Ensemble vers l’agrément 2013 DOSSIER AGRÉMENT Un exercice rigoureux et nécessaire UN PEU D’HISTOIRE L’histoire de l’agrément remonte à plus d’un siècle. C’est en 1911 que des chirurgiens canadiens, lors du Clinical Congress of Surgeons of North America, ont discuté de normes pour la première fois et ont mis en place un comité ayant pour mandat de déterminer comment évaluer si les hôpitaux avaient les qualités requises pour former les chirurgiens. Les premières équipes de visiteurs étaient composées de médecins ; par la suite, dans les années 1980, des infirmières et des administrateurs se sont joints au groupe. C’est dans ces années que l’Hôtel-Dieu, l’Hôpital Notre-Dame et l’Hôpital Saint-Luc se sont inscrits individuellement et volontairement dans ce processus d’évaluation de la qualité des soins et des services, avant la naissance du CHUM. Durant toutes ces années, les programmes utilisés ont aussi évolué : en 1995, le PACC (programme d’agrément centré sur le client), en 2001, le programme d’agrément MIRE (Mesures Implantées pour le Renouveau de l’Évaluation) et, depuis 2005, le programme Qmentum. LE PROCESSUS D’AGRÉMENT AU CHUM L’agrément est un processus d’auto-évaluation (audit interne) et d’évaluation externe (audit externe) réalisé par les établissements de santé dans le but d’évaluer la qualité et la sécurité des soins et des services qu’ils prodiguent. Cette évaluation permet de comparer ce qui se fait au CHUM en se basant sur des normes d’excellence applicables à tous les établissements canadiens. Participer à ce processus permet au CHUM d’améliorer ses pratiques internes, de faire ressortir les pratiques qui fonctionnent bien, d’atténuer les risques d’événements indésirables (incidents et accidents) et de favoriser une culture axée sur la qualité et la sécurité (Agrément Canada, septembre 2012. L’utilité et les répercussions de l’agrément dans le milieu des soins de santé : analyse documentaire, p. 2 à 4). L’auditeur externe interpellé par le CHUM est Agrément Canada. Pourquoi ces démarches d’agrément sont-elles si importantes ? L’agrément est l’équivalent d’un sceau de qualité. En outre, il certifie que l’organisation cherche constamment à améliorer ses soins et ses services en implantant une démarche d’amélioration continue de la qualité qui implique tous les employés, y compris les médecins, stagiaires, étudiants et bénévoles. BUTS ET OBJECTIFS DE L’AGRÉMENT RELATIFS AUX CHANGEMENTS DANS LE RÉSEAU Obtenir l’agrément, c’est obligatoire ! L’article 107.1 de la LSSSS (Loi sur les services de santé et les services sociaux, 2013) se lit comme suit : « Tout établissement doit obtenir l’agrément des services de santé et des services sociaux qu’il dispense auprès d’un organisme d’accréditation reconnu. » Le CHUM, de par sa mission, s’inscrit dans ce processus depuis sa création, en 1996. RELATIFS À LA MISSION Rappelons les cinq volets de la mission du CHUM : les soins et les services cliniques, l’enseignement, la recherche, l’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé, et la promotion de la santé. Obtenir l’agrément est une condition essentielle au maintien du statut universitaire (droit de pratique, d’enseignement et de recherche) du CHUM. RELATIFS À LA RECONNAISSANCE L’agrément améliore également la réputation des organismes aux yeux des patients, du personnel, des partenaires (les ministères, l’université, les CSSS, etc.), car il démontre l’engagement à l’égard de la qualité et de la sécurité. L’agrément est donc une occasion pour le CHUM de démontrer sa crédibilité, son dévouement et son intégrité dans la démarche d’amélioration continue de la qualité. De plus, depuis les modifications à la loi, les rapports d’agrément doivent être rendus publics. 16 | CHUMAGAZINE | DOSSIER AGRÉMENT Agir en regard de la qualité de vie au travail : une mission possible ! Plusieurs personnes au CHUM ont eu la possibilité de vivre Ensemble, vers la santé, un projet destiné aux équipes visant une amélioration du climat de travail et des apprentissages pour le mieux-être physique et psychologique. Les membres du Département de radio-oncologie ont pris part à ce projet avec beaucoup d’enthousiasme. Une démarche est d’ailleurs encore en cours au chapitre du travail. Groupe proactif et axé sur la recherche, ils ont même fait une présentation des résultats préliminaires au Congrès de l’Association canadienne de radio-oncologie, au printemps dernier. À cet effet, le projet Ensemble, vers la santé sera exporté prochainement au CSSS Bordeaux-Cartierville-Saint-Laurent. LA VISITE DE 2010 Lors de la dernière visite, en 2010, nous avons obtenu un agrément avec condition. Les résultats finaux faisaient état de non-conformité pour dix POR (pratiques organisationnelles requises) et 24 critères répartis entre les différentes normes. Finalement, à l’automne 2011, après avoir fait part des plans d’amélioration et démontré à Agrément Canada les preuves confirmant que les équipes du CHUM étaient dorénavant conformes à l’ensemble des POR et des critères, nous avons terminé le processus. Processus qui s’est échelonné sur une période de près de 30 mois ! Nous étions déjà en planification pour la visite de 2013. La Dre Geneviève Coulombe, radio-oncologue et présidente du comité de promotion de la santé, s’est beaucoup impliquée avec son équipe dans l’amélioration de la satisfaction des patients et du personnel LE PROGRAMME QMENTUM : EN QUOI CONSISTE-T-IL ? La démarche Qmentum se démarque par sa philosophie de décentralisation en exigeant que TOUS les employés, y compris les médecins, les autres professionnels de la santé, les bénévoles et les stagiaires participent à une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins et des services en s’exprimant sur la qualité des soins et services offerts. Ceux-ci doivent remplir des questionnaires relatifs à chaque norme (autoévaluation) et des sondages (qualité de vie au travail, culture de sécurité et fonctionnement de la gouvernance). L’acronyme Qmentum provient de la contraction de deux mots : Q pour la qualité, Mentum pour momentum qui propose une mise en action. L'équipe de la DQPSEP en pleine discussion sur les axes prioritaires du plan de communication, de gauche à droite : Kim Fredricks et Sylvie Vallée, conseillères, gestion des risques et qualité ; Monique Nadeau, directrice adjointe ; Dominique Lefebvre, adjointe à la directrice ; Ariane Beaudet- Roy, conseillère, gestion des risques et qualité VISITE 2013 En préparation à la visite d’agrément prévue en 2013, un comité vigie agrément a été mis en place, composé de représentants des directions cliniques et de soutien dont le mandat était d’assurer le suivi de la visite 2010 et de préparer celle de 2013. La phase préparatoire à la visite consistait principalement à la formation des équipes, la tenue des sondages (qualité de vie au travail, culture de sécurité et fonctionnement de la gouvernance) et des questionnaires d’autoévaluation de chaque équipe au regard du contenu de sa norme. La visite elle-même est prévue du 21 au 26 avril prochain. Le CHUM recevra neuf spécialistes dans un domaine de la santé, formés pour l’évaluation des organisations et qui utiliseront la méthode des traceurs pour évaluer les conformités aux différents critères indiqués dans les 29 normes réparties dans plus de 48 équipes. | CHUMAGAZINE | 17 DOSSIER AGRÉMENT EXEMPLE DE CONTENU D’UN TRACEUR NORMES Le climat de travail L’environnement physique La sécurité Les communications Le patient/le proche Le dossier du patient Le continuum de soins et services L’équipe Les outils utilisés Les laboratoires/l’imagerie Etc. QU’EN EST-IL DES TRACEURS ? La méthode par traceurs, considérée comme un processus interactif, permet à partir d’observations directes d’évaluer la conformité aux normes et de vérifier comment ces normes sont mises en œuvre dans l’ensemble de l’organisation. Pour y arriver, les visiteurs interagissent avec des personnes à tous les paliers, depuis les patients et leurs proches jusqu’au président du conseil d’administration, en passant par plusieurs employés et professionnels. Les visiteurs retracent le cheminement de processus cliniques d’une part, et administratifs d’autre part, dans le but d’avoir un aperçu concret des démarches d’amélioration continue prévalant dans ces différents secteurs et de bien apprécier la qualité et la sécurité des soins et des services offerts. Les traceurs cliniques concernent spécifiquement les soins et les services aux patients. Le visiteur s’intéresse ici au continuum de soins, à l’amélioration de l’état de santé du patient ainsi qu’à l’implication et aux connaissances des acteurs concernés liées aux meilleures pratiques. Il se rend dans plusieurs unités de soins et se fait d’abord une idée sommaire du climat de travail, de la propreté, des installations, de l’existence du plan d’urgence, etc. Puis, il s’intéresse à quelques patients et scrute leur dossier tout en échangeant avec les professionnels et les employés (infirmière, médecin, physiothérapeute, psychologue, préposés aux bénéficiaires, etc.) qui les soignent : les renseignements sont-ils clairs, comment se passent les rencontres interdisciplinaires, le bilan comparatif des médicaments est-il fait, les services diagnostiques ont-ils été réalisés en temps opportuns, etc. Les échanges avec le patient et ses proches, s’ils sont présents, terminent la visite : le patient s’implique-t-il dans ses soins, répondons-nous à ses besoins d’information et de contrôle de la douleur, vérifie-t-on souvent son identité, lui explique-t-on pourquoi cela est nécessaire, l’invite-t-on à se laver les mains, voit-il le personnel en faire autant, se sent-il respecté, est-il satisfait des repas qui lui sont servis, etc. Sur le plan administratif, il s’intéresse de façon très concrète à l’évaluation de la gestion globale de l’organisation et la préoccupation de l’intégration des dimensions de qualité, de prestation sécuritaire de soins et de la performance dans les décisions de gestion. Pour ce faire, le visiteur peut questionner les dirigeants sur leur plan de communication et en valider les effets chez les partenaires et auprès des usagers et de leur famille. Il est aussi intéressé à connaître les systèmes de gestion et des technologies de l’information et du soutien accordé aux acteurs de l’organisation. Sur le plan matériel, le visiteur vérifie que les structures et les installations sont sécuritaires et appropriées. Pendant sa tournée et à la suite des échanges avec des responsables du secteur, il vérifie la propreté et la sécurité des lieux, l’application des principes d’hygiène et de salubrité, la clarté, l’accessibilité et la connaissance de l’ensemble du personnel du plan des mesures d’urgence, l’analyse des risques potentiels et les moyens mis en place pour les contrer, etc. Le capital humain est évalué à partir d’échanges avec les responsables des ressources humaines et par l’étude d’une dizaine de dossiers d’employés à temps plein, à temps partiel, de service et de nombre d'années d'ancienneté diversifié. La concordance avec la philosophie exprimée par les Ressources humaines est vérifiée, notamment en rencontrant certains employés dont les dossiers sont évalués. Le visiteur regarde, par exemple la confidentialité des données, si l’employé a suivi un processus d’évaluation, les formations et le type d’aide qu’il a reçu. Concernant la prestation des soins fondée sur des principes éthiques, le visiteur procède à une consultation auprès des membres du comité d’éthique afin de connaître comment les prestataires de soins et les administrateurs résolvent les problèmes et les dilemmes éthiques. Il s’intéresse aux grands défis en matière d’éthique, à la portée du code et du cadre d'éthique et à partir d’exemples concrets et de sondages effectués sur le terrain, il comprend l’apport offert aux membres de l’organisation. À propos des membres du conseil d’administration et des gestionnaires, le visiteur cherche à connaître et à comprendre leur engagement et leurs préoccupations dans la gestion globale de l’organisation, de même que les éléments entourant la prestation de soins sécuritaires et l’amélioration continue de la qualité. Comment les membres du C. A. ont-ils procédé pour élaborer une planification stratégique, quel rôle jouent-ils concernant l’amélioration continue dans l’organisation, ainsi que dans la prévention des incidents et des accidents ? Comment les gestionnaires se soucient-ils du climat de travail, de l’intégration d’une culture de sécurité transparente et des actions à entreprendre à la suite des résultats des divers sondages remplis par les employés et les patients ? Comme on le voit par ces exemples, le visiteur procède par rencontres, questions et lectures de documents visant à renforcer sa conviction que les valeurs prônées par le CHUM sont appliquées, que les soins sont sécuritaires et de qualité, que le patient et sa famille sont bien informés et que les principes d’amélioration continue sont intégrés à tous les niveaux de l’organisation. 18 | CHUMAGAZINE | DOSSIER AGRÉMENT LES ÉQUIPES SONT À L’ŒUVRE : UN EXEMPLE DE SUIVI La qualité de vie au travail est un enjeu majeur pour une organisation et c’est avec beaucoup de sérieux que les résultats d’Agrément Canada ont été considérés. Environ 4000 personnes ont répondu au questionnaire sur la qualité de vie au travail (aussi appelé PULSE). Ces moments d’arrêt, de réflexion, afin de sonder les opinions et les perceptions des employés, sont une occasion d’apprentissage collectif, le moment de grandir tous ensemble. D’autres équipes se sont aussi animées autour d’un plan d’action à la suite des résultats d’Agrément Canada relativement aux points suivants : Comment prévenir les chutes ? À la suite des résultats d’Agrément Canada, Mme Pascale Pereira, ajointe aux services interdisciplinaires à la DRC, et les chefs des services professionnels se sont animés autour des processus d’accueil des nouveaux employés et stagiaires pour faire du CHUM un milieu plus accueillant, plus vivant. Comment mieux accueillir les nouveaux employés et les stagiaires ? Comment donner un suivi aux commentaires des employés, favoriser la communication au sein même des équipes, entre collègues, entre gestionnaires et employés ? Comment s’assurer que les renseignements transmis répondent aux besoins ? Comment intégrer le patient et sa famille dans son plan d’intervention ? À la suite des résultats de l’auto-évaluation, l’équipe responsable de la norme don d’organes et de tissus s’active à analyser les résultats de l’auto-évaluation (questionnaire), à déterminer des pistes de solutions aux drapeaux rouges et jaunes (indicateur de non-conformité) et à mettre au point un plan d’action avant la venue des visiteurs pour faire en sorte que les drapeaux rouges deviennent verts (conformes). De gauche à droite, rangée du bas : Sylvie Morin, chef intérimaire du service social, Sophie Bergeron, chef du Service d'ergothérapie, Lucie Plouffe, adjointe au chef du Service de physiothérapie, Caroline Pelletier, adjointe intérimaire au chef du service social, Danielle Soucy, chef du Service de physiothérapie, Louise Belley, chef du Service de nutrition clinique ; derrière : Irène Ayotte, chef inhalothérapie à l'Hôpital Notre-Dame, Pascale Pereira, adjointe aux services interdisciplinaires à la Direction des regroupements clientèles, Marthyne Brazeau, chef du Service d'audiologie-orthophonie, et Marcel Courtemanche, chef du Service de psychologie. ET APRÈS…CONCLUSION De gauche à droite : Elfi Aldana, conseillère en gestion des risques et qualité, les deux infirmières de liaison en don d’organes et de tissus Marie-Josée Lavigne et Manon Levesque, et Sandra D'Auteuil, adjointe au directeur des services professionnels. La qualité et la sécurité des soins et des services est un processus continu, qui s’opère chaque jour de l’année. Chaque fois que je pose un geste au CHUM, je suis concerné par la qualité des soins et services offerts. Selon Mme Dominique Legault, chef d’unité du 5 e Le Royer, « la démarche d’Agrément Canada est une occasion de faire le point sur nos façons de travailler, de voir ce qui se fait de mieux et de faire valoir nos bons coups... et nous en avons plusieurs. » Le CHUM a pour priorité la sécurité et la qualité des services offerts à la population. La démarche d’Agrément Canada est un moyen privilégié de s’améliorer et de découvrir d’autres initiatives ; elle donne un sens à nos gestes quotidiens ; il suffit de prendre le temps de se l’approprier. | CHUMAGAZINE | 19