Blocs des plexus brachial et cervical

Plan de la partie
8 Bloc interscalénique 65
9 Bloc supraclaviculaire 75
10 Bloc infraclaviculaire 81
11 Bloc axillaire 87
12 Blocs tronculaires du bras et de l'avant-bras 95
13 Bloc du nerf suprascapulaire 103
14 Bloc du nerf axillaire 107
15 Bloc cervical superficiel 111
Blocs des plexus
brachial
etcervical
2
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Manuel pratique d'anesthésie locorégionale échoguidée
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre 8
Bloc interscalénique
Indication
Le bloc interscalénique est indiqué dans la chirur-
gie de l'épaule, des deux tiers externes de la clavi-
cule et de la moitié supérieure du bras.
Anatomie
Les racines du plexus brachial se situent dans le
sillon interscalénique qui sépare les muscles sca-
lènes antérieur et moyen, sous le muscle sterno-
cléïdomastoïdien, au niveau du cartilage cricoïde
(fig.8.1).
À leur émergence, les racines nerveuses passent à
travers les trous de conjugaison des apophyses
transverses des vertèbres correspondantes.
L'apophyse transverse de C7 ne possède qu'un
tubercule postérieur, alors que les apophyses
transverses de C3, C4, C5 et C6 en possèdent
deux, un antérieur et un postérieur.
Procédure
Installation et matériel
• Installez le patient sur le dos, tête tournée à 45°
vers le côté non opéré, le bras ipsilatéral le long
du corps.
mSA
mSM
mSCM
Th
aCa
VJI
Oe
côte
TS
TM
TI
Lat.
Méd.
Post.
Ant.
CV
mLdC
mStTh
aV
nV
Fig.8.1. Coupe anatomique transverse de la région cervicale droite : défilé des scalènes.
aCa : artère carotide commune ; aV : artère vertébrale ; CV : corps vertébral ; mldC : muscle long du cou ; mSA : muscle scalène
antérieur ; mSCM : muscle sternocléidomastoïdien ; mSM : muscle scalène moyen ; mStTh : muscle sternothyroïdien ; nV : nerf
vague ; Oe : œsophage ; Th : glande thyroïde ; TI : tronc inférieur (C8-T1) ; TM : tronc moyen (C7) ; TS : tronc supérieur (C5-C6) ;
VJI : veine jugulaire interne.
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66 Blocs des plexus brachial et cervical
A B C
Latérale Médiale
1 2
Latérale Médiale
1 2
Latérale Médiale
1 2
mSA
PB aSCl
mSCM
Côte
Plèvre
mSM mSAPB
aSCl
Côte
Plèvre
mSCM
mSM mSA
PB
aCa
mSCM
VJI
Fig.8.2. Localisation du défilé interscalénique à partir de la région supraclaviculaire avec correspondance échographique.
A. Sonde posée sur la fosse supraclaviculaire. B. Sonde posée sur la région interscalénique distale. C. Sonde posée sur la région interscalénique proximale. aCa : artère carotide commune ; aSCl : artère subclavière ; mSA : muscle scalène antérieur ; mSCM : muscle sternocleidomastoïdien ; mSM : muscle scalène moyen ; PB : plexus brachial ;
VJI : veine jugulaire interne.
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Chapitre 8. Bloc interscalénique 67
• Prenez une sonde linéaire à haute fréquence.
• Posez-la dans un plan coronal oblique dans la
fosse supraclaviculaire, parallèle à la clavicule
(fig.8.2).
• Sélectionnez une profondeur de champ entre
2et 3 cm.
• Prenez une aiguille 21-22 G, d'une longueur de
50 mm.
Sonoanatomie
• Identifiez (fig.8.3) :
– l'artère subclavière ;
– le plexus brachial sur la face latérale. Les struc-
tures nerveuses se présentent sous forme
d'une grappe de raisins ronds ou ovales, hypo-
échogènes ; puis suivez les nerfs en direction
céphalique. Le plexus brachial se trouve dans
le sillon interscalénique, entre les muscles sca-
lènes antérieur et moyen. Les nerfs sont deve-
nus des structures distinctes, rondes ou ovales,
hypoéchogènes. Une inclinaison de la sonde
en direction caudale ou céphalique permet de
les visualiser plus clairement, dans un angle de
90° avec le faisceau d'ultrasons.
• Repérez les apophyses transverses de C5, C6 et
C7 afin de déterminer la position des racines
C5, C6 et C7. Des mouvements d'inclinaison
céphalique et caudale de la sonde permettent de
visualiser respectivement les apophyses trans-
verses avec les racines nerveuses émergentes ou
le plexus selon que le faisceau d'ultrasons est
orienté perpendiculairement au rachis ou aux
troncs nerveux (fig.8.4) : les apophyses trans-
verses bituberculées de C4, C5 et C6 forment
une image en U associée à une ombre osseuse.
D
A
Latérale Médiale
1
2
3
B
mSM mSA
mSCM
aCa
TSC
VJI
C5
C6
C7
aV
mSM mSA
mSCM
aCa
VJI
C5
C6
C7
aV
TSC
C
Fig.8.3. Bloc interscalénique droit (profondeur de champ : 2–3 cm).
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
C. Représentation schématique.
D. Insertion de l'aiguille dans le plan et injection au contact du fascia à hauteur des racines nerveuses C5 et C6. L'anesthésique
local diffuse le long des différentes racines.
aCa : artère carotide commune ; aV : artère vertébrale ; C5 : racine nerveuse C5 ; C6 : racine nerveuse C6 ; C7 : racine nerveuse C7 ;
Ca : artère carotide commune ; mSA : muscle scalène antérieur ; mSCM : muscle sternocléidomastoïdien ; mSM : muscle scalène
moyen ; VJI : veine jugulaire interne.
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68 Blocs des plexus brachial et cervical
L'apophyse transverse de C7 possède un tuber-
cule antérieur rudimentaire voire absent et un
tubercule postérieur proéminent, donnant un
aspect échographique asymétrique, et permet-
tant l'identification de la racine C7 (fig.8.5) ;
les racines C6 et C5 sont identifiées à hauteur
des apophyses transverses C6 et C5 respective-
ment en balayant en direction céphalique.
• Identifiez l'artère vertébrale en dessous de
l'apophyse transverse de C6 (fig.8.5), et recher-
chez d'autres structures vasculaires qui peuvent
croiser le plexus : artère dorsale de la scapula,
artère cervicale superficielle, artère cervicale
transverse, artère suprascapulaire.
Approche et injection d'AL
• Insérez l'aiguille dans ou hors du plan à hauteur
de C5-C6 (fig. 8.6). L'approche dans le plan
par le côté latéral de la sonde diminue le risque
de bloc du nerf phrénique qui passe médiale-
ment au plexus.
• Injectez 10 à 20 ml d'AL sur le fascia latéral du
plexus ou juste à l'intérieur du plexus entre C5
et C6 (fig.8.3). Repositionnez l'aiguille si l'AL
diffuse dans le muscle scalène moyen et non pas
en direction de C5 et C6. Un bloc chirurgical
requiert l'administration de 30 ml.
• Observez la diffusion de l'AL le long des nerfs
par un balayage proximal et distal.
Fig.8.4. Orientation de la sonde et visualisation des racines nerveuses à leur émergence des trous de conjugaison et dans
le défilé interscalénique. Des mouvements d'inclinaison céphalique et caudale de la sonde permettent de visualiser respec-
tivement les apophyses transverses ou le plexus selon que le faisceau d'ultrasons est orienté perpendiculairement au rachis
ou aux troncs nerveux.
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