Commande de lentilles intraoculaires toriques Customized Type 313 A REMPLIR PAR L`OPERATEUR Natural Yellow Standard INFORMATIONS CONCERNANT L`OPERATEUR Nom: Prénom: Cabinet/clinique: Tél.: Lieu: Fax: INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT Numéro de patient: Date de naissance: Date prévue pour l`intervention: OEIL: OD (oeil droit) OS (oeil gauche) IMPLANT DE CRISTALLIN ARTIFICIEL endroit d`incision(IL) [°]: Ast. induit par chirurgie (SIA) [D]: réfraction sphérique de I` IOL[D]: Formule employée: Haigis Valeurs mesurées(mm): Ultrason Longueur axiale (mm): Rayons: HofferQ SRK II SRK/T optique (p.ex. IOL-Master) Profondeur de la chambre antérieure (mm): Topographe mm IOL-Master Axe (plat) Visus SC: Visus CC: Réfraction subj. (Dpt): 2 (bombé) Réfraction ciblé (Dpt): Champs obligatoires devant être remplis par I`opérateur! Mediconsult AG Tel. 071 454 70 20 Formulaire de commande traité par: Frohheimstrasse 2 Fax 071 454 70 28 9325 Roggwil TG www.mediconsult.ch Mediconsult SA Frohheimstrasse 2 Mediconsult AG Tel. 071 454 70 20 05/08 9325 Roggwil Frohheimstrasse 2 Fax 071 454 70 28 www.mediconsult.ch 9325 Roggwil TG www.mediconsult.ch FAX REPLY Date: the completed form by fax to: Please return Fax 071 454 70 28 Tél. ++41 71 454 PAR 70 20 FAX RÉPONSE Fax ++41 71 454 70 28 Veuillez nous retourner cette page remplie par fax au: Fax 071 454 70 28