fracture de la rotule - ceil@univ

FRACTURE DE LA ROTULE
Dr cherfi
Faculté de Médecine d'Alger.Département
de Médecine.Cycle gradué.Module appareil
locomoteur.janvier 2016
DÉFINITION :
• solution de continuité osseuse, dont le trait
siège sur la rotule avec ou sans lésion de
l’appareil extenseur, c’est une fracture
articulaire.
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RAPPEL ANATOMIQUE
• La rotule est un os
sésamoïde, court,
triangulaire interposé
entre le tendon
quadricipital en haut
et le tendon rotulien
en bas , elle est
située en regard de la
trochlée fémorale
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structure
– formé d’une couche
corticale périphérique
superficielle antérieure
– d’un tissu spongieux
trabéculaire central.
– Un os sous-chondral
postérieur recouvert de
cartilage articulaire et a
une épaisseur de 4-5
mm .
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c’est un os triangulaire à sommet inférieure
avec :
- 02 faces
- 02 bords
- Une base et un sommet
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Face antérieure
elle est convexe ,sous cutanée
donc exposée ou choc
traumatique :
• A sa base s’insert le tendon
quadricipital et à sa pointe
s’insert le tendon rotulien.
• Ces 2 tendons sont des
éléments stabilisateur actifs
de la rotule
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Face posterieure
• Faite de 02 parties :
– Sup : articulaire sur ses
¾ supérieure
– Inferieure non articulaire
correspond à la pointe de
la rotule.
• Cette face postérieure articulaire est
divisée en 2 facettes séparée par une
crête :
– Facette externe qui est plus large
que la facette interne répond au
versant externe de la trochlée.
– Facette interne qui répond au
versant interne de la trochlée
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Bords lateraux
• elle donnent insertion à la
capsule et aux ailerons rotuliens
interne et externe
• Ces éléments sont des
stabilisateurs passifs de la rotule
• Nb: il faut rappeler que la
Base donne insertion au tendon
du quadriceps et le sommet
donne insertion au ligt rotulien
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dans le plan longitudinal :
• le tendon quadricipital : s’insère sur la
rotule en 03 plans :
– superficiel : lame tendineuses du
muscle droit antérieur
– moyen : formé par les tendons des
muscles vaste (externe et interne)
– profond : lame tendineuses du
muscle carré crural (bord sup)
• le tendon rotulien : 05 cm de
longueur s’insère sur la face Ant de la
pointe de rotule et en bas sur la TTA.
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vascularisation
• assurée par les bronches
collatérales de l’artère
poplité, tibiale, péronière
et fémorale formant un
cercle péri rotulien
antérieure.
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Biomécanique :
– La rotule est un élément important de l’appareil
extenseur du genou constitué par : 1. TTA ; 2. tendon
rotulien : 3. tendon quadricipital , 4. muscle
quadricipital , 5 .rotule .
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ANAPATH :
• Mécanisme :
 choc direct :
le plus souvent sur genou fléchi,
soit par chute sur le genou soit
lors d’un AC « Sdr du tableau
de bord »
 choc indirect :
exceptionnellement par une
contraction violent du
quadriceps, sur genou fléchi,
réalisant une FR transversale
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Classification :
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FR respectant l’appareil extenseur
Le trait principal est vertical ;
 FR parcellaire : détachant un coin supero
–ext ou int : ou fracture marginale .
• NB : pose un problème de diagnostic
différentiel avec la « patelle bipartita » qui est
une anomalie congénitale dans 10% ,
bilatérale .
 FR verticale : avec un trait sagittale en
général peu déplacé , elle consolide sans
séquelles après un TRT orthopédique.
 FR Ostéo chondrale : font suite à une
luxation de la rotule , c’est une FR
parcellaire détachant un Frgt
comprenant Os et cartilage ;
 FR en étoile
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FR interrompant l’appareil extenseur :
•
extra- articulaire
– FR du la base de la rotule :
assimilée à une désinsertion
du tendon quadricipital .
– FR de la pointe de la rotule :
réalisant une désinsertion du
tendon rotulien.
• articulaire
FR transversales déplacée : le
trait de fracture se poursuit dans
les ailerons rotulien.
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Classification de MOULLAY et RICARD
C’est des fractures totales déplacées ; il
existe 3 types :
Type I : Fracture transversale
simple : séparant 02 fragment, +
ou – égaux, avec déplacement
vers le haut du bout proximal.
 Type II : FR complexe :
(transversale complexe) avec un
gros fragment principal et un petit
fragment sup ou plus souvent inf,
comminutif , QQ fois la complexité
est due à un 3eme frgts entre les 02
principaux
 Type III : FR comminutive : a trait
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Lésions associées
• lésions cutanées : 6%, excoriation
contusion, érosion plaie superficielle
• lésions cartilagineuses : rechercher
lors de l’exploration articulaire en forte
flexion, du genou ; trochlée et de
condyles (lésion en miroir)
• lésions osseuses : associées de
même membres
• ligamentaire : LCP +++
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CLINIQUE
A.interrogatoire :
 circonstances des traumatisme, mécanisme
 date, heure de l’accident, HDR , ATCDs medico
– chirurgicaux
 notion de craquement au moment de l’accident
 signes fonctionnels : douleur +impotence
fonctionnelle.
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clinique
A.Examen clinique :
 impossibilité de faire l’extension active du genou :
rupture de l’appareil extenseur.
 Extension passive douloureuse
 Douleur spontanée au niveau du genou
 Genou tuméfie globuleux par l’hémarthrose
 Lésion cutanée : ouverture , ecchymose.
Palpation :
 Douce révèle une dépression transversale
avec diastasis
 Douleur exquise à la palpation
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clinique
Rechercher les lésions associées :
 Lésions vasculo – nerveuses : Pouls, sensibilité
 Une FR du même membre : hanche ( Sdr de tableau de
bord)
 Lésions ligamentaires : ligts croisés
 éliminer une entorse du genou
Ex général : a la recherche d’une lésion viscérale
associée pouvant mettre le pronostic vital en jeu
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RADIOLOGIE :
• Des radiographies du genou de face
et de profil.
• Ce bilan radiographique permet :
 affirmer le diagnostic,
 de préciser le type de fracture
 et de rechercher des lésions
associées au niveau du genou.
• incidence axial femoro – patellaires
indispensable :
» FR sagittales.
» Arrachement des
aileron .
• Scanner et IRM : dans les lésions
Ostéochondrales ischémiques
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EVOLUTION :
• A .Favorable : après une TRT chirurgical, la
consolidation est en règle en 5 à 6 semaines .
• B . Défavorable : Complications :
• immédiates :
 ouverture cutanée : avec risque d’arthrite.
 CPC V-N ; lésions cartilagineuses.
• secondaires :
 nécrose cutanée.
 complication cartilagineuse : contusion cartilagineuse
 débricolage de l’ostéosynthèses : déplacement
secondaire de causes multiples :
– insuffisances techniques
– fragilité osseuse
– contraintes excessives.
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tardives :
• Pseudarthroses : rare, fait suite à une FR
négligée ou méconnu
• Cal vicieux : secondaire à une réduction
imparfaite ou déplacement secondaire aspect
de rotule allongée , peut évoluer vers
l’arthrose FP.
• raideur du genou : liée à l’immobilisation
prolongée. et absence de rééducation
• arthroses femoro -patellaire, réduction
imparfaite.
• amyotrophie quadricipitale : secondaire à une
immobilisation prolongée ou à une mauvaises
rééducation .
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TRAITEMENT
BUTS :
• réduction parfait avec restitution de l’anatomie de la
rotule
• contention afin de préserver l’intégrité de l’appareil
extenseur du genou
• rétablir la continuité de l’appareil extenseur de genou
• avoir un genou stable, mobile et indolore
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B. MÉTHODES :
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Orthopédique :
– Immobilisation par un plâtre Cruro
– malléolaire ou Cruro pédieux
« Genou en flexion à 20° » pdt 5 -6
semaines
– Ponction d’un hémarthrose
importante
– Rééducation fxelle précoce,
contraction isométrique du
quadriceps
– Rx de contrôle : 2e, 4e et 6e
semaines
– Rééducation active du genou dés
l’ablation du plâtre
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Traitement chirurgical
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Méthodes conservatrices :
• Abord de la fracture
• évacuation de l’hémarthrose
• réduction : basée sur la
reconstitution des surfaces
articulaires anatomique (pas de
marche d’escalier).
• stabilisation solide : maintien de la
cohésion des fragments pour
permettre une rééducation.
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moyens d’ostéosynthèses
•
•
•
•
haubanage :
vise à transformer les forces de traction en force
de compression favorables à la consolidation
contention par 02 broches parallèles verticales,
tenant les 02 fragments on fait un cerclage au fils
d’acier qui est passé en « 8 » en avant de la rotule
sous l’extrémités des broches
rééducation immédiate sous une attelle
antalgique Pdt 3 -4 jrs contraction isométrique
immédiates
appui avec une canne à la 3e semaine
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Moyen d’ostéosynthese
• Cerclage équatorial : risque de strangulation
artériel, cercle artériel
• vissage simple ; ne s’oppose pas au forces de
traction, trouve son indication dans :
FR parcellaires
FR verticales
• fixateur externe si FR ouvertes
• suture des ailerons rotuliennes ++ capital dans la
solidarisation des fragments
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Méthodes radicales
– Patellectomie partielle :
 Enlever le frgt rotulien non
reconstituable
Surtout inf, quand le fragment est
trop petit (<1/3 de la rotule) pour
êtres synthèse.
– Patellectomie totale : grande
communition non
ostéosynthèsable
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INDICATION :
– FR non déplacées : TRT orthopédique ,fracture
respectant la continuité de l’appareil extenseur :
• FR verticale à trait sagittal
• FR parcellaire ou en étoile
• FR transversale respectant les ailerons
chirurgicaux
– FR déplacée : TRT chirurgical
– FR ouverte :
• Si précoce : parage + ostéosynthèse
• Si tardif : attendre la cicatrisation puis opéré
• FR de la base ou de la pointe : réinsertion tendineuse
trans osseuse
• FR sagittal : vissage
• TRT des lésions associées
: rupture LCP.
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CONCLUSION :
• Comme pour toutes les fractures articulaires, il est
indispensable d'obtenir une bonne congruence
articulaire.
• Par ailleurs, qu'il s'agisse d'un traitement
orthopédique ou chirurgical, une des priorités est
d'éviter la raideur. Il est donc impératif
d'entreprendre une mobilisation précoce.
• L'ostéosynthèse classique (haubanage) est le
moyen d'ostéosynthèse le plus fréquemment
réalisé. Elle permet le plus souvent d'obtenir une
réduction anatomique.
• Les complications après fracture de rotule sont rares
et peuvent être le plus souvent évitées après un
traitement bien conduit..
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