Un exercice rigoureux et nécessaire

16 | CHUMAGAZINE |
DOSSIER
UN PEU D’HISTOIRE
L’histoire de l’agrément remonte à plus d’un siècle. C’est en 1911 que des chirurgiens canadiens, lors du Clinical Congress of Surgeons of North
America, ont discuté de normes pour la première fois et ont mis en place un comité ayant pour mandat de déterminer comment évaluer si les hôpitaux
avaient les qualités requises pour former les chirurgiens. Les premières équipes de visiteurs étaient composées de médecins ; par la suite, dans
les années 1980, des infirmières et des administrateurs se sont joints au groupe. C’est dans ces années que l’Hôtel-Dieu, l’Hôpital Notre-Dame et
l’Hôpital Saint-Luc se sont inscrits individuellement et volontairement dans ce processus d’évaluation de la qualité des soins et des services, avant la
naissance du CHUM. Durant toutes ces années, les programmes utilisés ont aussi évolué : en 1995, le PACC (programme d’agrément centré sur le
client), en 2001, le programme d’agrément MIRE (Mesures Implantées pour le Renouveau de l’Évaluation) et, depuis 2005, le programme Qmentum.
LE PROCESSUS D’AGRÉMENT AU CHUM
L’agrément est un processus d’auto-évaluation (audit interne) et d’évaluation
externe (audit externe) réalisé par les établissements de santé dans le but
d’évaluer la qualité et la sécurité des soins et des services qu’ils prodiguent.
Cette évaluation permet de comparer ce qui se fait au CHUM en se basant
sur des normes d’excellence applicables à tous les établissements canadiens.
Participer à ce processus permet au CHUM d’améliorer ses pratiques
internes, de faire ressortir les pratiques qui fonctionnent bien, d’atténuer
les risques d’événements indésirables (incidents et accidents) et de favoriser
une culture axée sur la qualité et la sécurité (Agrément Canada, septembre
2012. L’utilité et les répercussions de l’agrément dans le milieu des soins de santé :
analyse documentaire, p. 2 à 4).
L’auditeur externe interpellé par le CHUM est Agrément Canada.
Pourquoi ces démarches d’agrément sont-elles si importantes ? L’agrément
est l’équivalent d’un sceau de qualité. En outre, il certifie que l’organisation
cherche constamment à améliorer ses soins et ses services en implantant
une démarche d’amélioration continue de la qualité qui implique tous les
employés, y compris les médecins, stagiaires, étudiants et bénévoles.
BUTS ET OBJECTIFS DE L’AGRÉMENT
RELATIFS AUX CHANGEMENTS DANS LE RÉSEAU
Obtenir l’agrément, c’est obligatoire ! L’article 107.1 de la LSSSS (Loi sur
les services de santé et les services sociaux, 2013) se lit comme suit : « Tout
établissement doit obtenir l’agrément des services de santé et des services
sociaux qu’il dispense auprès d’un organisme d’accréditation reconnu. »
Le CHUM, de par sa mission, s’inscrit dans ce processus depuis sa création,
en 1996.
RELATIFS À LA MISSION
Rappelons les cinq volets de la mission du CHUM : les soins et les services
cliniques, l’enseignement, la recherche, l’évaluation des technologies et
des modes d’intervention en santé, et la promotion de la santé. Obtenir
l’agrément est une condition essentielle au maintien du statut universitaire
(droit de pratique, d’enseignement et de recherche) du CHUM.
RELATIFS À LA RECONNAISSANCE
L’agrément améliore également la réputation des organismes aux yeux
des patients, du personnel, des partenaires (les ministères, l’université, les
CSSS, etc.), car il démontre l’engagement à l’égard de la qualité et de la
sécurité. L’agrément est donc une occasion pour le CHUM de démontrer sa
crédibilité, son dévouement et son intégrité dans la démarche d’amélioration
continue de la qualité. De plus, depuis les modifications à la loi, les rapports
d’agrément doivent être rendus publics.
AGRÉMENT
Ensemble vers l’agrément 2013
Un exercice rigoureux
et nécessaire

| CHUMAGAZINE | 17
LE PROGRAMME QMENTUM : EN QUOI CONSISTE-T-IL ?
La démarche Qmentum se démarque par sa philosophie de décentralisation
en exigeant que TOUS les employés, y compris les médecins, les autres
professionnels de la santé, les bénévoles et les stagiaires participent à une
démarche d’amélioration continue de la qualité des soins et des services
en s’exprimant sur la qualité des soins et services offerts. Ceux-ci doivent
remplir des questionnaires relatifs à chaque norme (autoévaluation) et des
sondages (qualité de vie au travail, culture de sécurité et fonctionnement de
la gouvernance).
L’acronyme Qmentum provient de la contraction de deux mots : Q pour
la qualité, Mentum pour momentum qui propose une mise en action.
LA VISITE DE 2010
Lors de la dernière visite, en 2010, nous avons obtenu un agrément avec
condition. Les résultats finaux faisaient état de non-conformité pour dix
POR (pratiques organisationnelles requises) et 24 critères répartis entre les
différentes normes.
Finalement, à l’automne 2011, après avoir fait part des plans d’amé-
lioration et démontré à Agrément Canada les preuves confirmant que les
équipes du CHUM étaient dorénavant conformes à l’ensemble des POR et
des critères, nous avons terminé le processus. Processus qui s’est échelonné
sur une période de près de 30 mois ! Nous étions déjà en planification pour
la visite de 2013.
VISITE 2013
En préparation à la visite d’agrément prévue en 2013, un comité vigie agré-
ment a été mis en place, composé de représentants des directions cliniques
et de soutien dont le mandat était d’assurer le suivi de la visite 2010 et de
préparer celle de 2013. La phase préparatoire à la visite consistait princi-
palement à la formation des équipes, la tenue des sondages (qualité de vie
au travail, culture de sécurité et fonctionnement de la gouvernance) et des
questionnaires d’autoévaluation de chaque équipe au regard du contenu de
sa norme. La visite elle-même est prévue du 21 au 26 avril prochain.
Le CHUM recevra neuf spécialistes dans un domaine de la santé, formés
pour l’évaluation des organisations et qui utiliseront la méthode des tra-
ceurs pour évaluer les conformités aux différents critères indiqués dans les
29 normes réparties dans plus de 48 équipes.
AGRÉMENT
DOSSIER
Agir en regard de la qualité de vie au travail : une mission
possible ! Plusieurs personnes au CHUM ont eu la possibilité
de vivre Ensemble, vers la santé, un projet destiné aux
équipes visant une amélioration du climat de travail et des
apprentissages pour le mieux-être physique et psychologique.
Les membres du Département de radio-oncologie ont pris part
à ce projet avec beaucoup d’enthousiasme. Une démarche est
d’ailleurs encore en cours au chapitre du travail. Groupe proactif
et axé sur la recherche, ils ont même fait une présentation
des résultats préliminaires au Congrès de l’Association
canadienne de radio-oncologie, au printemps dernier.
À cet effet, le projet Ensemble, vers la santé sera exporté
prochainement au CSSS Bordeaux-Cartierville-Saint-Laurent.
La Dre Geneviève Coulombe,
radio-oncologue et présidente du
comité de promotion de la santé,
s’est beaucoup impliquée avec son
équipe dans l’amélioration de la
satisfaction des patients et du
personnel
L'équipe de la DQPSEP en pleine discussion sur les axes prioritaires du plan de communication,
de gauche à droite : Kim Fredricks et Sylvie Vallée, conseillères, gestion des risques et qualité ;
Monique Nadeau, directrice adjointe ; Dominique Lefebvre, adjointe à la directrice ;
Ariane Beaudet- Roy, conseillère, gestion des risques et qualité

18 | CHUMAGAZINE |
AGRÉMENT
DOSSIER
QU’EN EST-IL DES TRACEURS ?
La méthode par traceurs, considérée comme un processus interactif,
permet à partir d’observations directes d’évaluer la conformité aux normes
et de vérifier comment ces normes sont mises en œuvre dans l’ensemble de
l’organisation. Pour y arriver, les visiteurs interagissent avec des personnes
à tous les paliers, depuis les patients et leurs proches jusqu’au président du
conseil d’administration, en passant par plusieurs employés et professionnels.
Les visiteurs retracent le cheminement de processus cliniques d’une part,
et administratifs d’autre part, dans le but d’avoir un aperçu concret des
démarches d’amélioration continue prévalant dans ces différents secteurs
et de bien apprécier la qualité et la sécurité des soins et des services offerts.
Les traceurs cliniques concernent spécifiquement les soins et les services
aux patients. Le visiteur s’intéresse ici au continuum de soins, à l’amé-
lioration de l’état de santé du patient ainsi qu’à l’implication et aux connais-
sances des acteurs concernés liées aux meilleures pratiques. Il se rend dans
plusieurs unités de soins et se fait d’abord une idée sommaire du climat de
travail, de la propreté, des installations, de l’existence du plan d’urgence,
etc. Puis, il s’intéresse à quelques patients et scrute leur dossier tout en
échangeant avec les professionnels et les employés (infirmière, médecin,
physiothérapeute, psychologue, préposés aux bénéficiaires, etc.) qui les
soignent : les renseignements sont-ils clairs, comment se passent les
rencontres interdisciplinaires, le bilan comparatif des médicaments est-il
fait, les services diagnostiques ont-ils été réalisés en temps opportuns, etc.
Les échanges avec le patient et ses proches, s’ils sont présents, terminent la
visite : le patient s’implique-t-il dans ses soins, répondons-nous à ses besoins
d’information et de contrôle de la douleur, vérifie-t-on souvent son identité,
lui explique-t-on pourquoi cela est nécessaire, l’invite-t-on à se laver les
mains, voit-il le personnel en faire autant, se sent-il respecté, est-il satisfait
des repas qui lui sont servis, etc.
Sur le plan administratif, il s’intéresse de façon très concrète à l’évaluation
de la gestion globale de l’organisation et la préoccupation de l’intégration des
dimensions de qualité, de prestation sécuritaire de soins et de la performance
dans les décisions de gestion.
Pour ce faire, le visiteur peut questionner les dirigeants sur leur plan de
communication et en valider les effets chez les partenaires et auprès des
usagers et de leur famille. Il est aussi intéressé à connaître les systèmes de
gestion et des technologies de l’information et du soutien accordé aux acteurs
de l’organisation.
Sur le plan matériel, le visiteur vérifie que les structures et les installations
sont sécuritaires et appropriées. Pendant sa tournée et à la suite des échanges
avec des responsables du secteur, il vérifie la propreté et la sécurité des
lieux, l’application des principes d’hygiène et de salubrité, la clarté,
l’accessibilité et la connaissance de l’ensemble du personnel du plan des
mesures d’urgence, l’analyse des risques potentiels et les moyens mis en place
pour les contrer, etc.
Le capital humain est évalué à partir d’échanges avec les responsables des
ressources humaines et par l’étude d’une dizaine de dossiers d’employés
à temps plein, à temps partiel, de service et de nombre d'années d'ancienneté
diversifié. La concordance avec la philosophie exprimée par les Ressources
humaines est vérifiée, notamment en rencontrant certains employés dont les
dossiers sont évalués. Le visiteur regarde, par exemple la confidentialité des
données, si l’employé a suivi un processus d’évaluation, les formations et le
type d’aide qu’il a reçu.
Concernant la prestation des soins fondée sur des principes éthiques, le
visiteur procède à une consultation auprès des membres du comité d’éthique
afin de connaître comment les prestataires de soins et les administrateurs
résolvent les problèmes et les dilemmes éthiques. Il s’intéresse aux grands
défis en matière d’éthique, à la portée du code et du cadre d'éthique et à
partir d’exemples concrets et de sondages effectués sur le terrain, il comprend
l’apport offert aux membres de l’organisation.
À propos des membres du conseil d’administration et des gestionnaires,
le visiteur cherche à connaître et à comprendre leur engagement et leurs
préoccupations dans la gestion globale de l’organisation, de même que
les éléments entourant la prestation de soins sécuritaires et l’amélioration
continue de la qualité. Comment les membres du C. A. ont-ils procédé
pour élaborer une planification stratégique, quel rôle jouent-ils concernant
l’amélioration continue dans l’organisation, ainsi que dans la prévention des
incidents et des accidents ? Comment les gestionnaires se soucient-ils du
climat de travail, de l’intégration d’une culture de sécurité transparente et
des actions à entreprendre à la suite des résultats des divers sondages remplis
par les employés et les patients ?
Comme on le voit par ces exemples, le visiteur procède par rencontres,
questions et lectures de documents visant à renforcer sa conviction que les
valeurs prônées par le CHUM sont appliquées, que les soins sont sécuritaires
et de qualité, que le patient et sa famille sont bien informés et que les principes
d’amélioration continue sont intégrés à tous les niveaux de l’organisation.
NORMES
EXEMPLE DE CONTENU
D’UN TRACEUR
Le climat de travail
L’environnement physique
La sécurité
Les communications
Le patient/le proche
Le dossier du patient
Le continuum de soins et services
L’équipe
Les outils utilisés
Les laboratoires/l’imagerie
Etc.

| CHUMAGAZINE | 19
AGRÉMENT
DOSSIER
LES ÉQUIPES SONT À L’ŒUVRE : UN EXEMPLE DE SUIVI
La qualité de vie au travail est un enjeu majeur pour une organisation et
c’est avec beaucoup de sérieux que les résultats d’Agrément Canada ont
été considérés. Environ 4000 personnes ont répondu au questionnaire sur
la qualité de vie au travail (aussi appelé PULSE). Ces moments d’arrêt, de
réflexion, afin de sonder les opinions et les perceptions des employés, sont
une occasion d’apprentissage collectif, le moment de grandir tous ensemble.
D’autres équipes se sont aussi animées autour d’un plan d’action à la suite des
résultats d’Agrément Canada relativement aux points suivants :
Comment prévenir les chutes ?
Comment mieux accueillir les nouveaux employés et les stagiaires ?
Comment donner un suivi aux commentaires des employés, favoriser
la communication au sein même des équipes, entre collègues, entre
gestionnaires et employés ?
Comment s’assurer que les renseignements transmis répondent aux
besoins ?
Comment intégrer le patient et sa famille dans son plan d’intervention ?
À la suite des résultats d’Agrément Canada, Mme Pascale
Pereira, ajointe aux services interdisciplinaires à la DRC, et
les chefs des services professionnels se sont animés autour
des processus d’accueil des nouveaux employés et stagiaires
pour faire du CHUM un milieu plus accueillant, plus vivant.
À la suite des résultats de l’auto-évaluation, l’équipe
responsable de la norme don d’organes et de tissus s’active
à analyser les résultats de l’auto-évaluation (questionnaire),
à déterminer des pistes de solutions aux drapeaux rouges et
jaunes (indicateur de non-conformité) et à mettre au point un
plan d’action avant la venue des visiteurs pour faire en sorte
que les drapeaux rouges deviennent verts (conformes).
De gauche à droite, rangée du bas : Sylvie Morin, chef intérimaire du service social,
Sophie Bergeron, chef du Service d'ergothérapie, Lucie Plouffe, adjointe au chef du
Service de physiothérapie, Caroline Pelletier, adjointe intérimaire au chef du service
social, Danielle Soucy, chef du Service de physiothérapie, Louise Belley, chef du
Service de nutrition clinique ; derrière : Irène Ayotte, chef inhalothérapie à l'Hôpital
Notre-Dame, Pascale Pereira, adjointe aux services interdisciplinaires à la Direction des
regroupements clientèles, Marthyne Brazeau, chef du Service d'audiologie-orthophonie,
et Marcel Courtemanche, chef du Service de psychologie.
De gauche à droite : Elfi Aldana, conseillère en gestion des risques et qualité,
les deux infirmières de liaison en don d’organes et de tissus Marie-Josée Lavigne et
Manon Levesque, et Sandra D'Auteuil, adjointe au directeur des services professionnels.
ET APRÈS…CONCLUSION
La qualité et la sécurité des soins et des services est un processus
continu, qui s’opère chaque jour de l’année. Chaque fois que je pose
un geste au CHUM, je suis concerné par la qualité des soins et services
offerts. Selon Mme Dominique Legault, chef d’unité du 5e Le Royer,
« la démarche d’Agrément Canada est une occasion de faire le point
sur nos façons de travailler, de voir ce qui se fait de mieux et de faire
valoir nos bons coups... et nous en avons plusieurs. » Le CHUM a pour
priorité la sécurité et la qualité des services offerts à la population. La
démarche d’Agrément Canada est un moyen privilégié de s’améliorer
et de découvrir d’autres initiatives ; elle donne un sens à nos gestes
quotidiens ; il suffit de prendre le temps de se l’approprier.