Blocs des plexus brachial et cervical

2
Blocs des plexus
brachial
et cervical
Plan de la partie
8 Bloc interscalénique
65
9 Bloc supraclaviculaire
75
10 Bloc infraclaviculaire
81
11 Bloc axillaire
87
12 Blocs tronculaires du bras et de l'avant-bras
95
13 Bloc du nerf suprascapulaire
103
14 Bloc du nerf axillaire
107
15 Bloc cervical superficiel
111
0002083072.INDD 63
2/17/2014 3:56:09 PM
Chapitre 8
Bloc interscalénique
Indication
À leur émergence, les racines nerveuses passent à
travers les trous de conjugaison des apophyses
transverses des vertèbres correspondantes.
L'apophyse transverse de C7 ne possède qu'un
tubercule postérieur, alors que les apophyses
transverses de C3, C4, C5 et C6 en possèdent
deux, un antérieur et un postérieur.
Le bloc interscalénique est indiqué dans la chirurgie de l'épaule, des deux tiers externes de la clavicule et de la moitié supérieure du bras.
Anatomie
Procédure
Les racines du plexus brachial se situent dans le
sillon interscalénique qui sépare les muscles scalènes antérieur et moyen, sous le muscle sternocléïdomastoïdien, au niveau du cartilage cricoïde
(fig. 8.1).
Lat.
Post.
Installation et matériel
• Installez le patient sur le dos, tête tournée à 45°
vers le côté non opéré, le bras ipsilatéral le long
du corps.
Ant.
Méd.
mSCM
VJI
mStTh
mSA
TS
aCa
nV
mSM
Th
TM
aV
côte
TI
mLdC
Oe
CV
Fig. 8.1. Coupe anatomique transverse de la région cervicale droite : défilé des scalènes.
aCa : artère carotide commune ; aV : artère vertébrale ; CV : corps vertébral ; mldC : muscle long du cou ; mSA : muscle scalène
antérieur ; mSCM : muscle sternocléidomastoïdien ; mSM : muscle scalène moyen ; mStTh : muscle sternothyroïdien ; nV : nerf
vague ; Oe : œsophage ; Th : glande thyroïde ; TI : tronc inférieur (C8-T1) ; TM : tronc moyen (C7) ; TS : tronc supérieur (C5-C6) ;
VJI : veine jugulaire interne.
Manuel pratique d'anesthésie locorégionale échoguidée
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
0002083072.INDD 65
2/17/2014 3:56:10 PM
0002083072.INDD 66
Latérale
Latérale
2
1
2
1
2
1
Médiale
Médiale
Médiale
mSM
Côte
mSM
Côte
PB
PB
PB
Plèvre
aSCl
mSA
aSCl
mSA
Plèvre
mSA
mSCM
aCa
VJI
mSCM
mSCM
Fig. 8.2. Localisation du défilé interscalénique à partir de la région supraclaviculaire avec correspondance échographique.
A. Sonde posée sur la fosse supraclaviculaire.
B. Sonde posée sur la région interscalénique distale.
C. Sonde posée sur la région interscalénique proximale.
aCa : artère carotide commune ; aSCl : artère subclavière ; mSA : muscle scalène antérieur ; mSCM : muscle sternocleidomastoïdien ; mSM : muscle scalène moyen ; PB : plexus brachial ;
VJI : veine jugulaire interne.
C
B
A
Latérale
66
Blocs des plexus brachial et cervical
2/17/2014 3:56:12 PM
67
Chapitre 8. Bloc interscalénique
• Prenez une sonde linéaire à haute fréquence.
• Posez-la dans un plan coronal oblique dans la
fosse supraclaviculaire, parallèle à la clavicule
(fig. 8.2).
• Sélectionnez une profondeur de champ entre
2 et 3 cm.
• Prenez une aiguille 21-22 G, d'une longueur de
50 mm.
le sillon interscalénique, entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Les nerfs sont devenus des structures distinctes, rondes ou ovales,
hypoéchogènes. Une inclinaison de la sonde
en direction caudale ou céphalique permet de
les visualiser plus clairement, dans un angle de
90° avec le faisceau d'ultrasons.
• Repérez les apophyses transverses de C5, C6 et
C7 afin de déterminer la position des racines
C5, C6 et C7. Des mouvements d'inclinaison
céphalique et caudale de la sonde permettent de
visualiser respectivement les apophyses transverses avec les racines nerveuses émergentes ou
le plexus selon que le faisceau d'ultrasons est
orienté perpendiculairement au rachis ou aux
troncs nerveux (fig. 8.4) : les apophyses transverses bituberculées de C4, C5 et C6 forment
une image en U associée à une ombre osseuse.
Sonoanatomie
• Identifiez (fig. 8.3) :
– l'artère subclavière ;
– le plexus brachial sur la face latérale. Les structures nerveuses se présentent sous forme
d'une grappe de raisins ronds ou ovales, hypoéchogènes ; puis suivez les nerfs en direction
céphalique. Le plexus brachial se trouve dans
TSC
Médiale
Latérale
mSM
C5
mSCM
mSA
C6
1
C7
VJI
2
aV
aCa
3
C
A
TSC
mSM
C5
mSCM
mSA
C6
C7
VJI
aV
B
aCa
D
Fig. 8.3. Bloc interscalénique droit (profondeur de champ : 2–3 cm).
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
C. Représentation schématique.
D. Insertion de l'aiguille dans le plan et injection au contact du fascia à hauteur des racines nerveuses C5 et C6. L'anesthésique
local diffuse le long des différentes racines.
aCa : artère carotide commune ; aV : artère vertébrale ; C5 : racine nerveuse C5 ; C6 : racine nerveuse C6 ; C7 : racine nerveuse C7 ;
Ca : artère carotide commune ; mSA : muscle scalène antérieur ; mSCM : muscle sternocléidomastoïdien ; mSM : muscle scalène
moyen ; VJI : veine jugulaire interne.
0002083072.INDD 67
2/17/2014 3:56:12 PM
68
Blocs des plexus brachial et cervical
Fig. 8.4. Orientation de la sonde et visualisation des racines nerveuses à leur émergence des trous de conjugaison et dans
le défilé interscalénique. Des mouvements d'inclinaison céphalique et caudale de la sonde permettent de visualiser respectivement les apophyses transverses ou le plexus selon que le faisceau d'ultrasons est orienté perpendiculairement au rachis
ou aux troncs nerveux.
L'apophyse transverse de C7 possède un tubercule antérieur rudimentaire voire absent et un
tubercule postérieur proéminent, donnant un
aspect échographique asymétrique, et permettant l'identification de la racine C7 (fig. 8.5) ;
les racines C6 et C5 sont identifiées à hauteur
des apophyses transverses C6 et C5 respectivement en balayant en direction céphalique.
• Identifiez l'artère vertébrale en dessous de
l'apophyse transverse de C6 (fig. 8.5), et recherchez d'autres structures vasculaires qui peuvent
croiser le plexus : artère dorsale de la scapula,
artère cervicale superficielle, artère cervicale
transverse, artère suprascapulaire.
0002083072.INDD 68
Approche et injection d'AL
• Insérez l'aiguille dans ou hors du plan à hauteur
de C5-C6 (fig. 8.6). L'approche dans le plan
par le côté latéral de la sonde diminue le risque
de bloc du nerf phrénique qui passe médialement au plexus.
• Injectez 10 à 20 ml d'AL sur le fascia latéral du
plexus ou juste à l'intérieur du plexus entre C5
et C6 (fig. 8.3). Repositionnez l'aiguille si l'AL
diffuse dans le muscle scalène moyen et non pas
en direction de C5 et C6. Un bloc chirurgical
requiert l'administration de 30 ml.
• Observez la diffusion de l'AL le long des nerfs
par un balayage proximal et distal.
2/17/2014 3:56:13 PM
69
Chapitre 8. Bloc interscalénique
Latérale
Médiale
1
TP
C5
aCa
TA
2
A
Latérale
Médiale
1
C6
TA
TP
aCa
2
B
Latérale
Médiale
C5
1
2
C6
TP
C7
aV
aCa
C
Fig. 8.5. Identification des racines nerveuses C5 (A), C6 (B) et C7 (C). Le tubercule antérieur (TA) de l'apophyse transverse de
C7 est rudimentaire voire absent alors que le tubercule postérieur (TP) est proéminent ; cet aspect asymétrique facilite l'identification de la racine C7 ; les racines C6 et C5 sont identifiées à la hauteur des apophyses transverses C6 et C5 respectivement par un balayage en direction céphalique. La racine C4 n'est pas toujours visualisable.
aCa : artère carotide commune ; aV : artère vertébrale.
Bloc continu
La technique généralement recommandée est une
approche hors du plan avec insertion de l'aiguille
au niveau C5-C6. L'insertion trop distale du
cathéter peut entraîner une anesthésie de la main
sans effet analgésique au niveau de l'épaule. Il est
recommandé de « tunnéliser » le cathéter pour éviter son retrait accidentel. La tunnélisation peut
être effectuée avant ou après l'insertion du cathéter, à bonne distance du point de ponction pour
0002083072.INDD 69
allonger le trajet sous-cutané du cathéter. La dispersion de l'AL peut être suivie en temps réel pendant l'injection à travers le cathéter.
Astuces cliniques
Couplage à la neurostimulation
La contraction des muscles deltoïde ou biceps
confirme la bonne position de l'aiguille.
2/17/2014 3:56:14 PM
70
Blocs des plexus brachial et cervical
Céph.
Post.
A
Céph.
Post.
Ant.
Caud.
Ant.
Caud.
• Identifiez de l'intérieur vers l'extérieur (fig. 8.7) :
– la trachée ;
– la thyroïde ;
– l'artère carotide commune et la veine jugulaire interne, difficile à voir si l'on exerce une
pression trop importante sur la sonde ;
– le muscle sternocléidomastoïdien, superficiel,
triangulaire, au-dessus des gros vaisseaux ;
– le muscle scalène antérieur ;
– le muscle scalène moyen ;
– le plexus brachial dans le sillon interscalénique, entre les muscles scalènes antérieur et
moyen. Les nerfs sont des structures distinctes, rondes ou ovales, hypoéchogènes.
Une inclinaison de la sonde en direction caudale ou céphalique permet de les visualiser
clairement, dans un angle de 90° avec le faisceau d'ultrasons.
Rotation de la tête du patient
B
Il arrive que le muscle sternocléidomastoïdien
recouvre le sillon interscalénique. Accentuer la
rotation de la tête du patient du côté non opéré
déplace le muscle en direction médiale, l'écartant
ainsi du trajet de l'aiguille insérée dans le plan
(fig. 8.8).
Lat.
C
Ant.
Post.
Méd.
Fig. 8.6. Bloc interscalénique droit : position de la sonde et
insertion de l'aiguille dans le plan en direction latéromédiale
(A) et hors du plan (B) ; le patient est en position dorsale.
L'insertion d'un cathéter dans le plan peut être facilitée si le
patient est en position latérale (C).
Autre approche du plexus
brachial dans le sillon
interscalénique
• Installez le patient sur le dos, tête tournée à 45°
vers le côté non opéré, le bras ipsilatéral le long
du corps. Prenez une sonde linéaire de haute
fréquence et posez-la sur le cou au niveau du
cartilage cricoïde dans un plan axial et oblique
pour obtenir une vue transverse.
0002083072.INDD 70
Patient en décubitus latéral
La position en décubitus latéral (fig. 8.6) peut
faciliter l'approche interscalénique en libérant la
région cervicale. Cette position est utile chez les
patients à cou court, ou pour mettre en place des
cathéters périnerveux, car elle permet d'allonger
le trajet de tunnélisation du cathéter dans une
approche dans le plan.
Identification d'une racine
nerveuse particulière
et prévention d'une anesthésie
périmédullaire
La forme particulière des processus transverses des
vertèbres cervicales permet d'identifier avec précision une racine nerveuse. Au niveau des processus
2/17/2014 3:56:15 PM
71
Chapitre 8. Bloc interscalénique
Latérale
Médiale
mSCM
1
Trachée
aCa
gTh
2
3
A
Latérale
Médiale
mSCM
1
VJI
2
mSA
aCa
gTh
Trachée
3
B
Latérale
Médiale
mSCM
1
PB
mSA
2
VJI
aCa
mSM
3
C
Latérale
Médiale
mSCM
PB
1
mSM
mSA
2
VJI
aCa
3
D
Fig. 8.7. Localisation du défilé interscalénique à partir de la glande thyroïde.
A à D. Images séquentielles en direction médiolatérale.
aCa : artère carotide commune ; aSCl : artère subclavière ; gTh : glande thyroïde ; mSA : muscle scalène antérieur ; mSCM : muscle
sternocleidomastoïdien ; mSM : muscle scalène moyen ; PB : plexus brachial ; VJI : veine jugulaire interne.
0002083072.INDD 71
2/17/2014 3:56:16 PM
72
Blocs des plexus brachial et cervical
Latérale
Médiale
TSC
mSCM
1
PB
mSA
mSM
2
A
Latérale
Médiale
TSC
mSCM
PB
1
mSM
mSA
2
B
Fig. 8.8. Parfois le muscle sternocléidomastoïdien recouvre le défilé interscalénique (A). Accentuer la rotation controlatérale
de la tête déplace le muscle en direction médiale et dégage l'accès au défilé (B).
transverses de C6 et au-dessus, la présence de
deux tubercules, antérieur et postérieur, crée une
ombre en forme de U. L'image de l'apophyse
transverse de C7 est asymétrique en raison d'un
tubercule antérieur extrêmement rudimentaire
[1]. L'artère vertébrale est généralement visible
en dessous de C6 (fig. 8.5).
Le risque d'anesthésie épidurale ou spinale est
majeur lors d'injection d'AL à proximité immédiate des processus transverses et des racines nerveuses émergeant des trous de conjugaison.
Variations anatomiques
phrénique est une fine structure de 1 à 1,5 mm de
diamètre, généralement située entre le muscle
sternocléidomastoïdien et le muscle scalène antérieur. Il est facilement identifiable par stimulation
électrique. Le Doppler couleur permet de différencier le nerf phrénique, hypoéchogène, des
petites branches de l'artère cervicale transverse
(également hypoéchogènes) (fig. 8.9). En
approche médiolatérale, il importe de l'identifier
et d'injecter l'AL à bonne distance du nerf.
Néanmoins, il est recommandé d'éviter les
approches au-dessus de la clavicule chez les
patients insuffisants respiratoires.
Les racines C5 et C6 peuvent cheminer seules ou
ensemble à travers le muscle scalène antérieur. Il
est impératif d'identifier leur position respective
qui influence le positionnement de l'aiguille.
Identification du nerf dorsal
de la scapula et du nerf
thoracique long
Identification du nerf phrénique
Le bloc interscalénique entraîne fréquemment
une parésie du diaphragme ipsilatéral. Le nerf
0002083072.INDD 72
Le balayage de la région cervicale fait souvent
apparaître deux nerfs hyperéchogènes qui traversent le muscle scalène moyen à hauteur des
racines C5-C6, le nerf dorsal de la scapula et le
2/17/2014 3:56:16 PM
73
Chapitre 8. Bloc interscalénique
Latérale
Médiale
Latérale
Médiale
1
1
2
2
3
A
3
A
TSC
TSC
nDoSc
mSCM
nPh
mSM
mSCM
PB
PB
nThLo
mSA
mSM
mSA
B
B
Fig. 8.9. Le nerf phrénique (nPh) peut être identifié entre le
muscle sternocléidomastoïdien (mSCM) et le muscle scalène antérieur (mSA).
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
mSM : muscle scalène moyen ; PB : plexus brachial ; TSC :
tissu sous-cutané.
nerf thoracique long [2]. Repérer ces deux nerfs
permet d'éviter de les ponctionner par inadvertance (fig. 8.10).
Bloc anesthésique seul
pour la chirurgie de l'épaule
Le bloc interscalénique ne suffit pas à assurer une
anesthésie chirurgicale de l'épaule dans son entier ;
il doit être complété par un bloc du nerf supraclaviculaire, issu du plexus cervical superficiel, responsable de l'innervation sensitive de la partie
supérieure de l'épaule, la clavicule, les articulations
sternoclaviculaires et agromioclaviculaires [3].
Chirurgie sur la moitié inférieure
du bras
L'injection unique d'un large volume d'AL
(30 ml) en dessous de C6 diffuse le long du plexus
et assure un bloc de C5 à C8, voire T1.
0002083072.INDD 73
Fig. 8.10. Identification des nerfs dorsal de la scapula et
thoracique long. Le balayage de la région cervicale fait souvent apparaître deux nerfs hyperéchogènes, le nerf dorsal
de la scapula (nDoSc) et le nerf thoracique long (nThLo), qui
traversent le muscle scalène moyen (mSM) à la hauteur des
racines C5-C6.
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
mSA : muscle scalène antérieur ; mSCM : muscle sternocléidomastoïdien ; PB : plexus brachial ; TSC : tissu sous-cutané.
Distribution de l'anesthésique
local
La diffusion de l'AL d'un seul côté du plexus suffit à produire une analgésie adéquate. Il n'est donc
pas nécessaire de chercher à injecter l'AL de
chaque côté du plexus.
Complications
Le bloc interscalénique est responsable de la
grande incidence de lésions neurologiques après
anesthésie locorégionale (ALR) [4]. La prudence
est donc de rigueur. Il est recommandé de ne pas
franchir le fascia du plexus et d'injecter l'AL à distance des nerfs [5].
Outre les complications classiquement liées aux
blocs plexiques et tronculaires (hématome, toxicité des AL, infection), le bloc interscalénique
2/17/2014 3:56:17 PM
74
Blocs des plexus brachial et cervical
avec injection à l'intérieur du plexus s'accompagne souvent :
• d'un bloc du nerf laryngé récurrent, occasionnant une dysphonie passagère ;
• d'un bloc du nerf phrénique responsable d'une
hémiparésie du diaphragme et d'une dyspnée ;
• d'un bloc du ganglion stellaire à l'origine d'un
syndrome de Claude-Bernard-Horner (énophtalmie, ptose palpébrale, myosis, anhidrose) et
d'une congestion nasale. Le traitement consiste
simplement à rassurer le patient.
Les complications secondaires à une injection épidurale, intrathécale ou artérielle (artère vertébrale) sont d'autant plus rares que les principes
exposés ci-dessus sont respectés.
Revue de la littérature
Dans une étude prospective incluant 60 patients
opérés de l'épaule, Plante et al. ont démontré
qu'une injection pratiquée en dessous de la racine
C6 (versus au-dessus de la racine C5) produisait
un bloc plus étendu des différents nerfs (nerf
ulnaire : 93 % versus 19 % ; nerf radial : 96 % vs
28 % ; nerf médian : 96 % vs 69 %). Cette approche
est intéressante lorsque le bloc supraclaviculaire,
infraclaviculaire ou axillaire est difficile à effectuer
chez des patients prévus pour une chirurgie du
bras et de l'avant-bras [6].
L'injection extérieure au plexus (aiguille posée sur
le fascia) produit un bloc de même qualité dans le
même délai qu'une injection pratiquée à l'intérieur du plexus. La durée de l'analgésie est par
contre diminuée de 2,6 h, résultat obtenu par un
modèle de régression multivariée avec correction
de l'âge, du sexe et du volume d'AL [5].
0002083072.INDD 74
Techniquement et cliniquement, il est significativement plus avantageux de choisir l'approche hors
du plan pour l'insertion d'un cathéter : difficultés
moindres à l'insertion du cathéter (33 % vs 13 %,
p = 0,012), durée inférieure de la procédure
(9 min vs 6,5 min, p < 0,0001), diminution des
douleurs en salle de surveillance postopératoire
(9 % vs 39 %, p = 0,005), consommation inférieure
d'opiacés à J1 et J2 postopératoires (48 % vs 27 %,
p = 0,017), respectivement (35 % vs 27 %,
p = 0,27) [7].
Références
[1] Martinoli C, Bianchi S, Santacroce E, Pugliese F, Graif M,
Derchi LE, et al. Brachial plexus sonography : a technique
for assessing the root level. AJR Am J Roentgenol 2002 ;
179 : 699–702.
[2] Hanson NA, Auyong DB. Systematic ultrasound identification of the dorsal scapular and long thoracic
nerves during interscalene block. Reg Anesth Pain
Med 2013 ; 38 : 54–7.
[3] Maybin J, Townsley P, Bedforth N, Allan A. Ultrasound
guided supraclavicular nerve blockade : first technical
description and the relevance for shoulder surgery
under regional anaesthesia. Anaesthesia 2011 ; 66 :
1053–5.
[4] Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H.
Neurological complications after regional anesthesia :
contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007 ;
104 : 965–74.
[5] Spence BC, Beach ML, Gallagher JD, Sites BD.
Ultrasound-guided interscalene blocks : understanding where to inject the local anaesthetic. Anaesthesia
2011 ; 66 : 509–14.
[6] Plante T, Rontes O, Bloc S, Delbos A. Spread of local
anesthetic during an ultrasound-guided interscalene
block : does the injection site influence diffusion ? Acta
Anaesthesiol Scand 2011 ; 55 : 664–9.
[7] Fredrickson MJ, Ball CM, Dalgleish AJ. Posterior versus anterolateral approach interscalene catheter placement : a prospective randomized trial. Reg Anesth
Pain Med 2011 ; 36 : 125–33.
2/17/2014 3:56:17 PM