciale ou Fédérale, si
votre productivité au travail est affectée par votre grossesse.
Exclusions
L’assurance prévue par les présentes ne couvre aucune invalidité attribuable à l’une des causes
suivantes :
• Toute blessure ou maladie qui résulte d’une agitation civile, d’une insurrection ou d’une
guerre, que la guerre soit déclarée ou non ou de la participation à une émeute ;
• Une blessure auto-infligée, que vous soyez sain d’esprit ou non ;
• La cessation de travail à plein temps pour recevoir des soins qui ne sont pas médicalement
nécessaires ou qui sont donnés dans un but esthétique, sauf si les soins sont dus à une
blessure accidentelle et que la chirurgie ou le traitement a débuté dans les quatre-vingt dix
(90) jours suivant l’accident ;
• Toute blessure ou maladie qui résulte de la perpétration, de la tentative de perpétration d’une
agression ou d’un acte criminel.
(Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance afin de vérifier si cette garantie
s’applique.)
Assurance invalidité de longue durée
(Veuillez vous référer à votre certificat individuel afin de vérifier si cette garantie a été retenue.)
Description générale
Cette garantie verse au participant qui devient invalide à la suite d’une maladie ou d’une
blessure accidentelle, la prestation mensuelle indiquée sur votre certificat individuel
d’assurance pour chaque mois ou partie de mois durant lequel persiste l’invalidité.
La définition d’incapacité « propre occupation »
L’incapacité totale et continue, à la suite d’une maladie ou d’une blessure accidentelle, qui vous
empêche complètement d’exercer :
Toutes et chacune des tâches de votre travail régulier durant le délai de carence et durant les
vingt-quatre (24) mois qui suivent immédiatement ce délai sans égard à la disponibilité de ce
travail, et ;
Par la suite, toute fonction ou tout emploi rémunéré pour lequel vous êtes raisonnablement
qualifié en raison de votre formation, de votre instruction et de votre expérience, sans égard à
12
la disponibilité de ce travail. L’invalidité n’est reconnue qu’à la condition que vous ne receviez
aucune rémunération directe ou indirecte d’un travail, sauf dans le cadre d’un programme de
réadaptation approuvée par l’assureur.
Pour que votre invalidité soit reconnue, votre condition doit exiger le soin médical régulier et
constant d’un médecin spécialisé, ainsi qu’une thérapie considérée satisfaisante par l’assureur.
Montant de la prestation
Le montant de votre prestation de longue durée est calculé selon le pourcentage de votre
revenu mensuel sans excéder le montant maximum alloué et ce, selon la formule indiquée. La
prestation commence après l’expiration du délai de carence et cesse à la date à laquelle se
termine la durée des prestations. Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance
pour connaître la formule, le délai de carence et la durée de prestation applicable.
Si une invalidité a lieu au cours d’un congé de maternité, paternité, d’adoption ou d’un
congé parental, le délai de carence commence à la date d’invalidité. La prestation mensuelle
commence au plus tard des dates suivantes :
• L’expiration du délai de carence.
• La date prévue de votre retour au travail.
La prestation est payable à condition que votre assurance d’invalidité longue durée soit
demeurée en vigueur pendant toute la période de congé.
Programme de réadaptation
L’assureur a le droit de vous inscrire à un programme de réadaptation, géré par l’assureur,
lorsque l’assureur et ses médecins consultants considèrent que la participation est raisonnable
et justifiable. L’assureur, avec le consentement de ses médecins consultants, peut réviser,
prolonger ou terminer le programme, lorsqu’il est considéré raisonnable et justifiable.
Lorsque vous entreprenez un programme de réadaptation exigé par l’assureur, vous pouvez
recevoir la prestation spécifiée et ce pour une durée maximale de 24 mois, tout en recevant la
rémunération provenant du programme de réadaptation. Toutefois, la somme de rémunération
du programme de réadaptation et de la prestation mensuelle en vertu de la présente garantie
ne doit pas excéder le salaire mensuel que vous touchiez au début de la période d’invalidité. Si
cette somme excède votre salaire net établi au début de l’invalidité, la prestation prévue par la
garantie sera réduite de façon à ne pas dépasser ce salaire.
Si vous refusez de participer à un programme de réadaptation considéré raisonnable et
justifiable par l’assureur et ses médecins consultants, la prestation sera terminée.
Réduction et intégration des prestations
La prestation mensuelle payable en vertu de la présente garantie sera réduite, après
l’application du maximum mensuel indiqué sur votre certificat individuel d’assurance, de toute
prestation d’invalidité payable ou qui vous serait payable si une demande satisfaisante avait
été faite en vertu : Du Régime des rentes du Québec ou du Régime de pensions du Canada,
à l’exclusion des prestations pour les enfants à charge si la garantie est non-imposable (inclut
les prestations ; d’une loi sur les accidents du travail ; d’une loi provinciale sur l’assurance
automobile ; toute autre loi gouvernementale similaire).
De plus, le montant de la prestation d’invalidité payable par l’assureur est réajusté pour que
la somme de tous les revenus, compensations, indemnités et prestations que vous recevez
ou que vous pourriez recevoir en raison de votre invalidité que ce soit de votre employeur, de
tout organisme gouvernemental, d’une assurance collective ou d’un régime de rente auquel
contribue votre employeur ou tout autre revenu de retraite sous les Régimes de rentes, du
Canada/Québec, ne puisse en aucun cas excéder 85 % du revenu net établi au début de l’invalidité.
13
Cependant, les indexations futures des montants versés par un des organismes mentionnés
ci-dessus n’entraîneront aucune autre réduction.
Exonération des primes
Le paiement de prime pour cette garantie est exonéré pendant que vous êtes éligible à la
prestation mensuelle.
Cessation de la prestation
Les versements mensuels de la prestation cessent à la première des dates suivantes :
• La date à laquelle vous cessez d’être invalide ;
• La date à laquelle vous refusez de participer à un programme de réadaptation considéré par
l’assureur et ses médecins consultants raisonnable et approprié ;
• La date à laquelle vous atteignez l’âge de 65 ans ;
• La date à laquelle vous atteignez l’âge normal de retraite aux termes du régime de rentes de
votre employeur ;
• La date de votre décès ;
• La date à laquelle vous omettez de vous faire examiner par le médecin désigné par l’assureur ;
• La date à laquelle vous omettez de soumettre les preuves d’invalidité exigées par l’assureur.
Invalidité récidivante
Si vous avez repris le travail et redevenez invalide durant l’effet de cette garantie, avant qu’une
période de 6 mois consécutifs se soit écoulée, et que l’invalidité soit attribuable à la même
cause que celle de l’invalidité antérieure ou à des causes connexes, l’invalidité est considérée
comme la continuation de l’invalidité antérieure.
Pendant la période du délai de carence, les périodes successives d’invalidité résultant d’une
même cause et séparées par 15 jours ou moins, sont considérées comme une seule période.
Cependant, si vous êtes de retour au travail et vous redevenez invalide durant l’effet de cette
garantie, à la suite d’une maladie ou d’une blessure accidentelle n’ayant aucun rapport avec la
cause de l’invalidité antérieure, l’invalidité est considérée comme une nouvelle invalidité et un
nouveau délai de carence est imposé.
Restrictions applicables à la grossesse
Des prestations vous seront versées en raison d’une maladie associée à la grossesse.
Cependant aucune prestation n’est versée pour maladie ou blessure accidentelle subie :
• Pendant un congé de maternité ou un congé parental, pris en vertu d’une loi Provinciale ou
Fédérale ou pour un congé de maternité ou un congé parental pris en accord avec votre
employeur.
• Pendant une période durant laquelle vous aurez reçu des prestations de congé de maternité
ou d’un congé parental payable sous la loi de l’Assurance Emploi.
• Pendant une extension d’un congé de maternité ou parental au-delà des périodes
mentionnées ci-haut, si vous êtes éligible à, ou avez demandé telle extension.
Un congé de maternité est présumé avoir débuté à la première des dates suivantes : la date
élue par vous ou la date d’accouchement. La date élue peut être aussi la date exigée par votre
employeur, en autant que telle action est permise sous une loi Provinciale ou Fédérale, si votre
productivité au travail est affectée par la grossesse.
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Exclusions
L’assurance prévue par la présente ne couvre aucune invalidité attribuable à l’une des causes
suivantes :
• Toute blessure ou maladie qui résulte d’une agitation civile, d’une insurrection ou d’une
guerre, que la guerre soit déclarée ou non, ou de la participation à une émeute ;
• Une blessure auto-infligée, que vous soyez sain d’esprit ou non ;
• Un vol ou tentative de vol à bord d’un avion ou autre aéronef, si vous êtes membre de
l’équipage ou si vous exercez une fonction quelconque se rapportant au vol ou si vous y
participez à titre de parachutiste ;
• Toute blessure ou maladie qui résulte de la perpétration, de la tentative de perpétration d’une
agression ou d’un acte criminel.
Conditions Préexistantes
Aucune prestation n’est payable pour toute invalidité débutant à l’intérieur des 12 mois de
l’entrée en vigueur de l’assurance si l’invalidité est causée par, partiellement attribuable à ou est
une conséquence d’une maladie ou une blessure pour laquelle vous avez reçu des traitements
ou des services médicaux ou avez pris des médicaments dans les 90 jours précédant la date
d’entrée en vigueur de votre assurance.
Maladie complémentaire
(Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance afin de vérifier si cette garantie a
été retenue.)
L’assureur s’engage à rembourser les frais relatifs à la protection prévue par le Régime Général
D’Assurance Médicaments du Québec, pour les personnes résidant au Québec et qui sont
inscrites à la Régie de l’assurance maladie du Québec, sans égard au risque relié à leur état de
santé.
Cette protection est obligatoire pour tout employé ou ses personnes à charge admissibles au
présent régime, sous réserve des dispositions de la Loi sur l’assurance médicaments.
La protection offerte est conforme aux dispositions pertinentes de la Loi sur l’assurance
médicaments et à toute autre disposition prévue sur votre certificat individuel d’assurance.
Toute modification à la Loi sur l’assurance médicaments touchant le Régime Général
D’Assurance Médicaments du Québec modifiera également les dispositions pertinentes du
présent régime.
Description générale
Cette garantie offre un remboursement des frais encourus par vous et vos personnes à charge
pour les soins médicaux nécessaires tels que décrits au présent contrat.
Le paiement pour les frais couverts est sujet au montant maximal, franchises et pourcentage de
remboursement tels que spécifiés sur votre certificat individuel d’assurance.
Frais couverts
Les frais précisés sont couverts pourvu qu’ils soient raisonnables et habituels, tels que
déterminés par l’assureur, et qu’ils soient :
• Jugés médicalement nécessaires au traitement d’une maladie ou d’une blessure et
recommandés par un médecin ;
15
• Engagés pour le traitement d’une personne assurée, en vertu de ce programme d’assurance
collective ;
• Raisonnables compte tenu de tous les facteurs ;
• Non-remboursables au titre du régime provincial ou de tout autre régime gouvernemental ;
• Assurables en vertu de la loi.
Soins hospitaliers
Les frais qui dépassent les frais de séjour dans une salle commune d’hôpital pour une chambre
semi-privée, à condition que :
• La personne soit hospitalisée à titre de patient, et
• Le type de chambre a été spécifiquement choisi par le patient.
La partie des frais de séjour en salle ou des frais modérateurs facturés au patient à l’hôpital (ou
frais similaires) ne sont pas couverts.
Frais de séjour dans un centre de réadaptation
Les frais d’occupation d’une chambre dans un centre de réadaptation au sens de la Loi sur les
services de santé et les services sociaux et excédant les frais payables par un régime étatique
d’assurance, jusqu’à concurrence du coût d’une chambre semi-privée, pourvu que l’occupation
ait débuté en cours d’assurance. Cependant, ces frais sont limités à 180 jours par année civile
par invalidité.
Frais de médicaments
L’Assureur rembourse les service pharmaceutiques et les médicaments prévus par les garanties
du Régime général d’assurance médicaments, tel qu’établi en vertu de la Loi sur l’assurance
médicaments (L.R.Q., c.A-29.01). Par contre, ces services et médicaments ne sont pas couverts
dans le cas d’un adhérent âgé de 65 ans ou plus et ses personnes à charge ou dans le cas
d’une personne à charge de 65 ans ou plus, à moins que l’adhérent n’en fasse la demande
expressément. * Il est à noter qu’il y aura une surprime au taux actuel pour tous les participants
de 70 ans et plus.
Toutefois, l’assuré résident au Québec qui a atteint l’âge de 65 ans peut choisir de s’assurer en
vertu du régime prévu à la Loi de l’assurance médicaments du Québec plutôt que de demeurer
assuré en vertu de la présente garantie. Si tel est le cas, moyennant la prime payée, il peut
continuer d’être admissible aux prestations prévues par les autres garanties à l’assurance
maladie complémentaire en autant qu’il continue de respecter les critères d’admissibilités.
Cependant, il ne peut plus réintégrer son assurance collective en ce qui concerne l’assurance
médicaments.
Toute modification à la Loi sur l’assurance médicaments touchant le régime général
d’Assurance médicaments du Québec modifiera également les dispositions pertinentes du
présent régime.
Médicaments
La quantité maximum de médicaments couverte au titre de la présente garantie est limitée à la
moindre des quantités suivantes :
• La quantité prescrite par votre médecin ou votre dentiste ;
• Une provision de 100 jours ;
• Les nouveaux médicaments sont limités à une provision initiale de 30 jours ou moins ;
• Pour les périodes de vacances, jusqu’à 183 jours (6 mois).
Les réclamations dépassant ces quantités seront réduites au maximum permis.
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Médicaments sur ordonnance
Les frais suivants sont couverts s’ils sont prescrits par un médecin ou un dentiste et délivrés par
un pharmacien autorisé :
• Les médicaments pour le traitement d’une maladie ou d’une blessure qui, légalement ou par
convention, ne peuvent être délivrés que sur ordonnance d’un médecin ou d’un dentiste (les
frais pour les médicaments contre la stérilité et l’obésité ne sont pas couverts) ;
• Contraceptifs oraux ;
• Les médicaments injectables (les frais engagés par un médecin ou praticien pour
l’administration de médicaments injectables ne sont pas couverts) ;
• Médicaments essentiels au maintien de la vie ;
• Les vaccins et les médicaments préventifs (oraux ou injectés) ;
• Les aides diagnostiques, aiguilles et seringues ordinaires nécessaires pour le traitement du
diabète (les frais pour les tampons d’ouate, l’alcool, les injecteurs automatiques à pression et
autres appareils semblables ne sont pas couverts) ;
• Les frais engagés pour médicaments, produits biologiques et préparations similaires qui sont
destinés à être administrés au patient à l’hôpital ou en consultation externe et qui ne sont pas
destinés à être utilisés par un patient à la maison ne sont pas couverts.
Limitation sur médicament prescrit
Les médicaments utilisés pour le traitement de dysfonction érectile sont limités à un maximum
de 24 tablettes par 3 mois, jusqu’à un maximum de 1,400 $ par année civile.
Les médicaments pour cesser de fumer sont couverts jusqu’à un maximum de 300 $ la vie
durant.
• Autres médicaments couverts – Illimité.
Prestation payable
• La prestation payable est assujettie au pourcentage de remboursement indiqué sur votre
certificat individuel d’assurance.
• Le montant des frais remboursables ne pourra dépasser le coût du médicament générique le
moins cher pouvant être substitué légalement au médicament prescrit et figurant sur la liste
des médicaments couverts par le régime provincial à moins d’affirmation contraire sur votre
certificat individuel d’assurance ;
• S’il n’y a pas d’équivalent générique disponible pour le médicament prescrit, le montant
couvert sera le coût du produit prescrit.
Aucune substitution des médicaments sur ordonnance
• Lorsque votre médecin ou dentiste indique sur l’ordonnance que le médicament prescrit ne
doit pas être remplacé par un autre, la totalité des frais engagés pour ce médicament sera
remboursable si celui-ci est couvert par la présente garantie.
• Le montant payable est assujetti au pourcentage de remboursement indiqué sur votre
certificat individuel d’assurance.
Paiement d’ordonnances
Lorsque vous présentez votre carte de paiement direct pour médicaments à votre pharmacien,
ce dernier peut obtenir immédiatement les détails de votre couverture. Au moment de l’achat,
vous et les personnes à votre charge n’aurez donc pas à payer le coût intégral des médicaments
ou des fournitures prescrits. Cette carte est acceptée par les pharmaciens participants qui
affichent la vignette pertinente ayant trait au paiement direct de produits pharmaceutiques.
17
Pour obtenir les médicaments ou des fournitures qui vous ont été prescrits, vous devez :
• Présenter votre carte de paiement direct au pharmacien au moment de l’achat de vos
médicaments, et ;
• Payer toute partie non-couverte au présent.
Vous devez payer le coût intégral des médicaments ou des fournitures au moment de l’achat si :
• Vous ne pouvez pas localiser une pharmacie participante ;
• Si vous n’avez pas votre carte de paiement direct au moment de l’achat des médicaments ;
• Si le médicament prescrit ne peut être payé par votre carte de paiement direct.
Franchise médicament
Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance afin de vérifier si une franchise est
applicable.
Limitation sur les frais d’exécution d’une ordonnance
Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance afin de vérifier si des frais
d’ordonnance sont applicables.
Services professionnels
Services offerts par les praticiens diplômés (et reconnus par leur association professionnelle)
suivants :
• Chiropraticien
• Ostéopathe
• Podiatre
• Massothérapeute (référence d’un médecin est exigée et cette référence doit être utilisée
dans les 6 premiers mois)
• Naturopathe
• Orthophoniste
• Physiothérapeute
• Psychologue
Pour connaître les montants applicables par visite et par année civile, veuillez vous référer à
votre certificat individuel d’assurance.
Certains de ces services professionnels sont payés en partie par les régimes provinciaux. La
législation provinciale peut exiger que le plafond prévu par le régime provincial ait été payé
avant qu’une assurance ne soit applicable au solde impayé. Dans les provinces où c’est le cas,
les sommes prévues par la présente garantie sont payables une fois que le maximum annuel
prévu par le régime provincial a été versé.
Les services médicaux et fournitures médicales
Pour tout équipement et fourniture médicale couvert sous cette garantie, les frais
remboursables seront limités au coût de l’appareil ou de l’article qui répond adéquatement aux
besoins médicaux du patient.
Soins infirmiers privés
Les soins infirmiers relevant de la compétence d’une infirmière et dispensés au domicile du
patient par :
• Une infirmière diplômée autorisée, ou ;
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• Une infirmière auxiliaire (ou toute autre désignation équivalente) qui a complété un
programme de formation reconnu en médication.
Les frais couverts sont remboursables, jusqu’à concurrence de 10,000 $ par année civile.
Les frais engagés pour les services suivants ne sont pas couverts :
• Les services fournis principalement pour les soins de garde, travaux ménagers ou services
de surveillance ;
• Les soins donnés par une infirmière qui est un proche parent ou qui vit sous le même toit que
le patient ;
• Les soins donnés par une infirmière pendant que le patient séjourne dans un hôpital, une
maison de repos ou autre établissement semblable ;
• Les soins pouvant être donnés par une personne n’ayant pas les compétences requises, par
un parent, un ami du patient ou une personne vivant sous le même toit que lui.
L’assureur suggère qu’un projet de traitement détaillé soit soumis avec les estimations du coût
avant de débuter le service de soins privés. Vous serez alors avisé si les services sont couverts et
quel sera le montant de garantie applicable.
Ambulance
Le transport en ambulance autorisée, y compris en ambulance aérienne, à destination ou en
provenance de l’hôpital le plus proche qui soit en mesure de dispenser le traitement requis.
Appareils médicaux et équipements
Location ou lorsque l’assureur l’approuve, l’achat de :
• Les examens de laboratoire, jusqu’à un maximum de 250 $ par examen admissible ;
• Ultrason, jusqu’à un maximum de 250 $ par examen admissible ;
• Matériel de mobilité : béquilles, canne, marchette et fauteuils roulants ;
• Équipement médical durable : lit d’hôpital, respirateur et appareil pour l’administration de
l’oxygène ;
• Verres de contact ou lentilles cornéennes suite à une opération pour cataracte, jusqu’à un
maximum de 500 $ par œil (Exclus lorsque remboursable par le régime provincial) ;
• Réducteurs de moignon – jusqu’à concurrence de 12 paires par année ;
• Prothèses mammaires suite à une masectomie radicale, en excédent du montant versé par la
RAMQ ;
• Soutiens-gorge post-mastectomie, maximum de 4 par année civile ;
• Bas de compression, maximum de 4 paires par année civile ;
Il est recommandé de faire pré-autoriser les items suivant avant l’achat :
• Attelles (sauf les attelles podologiques), colliers, orthèse de la jambe, plâtre et éclisses ;
* • Chaussures orthopédiques de série et modifications ou ajustements aux chaussures
orthopédiques de série ou aux chaussures ordinaires. (Une recommandation par un médecin
ou un podiatre est exigée). Selon montant indiqué sur votre certificat individuel d’assurance.
ou ;
* • Chaussures fabriquées sur mesure par un spécialiste en chaussures orthopédiques, qui
sont nécessaires en raison d’une anomalie physiologique. Selon le montant indiqué sur votre
certificat individuel d’assurance. (doit être fabriquée par un orthopédiste certifié). ou ;
* • Orthèses moulées, fabriquées sur mesure. Selon le montant indiqué sur votre certificat
individuel d’assurance (recommandation d’un médecin ou podiatre requise) ;
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• Le coût, la mise en place, la réparation et l’entretien des aides auditives (y compris les frais
pour les piles) jusqu’à un maximum de 500 $ toutes les 5 années civiles.
* Étant donné certains cas spéciaux, nous vous recommandons fortement d’obtenir une pré-autorisation avant de procéder à l’achat
d’un ou plusieurs de ces articles.
Autres services et matériel médical
• Fournitures nécessaires contre l’incontinence, de même qu’à la suite d’une iléostomie ou
d’une colostomie.
• Pansements médicamenteux et vêtements pour brûlés.
• Perruques et prothèses capillaires pour les patients qui ont temporairement perdu leurs
cheveux à la suite d’un traitement médical, sous réserve d’un maximum de 250 $ la vie
durant.
• Oxygène et services de diagnostic.
• Les frais de tests de résonances magnétiques urgentes effectués à l’extérieur d’un
centre hospitalier pour fins de diagnostic vasculaire ou évaluation neurologique, jusqu’à
un maximum de 500 $ par année civile. Un rapport médical indiquant le diagnostic du
médecin traitant ainsi que les circonstances de l’urgence est nécessaire afin d’obtenir une
approbation. Afin de s’assurer que le test est remboursable, nous recommandons d’obtenir
une pré-autorisation au préalable.
• Frais de laboratoire à des fins de diagnostic dans un laboratoire privé licensé dans la
province de Québec
• Frais pour le traitement de blessures accidentelles causées aux dents naturelles ou aux
mâchoires, pourvu que les traitements soient fournis dans les 12 mois suivant l’accident.
Sont exclus les blessures causées par les morsures et le mâchonnement.
Assurance voyage
• Les services couverts sont offerts lorsque survient une urgence médicale au cours des
60 premiers jours d’un voyage à l’extérieur de la province de votre domicile.
• Le montant pour les services d’urgence est assujetti à un maximum de 5,000,000 $ par
année civile ; et de 50,000 $ par année civile pour les services de recommandation et
consultation pour un traitement offert au Canada.
• Le remboursement des frais médicaux et hospitaliers n’est possible seulement si le régime
d’assurance maladie du gouvernement paie le coût du service reçu.
Pour de plus amples renseignements sur votre assurance voyage, veuillez vous référer à la
brochure du régime d’assurance voyage de luxe.
Assistance médicale en cas d’urgence
Disponible 24 heures sur 24, 7 jours par semaine à travers l’organisation de service médical
international offert par l’assureur. Ce service inclut :
• La vérification de la couverture d’assurance pour l’entrée ou l’admission dans les hôpitaux ou
autres institutions médicales similaires.
• L’organisation de transport en cas d’urgence médicale ou d’évacuation médicale.
• Contrôle des soins perçus et assistance légale bien informée.
• Remplacement de documents personnels et de titres de transport perdus ou volés.
• L’assistance en cas d’urgence et pour le paiement des frais médicaux importants entraînant
un paiement de plus de 200 $. Le fournisseur pourra ensuite facturer directement Green
Shield Canada pour ses services approuvés au montant de plus de 200 $ CDN.
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Le service d’assistance voyage, comment fonctionne t-il ?
Aussitôt que vous avez une urgence médicale :
• Le patient doit contacter l’assureur dans les 48 heures du début du traitement en téléphonant
au numéro à l’endos de la carte voyage. À défaut d’aviser l’assureur dans les 48 heures
ou lors d’un refus de se faire rapatrier dans la province de domicile pour traitement, les
prestations remboursables se limiteront à celles engagées durant les premiers 48 heures.
• Vous devrez mentionner votre numéro de groupe ainsi que votre numéro d’identification
qui se trouve sur votre carte d’identification émise par l’assureur et expliquez votre urgence
médicale. Vous devrez également fournir votre numéro d’assurance maladie provincial.
• L’équipe d’assistance médicale suivra l’évolution de votre état afin de s’assurer que vous
recevrez les meilleurs traitements disponibles. Ses médecins seront en communication
constante avec votre médecin de famille ainsi que vos proches, selon la gravité de votre état.
Important :
• Comme nous sommes incapables de garantir les services d’assistance dans certaines
régions où sévissent des troubles politiques ou civils, veuillez communiquer avec l’assureur
avant votre voyage puisqu’il se pourrait qu’il ne puisse garantir les services d’assistance.
• Les services de recommandations ou de référence médicale sont seulement admissibles si
le traitement médical exigé n’est pas facilement disponible dans votre province.
Vous devez obtenir une autorisation de votre régime d’assurance maladie provincial et de
l’assureur avant le début de tout traitement pour lequel vous avez reçu une recommandation.
Il se peut que le régime d’assurance maladie provincial couvre entièrement ce service.
Vous devez fournir à l’assureur une lettre de votre médecin indiquant pourquoi vous avez
reçu une recommandation pour ce traitement et une lettre du régime d’assurance maladie
gouvernementale décrivant l’étendue de leur responsabilité. L’omission de se conformer à cette
pré-autorisation pourrait entraîner un refus de payer la prestation.
L’assurance voyage ne couvre pas
• Le traitement ou les services nécessaires pour les soins prolongés, les cures de repos, les
maisons de santé, les chirurgies facultatives, les examens de santé et les voyages pour
raisons de santé, même si le voyage est effectué conformément à la recommandation d’un
médecin.
• Les soins hospitaliers ou médicaux pour un accouchement qui survient dans les 8 semaines
de la date prévue de l’accouchement, à partir de la date du départ ou de l’avortement.
Comment soumettre une demande de règlement ?
Tous les formulaires de règlements sont disponibles auprès de votre administrateur de régime
et doivent être complétés en entier, datés et signés. Veuillez toujours indiquer votre numéro
d’identification personnel qui se trouve sur votre carte de paiement direct et qui se termine par
les chiffres 00. Si vous avez des personnes à charges, elles seront indiquées au verso de votre
carte de paiement direct et leur numéro d’identification se terminera par les chiffres 01, 02 etc…
Toutes les demandes de règlements doivent être soumises dans les 12 mois suivant la date à
laquelle le service admissible a été obtenu.
Cependant, lorsque votre assurance est résiliée, toutes les demandes doivent être soumises au
plus tard 90 jours après la date de résiliation.
Paiement des prestations
Une fois que la demande de règlement a été approuvée, l’assureur produira un sommaire de
paiement. Ce sommaire contiendra tous les détails sur le règlement tel que ; le montant de
franchises applicables, le pourcentage de remboursement alloué, le montant maximal appliqué,
etc... Ce sommaire pourra aussi servir pour fin de calcul lors de votre rapport d’impôts annuel.
21
Coordination des prestations
Si vous, ou les personnes à votre charge, êtes couverts par un autre programme à l’égard de
garanties semblables, le remboursement au titre de l’ensemble des garanties des frais engagés
ne dépassera pas 100 % des frais.
Ordre de préséance des programmes
Par programme on entend :
• Tout autre programme d’assurance collective ;
• Toute autre entente prise pour couvrir les individus dans un groupe et ;
• Toute assurance-voyage individuelle.
Le terme « programme » n’englobe ni l’assurance scolaire ni les régimes provinciaux.
Divers facteurs servent à déterminer quel programme sera considéré comme étant celui
de « l’assureur principal » (celui qui a la responsabilité de régler la première partie des frais
admissibles) et quel programme relèvera de « l’assureur secondaire » (celui responsable de
régler le solde des frais admissibles).
• Si l’autre programme ne prévoit pas la coordination des prestations, il sera considéré comme
celui de l’assureur principal ; c’est-à-dire celui à qui il revient de régler la première partie des
frais admissibles.
• Si l’autre programme prévoit la coordination des prestations, les règles suivantes
s’appliquent afin que soit déterminé le programme de l’assureur principal.
Pour les frais engagés pour vous ou votre conjoint à charge :
Les prestations seront versées au titre du programme qui vous couvre, vous ou votre conjoint
à charge, en tant que salarié ou participant avant le programme qui vous couvre en tant que
personne à charge.
Lorsque vous ou votre conjoint êtes couverts en tant que salarié ou participant au titre de plus
d’un programme, l’ordre de paiement des prestations sera déterminé comme suit :
• En premier lieu, le programme au titre duquel la personne est un salarié actif à temps plein ;
• En deuxième lieu, le programme au titre duquel la personne est un salarié actif à temps
partiel ;
• Ensuite, le programme au titre duquel la personne est assurée en tant que personne retraitée.
Frais engagés pour un enfant à votre charge
Le programme qui couvre le parent dont la date de naissance (jour et mois) tombe la première
au cours de l’année civile est le programme principal. Si l’anniversaire de naissance des deux
parents coïncide, le programme du parent dont le prénom commence par la plus basse lettre de
l’alphabet est réputé être le programme principal.
Cependant, si vous et votre conjoint êtes séparés ou divorcés, l’ordre suivant s’impose :
• Le programme du parent ayant la garde de l’enfant ;
• Le programme du conjoint du parent ayant la garde de l’enfant (par exemple si le parent
ayant la garde de l’enfant se remarie ou a un conjoint de fait, les prestations à l’égard de
l’enfant à charge seront versées au titre du programme du nouveau conjoint) ;
• Le programme du parent n’ayant pas la garde de l’enfant ;
• Le programme du conjoint du parent n’ayant pas la garde de l’enfant (par exemple si le
parent n’ayant pas la garde de l’enfant se remarie ou a un conjoint de fait, les prestations à
l’égard de l’enfant à charge seront versées au titre du programme du nouveau conjoint) ;
22
• Lorsque vous et votre conjoint avez la garde partagée de l’enfant, le programme du
parent dont la date de naissance (jour et mois) tombe la première au cours de l’année
est le programme principal. Si l’anniversaire de naissance des deux parents coïncide, le
programme du parent dont le prénom commence par la plus basse lettre de l’alphabet est
réputé être le programme principal ;
• En ce qui concerne les demandes de règlement portant sur les traitements de blessures
accidentelles aux dents naturelles, les programmes dont la garantie assurance maladie
complémentaire couvre les traitements dentaires effectués par suite d’un accident ont
préséance sur les programmes d’assurance dentaire ;
• Si ces règles ne permettent pas d’établir l’ordre de préséance des programmes, les
prestations seront calculées de façon proportionnelle entre les divers programmes par
rapport aux sommes qui auraient été versées au titre de chaque programme comme s’il
n’existait aucune clause de coordination des prestations ;
• Si la personne assurée est également couverte au titre d’une assurance-voyage individuelle,
la coordination des prestations se fera conformément aux directives fournies par
l’Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes.
Procédures à suivre pour les demandes touchées par la coordination des prestations
Voici les procédures à suivre pour soumettre une demande de règlement :
• Conformément à la section sur la détermination de l’ordre de paiement des prestations,
déterminer d’abord lequel des programmes est l’assureur principal et lequel est l’assureur
secondaire ;
• Soumettre tous les formulaires de demande et les reçus originaux nécessaires à l’assureur
principal ;
• Conserver une photocopie de chaque reçu ou demander à l’assureur principal de vous
retourner les reçus originaux une fois que votre demande aura été réglée ;
• Une fois que l’assureur principal aura réglé votre demande, vous recevrez un état sommaire
du règlement. Soumettez à l’assureur secondaire ce sommaire de règlement en même temps
que tous les formulaires de demande et reçus nécessaires afin que l’assureur secondaire
puisse considérer votre nouvelle demande, si applicable.
Garantie médicaments des personnes domiciliées au Québec
Les programmes de garanties collectives prévoyant une garantie médicaments pour les
personnes domiciliées au Québec doivent répondre à certaines exigences de la loi sur
l’assurance médicaments du Québec (Loi sur l’assurance médicaments et modifiant diverses
dispositions législatives). Si vous et les personnes à votre charge êtes domiciliés au Québec, les
clauses précisées ci-dessous s’appliqueront à votre garantie médicaments.
Les médicaments suivants sont couverts :
• Médicaments figurant sur la liste des médicaments publiée par la Régie de l’assurance
maladie du Québec (liste de RAMQ) au moment où les frais sont engagés ;
• Médicaments faisant partie des frais couverts précisés dans le présent sommaire des
garanties, mais ne figurant pas sur la Liste de la RAMQ.
Les clauses suivantes ne s’appliquent qu’aux médicaments figurant sur la Liste de la RAMQ.
Les clauses standards précisées dans le présent sommaire des garanties s’appliquent à tous
les autres médicaments couverts.
23
Pourcentage de remboursement
Si le montant de la contribution maximale annuelle n’a pas été atteint, la prestation payable par
la présente garantie est calculée conformément à ce qui suit :
• Si les médicaments figurent sur la Liste de RAMQ et ne sont normalement pas
remboursables par la présente garantie, le pourcentage de remboursement applicable est
celui en vigueur au moment de la demande de règlement tel que déterminée par la Loi sur
l’assurance médicaments.
• Si les médicaments figurent sur la Liste de la RAMQ et sont également couverts par la
présente garantie, les frais sont remboursés selon le pourcentage stipulé sur votre certificat
individuel d’assurance, sous réserve du minimum applicable sous la Loi sur l’assurance
médicaments.
Une fois la contribution maximale annuelle, tel que déterminé sous la Loi sur l’assurance
médicaments est atteinte, le pourcentage de remboursement applicable aux frais couverts par
la présente garantie est de 100 %.
Contribution maximale annuelle
La contribution maximale annuelle correspond à la partie des frais de médicaments couverts
que vous et votre conjoint devez payer au cours d’une année civile avant que le pourcentage de
remboursement au titre de la présente garantie ne soit de 100 %. Les sommes affectées à ce
maximum sont les suivantes :
i) le montant de la franchise ;
ii) la partie des frais de médicaments couverts qu’une personne assurée doit payer, lorsque le
pourcentage prévu par la présente garantie est inférieur à 100 %.
Votre contribution maximale annuelle et celle de votre conjoint sont établies selon la Loi sur
l’assurance médicaments touchant le Régime Général D’Assurance Médicaments, ce qui
comprend la partie des frais couverts payés à l’égard de vos enfants à charge.
Aux fins du calcul de votre contribution maximale annuelle et de celle de votre conjoint, la partie
des frais de médicaments couverts payés à l’égard de vos enfants à charge s’ajoute aux frais de
l’assuré nommé au contrat.
Montant des prestations applicables
Illimité.
Pourcentage de remboursement applicable
Tel que stipulé sur votre certificat individuel d’assurance.
Franchise applicable (vous référer à votre certificat d’assurance pour voir si une
franchise est applicable)
Le montant de la franchise de la garantie médicaments, s’il y a lieu, s’applique jusqu’à ce que la
personne ait atteint la contribution maximale annuelle. Par la suite, la franchise ne s’applique plus.
Maximum la vie durant
Le maximum la vie durant de l’assurance médicaments, s’il y a lieu, ne s’applique pas aux
médicaments figurant sur la liste de la RAMQ. Les conditions ci-dessous s’appliquent à la
couverture médicaments prévue lorsque le maximum la vie durant est atteint :
• Seuls sont couverts les médicaments figurant sur la Liste de la RAMQ.
• Le pourcentage de remboursement des frais couverts selon la Loi sur l’assurance
médicaments touchant le Régime Général D’Assurance Médicaments.
24
Enfant à charge admissible
Vos enfants à charge admissibles qui fréquentent à temps plein un établissement
d’enseignement reconnu sont couverts jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge suivant :
• L’âge précisé dans le présent sommaire des garanties (veuillez vous reporter à la définition
d’enfant à charge dans la section des définitions) ou durant l’année du 25ième anniversaire.
Les conditions ci-dessous s’appliquent à la couverture médicaments des enfants à charge
ayant l’âge limite précisé dans le présent sommaire des garanties :
• Seuls sont couverts les médicaments figurant sur la Liste de la RAMQ, et
• Le pourcentage de remboursement des frais couverts est celui déterminé par la Loi sur
l’assurance médicaments touchant le Régime Général D’Assurance Médicaments.
Subrogation
L’assureur est subrogé dans les droits de l’assuré contre l’auteur du préjudice, jusqu’à
concurrence des indemnités qu’il a payées.
L’assureur peut exercer ces droits et s’il juge qu’une tierce partie est responsable, peut exiger
que l’assuré et le participant, si applicable, signent une demande de subrogation en faveur de
l’assureur au moment du remboursement. Vous devrez aviser votre avocat de ces droits.
Exclusions
Sont exclus de la présente garantie, les frais liés à ce qui suit :
• Blessures volontaires, que la personne soit saine d’esprit ou non ;
• Acte de guerre, qu’elle soit déclarée ou non ;
• Participation à une émeute ou à un mouvement populaire ;
• Perpétration ou tentative de perpétration d’un acte criminel ou d’une agression ;
• Rendez-vous manqués avec un praticien professionnel ;
• Soins médicaux ou chirurgicaux à des fins esthétiques ;
• La rédaction de formules de demande de règlement ou rapports d’assureurs ;
• L’intervention chirurgicale ou le traitement qui n’est pas médicalement nécessaire ou qui
excède les soins ordinaires normalement donnés en conformité avec les usages courants de
la thérapeutique ou de nature expérimentale ;
• Services ou fournitures pour lesquels des prestations sont payables au titre d’un régime
gouvernemental ou de la Commission de la santé et de la sécurité du travail ou autre
organisme semblable, ou qui habituellement l’auraient été si une demande de règlement
avait été soumise ;
• Services ou fournitures pour lesquels un remboursement aurait été fait en vertu du régime
provincial, ou autres régimes similaires, si une demande avait été présentée en bonne et due
forme ;
• Services et fournitures qui ne sont pas recommandés ou approuvés par le médecin ;
• Les soins et services donnés gratuitement ou qui le seraient à défaut d’assurance ou ceux
qui ne sont pas à la charge de la personne assurée ;
• Les services ou fournitures que la Loi n’autorise pas à payer ;
• Le remplacement d’items perdus, volés ou qui sont endommagés suite à votre négligence ;
• L’examen des yeux ;
• La prescription, l’achat initial, l’ajustement ou le remplacement de lunettes ou de lentilles
cornéennes ;
• Les frais éligibles associés au traitement résultant d’un accident automobile.
25
Prolongation de l’assurance des personnes à charge au décès du participant
Si vous décédez pendant que vos personnes à charge sont assurées au titre du présent
programme d’assurance collective, l’assureur maintiendra en vigueur l’assurance maladie
complémentaire, sans paiement de la prime, jusqu’à la première des dates suivantes :
• La date où la personne à charge ne répond plus à la définition des personnes à charge ;
• La date où une garantie similaire est acquise ailleurs ;
• 2 ans suivant la date de décès du participant ;
• La date de résiliation de la garantie ou du programme.
Âge de résiliation
Dès que le salarié atteint l’âge de 70 ans ou prend sa retraite.
• Résidents du Québec : Toutes les garanties se terminent à l’âge de 70 ans à l’exception de
l’assurance médicaments, si vous en faites expressément la demande et que vous payez la
prime s’y rapportant.
Droit de transformation
Lorsqu’il y a cessasion de l’emploi et qu’il y a un programme d’assurance collective en vigueur,
l’employé qui perd ces bénéfices peut adhérer au programme de transformation de l’assureur.
Pour plus d’information, veuillez communiquer au : 1-800-363-9538
Soins de la vue
(Veuillez vous référer à votre certificat individuel afin de vérifier si cette garantie a été retenue.)
Garanties
• Examen de la vue tel que stipulé sur votre certificat individuel d’assurance ;
• Achat et ajustement de lunettes ou de lentilles cornéennes pour corriger la vue, ainsi que
les réparations, jusqu’à concurrence du montant indiqué sur votre certificat individuel
d’assurance ;
• Si des lentilles cornéennes sont nécessaires pour traiter une grave affection ou qu’elles
peuvent corriger le degré de vision de l’œil à 20/40 dans le cas où des lunettes ne
permettraient pas un tel résultat, jusqu’à concurrence du montant indiqué sur votre certificat
individuel d’assurance ;
• Exercices optiques, jusqu’à concurrence de 200 $ la vie durant ;
• Chirurgie au laser jusqu’au montant maximal alloué pour l’achat de lunettes ou de verres de
contact. Vous référer à votre certificat individuel d’assurance.
Garanties maximums
Vous referrer à votre certificate d’assurance.
Âge de terminaison
À 70 ans ou à la retraite si avant.
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Régime de prestations de voyage
(Veuillez vous référer à votre certificat individuel afin de vérifier si cette garantie a été retenue.)
Assurance voyage médicale d’urgence
Un traitement médical d’urgence consiste en une maladie ou une blessure qui survient
lorsqu’on est temporairement à l’extérieur de notre province de résidence et à condition que la
personne assurée, soit couverte par la Régie de l’assurance maladie de sa province pendant
l’absence.
Une urgence médicale est soudaine, une blessure involontaire, qui se produit, ou d’une maladie
imprévue, qui commence alors que la personne assurée est en voyage en dehors de sa
province de résidence et nécessite une attention médicale immédiate. L’urgence n’existe plus
lorsque, de l’avis du médecin traitant, l’assuré est en mesure de retourner dans sa province de
résidence.
Référence
Les services de référence remboursent jusqu’à un maximum de 50 000 $ par année civile.
Lors d’une référence à l’extérieur du Canada pour un traitement médical, la personne
assurée doit nécessiter un traitement pour une condition médicale qui est liée directement
ou indirectement au traitement de référence. Le total des frais remboursables pour tous les
traitements est assujetti au maximum prévu.
Pour tout traitement médical non urgent à l’extérieur du Canada, le fournisseur d’assurance
exige :
• Que le traitement soit recommandé par un médecin pratiquant au Canada et ;
• Avant le début de tout traitement de référence, une pré-autorisation écrite doit être obtenue
de votre programme provinciale de soins de santé ainsi que du fournisseur de service. Vous
serez alors avisés des garanties qui seront admissibles aux remboursements.
Les frais suivants sont couverts sous cette section :
• Services d’un médecin ;
• Chambre d’hôpital selon un taux d’une chambre semi-privée ;
• Le coût des services spéciaux de l’hôpital ;
• Les frais d’hospitalisation pour un traitement ambulatoire.
Le montant payable pour ces frais sera les frais raisonnables et habituels, moins le montant
payable par le régime d’assurance provincial ou le montant qui aura été payable si la demande
avait été faite.
Les frais encourus à l’extérieur de la province de résidence pour toutes les dépenses en soins
de santé couverts par le présent sont remboursables selon la même base que s’ils avaient été
encourus dans la province de résidence.
Numéros de référence en un coup d’oeil
Au Canada/aux États-Unis À l’extérieur du Canada/des États-Unis 27
Sans frais : 1.800.936.6226
À frais virés : 0.519.742.3556
Définitions
Sauf mention contraire, les définitions suivantes s’appliquent à l’ensemble de ce livret.
Année civile désigne les 12 mois consécutifs du 1er janvier au 31 décembre de chaque année.
La personne assurée désigne le membre du régime qui est inscrit au régime ou les personnes
à sa charge qui sont inscrites.
Personne à charge désigne
a) votre conjoint, si vous êtes marié légalement ou si vous vivez en union de fait depuis plus de
12 mois consécutifs. Un seul conjoint peut être couvert par le contrat collectif à un moment
donné ;
b) votre enfant non marié et âgé de moins de 21 ans ;
c) votre enfant non marié et âgé de moins de 25 ans, s’il est étudiant à temps plein dans un
collège, une université ou un autre établissement d’enseignement agréé ;
d) votre enfant non marié, quel que soit son âge, s’il est totalement handicapé en raison d’une
incapacité mentale ou physique, que son état est permanent et qu’il est considéré comme
personne à charge selon la définition figurant à la Loi de l’impôt sur le revenu.
Votre enfant (le vôtre ou celui de votre conjoint légitime, naturel, adopté légalement par vous ou
votre conjoint) doit demeurer avec vous dans une relation parent-enfant ou être à votre charge
(ou les deux) et ne pas avoir d’emploi régulier.
Les enfants qui fréquentent à plein temps un établissement scolaire reconnu ne sont pas
tenus d’habiter avec vous ou de fréquenter une école dans votre province. Si l’école est située
dans une autre province, vous devez faire une demande auprès de votre régime provincial
d’assurance maladie pour obtenir une assurance complémentaire afin que votre enfant continue
à être assuré en vertu d’un régime provincial d’assurance maladie. (Veuillez prendre note que
les limitations du régime de prestations d’assurance-voyage sont toujours applicables.)
Blessure désigne un événement inattendu ou imprévisible survenu à la suite d’un acte violent,
soudain et inattendu provenant d’une source extérieure.
Membre du régime s’applique à vous-même lorsque vous êtes inscrit au régime de prestations.
Raisonnable et de pratique courante signifie, de l’avis de Green Shield, les frais habituels
du fournisseur pour le service ou la prestation, en l’absence d’assurance, mais ne dépassant
pas les montants prévalant dans la région où les frais sont engagés, pour un service ou une
prestation équivalent.
Régime de prestations de voyage de luxe de Green Shield Canada
Ce régime de prestations de voyage est incorporé et fait partie du Tableau des prestations
admissibles collectives qui fait partie de l’Entente du régime des prestations collectives de
Green Shield Canada. Le but de ce livret est de résumer les principales dispositions du contrat
pour votre connaissance générale. Si on constate qu’il y a des écarts ou des omissions dans ce
livret, les dispositions du contrat principal s’appliqueront comme base finale pour le règlement
de toutes les demandes de règlement.
L’admissibilité à la couverture est assujettie aux définitions, telles que décrites dans le régime
des prestations collectives de Green Shield Canada et dans les politiques administratives.
Les prestations de voyage admissibles seront remboursées à 100 % selon les frais habituels,
raisonnables et courants dans la région où elles ont été obtenues moins le montant payable
par votre régime d’assurance santé du gouvernement provincial. « Raisonnable et courant »
se définit par les frais habituels du fournisseur pour le service ou la fourniture en l’absence
d’assurance, mais pas plus que les frais qui prévalent dans le secteur pour un service ou une
fourniture semblable.
28
Tous les montants maximums et les limites indiqués sont en dollars canadiens. Le
remboursement sera versé en dollars canadiens ou américains aux fournisseurs et aux
employés selon le pays du bénéficiaire des prestations. En ce qui concerne les paiements qui
exigent une conversion de devises, le taux de change utilisé sera celui en vigueur à la date du
service faisant l’objet de la demande de règlement.
Tableau des prestations admissibles
Les services d’urgence seront remboursés jusqu’à un montant maximum de 5 000 000 $ par
année civile.
Les services de recommandation / consultation seront remboursés jusqu’à un montant
maximum de 50 000 $ par année civile.
Le remboursement des prestations admissibles pour les services d’urgence ne sera versé
que si les services ont été requis suite à une maladie ou des blessures d’urgence qui se sont
produites pendant que vous étiez en vacances ou que vous voyagiez pour d’autres raisons que
des raisons de santé.
Sur l’avis de la nécessité du traitement suite à une blessure accidentelle ou une urgence
médicale, le patient doit communiquer avec Green Shield Canada dans les 48 heures du
début de son traitement.
• « Urgence » veut dire un événement soudain et imprévu (maladie ou blessure) qui nécessite
des soins médicaux immédiats. « Urgence » inclut le traitement (non facultatif) pour le
soulagement immédiat de douleurs graves, de souffrances ou d’une maladie qui ne peut être
retardé jusqu’à ce que vous ou vos personnes à charge soyez médicalement en mesure de
retourner dans votre province de résidence.
• Toutes interventions invasives ou d’enquête doivent être approuvées au préalable par notre
Équipe médicale d’assistance de Green Shield Canada.
Les prestations admissibles se limitent à un montant maximum de jours par voyage
(vous référez à votre certificat d’assurance pour plus d’information), commençant à la date du
départ de votre province de résidence. Si vous êtes hospitalisé(e) le 30e jour, les prestations se
prolongeront jusqu’à la date du congé de l’hôpital.
1. Hébergement et services hospitaliers, jusqu’à concurrence du coût standard pour
l’hébergement en salle commune dans un hôpital général public.
2. Services médicaux ou chirurgicaux obtenus d’un médecin ou chirurgien légalement
autorisé pour soulager les symptômes ou pour guérir une maladie ou une blessure imprévue.
3. Transport d’urgence
• Ambulance terrestre, jusqu’à l’établissement médical qualifié le plus proche.
• Ambulance aérienne, le coût pour l’évacuation par avion (incluant la présence d’un[e]
préposé[e] médical[e] lorsque nécessaire) entre les hôpitaux et pour l’admission à
l’hôpital au Canada lorsqu’ils sont approuvés au préalable par votre régime d’assurance
santé provincial ou jusqu’à l’établissement médical qualifié le plus proche.
4. Services de recommandation qui comprennent (a) les services hospitaliers et
l’hébergement jusqu’à concurrence du coût standard pour l’hébergement en salle commune
dans un hôpital général public et(ou) (b) les services médicaux ou chirurgicaux obtenus d’un
médecin ou d’un chirurgien légalement autorisé.
• Vous devez obtenir une autorisation préalable de votre régime d’assurance santé
provincial et de Green Shield Canada avant le début de tout traitement pour lequel
vous avez reçu une recommandation. Votre régime d’assurance santé provincial
pourrait couvrir ce service de recommandation au complet. Vous devez fournir à Green
Shield Canada une lettre de votre médecin traitant indiquant pourquoi vous avez obtenu
29
une recommandation pour ce traitement et une lettre de votre régime d’assurance santé
provincial décrivant l’étendue de leur responsabilité. L’omission de se conformer à
cette exigence d’obtenir une autorisation préalable pourrait entraîner un refus de
payer la prestation.
5. Services d’un(e) infirmier(ère) privé(e) autorisé(e) jusqu’à concurrence de 5 000 $ par
année civile au tarif habituel et courant exigé par un(e) infirmier(ère) qualifié(e), autorisé(e)
dans la juridiction où le traitement est fourni. Vous devez communiquer avec Green Shield
Canada pour obtenir une approbation préalable.
6. Tests de laboratoire et radiographies pour le diagnostic, lorsque le médecin traitant les
prescrit. Sauf dans les cas d’urgence, Green Shield Canada doit approuver au préalable ces
services (c.-à-d., cathétérisme cardiaque ou angiogramme, angioplastie et pontages).
7. Remboursement des médicaments d’ordonnance par Green Shield Canada pour des
médicaments, sérums et médicaments devant être injectés qui exigent une ordonnance en
vertu de la loi et qui sont prescrits par un médecin légalement autorisé (les vitamines, les
médicaments brevetés et les spécialités pharmaceutiques sont exclus). Veuillez envoyer
à Green Shield Canada le reçu d’origine du pharmacien, du médecin ou de l’hôpital hors
de votre province de résidence indiquant le nom du médecin prescripteur, le numéro de
l’ordonnance, le nom du médicament préparé, la date, la quantité et le total des coûts.
8. Équipement médical, y compris les plâtres, béquilles, cannes, écharpes, attelles et(ou)
la location temporaire d’un fauteuil roulant, lorsque nécessaire du point de vue médical
et requis à la suite d’un accident et lorsque l’équipement est obtenu à l’extérieur de votre
province de résidence.
9. Traitement par un dentiste seulement lorsque requis en raison d’un coup accidentel direct à
la bouche jusqu’à concurrence de 2 000 $. Les traitements (avant et après le retour) doivent
être effectués dans les 90 jours après l’accident. Les détails de l’accident doivent être fournis
à Green Shield Canada, accompagnés des radiographies dentaires.
10.Retour au domicile, lorsque votre maladie ou blessure d’urgence est telle que :
• notre équipe d’assistance médicale précise par écrit que vous devriez immédiatement
retourner à votre province de résidence pour obtenir rapidement des soins médicaux ; le
remboursement sera versé pour les coûts supplémentaires engagés à l’achat d’un billet
d’avion de retour en classe économique, en plus du billet d’avion en classe économique
supplémentaire nécessaire pour une civière, pour vous retourner par l’itinéraire le plus
direct à l’aéroport le plus proche du point de départ de votre province de résidence.
En vertu de cette prestation, on suppose que vous ne détenez pas un billet d’avion
de retour ouvert valide. Les frais pour une classe supérieure, les taxes de départ, les
pénalités en cas d’annulation ou les billets d’avion pour les membres de la famille ou les
amis qui vous accompagnent ne sont pas inclus ;
• notre équipe d’assistance médicale ou la compagnie aérienne commerciale précise
par écrit que vous devez être accompagné(e) par un(e) aide médical(e) qualifié(e) ; le
remboursement sera versé pour les coûts engagés pour un billet d’avion en classe
économique aller-retour et les honoraires habituels et courants exigés par un(e) aide
médical(e), qui n’est pas parent(e) avec vous par naissance ou alliance et qui est
autorisé(e) dans la juridiction où le traitement est fourni, en plus des dépenses d’hôtel et
de repas si requis par l’aide médical(e).
11.Coûts pour le retour de votre véhicule automobile personnel à votre résidence ou à
l’agence de location de véhicules le plus proche lorsque vous ne pouvez pas le faire, en
raison d’une maladie, de blessures physiques ou du décès et ce, jusqu’à concurrence
de 1 000 $ par voyage. Les reçus d’origine pour les coûts engagés, comme l’essence,
l’hébergement et les billets d’avion, sont requis.
30
12.Repas et hébergement, jusqu’à concurrence de 1 500 $ (maximum de 150 $ par jour pour
une durée pouvant aller jusqu’à 10 jours) seront remboursés pour les frais supplémentaires
d’hébergement commercial et repas que vous aurez engagés lorsque vous restez avec un
compagnon de voyage ou une personne incluse dans la protection « familiale », quand le
voyage est retardé ou interrompu en raison d’une maladie, d’un accident ou du décès du
compagnon de voyage. Le médecin ou le chirurgien légalement autorisé traitant doit vérifier
ceci par écrit et les reçus d’origine des organisations commerciales doivent accompagner la
demande de règlement.
13.Transport jusqu’au chevet, y compris un billet d’avion en classe économique aller-retour
par l’itinéraire le plus direct de votre province de résidence, pour un(e) conjoint(e), un père
ou une mère, un enfant, un frère ou une soeur, et jusqu’à concurrence de 150 $ par jour pour
un maximum de cinq (5) jours pour les repas et l’hébergement dans des établissements
commerciaux seront payés pour ce membre de la famille pour :
• être au chevet de la personne qui possède la protection et qui est confinée dans un
hôpital. La prestation exige que la personne possédant la protection doit éventuellement
être un patient hospitalisé pendant au moins sept (7) jours à l’extérieur de votre province
de résidence et la vérification par écrit du médecin traitant indiquant que la situation
était assez grave pour nécessiter la visite ;
• identifier la personne décédée avant de rapatrier le défunt.
14.Billet d’avion de retour, si votre véhicule automobile personnel est volé ou s’il ne fonctionne
pas en raison d’un accident, le remboursement sera versé pour les coûts d’un billet d’avion
en classe économique pour retour seulement par l’itinéraire le plus direct à votre point de
départ de votre province de résidence. Un rapport officiel de la perte ou de l’accident est requis.
15.Rapatriement du corps du défunt, jusqu’à concurrence de 5 000 $ pour les coûts de
l’embaumement ou de l’incinération pour la préparation en vue du transport de retour de la
personne décédée assurée dans un conteneur approprié lorsque le décès est causé par une
maladie ou un accident. Le corps du défunt sera retourné au grand aéroport le plus proche
du point de départ dans la province de résidence. La prestation exclut le coût d’un cercueil
ou toutes autres dépenses se rapportant aux funérailles, le maquillage, les vêtements, les
fleurs, les cartes d’avis de décès, la location de l’église, etc.
Service d’Assistance voyage
Les services suivants sont offerts 24 heures sur 24, sept jours sur sept grâce à l’organisation
internationale de service médical de Mondial assistance :
• accès à l’Assistance préalable au voyage (avant le départ) : codes pour appels directs au
Canada ; informations sur les vaccins ; avis aux voyageurs émis par le gouvernement ainsi
que les exigences en VISA/documents pour l’entrée dans le pays de la destination ;
• l’assistance multilingue ;
• l’assistance à trouver les soins médicaux les plus proches et les plus appropriés ;
• des réseaux internationaux de fournisseurs privilégiés ;
• les services de consultation et de conseils de notre équipe d’assistance médicale, y compris
un deuxième avis et l’étude du caractère approprié et de l’analyse de la qualité des soins
médicaux ;
• l’assistance pour prendre contact avec la famille, le médecin personnel et l’employeur, tel
qu’approprié ;
• le suivi de vos progrès pour la durée du traitement et de votre rétablissement ;
• les services de transmission des messages d’urgence ;
• les services de traduction et des recommandations pour des interprètes de la région, au
besoin ;
31
• la vérification de la protection d’assurance facilitant l’entrée et l’admission dans les hôpitaux
et à d’autres fournisseurs de soins médicaux ;
• l’assistance spéciale pour la coordination des paiements directs des demandes de règlement ;
• la coordination des services d’ambassade et de consulat ;
• la gestion, la prise de dispositions et la coordination du transport médical d’urgence et
d’évacuation, au besoin ;
• la gestion, la prise de dispositions et la coordination pour le rapatriement du corps du défunt ;
• l’assistance spéciale pour prendre les dispositions qui s’imposent pour les projets de voyage
interrompus ou modifiés en raison de situations d’urgence, incluant :
• le retour de compagnons de voyage non accompagnés ;
• le transport pour se rendre au chevet d’une personne seule hospitalisée hors de sa
province de résidence ;
• modification des réservations de billets en raison d’un accident, d’une maladie ou autre
urgence reliée au voyage ;
• le retour du véhicule automobile personnel de la personne seule hospitalisée et ses
effets personnels connexes.
• l’assistance pour la recommandation de conseils légaux compétents ;
• la coordination pour obtenir une mise en liberté sous caution et autres services légaux ;
• l’assistance spéciale pour remplacer les documents de voyage perdus ou volés, incluant les
passeports ;
• l’assistance de courtoisie pour permettre d’obtenir de l’aide fortuite et d’autres services se
rapportant au voyage ;
• l’assistance en cas d’urgence et pour le paiement de frais médicaux importants entraînant un
paiement de plus de 200 $.
Fonctionnement du service d’Assistance voyage de Green Shield Canada
Pour obtenir de l’aide, veuillez composer le 1.800.936.6226 au Canada et aux États-Unis ou
composer, à frais virés, le 0.519.742.3556, lorsque vous voyagez à l’extérieur du Canada et des
États-Unis. Ces numéros figurent sur votre carte d’identification Green Shield Canada.
Veuillez donner votre numéro de groupe d’assistance voyage de Green Shield Canada et votre
numéro d’identification de Green Shield, qui figurent sur votre carte d’identification Green
Shield Canada, et veuillez expliquer la raison de l’urgence médicale. Vous devez toujours être
en mesure de fournir votre numéro d’identification Green Shield Canada et le numéro de votre
régime d’assurance santé du gouvernement provincial.
Un spécialiste d’aide multilingue vous indiquera comment vous rendre au meilleur
établissement médical disponible ou chez le médecin légalement autorisé pouvant administrer
les soins adéquats.
Dès l’admission dans un hôpital ou lorsqu’un médecin ou un chirurgien légalement autorisé
vous traite pour une urgence majeure, nous garantirons au fournisseur (hôpital, clinique ou
médecin) que vous détenez un régime d’assurance santé du gouvernement provincial ainsi que
les prestations de voyage de Green Shield Canada, telles que détaillées ci-dessus.
Le fournisseur pourra ensuite facturer directement Green Shield Canada pour ces services
approuvés aux montants de plus de 200 $.
Notre équipe d’assistance médicale suivra l’évolution de votre état pour veiller à ce que vous
receviez les meilleurs traitements disponibles. Ces médecins restent aussi en contact suivi avec
votre médecin de famille et avec vos proches, selon la gravité de votre état.
32
Lorsque vous faites un appel à frais virés pendant que vous voyagez à l’extérieur du Canada
et des États-Unis, un code pour appels directs au Canada pourrait être requis. Dans
l’éventualité qu’un appel à frais virés est impossible à faire, veuillez garder vos reçus des appels
téléphoniques faits au Service d’assistance voyage de Green Shield Canada et les soumettre
pour remboursement à votre retour au Canada.
Limites
1. Les prestations seront admissibles seulement si les affections existantes ou ayant déjà été
diagnostiquées sont complètement stables et que vous êtes en forme pour voyager (selon
l’opinion de notre équipe d’assistance médicale de Green Shield) au moment du départ de
votre province de résidence. Green Shield se réserve le droit de réviser vos renseignements
médicaux au moment d’une demande de règlement.
2. Les prestations admissibles doivent être requises pour le soulagement immédiat des
douleurs aiguës ou des maux, tel que recommandé par un médecin ou un chirurgien
légalement autorisé. Les prestations admissibles ne seront pas remboursées pour le
traitement ou la chirurgie qui pourrait être raisonnablement retardé(e) jusqu’à votre retour
dans votre province de résidence.
3. Le remboursement des prestations admissibles ne sera versé que si votre régime
d’assurance santé provincial couvre les coûts des services obtenus et qu’il en paie une partie.
4. La protection prend effet au moment où vous ou vos personnes à charge traversez la
frontière provinciale au départ de votre province de résidence et se termine lorsque vous
traversez la frontière pour retourner dans votre province de résidence. Si vous voyagez en
avion, la protection prend effet au moment où l’avion décolle dans la province de résidence
et se termine lorsque l’avion atterrit dans la province de résidence au retour.
5. Sur l’avis de la nécessité du traitement suite à une blessure accidentelle ou une urgence
médicale, l’équipe d’assistance médicale de voyage de Green Shield Canada se réserve le
droit de déterminer si le rapatriement est approprié advenant que l’état de santé du patient
nécessite des soins immédiats ou prévus. Un tel rapatriement est obligatoire, lorsque
l’Équipe médicale d’assistance détermine que le patient est apte, du point de vue médical, à
voyager et lorsque des dispositions appropriées ont été prises pour admettre le patient dans
le système de soins de santé du gouvernement provincial de sa province de résidence. Le
rapatriement assurera une protection continue en vertu du régime. Si le patient n’est pas apte
à être rapatrié ou s’il décide d’avoir un tel traitement ou une telle chirurgie à l’extérieur de sa
province de résidence, les coûts d’un tel traitement ne seront pas une prestation admissible.
Le patient doit communiquer avec Green Shield Canada dans les 48 heures du début de
son traitement.
Si vous omettez de nous aviser dans les 48 heures, les prestations remboursables pourraient
se limiter aux dépenses qui auront été engagées au cours des 48 premières heures de tout
traitement / incident ou au montant maximum du régime, soit le montant le moins élevé des
deux.
6. Les services d’ambulance aérienne ne seront admissibles que :
• s’ils ont été approuvés au préalable par Green Shield Canada ;
• si vous ou votre personne à charge devez être allongé(e) sur une civière et que ce
soit nécessaire du point de vue médical ou si un(e) préposé(e) médical(e) doit vous
accompagner durant le voyage ; et
• si vous ou votre personne à charge êtes admis(e) directement dans un hôpital dans
votre province de résidence ; et
• si des rapports ou des certificats médicaux des médecins légalement autorisés aux
hôpitaux d’admission et expéditeur sont envoyés à Green Shield Canada ; et
33
• si des preuves de paiement, incluant les reçus des billets d’avion ou les factures du
transporteur aérien, sont envoyées à Green Shield Canada.
7. Si vous prévoyez voyager dans des régions où sévissent des troubles politiques ou civils,
veuillez communiquer avec Green Shield Canada pour obtenir des conseils avant le voyage,
puisqu’il se pourrait que nous ne puissions garantir les services d’assistance.
8. Green Shield Canada se réserve le droit, sans préavis, de suspendre, écourter ou limiter
ses services et les prestations admissibles dans toute région dans l’éventualité de troubles
politiques ou civils, incluant les rébellions, les émeutes, les insurrections militaires, les
perturbations des travailleurs ou les grèves, des catastrophes naturelles ou le refus des
autorités dans un pays étranger de permettre à Green Shield Canada d’offrir le service.
9. Aucun service ne sera fourni lors d’un voyage entrepris dans le but de rechercher un
traitement ou des conseils médicaux à moins qu’il n’ait été autorisé au préalable, tel que
décrit dans les services de recommandation.
Exclusions
Outre les Exclusions générales indiquées dans la section Renseignements généraux de votre
contrat, les prestations n’incluent pas les services suivants et aucun remboursement ne sera
versé pour :
1. le traitement ou les services nécessaires pour les soins prolongés, les cures de repos, les
maisons de santé, les chirurgies facultatives, les examens de santé ni les voyages pour
raisons de santé, même si le voyage est effectué conformément à la recommandation d’un
médecin ;
2. le traitement ou les services que vous choisissez d’obtenir à l’extérieur du Canada lorsque
l’affection médicale n’empêcherait pas votre retour au Canada pour un tel traitement ;
3. le traitement ou les services requis suite à un suicide, une tentative de suicide, une blessure
auto-infligée intentionnellement, d’un(e) compagnon(compagne) de voyage ou d’un membre
de la famille immédiate que la personne ait été saine d’esprit ou non au moment où le geste a
été commis ;
4. les montants payés ou payables en vertu de la Commission de la sécurité professionnelle et de
l’assurance contre les accidents du travail ou d’un régime semblable ;
5. les soins hospitaliers ou médicaux pour un accouchement qui survient dans les 8 semaines
de la date prévue de l’accouchement à partir de la date du départ ou l’avortement ;
6. le traitement ou les services fournis dans un hôpital pour malades chroniques ou de soins
psychiatriques, une unité pour malades chroniques dans un hôpital général, un établissement
de soins de longue durée, une maison de santé ou une maison de soins infirmiers ;
7. les services reçus d’un chiropraticien, d’un chiropodiste, d’un podiatre ou pour des
traitements de manipulation ostéopatique ;
8. la chirurgie de la cataracte ou l’achat de lunettes ou d’appareils auditifs ;
9. Green Shield Canada n’assume aucune responsabilité et ne sera pas tenue responsable
de tous conseils médicaux donnés, mais sans se limiter à un médecin, un pharmacien ou
un autre prestateur de soins de santé ou établissement de soins de santé recommandé par
Green Shield Canada.
Renseignements sur les demandes de règlement
Vous devez communiquer avec Green Shield Canada dans les 48 heures du début du
traitement.
34
Veuillez composer le numéro de notre Centre du service à la clientèle au 1-800-936-6226 pour
obtenir des directives détaillées sur la façon d’envoyer les demandes de règlement.
Si vous avez engagé des dépenses personnelles, les demandes de règlement doivent être
envoyées avec les reçus d’origine d’appui à Green Shield Canada, qui coordonnera ensuite le
remboursement des dépenses approuvées et admissibles avec le régime d’assurance santé du
gouvernement provincial.
Pour faire une demande de règlement, veuillez envoyer le nom du patient, son numéro
d’assurance santé du gouvernement provincial, son adresse et son numéro d’identification
Green Shield accompagnés d’une déclaration détaillée indiquant les services obtenus et les
frais exigés pour chaque service.
Toutes les demandes de règlement doivent être traitées par Green Shield Canada dans les 12
mois suivant la date à laquelle le service admissible a été obtenu.
Âge de terminaison
À 70 ans ou à la retraite si avant.
Avant de partir en voyage/Questions et réponses courantes
Avant de partir en voyage, veuillez prendre un instant pour prendre connaissance des questions
courantes au sujet de votre régime d’assurance-voyage.
Q. Quels documents d’assurance dois-je apporter lorsque je voyage ?
R. Ayez toujours avec vous votre carte d’identité Green Shield en plus d’une photocopie de
votre livret de voyage pour avoir tous les numéros de téléphone dont vous pourriez avoir besoin.
Q. Qui est le fournisseur d’assistance-voyage de Green Shield Canada ?
R. Mondial est l’organisation de service médical internationale avec laquelle Green Shield
Canada afait des arrangements pour faciliter le traitement des demandes de règlement de
voyage. Toutes les demandes de règlement du Canada/hors de la province de Green Shield
Canada sont traitées et gérées par Mondial, le leader mondial incontestable dans le domaine de
l’assistance et de l’assurance-voyage. Mondial traite directement avec les régimes provinciaux
et s’assure que tous les passifs sont évalués correctement. Ils ont un centre d’appel sans frais
24 heures par jour et 7 jours par semaine pour aider les appelants dans plus de 20 langues,
365 jours par année.
Q. Qu’est-ce que je dois faire en cas d’urgence médicale à l’extérieur de ma province de
résidence ? Quel numéro de téléphone dois-je appeler ?
R. D’abord et avant tout, évaluez votre urgence. Si votre urgence exige une assistance médicale
immédiate, appelez une ambulance(911 si ce numéro est disponible où vous vous trouvez).
À votre arrivée à l’hôpital, demandez à un membre de votre famille de contacter
l’assistance-voyage de Green Shield Canada pour ouvrir un dossier. Le numéro sans frais est le
1-800-936-6226. Si ce numéro ne fonctionne pas, vous pouvez utiliser le numéro à frais virés :
téléphoniste +519-742-3556. Si votre urgence n’exige pas d’aide médicale d’urgence, contactez
l’assistance-voyage de Green Shield Canada pour faire ouvrir un dossier avant d’obtenir un
traitement médical. Lorsque vous prenez contacte avec l’assistance-voyage de Green Shield
Canada, veuillez indiquer le numéro de groupe et le numéro d’identification Green Shield
Canada indiqués sur votre carte.
35
Q. Pourquoi est-ce que je dois prendre contact avec l’assistance-voyage de Green Shield
Canada ?
R. Si vous prenez contact avec l’assistance-voyage de Green Shield Canada avant d’obtenir
un traitement, ils peuvent vous aider à trouver une clinique ou un hôpital près de votre région
offrant le meilleur traitement médical approprié pour votre état. Ils peuvent prendre contact
avec l’hôpital ou la clinique à l’avance pour annoncer votre arrivée et, si possible, faire les
arrangements de facturation afin de pouvoir effectuer un paiement direct de vos factures
médicales. Si vous êtes hospitalisé,ils feront les arrangements de facturation, géreront vos
soins pour faire en sorte que toutes les procédures exécutées sont couvertes sous votre régime
et, si nécessaire, prendront les dispositions pour votre retour au Canada afin d’y poursuivre le
traitement médical. L’assistance-voyage de Green Shield Canada maintient le contact avec les
médecins traitants, les agents chargés de cas et les infirmières pour évaluer votre état.
Q. Combien de temps faut-il pour ouvrir un dossier lorsqu’on téléphone ?
R. Normalement, il faut 10 à 15 minutes pour ouvrir un dossier. Durant le processus d’ouverture
d’un dossier, l’assistance-voyage de Green Shield Canada vous demandera de répondre à
certaines courtes questions médicales, de fournir vos coordonnées à la maison et de voyage, le
numéro du certificat, le numéro de groupe et la date de naissance. Il faut remplir les formulaires
de demande de règlement pour traiter votre demande d’urgence médicale et ces formulaires
vous seront envoyés après confirmation de votre admissibilité.
Q. Est-ce qu’un agent chargé de cas a été affecté comme mon contact principal ?
R. Puisqu’il pourrait y avoir des complications en tout temps pendant la journée, tout le
personnel médical et les gérants de casdoivent avoir accès à votre dossier afin de pouvoir
aider en tout temps. Vous pouvez appeler le 1-866-222-0427 pour toutes mises à jour de votre
urgence. Veuillez noter qu’à l’ouverture du dossier, si vous désirez qu’un membre de la famille
ait accès aux mises à jour médicales se rapportant sur votre cas, vous devez l’autoriser. À cause
des lois sur la vie privée, nous ne pouvons pas divulguer de renseignements personnelssans
consentement préalable.
Q. Quelle aide est-ce que l’assistance-voyage de Green Shield Canada pourrait fournir
avant le voyage ?
R. L’une des choses les plus importantes fournies serait les codes d’appels internationaux pour
le site où vous vous rendez. En cas d’urgence, avec le code d’appel approprié, vous pourrez
contacter facilement l’assistance-voyage de Green Shield Canada. Si vous avez des questions
au sujet des prestations de maladie, l’assistance-voyage de Green Shield Canadapeut vous
aider. L’assistance-voyage de Green Shield Canada peut expliquer en détail le processus
d’ouverture d’une demande et ce à quoi vous pouvez vous attendre. Ils peuvent aussi vous
aviser de tous avis canadiens de sécurité de voyage émis pour le pays que vous visitez et vous
fournir des conseils utiles, entre autre d’apporter votre carte d’identité Green Shield.
Q. Que puis-je faire pour aider avec le processus de paiement de la demande de règlement ?
R. La couverture d’assurance est un supplément à la couverture du régime d’assurance-santé
gouvernemental(RASG) et le remboursement de la demande de règlement dépend du service
et s’il est une prestation approuvée par le RASG. Il faut envoyer toutes les factures originales
et tous les documents à l’appui au régime d’assurance-santé gouvernementalen vertu des
règlements approuvés du RASG. Un délai courant est le suivi de ces factures après le retour
chez lui du membre du régime. Si votre demande de règlement est pour un service aux ÉtatsUnis, il est utile d’obtenir un UB92 ou un HCFA pour le traitement plus rapide de votre demande
de règlement. Lorsque vous êtes soigné dans une clinique ou dans un hôpital, assurez-vous
d’indiquer à l’établissement que vous détenez une couverture d’assurance-voyage d’urgence.
L’assistance-voyage de Green Shield Canada exige des rapports de facturation détaillés en plus
les sommaires de sortie, sinon il pourrait y avoir un temps d’attente pouvant aller jusqu’à quatre
36
semaines. Dans tous les cas, veuillez faire votre possible pour obtenir des exemplaires de tous
les documents. Ceci pourrait aider à accélérer ou à appuyer l’information reçue par l’assistancevoyage de Green Shield Canada. Remplissez vos formulaires de demande de règlements dès
maintenant et envoyez-les à l’assistance-voyage de Green Shield Canada.
Q. Si ma demande a été soumise correctement, quel est un temps de traitement normal
pour obtenir les remboursements ?
R. Si tous les documents sont complets et reçus, il y a une période de dix jours ouvrables pour
le traitement (jusqu’au moment de l’impression du chèque ce qui n’inclut pas les délais de la poste).
Q. S’il y a un problème avec ma demande de règlement, comment serais-je avisé de la
situation ?
R. Si Mondial a besoin d’autre documentation, ils enverront une lettre de demande. Si vous
appelez pour une mise à jour, on vous indiquera à ce moment ce qu’il faut envoyer. Certains
articles comme les factures originales appropriées feront l’objet d’un suivi par l’équipe des
demandes de règlements au nom du membre du régime.
Q. Je n’ai reçu qu’un remboursement partiel. Et maintenant que se passera-t-il ?
R. Vous devriez recevoir une explication sur les renseignements au sujet des prestations qui
vous expliquera pourquoi vous n’avez reçu qu’un remboursement partiel. Certains points
peuvent ne pas être couverts par votre police. Une partie des points pourraient être couverts
par vos prestations courantes et sera envoyée à Green Shield Canada pour paiement. Certaines
factures ont peut-être été traitées alors que pour d’autres, il faut les factures originales et
l’assistance-voyage de Green Shield Canada fait un suivi. Si vous recevez un remboursement
partiel et si vous avez des questions, vous pouvez appeler le service des règlements pour
obtenir une explication plus détaillée au 1-800-363-1835.
Q. On me répond, chez Green Shield Canada, que toutes les factures reliées à
mon urgence médicale ont été payées, mais j’ai reçu une facture d’une agence de
recouvrement. Pourquoi ?
R. Si vous recevez une facture d’une agence de recouvrement, ne vous inquiétez pas. Prenez
contact immédiatement le service des règlements de l’assistance-voyage de Green Shield
Canada au 1-800-363-1835. Ils vont prendre contact avecl’établissement et l’agence de
recouvrement pour faire corriger la situation. Ceci se produit parfois lorsque les services de
facturation ne sont pas dans l’établissement médical ou lorsqu’ils sont un service distinct. Il
arrive parfois qu’un paiement soit effectué à l’établissement médical, mais cette information
n’est pas encore arrivée au service de facturation.
Assurance soins dentaires
(Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance afin de vérifier si cette garantie a
été retenue et quel est le niveau de garantie applicable.)
Description Générale
La garantie des soins dentaires couvre les frais éligibles qui sont engagés pour les services
dentaires offerts par un dentiste, hygiéniste et anesthésiste dentaires pendant que vous êtes
assuré sous le programme.
Pour chaque procédure dentaire, l’assureur couvrira seulement les dépenses raisonnables
et habituelles. Les remboursements seront basés selon le guide des tarifs des praticiens
généralistes de la province où vous habitez au moment où le traitement est reçu. Si vous êtes
domicilié en Alberta, le guide des tarifs applicables est celui des tarifs des praticiens
37
généralistes de l’Alberta de 1997, plus un ajustement en raison de l’inflation. Au Québec, selon
les tarifs du guide de l’Association des chirurgiens dentistes du Québec. (Vous référer à votre
certificat individuel d’assurance pour l’année de référence.)
Garanties
Niveau I – Soins de Base
• Un examen buccal complet une fois à toutes les 2 années civiles.
• Radiographies de la bouche au complet une fois à toutes les 2 années civiles.
• Une unité de détartrage et une unité de polissage ou prophylaxie (détartrage et polissage)
lorsque les soins sont donnés au Québec. Veuillez vous référer à votre certificat individuel
d’assurance pour connaître le montant et la fréquence éligible pour cette garantie.
• Examens de rappels, radiographies inter-proximales, et application de fluorure. Veuillez vous
référer à votre certificat individuel d’assurance pour connaître le montant et la fréquence
éligible pour cette garantie.
• Actes diagnostiques de routine et procédures de laboratoires.
• Enseignement de mesures d’hygiène buccale à la première visite, plus un rappel. Veuillez
vous référer à votre certificat individuel d’assurance pour connaître le montant et la
fréquence éligible pour cette garantie.
• Obturations, tenons et scellants des puits et fissures sur les dents molaires seulement. Les
remplissages de remplacement sont couverts si :
• L’obturation existante est âgée d’au moins 12 mois et doit être remplacée en raison
d’une défaillance significative du remplissage existant ou d’un pourrissement (carie)
récurrent.
• L’obturation existante est amalgame et il y a preuve médicale indiquant que le patient est
allergique à l’amalgame.
• La restauration complète préfabriquée (les couronnes en acier inoxydable ou plastique),
seulement pour les dents primaires.
• Dispositifs de maintien d’espace (les appareils posés à des fins d’orthodontie ne sont pas
couverts).
• Procédures chirurgicales mineures et soins post-chirurgicaux.
• Les extractions (y compris les dents inclues et résiduelles).
• Les visites et consultations professionnelles, l’anesthésie et l’analgésie.
• Réparations de dentier, regarnissage et rebasage, seulement si les frais sont engagés plus
tard que 3 mois suivant la date du placement initial du dentier.
• L’injection d’antibiotiques administrée par un dentiste relativement à une chirurgie dentaire.
Niveau II – Services complémentaires
• Les procédures chirurgicales qui ne sont pas incluses dans le niveau I (sauf la chirurgie pour
implants).
• Les services parodontaux pour le traitement des maladies des gencives et d’autres tissus qui
soutiennent la dent, y compris :
• Le détartrage non couvert au titre du niveau I et l’aplanissement des racines, sous réserve
d’un maximum combiné de 8 unités par année civile ;
• L’équilibration occlusale, sous réserve d’un maximum de 8 unités par année civile.
• Les services d’endodontie, y compris les traitements radiculaires et les obturations de
canaux, l’amputation de racines, les apexifications et les traitements périapicaux.
• Le traitement de canal est limité à un traitement initial seulement.
38
Niveau III – Prothèses dentaires
• Première prothèse dentaire mobile complète ou partielle.
• Le remplacement d’une prothèse dentaire mobile, pourvu que la prothèse soit nécessaire
pour une des raisons suivantes :
• Une dent naturelle est extraite et la prothèse existante ne peut plus être utilisée ;
• La prothèse existante date d’au moins 60 mois ;
• La prothèse existante est temporaire et est remplacée par des prothèses dentaires
permanentes dans les 12 mois qui suivent sa mise en place.
Niveau IV – Services de restauration majeure
• Couronnes et incrustations de surface uniquement lorsque l’usage des dents est réduit en
raison de dommages causés par une lésion ou une carie à l’angle de la cuspide ou à l’angle
incisif.
• Premier pont fixe.
• Remplacement d’un pont, pourvu que la prothèse soit nécessaire pour une des raisons
suivantes :
• Une dent naturelle est extraite et la prothèse existante et ne peut plus être utilisée ;
• La prothèse existante date d’au moins 60 mois et ne peut être réparée ;
• La prothèse existante est temporaire et est remplacée par un pont permanent dans les
12 mois qui suivent sa mise en place.
Niveau V – Traitements d’orthodontie
• Traitements d’orthodontie (pour les enfants à charge uniquement, pourvu que le traitement
commence avant l’âge de 19 ans).
Franchise applicable
Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance pour connaître le montant applicable.
Montant maximal de la garantie
Veuillez vous référer à votre certificat individuel d’assurance pour connaître le montant applicable.
Restriction pour adhésion tardive
Si votre assurance de soins dentaires ou celle de l’une de vos personnes à charge entre en
vigueur plus de 31 jours après la date à laquelle vous êtes devenu admissible à cette assurance,
la somme payable au cours des 12 premiers mois de l’assurance sera limitée à 125 $ par
personne assurée.
Comment soumettre une demande de règlement ?
Tous les formulaires de règlements sont disponibles auprès de votre administrateur de régime
et doivent être complétés en entier, datés et signés. Veuillez toujours indiquer votre numéro
d’identification personnel qui se trouve sur votre carte de paiement direct et qui se termine par
les chiffres 00. Si vous avez des personnes à charges, elles seront indiquées sur votre carte et
leur numéro d’identification se terminera par les chiffres 01, 02 etc…
Toutes les demandes de règlements doivent être traitées dans les 12 mois suivant la date à
laquelle le service admissible a été obtenu.
Cependant, lorsque votre assurance est résiliée, toutes les demandes doivent être soumises au
plus tard 90 jours après la date de résiliation.
39
Détermination préalable des frais remboursables
Si vous prévoyez que le coût d’un traitement dentaire recommandé dépassera 300 $, l’assureur
vous suggère de lui soumettre, avant le début des traitements, une description détaillée du
traitement recommandé par votre dentiste. Vous serez ensuite informé de la somme à laquelle
vous avez droit au titre de cette garantie.
Coordination des prestations
Si vous, ou les personnes à votre charge, êtes couverts par un autre programme à l’égard de
garanties semblables, le remboursement au titre de l’ensemble des garanties des frais engagés
ne dépassera pas 100 % des frais.
Ordre de préséance des programmes
Par programme on entend :
• Tout autre programme d’assurance collective ;
• Toute autre entente prise pour couvrir les individus en groupe ;
• Toute assurance-voyage individuelle.
Le terme « programme » n’englobe ni l’assurance scolaire ni les régimes provinciaux.
Divers facteurs servent à déterminer quel programme sera considéré comme étant celui
de « l’assureur principal » (celui qui a la responsabilité de régler la première partie des frais
admissibles), et quel programme relèvera de « l’assureur secondaire » (celui responsable de
régler le solde des frais admissibles).
• Si l’autre programme ne prévoit pas la coordination des prestations, il sera considéré comme
celui de l’assureur principal ; c’est-à-dire, à qui il revient de régler la première partie des frais
admissibles.
• Si l’autre programme prévoit la coordination des prestations, les règles suivantes
s’appliquent afin que soit déterminé le programme de l’assureur principal :
Pour les frais engagés pour vous ou votre conjoint à charge :
• Les prestations seront versées au titre du programme qui vous couvre, vous ou votre conjoint
à charge, en tant que salarié ou participant avant le programme qui vous couvre en tant que
personne à charge.
• Lorsque vous ou votre conjoint êtes couverts en tant que salarié ou participant au titre de
plus d’un programme, l’ordre de paiement des prestations sera déterminé comme suit :
• En premier lieu, le programme au titre duquel la personne est un salarié actif à temps plein ;
• En deuxième lieu, le programme au titre duquel la personne est un salarié actif à temps partiel ;
• Ensuite, le programme au titre duquel la personne est assurée en tant que personne retraitée.
Frais engagés pour un enfant à votre charge
Le programme qui couvre le parent dont la date de naissance (jour et mois) tombe la première
au cours de l’année civile est le programme principal. Si l’anniversaire de naissance des deux
parents coïncide, le programme du parent dont le prénom commence par la plus basse lettre de
l’alphabet est réputé être le programme principal.
Cependant, si vous et votre conjoint êtes séparés ou divorcés. L’ordre suivant s’impose :
• Le programme du parent ayant la garde de l’enfant ;
• Le programme du conjoint du parent ayant la garde de l’enfant (par exemple, si le parent
ayant la garde de l’enfant se remarie ou a un conjoint de fait, les prestations à l’égard de
l’enfant à charge seront versées au titre du programme du nouveau conjoint) ;
• Le programme du parent n’ayant pas la garde de l’enfant ;
40
• Le programme du conjoint du parent n’ayant pas la garde de l’enfant (par exemple, si le
parent n’ayant pas la garde de l’enfant se remarie ou a un conjoint de fait, les prestations à
l’égard de l’enfant à charge seront versées au titre du programme du nouveau conjoint) ;
• Lorsque vous et votre conjoint avez la garde partagée de l’enfant, le programme du
parent dont la date de naissance (jour et mois) tombe la première au cours de l’année
est le programme principal. Si l’anniversaire de naissance des deux parents coïncide, le
programme du parent dont le prénom commence par la plus basse lettre de l’alphabet est
réputé être le programme principal ;
• En ce qui concerne les demandes de règlement portant sur les traitements de blessures
accidentelles aux dents naturelles, les programmes dont la garantie assurance maladie
complémentaire couvre les traitements dentaires effectués à la suite d’un accident ont
préséance sur les programmes d’assurance dentaire ;
• Si ces règles ne permettent pas d’établir l’ordre de préséance des programmes, les
prestations seront calculées de façon proportionnelle entre les divers programmes par
rapport aux sommes qui auraient été versées au titre de chaque programme comme s’il
n’existait aucune clause de coordination des prestations ;
• Si la personne assurée est également couverte au titre d’une assurance-voyage individuelle,
la coordination des prestations se fera conformément aux directives fournies par
l’Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes.
Procédures à suivre pour les demandes touchées par la coordination des prestations
Pour soumettre une demande de règlement, vérifier les instructions suivantes :
• Conformément à la section sur la détermination de l’ordre du paiement des prestations,
déterminer d’abord lequel des programmes est l’assureur principal et lequel est l’assureur
secondaire ;
• Soumettre tous les formulaires de demande et les reçus originaux nécessaires à l’assureur
principal ;
• Conserver une photocopie de chaque reçu ou demander à l’assureur principal de vous
retourner les reçus originaux une fois que votre demande aura été réglée ;
• Une fois que l’assureur principal aura réglé votre demande, vous recevrez un état sommaire
du règlement. Soumettez à l’assureur secondaire ce sommaire de règlement en même temps
que tous les formulaires de demande et reçus nécessaires afin que l’assureur secondaire
puisse considérer votre nouvelle demande, si applicable.
Paiement des prestations
Une fois que la demande de règlement a été approuvée, l’assureur produira un sommaire de
paiement. Ce sommaire contiendra tous les détails sur le règlement, tels que le montant de
franchises applicables, le pourcentage de remboursement alloué, le montant maximal appliqué,
etc. Ce sommaire pourra aussi servir pour fin de calculs lors de votre rapport d’impôts annuel.
Clause de garantie limitée
L’assureur se réserve le droit de limiter le montant payable et considère les procédures, services
ou traitements alternatifs qui pourraient donner le résultat souhaité. Le dentiste et le patient ont
l’option de choisir la procédure ou traitement qui leur convient. Cependant, l’assureur se réserve
le droit de rembourser selon le principe de traitement limité. La clause de garantie limitée est
une limitation financière et n’est pas un commentaire à l’égard de la recommandation ou du
traitement fait par le dentiste.
Subrogation
L’assureur se réserve le droit à la subrogation si les prestations doivent être payées ou offertes
par une tierce partie. Dans le cas d’une responsabilité au tiers, vous devrez aviser votre avocat
de ces droits.
41
Exclusions
Sont exclus de la présente garantie les frais liés à ce qui suit :
• Blessures volontaires, que la personne soit saine d’esprit ou non ;
• Guerre, insurrection, action hostile d’une force armée ;
• Participation à une émeute ou à un mouvement populaire ;
• Perpétration ou tentative de perpétration d’un acte criminel ou d’une agression ;
• Rendez-vous manqués avec un dentiste ;
• Soins médicaux ou chirurgicaux à des fins esthétiques ;
• La rédaction de formules de demande de règlement ou rapports d’assureurs ;
• L’intervention chirurgicale ou le traitement qui n’est pas médicalement nécessaire ou qui
excède les soins ordinaires normalement donnés en conformité avec les usages courants de
thérapeutique ou de nature expérimentale ;
• Services et fournitures pour lesquels des prestations sont payables au titre d’un régime
gouvernemental ou de la Commission de la santé et de la sécurité du travail ou autre
organisme semblable, ou qui habituellement l’auraient été si une demande de règlement
avait été soumise ;
• Services ou fournitures pour lesquels un remboursement aurait été fait en vertu du régime
provincial, ou autres régimes similaires, si une demande avait été présentée en bonne et due
forme ;
• Services et fournitures qui ne sont pas recommandés ou approuvés par un dentiste ;
• Les soins et services donnés gratuitement ou qui le seraient à défaut d’assurance ou ceux
qui ne sont pas à la charge de la personne assurée ;
• Les services ou fournitures que la loi n’autorise pas à payer ;
• Le remplacement d’items perdus, volés ou qui sont endommagés suite à votre négligence ;
• Les frais éligibles associés au traitement résultant d’un accident automobile.
Prolongation de l’assurance des personnes à charge au décès du participant
Si vous décédez pendant que les personnes à charge sont assurées au titre du présent
programme d’assurance collective, l’assureur maintiendra en vigueur l’assurance des soins
dentaires, sans paiement de la prime, jusqu’à la première des dates suivantes :
• La date où la personne à charge ne répond plus à la définition des personnes à charge ;
• La date où une garantie similaire est acquise ailleurs ;
• 2 ans suivant la date de décès du participant ;
• La date de résiliation de la garantie ou du programme.
Âge de résiliation
Dès que le salarié atteint l’âge de 70 ans ou prend sa retraite.
Programme d’aide aux employés
Que vous réserve votre programme d’aide aux employés (PAE) ?
Le PAE est un service confidentiel et volontaire de consultation et de référence téléphonique,
pour vous et votre famille immédiate. Le conjoint et les personnes à charge, tel que définis dans
le présent livret, sont éligibles à ce service.
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Comment le PAE peut-il aider ?
Votre PAE offre un soutien professionnel confidentiel et des ressources personnalisées qui vous
aident à gérer :
• Votre bien-être personnel
• Les problèmes familiaux
• Les problèmes de relations interpersonnelles
• Le stress personnel et professionnel
• L’anxiété et la dépression
• L’abus de substances et la toxicomanie
• Problème de jeu
• Planification de carrière
• Le deuil et la perte
• Santé mentale et bien-être
• Stress associé aux problèmes financiers ou légaux
• et autres services
Le service est entièrement confidentiel
Personne, y compris votre employeur, ne saura que vous avez utilisé le service, à moins que
vous en parliez vous-même. Vos conversations sont entièrement confidentielles, dans les limites
définies par la loi. Les règles concernant la confidentialité font en sorte que vous ne risquez pas
de mettre votre emploi en péril si vous utilisez le PAE.
Le programme est conçu pour vous aider à résoudre les tensions professionnelles et
personnelles avant qu’elles n’entraînent des difficultés plus sérieuses.
Quoi faire pour prendre en main votre santé ?
Des professionnels très humains vous aideront à clarifier votre situation et à choisir le service
qui convient à vos besoins. Votre santé et votre mieux-être sont à la portée d’un simple appel.
Dans le dépliant qui vous a été remis lors de votre adhésion, vous trouverez le numéro de
téléphone sans frais, disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.
Protection des renseignements personnels
La Loi sur la protection des documents personnels et les documents électroniques du Canada
(PIPEDA), est entrée en vigueur le 1er janvier 2004.
Soyez assuré que HED Courtier en Assurance Inc. s’est engagé à respecter votre vie privée et
au maintien de renseignements confidentiels. Nous avons pris toutes les mesures nécessaires
pour protéger les renseignements personnels, commerciaux et financiers selon les 10 principes
de la Loi PIPEDA.
Principe 1 – Responsabilité
Principe 2 – Précision du but des renseignements collectés
Principe 3 – Consentement
Principe 4 – Limitation de la collecte
Principe 5 – Limitation de l’utilisation, la divulgation et la conservation
Principe 6 – Exactitude des renseignements
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Principe 7 – Mesures de sécurité adéquates pour protéger les renseignements
Principe 8 – Transparence
Principe 9 – Accès aux renseignements personnels
Principe 10 – Faciliter le dépôt des plaintes
La collection des renseignements personnels est importante ; elle est limitée aux détails
nécessaires afin de pouvoir vous offrir des programmes et services qui répondent mieux à vos
besoins actuels et évaluer vos besoins futurs. La majorité de ces renseignements sont obtenus
par vous. Cependant, il se peut que d’autres renseignements nous soient parvenus par des
tierces parties. Par exemple, les renseignements sur vous peuvent être utilisés :
• Pour le service à la clientèle ;
• En rapport de nos produits et services qui vous sont offerts ;
• Pour obtenir les antécédents de sinistres ;
• Pour prévenir la fraude ;
• Pour partager ou échanger de l’information ou rapport avec toute corporation ou entreprise
avec laquelle vous avez une transaction financière ;
• Pour les services de facturation et comptabilité en raison de vos affaires avec HED Courtier
en Assurance Inc. ;
• Pour être conforme aux lois.
Les renseignements personnels sont cueillis dans un but précis et ne sont pas transmis à
d’autres parties sans votre consentement.
Si vous voulez d’autres renseignements au sujet de la confidentialité et de la sécurité, veuillez
nous contacter au : www.hedinc.com/fr
De plus, vous pouvez demander ces renseignements en nous écrivant à l’adresse suivante :
HED Courtier en Assurance Inc.
1200 Boul. Chomedey
Bureau 620
Laval, Québec H7V 3Z3
Attention du : Responsable des renseignements privés
Il n’y a aucun frais pour accéder à votre information, à moins que vous exigiez des copies de
dossiers; dans ce cas, vous serez avisé à l’avance. Si vous trouvez que les renseignements sont
inexacts ou incomplets, nous apporterons les corrections appropriées.
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février 2011
Sommaire des garanties
1200 Boul. Chomedey
Bureau 620
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Téléphone : 450-686-4066
Sans Frais : 800-363-9538
Téléc. Sans Frais : 866-631-7896
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Programme d’affinité Sobeys
assurance collective