Commande de lentilles intraoculaires toriques

Commande de lentilles intraoculaires toriques
Customized
Type 313
A REMPLIR PAR L`OPERATEUR
Natural Yellow
Standard
INFORMATIONS CONCERNANT L`OPERATEUR
Nom:
Prénom:
Cabinet/clinique:
Tél.:
Lieu:
Fax:
INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT
Numéro de patient:
Date de naissance:
Date prévue pour l`intervention:
OEIL:
OD (oeil droit)
OS (oeil gauche)
IMPLANT DE CRISTALLIN ARTIFICIEL
endroit d`incision(IL) [°]:
Ast. induit par chirurgie (SIA) [D]:
réfraction sphérique de I` IOL[D]:
Formule employée:
Haigis
Valeurs mesurées(mm):
Ultrason
Longueur axiale (mm):
Rayons:
HofferQ
SRK II
SRK/T
optique (p.ex. IOL-Master)
Profondeur de la chambre antérieure (mm):
Topographe
mm
IOL-Master
Axe
(plat)
Visus SC:
Visus CC:
Réfraction subj. (Dpt):
2 (bombé)
Réfraction ciblé (Dpt):
Champs obligatoires devant être remplis par I`opérateur!
Mediconsult AG
Tel. 071 454 70 20
Formulaire
de
commande
traité
par:
Frohheimstrasse 2
Fax 071 454 70 28
9325 Roggwil TG
www.mediconsult.ch
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